Международные рекомендации по лечению ревматоидного артрита. Ревматоидный артрит клинические рекомендации лечение Подходы к лечению ревматоидного артрита клинические рекомендации

При борьбе с артритом важно, чтобы врач использовал все методы для избавления от болезни, не повредив здоровье, не нанеся ненароком ушиб, приводящий к инвалидности. Инициатива пациента не одобряется, клинические рекомендации при ревматоидном артрите проходят мимо. Полезно знать, что собираются делать, как будет проходить избавление.

Если хотите самостоятельно помочь, переговорите с врачом. Задача – понять, что такое ревматоидный артрит, что проявляется в здоровье при развитии.

Артрит наблюдается у многих: возраст не имеет значения. Ушиб не становится основной причиной. Для пожилых людей, подростков, нельзя назвать одинаковый фактор. Пациенты, перешагнувшие возраст 50 лет, переживут ушиб сложнее, чем в возрасте 16 лет.

Первоначальной границей служит возраст 30 лет. Питание костей нарушается, развиваются заболевания. Если есть предрасположенность, случается ушиб, начнётся пусковой механизм. Определяется ультразвуком.

Определение артрита происходит, как с остальными заболеваниями суставов: пациент приходит на консультацию к врачу, называет симптомы, сопутствующие состоянию, причину – ушиб, переохлаждение, инфекция. Ультразвук установит.

Характеризуется скованностью по утрам, болями, отёками. Потом их лечат препаратами против воспаления: Ибупрофен, Диклофенак, Алфлутоп, Левамизол.

Выслушав жалобы, врач составляет клиническую картину, заставляет запастись лекарственными препаратами, отправляет домой. Потом – диагностические исследования, изучающий состояние суставов. Проводятся процедуры с магнитом (МРТ), позволяющие обнаружить очаг воспалительного фактора, рентген, ультразвук, общий анализ крови, анализ на антитела, наличие ревматоидного фактора.

Артрит делится на типы. Учитываются при лечении, разным болезням нужен разный подход. разнообразны.

Выделяют типы артрита:

• Неспецифический артрит – рекомендации включают лечение неспецифическими препаратами, Ибупрофен, Терафлекс, нетрадиционные процедуры грязями, апитерапия;
• , назначается Алфлутоп, Левамизол, Ибупрофен, лечение грязями, регулярная процедура – ванночки для ног;
• Хронический полиартрит – назначается Диклофенак, Ибупрофен, эфирное камфорное масло;
• Ревматоидный бурсит, назначается Ибупрофен, лечение грязями, апитерапия;
• Болезнь Бехтерева, назначается Диклофенак, апитерапия, моноклональные антитела;
• (триггер – другое заболевание), назначают Мовалис, терапию магнитом, моноклональные антитела;
• Вторичный артрит, связанный с ревматизмом, назначают Мовалис, Ибупрофен, ректальные свечи, терапию магнитом, апитерапия;
• Остеоартроз лечат Мелоксикам, Терафлекс, переносятся лучше Диклофенака. Назначают Алфлутоп, если поражена тазобедренная область, назначают ректальные свечи;
• – клинические рекомендации включают Плаквенил;
• Микоплазменный ревматоидный артрит, назначается Левамизол, моноклональные антитела;
• Люмбоишалгический синдром – применяется Мелоксикам, Алфлутоп, моноклональные антитела;
• Ювенильный (детский) ревматоидный артрит. Начало – возраст 16 лет, ушиб, другие предпосылки, основной лечебный препарат – Плаквенил;
• Воспаление фасеточных (позвонковых) суставов. Лечат Мелоксикам, Мовалис, Алфлутоп.

Отдельное внимание уделяется артритам рук, воспалению пястно-фалангового сустава. Верхние, нижние конечности лечат по-разному. После лечения, через несколько лет начнётся ремиссия.

Чтобы установить диагноз, врачи используют ультразвук.

Неотделимый элемент лечения – таблетки. Их называют «местное лечение», направленное на определённое место. В нашем случае – очаг воспаления.

Подобная химиотерапия должна быть умеренной. Дозировка и определение устанавливается врачом. Границей служит возраст, степень развития болезни (чем сильнее, тем больше доза), и общее состояние. Лечение многими препаратами противопоказано беременным женщинам и кормящим матерям. мам чаще лечится щадяще, при основной помощи народной медицины. Начало «серьёзного» лечения происходит, когда ребёнку ничего не угрожает. Когда происходит ремиссия, больной может воспользоваться рекомендациями врача, данными время назад. Подвержены бурсит, пястно-фаланговые воспаления и патологии фасеточных позвонков.

Ситуационные осложнения вроде повышенного болевого ощущения решаются отдельно. Проявляется каждое лекарство по-разному, касательно побочных эффектов, каждый – не приятные последствия, лучше не подрывать здоровье.

В лекарства добавляют вещества, используемые в народной медицине: в блюда добавляют чеснок, упиваются пчелиным мёдом, добавляя в чай, прикладывают животную желчь, обмазываются глиной и лечебными грязями. Врачи перенимают многолетний опыт. Наши предки не знали, как предотвратить вирус артрита при помощи лекарств, поэтому лечились капустным листом и лопухом.

Камфорное эфирное масло часто добавляют в состав мышечных и суставных инъекций и мази, применяемой наружно. Прекрасно лечит бурсит, пястно-фаланговые воспаления и патологии фасеточных позвонков.

Как обойтись без конкретных действий для избавления от заболевания? Местное лечение – отлично и уместно, но его недостаточно. Новые методы появляются каждый год, научные исследования не прекращаются. Воздействовать на артрит нужно всеми способами, таковы клинические рекомендации.

Процедуры и методы борьбы с артритом:

Приходя на процедуры, стоит внимательно слушать советы врача и соблюдать их. Если во время проведения возникают жалобы, о них стоит сказать, возраст накладывает отпечатки.

Методы используются в медицине, не всегда доступны каждой клинике. Это не значит, что ремиссия или начало заболевания, сопутствующие последствия пройдут с осложнениями. Осложнения разные, могут не приходить, в зависимости от того, как лечить заболевание.

Методы, отвечающие главной функции – лечить. Они ситуационные, но имеют место быть, о них следует говорить.

1. Ванночки для ног. Можно ходить в бассейн, и плавать там, но вода бассейна не сравнится с водой, которая течёт из крана дома. Её смешать с солью, которую запрещает питание при артрите. Делаются небольшие ванночки: тёплая вода заливается в тазик, добавляется несколько чайных ложек морской соли. Парить ноги в воде от 20 до 30 минут, после забраться под одеяло;
2. Чай. Напиток запрещено пить артритной диетой, используют в качестве травяных настоек. В чай добавлять имбирь, ромашку, разбавлять пчелиным мёдом. Это вкусно, выручает тех, для кого чай – главный напиток. Сахар, накапливающий лишние килограммы, употреблять нельзя. Если смешивать чай с полезными лекарствами, можно остаться довольным;
3. Чеснок использовать в качестве профилактики заболевания. Если каждый день съедать чеснок в количестве двух зубчиков во время обеда, можно восстановить соединительную ткань и обмен веществ, и поддержать здоровье. Следует забыть, что чеснок становится причиной плохого запаха изо рта, после приёма пищи его необходимо нейтрализовать. Из него делают настойку, компрессы и мази для растирания.

Питание при артрите входит в клинические рекомендации и необходимые процедуры. С ним нужно быть поаккуратнее, каждый продукт действует на области поражённых суставов положительно или отрицательно. Мясо выступает в качестве фактора воспаления, ремиссия развивается от чрезмерного потребления. Когда соли неправомерно выводятся из организма (солёное питание не рекомендуется), они опускаются в полость сустава и вызывают скованность.

Нельзя использовать специи и приправы. Чеснок и камфорное эфирное масло – единственные исключения.

Питание исключительно сырыми продуктами нельзя назвать методом избавления от артрита. Необработанное мясо употреблять нельзя, приходится исключить его из рациона. Овощи и фрукты – чудесно, но нужно большее. Тем, у кого диагностирован бурсит или воспаление фасеточных суставов, у кого наблюдается ремиссия, нежелательно сыроедческое питание. Как и любая несбалансированная диета.

• Камфорное эфирное масло. Использовать в качестве народного средства, или приобрести лекарство, в состав которого входит;
• Лечение глиной практикуется в спа-центрах. Если глиной покрыть ногу или область пястно-фалангового сустава на руке, она согревает конечность. Ревматоидный артрит не одобряет взаимодействие теплом, но с глиной другой случай. Она положительно действует на организм, разгоняет кровь в сосудах, стимулирует работу систем;
• Желчь (не человеческая). Стоит приобрести в магазине желчь свиньи или коровы, заморозить и прикладывать к опухшему суставу. Желчь остывает, и её можно убирать. Основное взаимодействие желчь оказывает, когда находится в полузамёрзшем состоянии.

Все советы и методы хороши, когда вы советуетесь с врачом. Иначе возникает непереносимость, положительный эффект проявляется не так, как ожидали. Задача – преодоление заболевания, не осложнения, если лечение ухудшает здоровье, то от него рекомендуется отказаться.

Бурсит, пястно-фаланговые воспаления и патологии фасеточных позвонков – чем бы вы ни болели, медицина сможет вылечить!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Ревматоидный артрит неуточненный (M06.9)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ревматоидный артрит
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит;
М06 Другие ревматоидные артриты;
М05.0 Синдром Фелти;
М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких;
М05.2 Ревматоидный васкулит;
М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем;
М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит;
М06.1 Болезнь Стилла у взрослых;
М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АРР - Ассоциация ревматологов России
АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП - базисные противовоспалительные препараты
ВАШ - Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП - генно-инженерные биологические препараты
ГК - глюкокортикоиды
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
ЛС - лекарственные средства
МТ - метотрексат
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ - общее состояние здоровья
РА - ревматоидный артрит
РФ - ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФК - функциональный класс
ЧПС- число припухших суставов
ЦОГ - циклооксигеназа
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХО КГ - эхокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с РА
Пользователи протокола: врачи-ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация

Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)

Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита
1. Синдром Фелти (М05.0);
2. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
3. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..
2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год.
3. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
1. 0 - ремиссия (DAS28<2,6).
2. Низкая (DAS28=2,6-3,2).
3. II - средняя (DAS28=3,3-5,1).
4. III - высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
1. Ревматоидные узелки.
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
3. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
4. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
5. Синдром Шегрена.
6. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика.
Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]:
- неэрозивный;
- эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I - околосуставной остеопороз;
II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV - признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
1. Анти - ЦЦП - присутствуют (+).
2. Анти - ЦЦП - отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):
I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
IV класс - ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Осложнения:
1. Вторичный системный амилоидоз.
2. Вторичный остеоартроз
3. Остеопороз (системный)
4. Остеонекроз
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. Атеросклероз

Комментарии

К рубрике «Основной диагноз». Серопозитивность и серонегативность определяют по тесту на ревматоидный фактор (РФ), который должен быть проведён с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-теста, иммуноферментного, иммунонефелометрического метода),

К рубрике «Активность болезни». Оценка активности в соответствии с современными требованиями проводится с использованием индекса - DAS28, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов: DAS 28 =0,56 . √ (ЧБС) + 0,28 . √ (ЧПС)+ 0,70 .Ln (СОЭ)+0,014 ООСЗ, где ЧБС - число болезненных суставов из 28; ЧПС- число припухших суставов; Ln - натуральный логарифм; ООСЗ - общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента по Визуальной Аналоговой шкале (ВАШ).
Значение DAS28 >5,1 соответствует высокой активности болезни; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

К рубрике «Инструментальная характеристика».
Модифицированные стадии РА по Штейнброкеру:
I стадия - околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости;
2А стадия - околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей;
2Б стадия - разной степени выраженности симптомы стадии 2А и единичные эрозии суставных поверхностей (5 и менее эрозий);
3 стадия - разной степени выраженности симптомы стадии 2А и множественные эрозии (6 и более эрозий), подвывихи и вывихи суставов;
4 стадия - симптомы 3 стадии и анкилозы суставов.
К рубрике «Функциональный класс». Описание характеристик. Самообслуживание - одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность - творчество и/или отдых и профессиональная деятельность - работа, учёба, ведение домашнего хозяйства - желательны для пациента, специфичны с учётом пола и возраста.

Варианты течения:
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно:
- Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).
- Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.
- Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.
- Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

Особые клинические формы
- Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов со стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
- Болезнь Стилла взрослых — своеобразная форма РА, характеризующаяся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации

Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Анализ кала на скрытую кровь
5. Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
6. Содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина
7. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
8. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
9. При первичном установлении диагноза - ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации

Инструментальное обследование:
1. Рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ
2. Рентгенография кистей рук - ежегодно
3. Рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов - по показаниям
4. ФГДС
5. УЗИ органов брюшной полости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
1. Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ
2. Суточная протеинурия;
3. ЭХО-КГ
4. Биопсия на амилоидоз
5. КТ грудного сегмента

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
1. ОАК, развернутый с тромбоцитами
2. Коагулограмма
3. СРБ, РФ, АЦЦП, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
4. ЭхоКГ
5. УЗИ органов брюшной полости и почек
6. R-графия кистей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ФГДС по показаниям
2. R-графия костей таза и других суставов - по показаниям
3. R-графия ОГК - по показаниям
4. Анализ мочи по Нечипоренко - по показаниям
5. Денситометрия по показаниям
6. Определение Са, щелочной фосфатазы
7. Кал на скрытую кровь
8. УЗИ суставов - по показаниям
9. Консультация узких специалистов - по показаниям
10. Анализ синовиальной жидкости

Диагностические критерии РА.

Для постановки диагноза РА, ревматолог должен использовать критерии Американской лиги ревматологов (1997).

Критерии Американской лиги ревматологов (1997).
Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 час, существующая в течение 6 недель.
Артрит 3 или более суставов — припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, установленные врачом по крайней мере в 3 суставах.
Артрит суставов кистей - припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: лучезапястных, плюсне-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
Симметричный артрит - двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
Ревматоидные узелки - подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях (на разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава, в области других суставов).
РФ - обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.
Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, декальцификация кости (кисты), локализующиеся в лучезапястных суставах, суставах кистей и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.
Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель.
Для новых диагностических критериев выбраны четыре группы параметров, а каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил балльную выраженность, при сумме баллов 6 и более устанавливается определенный диагноз РА.
Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличии вредных привычек.

Жалобы и анамнез
Варианты начала
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RSPE-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком).

Генерализованная миалгия : скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

Физикальное обследование

Поражение суставов
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
- боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
- ослабление силы сжатия кисти;
- утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита);
- ревматоидные узелки (редко).

Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:
- Кисти : ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
- Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
- Стопы : подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
- Шейный отдел позвоночника : подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
- Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
- Связочный аппарат и синовиальные сумки : тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления
Иногда могут превалировать в клинической картине:
- Конституциональные симптомы : генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
- Сердечно-сосудистая система : перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
- Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
- Кожа: ревматоидные узелки, утолще-ние и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
- Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
- Мышцы: генерализованная амиотрофия.
- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
- Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
- Система крови : анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

Лабораторные исследования
Цели лабораторного обследования
- подтверждение диагноза;
- исключение других заболеваний;
- оценки активности заболевания;
- оценка прогноза;
- оценка эффективности терапии;
- выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

Клиническое значение лабораторных тестов
Общий анализ крови:
- лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия — тяжёлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.
- стойкая нейтропения — исключить синдром Фелти.
- анемия (НЬ< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- увеличение СОЭ и СРБ - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

Биохимическое исследование:
- снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.
- увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и/или БПВП.
- увеличение уровня печёночных ферментов — активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С.
- гипергликемия — глюкокортикоидная терапия.
- дислипидемия - глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).

Иммунологическое исследование:
- увеличение титров РФ (70-90% больных), высокие титры коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений;
- увеличение титров анти-ЦЦП — более «специфичный» маркёр РА, чем РФ;
- увеличение титров АНФ (30—40% больных) - при тяжёлом течении РА;
- HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) - маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.

В синовиальной жидкости при РА наблюдается снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л); нейтрофилёз (25-90%).

В плевральной жидкости определяется воспалительный тип: белок >3 г/л, глюкоза <5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм3 (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы).

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование суставов:
Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.
Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления ревматоидного поражения органов дыхания, и сопутствующих поражений легких (туберкулез ХОБЛ и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.
- ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем рентгенография), метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:
- возраст (женщины >50 лет, мужчины >60 лет).
- активность заболевания (стойкое увеличение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).
- функциональный статус (счёт Штейнброкера >3 или счёт HAQ>1,25).
- масса тела <60 кг.
- приём ГК.
- чувствительность(3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин — 76%, у мужчин — 83%, а специфичность — 54% и 50% соответственно.

Артроскопия показана для дифференциальной диагностики РА с виллезно-нодулярным синовитом, остеоартрозом, травматическим поражением сустава.

Биопсия показана при подозрении на амилоидоз.

Показания для консультации специалистов:
- Травматолога-ортопеда - для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
- Окулиста - при поражении органов зрения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится часто с такими заболеваниями как остеоартрит, ревматическая лихорадка (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, ревматических артритов и остеоартрита

Признак	Ревматоидный артрит	Ревматическая лихорадка	Остеоартрит
Боли в суставах в острой фазе Утренняя скованность Признаки воспаления суставов Подвижность суставов Поражение сердца Течение болезни Атрофия мышц Связь с очаговой инфекцией Рентгенография суставов Гипер-Y-глобулинемия Титр АСЛ-О, АСЛ-S Ревматоидный фактор Эффект от применения салицилатов	Интенсивные Выражена Постоянно выражены Ограничена незначительно Миокардиодистрофия Прогрессирующее Выражена, прогрессирует Выражена Остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы Заметно повышена Характерна Менее 1:250 Положительный при серопозитивном варианте РА Слабо выражен	Интенсивные Отсутствует Выражены в острой фазе Ограничена в острой фазе Ревмокардит или порок сердца Артрит быстро купируется Отсутствует Выражена Нет изменений Повышена в острой фазе Только в острой фазе Более 1:250 Отрицательный Хороший	Умеренные Отсутствует Не выражены В норме или ограничена Отсутствует Медленно прогрессирующее Слабо выражена Не выражена Сужение суставных щелей, экзостозы В норме Отсутствует Отрицательный Отсутствует

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях.

Остеоартрит. Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако до 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит. Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Бактериальный эндокардит. Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязательно исследование на гемокультуру у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирующий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме.

Смешанное заболевание соединительной ткани. В 60-70% случаев артрит может быть деформирующим и эрозивным. Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; характерны AT к рибонуклеопротеину.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях - мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.

Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание Конго красным аспирированной суставной жидкости.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи.

Семейная средиземноморская лихорадка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит. Распространённое прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов - без патологии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения пациентов с РА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах:
Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

Для достижения этой цели:
1. Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
2. Лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2-6 мес;
3. При выборе терапии необходимо учитывать:
- факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов
- продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП:
а) если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;
б) при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;
в) эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.); лечение пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности.

Немедикаментозное лечение
1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

2. Отказ от курения и приёма алкоголя:
- курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА;
- выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

3. Поддержание идеальной массы тела.

4. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:
- потенциально подавляет воспаление;
- снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

5. Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)

6. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

7. Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)

8. Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

9. Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.

10. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Основные положения
Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП
- НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект
- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

Лечение РА основано на применении БПВП
- Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни
- раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов
- «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП
- чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.
Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Основные положения:
1. НПВП более эффективны, чем парацетамол.
2. Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
3. Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов:
- поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента
- подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы:
- безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом;
- стоимость.

Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).

Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
- детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
- назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
- проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
- не превышать рекомендуемые дозы.

При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га-строэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).
У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:
- возраст старше 65 лет;
- тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации);
- сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.);
- приём высоких доз НПВП;
- сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина);
- приём ГК и антикоагулянтов;
- инфекция Helicobacter pylori.
Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 - 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 - 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 - 1200 мг/сут в 3 - 4 приема.

Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК)
Основные положения:
1. ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.
2. Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
3. При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.
4. ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:
- чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК;
- некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ);
- возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:
- подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
- подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
- неэффективность НПВП и БПВП.
- противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
- достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК (Метилпреднизолон 250 мг):
тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.
- применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА;
- иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов;
- поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):
Основные положения:
- применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов;
- приводит только к временному улучшению;
- влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации:
- повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год;
- использовать стерильные мате-риалы и инструменты;
- промывать сустав перед введением ЛС;
- исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Основные положения
Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).

Метотрексат (МТ):
1. Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.
2. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффек-тивность/токсичность.
3. Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.
4. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
5. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный

Рекомендации по применению:
1. Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.
2. Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
3. В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к):
- отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ;
- начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.;
- не назначать пациентам с почечной недостаточностью;
- не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
4. Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю.
5. Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25-30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
6. Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется:
- использовать НПВП короткого действия;
- избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности - диклофенака);
- в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах;
- принимать метотрексат в вечернее время;
- уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата;
- перейти на приём другого НПВП;
- при недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата;
- назначить противорвотные средства;
- принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении);
- исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата);
- исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь котримоксазола).
- при передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических по-бочных эффектов) рекомендуется приём фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

Сульфасалазин 500 мг - важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.
Рекомендации по применению.
1. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:
- 1-я неделя - 500 мг
- 2-я неделя — 1000 мг
- 3-я неделя — 1500 мг
- 4-я неделя - 2000 мг.
2. При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия.

Препарат Лефлуномид:
1. По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
2. Превосходит метотрексат и сульфаса-лазин по влиянию на качество жизни пациентов.
3. Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Рекомендации по применению
1. По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.
2. При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.
3. В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови	Каждые 2 нед в течение 24 нед, затем каждые 8 нед
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)	Каждые 8 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 8 нед
АД	Каждые 8 нед

Основные побочные эффекты: цитопения, поражение печени и ЖКТ, дестабилизация АД, иногда миелосупрессия.

Производные 4-аминохинолина:
1. Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
2. Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
3. Положительно влияют на липидный профиль.
4. Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.
5. Потенциальные показания для применения:
- ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза
- недифференцированный полиартрит, при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

Рекомендации по применению:
1. Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).
2. Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения:
- расспрос пациента о зрительных расстройствах;
- исследование глазного дна (пигментация);
- исследование полей зрения.
3. Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.
4. Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
5. Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.
6. Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).

Примечание: Снизить дозу при заболеваниях печени и почек.
Основные побочные эффекты: ретинопатия, нейромиопатия, кожный зуд, диарея.

Циклоспорин:
Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характерны: высокая частота побочных эффектов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий. Применять внутрь по 75-500 мг 2 раза в сутки (<5 мг/кг/сут.).
Показания: РА тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические БПВП неэффективны или их применение невозможно.

Основные побочные эффекты: повышение АД, нарушение функции почек, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия десен. При увеличении уровня креатинина более чем на 30%, необходимо уменьшить дозу ЛС на 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 1 мес. При снижении уровня креатинина на 30% продолжить лечение ЛС, а при сохранении 30% увеличения - прекратить лечение.

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил.
Потенциальное показание: неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

Комбинированная терапия БПВП.
Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии: начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса; начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при подавлении активности процесса проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни. У пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью - с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.
Комбинации БПВП без признаков плохого прогноза:
- МТ и гидроксихлорохин - при большой длительности РА и низкой активности;
- МТ и лефлуномид - при средней длительности (≥ 6 месяцев), наличии факторов плохого прогноза;
- МТ и сульфасалазин - при любой длительности РА, высокой активности, наличии признаков плохого прогноза;
- МТ + гидроксихлорохин + сульфасалазин - при наличии факторов плохого прогноза и при умеренной /высокой активности болезни независимо от длительности болезни.

Генно-инженерные биологические препараты
Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), анти- В клеточный препарат - ритуксимаб (РТМ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 - тоцилизумаб (ТЦЗ).
Показания:
- больные РА, недостаточно отвечающим на МТ и/или другие синтетические БПВП, при умеренной/высокой активности РА у больных с наличием признаков плохого прогноза: высокая активность болезни, РФ + /АЦЦП + , раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
- сохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 мес.);
- наличие умеренной/высокой активности РА или нарастание титров серологических тестов (РФ + /АЦЦП +) должно быть подтверждено в процессе 2-кратного определения в течение 1 мес.

Противопоказания:
- беременность и лактация;
- тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции, септический артрит непротезированных суставов в течение предшествующих 12 месяцев, ВИЧ инфекция, гепатиты В и С и др.);
- сердечная недостаточность III-IV функционального класса (NYHA);
- демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе;
- возраст менее 18 лет (решение по каждому случаю индивидуально).

Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб).

Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.
Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Этанерцепт показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.
Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.
Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг. У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.
Рекомендуемая доза составляет 25 мг этанерцепта дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза - 50 мг один раз в неделю.
Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
Пожилые пациенты (65 лет и старше)
Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

Противопоказания
- повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы;
- сепсис или риск возникновения сепсиса;
- активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез);
- беременность и период лактации;
- пациенты с массой тела менее 62,5 кг.
С осторожностью:
- Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.).

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (инфликсимаб). Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.
Инфликсимаб из расчета 3 мг/кг веса по схеме. Применяется в комбинации с МТ при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.
Перед назначением инфликсимаба все пациенты должны быть обследованы на наличие микобактериальной инфекции в соответствии с текущими национальными рекомендациями

Показания:
- отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес или другими БПВП
- 5 и более припухших суставов
- увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.
- активность соответствует DAS>3,2
- неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата)
- нНеобходимость снижений дозы ГК.
- при наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП.

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с метотрексатом. Терапия инфликсимабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1, 2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:
- тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.); -злокачественные новообразования;
- беременность и лактация.

Рекомендации по применению:

- внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч.;
- через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.;
- повторное назначение инфликсимаба через 2-4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замед-ленного типа;
- больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями;
- при наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.

Голимумаб применяется в комбинации с МТ. Голимумаб эффективен у пациентов, ранее не получавших МТ, у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА, а также у пациентов, не отвечающих на другие ингибиторы ФНО-альфа. Применяется подкожно.
Перед назначением голимумаба все пациенты должны быть обследованы на наличие активных инфекционных процессов (включая туберкулез) в соответствии с текущими национальными рекомендациями.

Показания:
Голимумаб в комбинации с метотрексатом (МТ) показан для применения в
качестве:
- терапии умеренного и тяжелого активного ревматоидного артрита у взрослых, у которых отмечается неудовлетворительный ответ на терапию БПВП, включая МТ;
- терапии тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, которые ранее не получали терапию МТ.
Показано, что голимумаб в комбинации с МТ снижает частоту прогрессирования патологии суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии, и улучшает их функциональное состояние
Голимумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ. Терапия голимумабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:
- гиперчувствительность к активному веществу или любым вспомогательным веществам;
- туберкулез (ТБ) в активной форме или другие тяжелые инфекции, например, сепсис и оппортунистические инфекции;
- умеренная или тяжелая сердечная недостаточность (NYHA класса III/IV).

Рекомендации по применению:
- лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;
- Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же день месяца;
- Голимумаб у пациентов с РА необходимо применять в комбинации с МТ;
- у пациентов с массой тела более 100 кг, у которых не было достигнуто удовлетворительного клинического ответа после введения 3-4 доз препарата, может быть рассмотрен вопрос о повышении дозы голимумаба до 100 мг 1 раз в месяц.

Больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями.
При наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.

Ритуксимаб. Терапия рассматривается в качестве варианта лечения взрослых пациентов с тяжелым активным РА, при недостаточной эффективности, непереносимости ингибиторов ФНО-а или имеющих противопоказания к их назначению (наличие в анамнезе туберкулеза, лимфопролиферативных опухолей), а также при ревматоидном васкулите или наличии признаков неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ, увеличение концентрации АЦЦП, увеличение СОЭ и концентрации СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах) в течение 3-6 месяцев от начала терапии. Ритуксимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения (не реже, чем каждые 6 месяцев), в комбинации с метотрексатом. Терапия ритуксимабом продолжается, если после начала терапии наблюдается адекватный эффект и если этот эффект поддерживается после повторного применения ритуксимаба по крайней мере через 6 месяцев. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более.

Тоцилизумаб. Применяется при длительности РА более 6 месяцев, высокой активности болезни, наличии признаков плохого прогноза (РФ+, АЦЦП+, наличие множественных эрозий, быстрое прогрессирование). Тоцилизумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения (1 раз в месяц) в режиме монотерапии или комбинации с БПВП у больных с ревматоидным артритом умеренной и тяжелой степени. Приводит к стойкому объективному клиническому улучшению и повышению качества жизни больных. Лечение в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом следует продолжать, если через 4 месяца после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. При внутривенном введении тоцилизумаба в сыворотке крови снижается уровень маркеров острого воспалительного процесса, таких как С-реактивный белок и амилоид-А, а также скорость оседания эритроцитов. Повышается уровень гемоглобина, так как тоцилизумаб уменьшает действие IL-6 на выработку гепцидина, что приводит к повышению доступности железа. Наибольший эффект отмечается у больных ревматоидным артритом с сопуствующей анемией. Наряду с торможением факторов острой фазы воспаления, лечению тоцилизумабом сопутствует снижение числа тромбоцитов в пределах нормальных значений.

Показания к применению :
- ревматоидный артрит средней или высокой степени активности в монотерапии или в составе комплексной терапии (метотрексат, базисные противовоспалительные препараты) в том числе для предотвращения прогрессирования рентгенологически доказанной деструкции суставов.
- системный ювенильный идиопатический артрит в монотерапии или в комбинации с метотрекстатом у детей старше 2 лет.

Способ применения и дозы: рекомендуемая доза для взрослых - 8 мг/кг массы тела один раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа. Тоцилизумаб применяется в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом и/или другими препаратами базовой терапии.
Рекомендуемые дозы у детей:
- Масса тела менее 30 кг: 12 мг/кг каждые 2 недели
- Масса тела 30 кг и более: 8 мг/кг каждые 2 недели

Противопоказания :
- гиперчувствительность к тоцилизумабу или другим компонентам препарата,
- острые инфекционные заболевания и хронические инфекции в стадии обострения,
- нейтропения (абсолютное число нейтрофилов менее 0,5*109/л),
- тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 50*109/л),
- увеличение показателей АЛТ/АСТ более, чем в 5 раз по сравнению с нормой (более 5N),
- беременность и период лактации,
- детский возраст до 2 лет.

Рекомендации по лечению анемии
Анемия вследствие хронического воспаления — интенсифицировать терапию БПВП, назначить ГК (0,5— 1 мг/кг в день).
Макроцитарная — витамин В12 и фолиевая кислота.
Железодефицитная — препараты железа.
Гемолитическая — ГК (60 мг/сут); при неэффективности в течение 2 нед — азатиоприн 50—150 мг/сут.
Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжёлой анемии, ассоциирующейся с риском кардиоваскулярных осложнений.

Синдром Фелти:
- основные ЛС — МТ, тактика применения такая же, как и при других формах РА;
- монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.
У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА:
Перикардит или плеврит - ГК (1 мг/кг) + БПВП.
Интерстициальное заболевание лёгких - ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.
Изолированный дигитальный артериит - симптоматическая сосудистая терапия.
Системный ревматоидный васкулит - интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед. в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия - азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.
Кожный васкулит - метотрексат или азатиоприн.

Хирургическое вмешательство
Показания к экстренной или неотложной операции:
- Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита
- Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия
- Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой
- Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий
- Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти
- Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции
- Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы
- Выраженный болевой синдром
- Значительное ограничение движений в суставе
- Тяжёлая деформация суставов.

Основные виды оперативного лечения:
- протезирование суставов,
- синовэктомия,
- артродез.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов:
1. Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) - отменить за 7-10 дней до операции;
2. Неселективные НПВП (риск кровотечений) - отменить за 1-4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС);
3. Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).
4. Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников):
- небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции;
- средняя хирургическая операция- 50-75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции и быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы,
- большая хирургическая операция: 20-30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы;
- критическое состояние - 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.
5. Метотрексат - отменить при наличии следующих факторов:
- пожилой возраст;
- почечная недостаточность;
- неконтролируемый сахарный диабет;
- тяжёлое поражение печени и лёгких;
- приём ГК > 10 мг/сут.
Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.
6. Сульфасалазин и азатиоприн - отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.
7. Гидроксихлорохин можно не отменять.
8. Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1-2 нед после операции.

Профилактические мероприятия : отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.

Профилактика туберкулёзной инфекции: предварительный скрининг пациентов позволяет снизить риск развития туберкулеза на фоне лечения инфликсимабом; у всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение следует провести рентгенологическое исследование лёгких и консультацию фтизиатра; при положительной кожной пробе (реакция >0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений следует провести лечение изониазидом (300 мг) и витамином В6 в течение 9 мес., через 1 мес. возможно назначение инфликсимаба; при положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения до назначения инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином Вб. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.

Дальнейшее ведение
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
- своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
- распознавание осложнений лекарственной терапии;
- несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения - независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
- тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА и профилактика побочного действия лекарственной терапии;
- посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.
Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Ведение пациентов с РА на фоне беременности и кормления грудью:
- Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.
- Исключить приём БПВП.
- Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии Европейской лиги ревматологов (таб. 9), по которым регистрируется (%) улучшения следующих параметров: ЧБС; ЧПС; Улучшение любых 3 из следующих 5 параметров: общая оценка активности заболевания пациентом; общая оценка активности заболевания врачом; оценка боли пациентом; опросник оценки состояния здоровья (HAQ); СОЭ или СРБ.

Таблица 9. Критерии Европейской лиги ревматологов ответа на терапию

DAS28	Улучшение DAS28 по сравнению с исходным >1.2 >0.6 и ≤1.2 ≤0.6
≤3.2	хороший
>3.2 и ≤5.1		умеренный
>5.1			отсутствие

Минимальной степенью улучшения считается эффект соответствующий 20% улучшению. По рекомендациям Американского колледжа ревматологов достижение эффекта ниже 50% улучшения (до 20%) требует коррекции терапии в виде изменения дозы БПВП или присоединения второго препарата.
При лечении БПВП возможны варианты результатов лечения:
1. Снижение активности до низкой или достижение ремиссии;
2. Снижение активности без достижения низкого ее уровня;
3. Минимальное улучшение или его отсутствие.
При 1-ом варианте лечение продолжается без изменений; при 2-ом - нужно менять БПВП, если степень улучшения параметров активности не превышает 40-50% или присоединение к БПВП при 50% улучшении другого БПВП или ГИБП; при 3-ем - отмена препарата, подбор другого БПВП.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
1. Уточнение диагноза и оценка прогноза
2. Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.
3. РА суставно-висцеральная форма высокой степени активности, обострение заболевания.
4. Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжё-лых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 2. Эндопротезирование тазобедренного сустава, Загородний Н.В., 2011г 3. Клинические рекомендации. Ревматология.2-е издание исправленное и дополненное/ под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 738 с. 4. Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 - шаг вперед к ранней диагностике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 5. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: перспективы применения тоцилизумаба (моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6). Тер арх 2010;5:64–71. 8. Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е изд., С.Л.Насонова, 2010г 9. Насонов Е.Л. Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите. Науч-практичревматол 2009; 3(Прил.):18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Каратеев А.Е., ЯхноН.Н.,Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 12. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti- TNF biologics: results from a 24-week multicenter randomized placebo-controlled trial. 14. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литерра, 2007. – 448с. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systemic literature rewires informing the EULAR recommendationsfor the management of RA. 18. Насонов Е.Л. Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология, 2009; 3(Прил.):18–35. 19. Воронцов И.М., Иванов Р.С. - Ювенальный хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых, 2007г. 20. Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 21. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей. Под ред. В.И. Мазурова - Санкт-Петербург. Фолиант, 2001.- С.116 22. Paul Emery et al. «Голимумаб, человеческие моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа, вводимые в виде подкожных инъекций каждые четыре недели пациентам с активным ревматоидным артритом, ранее не проходившим лечение метотрексатом, ARTHRITIS & RHEUMATISM, Том 60, № 8, Август 2009, стр. 2272–2283, DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. «Эффект терапии голимумабом на сообщаемые пациентами исходы заболевания ревматоидным артритом: Результаты исследования GO-FORWARD», J Rheumatol первый выпуск 15 апреля 2012 года, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen «Терапия голимумабом у пациентов с активным ревматоидным артритом после лечения ингибиторами фактором некроза опухоли (исследование GO-AFTER): многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование фазы III», Lancet 2009; 374: 210–21

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков
1. Тогизбаев Г.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ
2. Кушекбаева А.Е. - к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ
3. Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана
4. Сарсенбайулы М.С. - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области
5. Омарбекова Ж.Е. - главный внештатный ревматолог г.Семей
6. Нургалиева С.М. - главный внештатный ревматолог Западно-Казахстанской области
7. Куанышбаева З.Т. - главный внештатный ревматолог Павлодарской области

Рецензент:
Сейсенбаев А.Ш доктор медицинских наук, профессор, заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

О статье

За последнее десятилетие тактика ведения больных ревматоидным артритом (РА) коренным образом изменилась, что обусловлено, с одной стороны, появлением новых высокоэффективных медикаментов, а с другой − разработкой стандартизованных алгоритмов, которые определяют выбор терапевтической тактики в каждом конкретном случае. Основой этих рекомендаций является стратегия лечения до достижения цели. Она разработана экспертами с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включает основные принципы лечения РА. Эксперты считают, что целью лечения РА должна быть ремиссия или низкая активность заболевания. Стратегия лечения до достижения цели предусматривает, что до тех пор, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Если же у больного стойко сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже – примерно 1 раз в 6 мес. Достигнутая цель лечения должна поддерживаться в дальнейшем постоянно.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лечение, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, активность, ремиссия, метотрексат, нимесулид, ингибиторы фактора некроза опухоли, тофацитиниб.

Для цитирования: Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №26. С. 1765-1771

Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow Treatment approach to rheumatoid arthritis (RA) has undergone dramatic changes in the last decade as a result of the development of novel effective medications and standard algorithms which determine treatment choice in individual cases. These recommendations are based on the “treat-to-target” strategy which was developed on the basis of recent findings and includes major principles of RA treatment. According to the experts, RA treatment goal is the remission or low disease activity. “Treat-to-target” strategy means that disease activity should be measured monthly using one of the RA activity indices until treatment goal (i.e., remission or low inflam-matory activity) is achieved. The prescribed treatment should be corrected at least every 3 months (or every 6 months in stable low disease activity or remission). The achieved treatment goal should be maintained permanently.

Key words: rheumatoid arthritis, treatment, glucocorticoids, disease-modifying anti-rheumatic drugs, engineered biological agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, activity, remission, methotrexate, nimesulide, tumor necrosis factor inhibitors, tofacitinib.

For citation: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 26. P. 1765–1771.

В статье представлены современные алгоритмы лечения ревматоидного артрита

DAS 28=0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

SDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС+СРБ,

В статье рассмотрена проблема поясничной боли и синдрома хронической тазовой боли

Статья посвящена вопросам выбора оптимального нестероидного противовоспалительного препара.

Ревматология - специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний.

Европейская противоревматическая лига (EULAR) выпустила новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА), направленные на использование традиционных базисных болезнь-модифицирующих препаратов (DMARDs), биопрепаратов и биосимиляров, а также целевых синтетических препаратов, таких как ингибиторы Jak (янус-киназ).

«Обновление рекомендации EULAR в 2016 году основаны на самых последних исследованиях в лечении РА и на обсуждениях крупной и широкомасштабной международной рабочей группой. Эти рекомендации синтезируют нынешнее мышление о приближении к лечению РА в целом ряде всеобъемлющих принципов и рекомендаций», пишет Йозеф С. Смолен, доктор медицинских наук, председатель отделения ревматологии Венского медицинского университета в «Анналах ревматических заболеваний».

Рекомендации были в последний раз обновлены в 2013 году, и с тех пор было несколько новых утвержденных методов лечения и уточнений в терапевтических стратегиях и оценке клинических результатов, которые, в свою очередь, побудили целевую группу представить обновленную информацию об этих принципах и рекомендациях.

«Эксперты EULAR, как правило, разрабатывают достаточно простые указания, которые очень практичны, без некоторых уровней детализации, которые часто встречаются в рекомендациях ACR и других групп», - отметил Сааг в интервью MedPage Today. «Рекомендаций не много и они достаточно просты, и это действительно отражает процесс, который использует EULAR, что представляет собой смесь систематического обзора, синтеза доказательств и экспертного консенсуса».

Общие принципы

Четыре основополагающих принципа, лежащих в основе лечения, состоят в том, что:

• управление РА должно опираться на совместное принятие решений между пациентом и ревматологом;
• решения о лечении должны основываться на активности, повреждении, сопутствующих заболеваниях и безопасности;
• ревматологи играют ведующую роль в ведении больных РА;
• следует учитывать высокие индивидуальные, медицинские и социальные издержки РА.

• Терапия традиционными базисными болезнь-модифицирующими препаратами (DMARDs) должна быть начата, как только диагноз РA будет установлен;
• Лечение должно быть направлено на достижение цели - устойчивой ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента.

Эти рекомендации основаны на большом количестве фактических данных, свидетельствующих о том, что раннее вмешательство и подход к лечению могут радикально изменить течение РА. В целом, значительное улучшение должно быть очевидным через 3 месяца, а цель лечения – в течение 6 месяцев.

Общение с пациентом для уточнения и согласования цели лечения и средств для достижения этой цели имеет первостепенное значение.

Традиционные базисные болезнь-модифицирующие препараты ( DMARD ) и другие:

Следующая группа рекомендаций сосредоточена на конкретных методах лечения, начиная с метотрексата, которые должны быть включены в первоначальную стратегию. Основываясь на своей эффективности, безопасности (особенно с приемом фолиевой кислоты), возможности индивидуализации дозы и способа введения, а также относительно низких затратах, метотрексат продолжает оставаться основным (первым) препаратом для лечения пациентов с РА как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.

Однако, для пациентов с противопоказаниями или с непереносимостью метотрексата, первоначальное лечение может включать либо сульфасалазин , либо лефлуномид . Альтернативные препараты DMARD можно использовать, если у пациента нет неблагоприятных прогностических факторов, таких как большое количество опухших суставов, серопозитивность или высокий уровень острофазных показателей крови.

Что касается глюкокортикоидов: рабочая группа посоветовала рассмотреть возможность использования, когда инициируются традиционные DMARD или меняются и должны быть отменены так же быстро, как только это клинически осуществимо, чаще всего в течение 3 месяцев.

Затем в рекомендациях были рассмотрены вопросы, связанные с биологической терапией или целевыми синтетическими DMARD, что указывает на то, что они являются вариантами после отказа от первого обычного DMARD у пациентов с плохими прогностическими факторами. Однако авторы отмечают, что в настоящее время предпочтение отдается таким биологическим агентам, как ингибиторы фактора некроза опухолей (анти-ФНО), абатацепту (Оренциа), блокаторам интерлейкина -6 Тоцилизумабу (Актемра) и анти-B клеточному агенту Ритуксимабу (Мабтера).

В рекомендациях также отмечается, что возможны и другие варианты: Сарилумаб, Клазакизумаб и Сирукумаб, а также Тофацитиниб ( Xeljanz ) и другие ингибиторы янус-киназ, такие как барицитиниб.

Кроме того, биосимиляры должны быть предпочтительнее, если они действительно значительно дешевле , чем другие целевые агенты.

Если лечение биологическими или целевыми препаратами не удалось, можно рассмотреть другой биологический или таргетный агент, и если неудавшийся биологический препарат был из группы ингибиторов ФНО, можно попробовать либо другой ингибитор ФНО, либо агент с другим механизмом действия. Однако пока неясно, может ли второй ингибитор янус-киназ (Jak) или блокатор ИЛ-6 быть полезным после неудачи первого.

Смотреть вперед

Наконец, в рекомендациях рассматривалась возможность сужения терапии, если пациенты находятся в стойкой ремиссии. Например, после того, как глюкокортикоиды будут отменены, можно было бы рассмотреть возможность сужения биологической терапии, особенно если пациент также получает традиционный DMARD. Эта конусность может включать снижение дозы или увеличение интервала между дозами.

Можно было бы также рассмотреть сужение традиционного DMARD, хотя многие члены целевой группы считали, что терапия этими препаратами не должна останавливаться.

Целевая группа также разработала ряд приоритетных исследований, которые будут рассмотрены в ближайшие несколько лет, в том числе:

• Может ли индукционная терапия с помощью биологического препарата+ метотрексата с последующим изъятием биологического, привести к устойчивой ремиссии?
• Могут ли быть определены предикторы ответа на различные биологические и целевые синтетические методы лечения?
• Какое воздействие оказывают традиционные DMARD, биологические и целевые синтетические препараты на сердечно-сосудистые исходы?

Перевод и адаптация: Мирослава Кулик

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Специальный Корреспондент: Лечение суставов дорогими пустышками - ревматологи 12 лет обманывали пациентов по всей стране.
Узнать подробности >>>

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

• Проявление симптомов;
• Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов;
• Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит;
• Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

• Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани;
• Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

• Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного;
• Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

• Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза;
• Подробная классификация патологии;
• Диагностика;
• Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой;
• Стандарты лечения.

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

• Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации;
• Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

• Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов;
• Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов;
• Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

• Суставная скованность или затруднение движений не менее часа;
• Наличие артрита 3-х и более суставов;
• Воспаление мелких суставов верхней конечности;
• Одинаковое поражение справа и слева;
• Присутствие ревматоидных узелков;
• Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• Рентгенологические признаки данного заболевания.

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Ревматоидный артрит - серьезная болезнь, привлекающая внимание докторов разных стран. Отсутствие ясности причин возникновения, тяжесть протекания, сложность исцеления обуславливают важность кооперации докторов в изучении заболевания. Клинические рекомендации разрабатываются ассоциацией ревматологов с целью выработки единой схемы выявления недуга, разработки путей лечения, использования современных лекарств.

Ревматоидный артрит в условиях клинических рекомендаций описывается как хроническая болезнь. Недуг вызывает аутоиммунный ответ организма - яркое изменение защитной реакции, вызванное неясной причиной. Согласно МКБ 10 проявления ревматоидного артрита закодированы М05-М06 (относятся к классу воспалительных патологий).

Пациентов характеризует тяжелое патологическое состояние, которое протекает по-разному в разных стадиях. Клинические рекомендации рассматривают несколько периодов недуга:

1. Сверхранний период (до полугода развития болезни).
2. Ранний период (от полугода до года).
3. Развернутый период (от года до двух).
4. Поздний период (от двух лет существования болезни).

Раннее обнаружение заболевания повышает шансы на купирование патологического процесса. Медицинские сотрудники рекомендуют обращаться за помощью сразу после нахождения подозрительных негативных симптомов.

Клиника ревматоидного артрита отмечается следующими проявлениями:

• воспаление суставов (часто встречается поражение суставов кистей);
• ощущения скованности движений, особенно после пробуждения;
• повышенная температура;
• перманентная слабость;
• высокое потоотделение;
• снижение аппетита;
• появление подкожных узелков.

Отличительная черта заболевания - проявление симметричности воспаленных суставов. Например, воспаление на правой ноге сопровождается аналогичным поражением левой конечности. Обратитесь к доктору при симметричных поражениях немедленно!

Обследования больных при помощи рентгена показывают наличие нескольких стадий:

• стадия № 1 проявляет небольшое понижение плотности костей в околосуставной сфере;
• стадия № 2 отмечает расширение поражения кости, возникновение просветов, начальные признаки деформации кости;
• стадия № 3 выявляет выраженный остеопороз, сопровождаемый яркими деформациями костной ткани, суставными вывихами;
• стадия № 4 высвечивает яркие поражения костей, нарушения соединения суставов, наросты на суставах.

Важное условие правильной классификации - профессионализм медицинских сотрудников. Опытный доктор верно классифицирует болезнь, выделит степень развития недуга, уточнит симптоматику.

Помните - недоверие к доктору затрудняет результативность излечения. При отсутствии контакта с медицинским работником стоит обратиться за исцелением к другому специалисту.

Основные принципы диагностики болезни

Поставить верное медицинское заключение достаточно сложно. Доктора руководствуются следующими принципами диагностики недуга:

1. Уникальных характеристик болезни не существует. Не стоит ожидать специфических проявлений ревматоидного артрита. Важно осознавать - подозрения доктора обязательно стоит подтвердить достоверными исследованиями (например, рентгенографией, лабораторными методами).
2. Окончательное медицинское заключение выносится доктором-ревматологом. Терапевт обязательно направляет пациента на ревматологическую консультацию при подозрительных симптомах (длительное ощущение скованности, наличие опухлости сферы сустава).
3. При сомнениях стоит проводить консилиум специалистов, помогающий поставить верное медицинское заключение.
4. Важно помнить о необходимости анализа возможности проявления иных болезней. Доктору необходимо изучить все вероятные недуги, обладающие сходным проявлением симптоматики.

Важно! При воспалении сустава не ждите изменений в других суставах! Не затягивайте с обращением к доктору, теряя время. Раннее обращение (желательно до полугода болезни) предоставит шанс на полное сохранение качества жизни больных.

Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях

Диагностирование доктором ревматоидного артрита по клиническим рекомендациям проводится комплексно по нескольким направлениям. Базой постановки медицинского заключения служат классификационные критерии, описанные в клинических рекомендациях. При осмотре доктора настораживают следующие симптомы:

• больной жалуется на разнообразные боли в суставной области;
• больным свойственна утренняя скованность (около получаса пациентам сложно двигать суставами);
• пораженные области отличаются припухлостью;
• воспалительный процесс беспокоит пациента не менее двух недель.

Поражения суставов сотрудники оценивают по пятибалльной системе. Единица выставляется в ситуации воспаления от 2 до 10 крупных суставов, максимальные 5 баллов получает пациент с множеством воспаленных суставов (не менее 10 крупных суставов, как минимум один мелкий).

Помните - заболевание поражает неспешно. Развитие недуга характеризуется замедленным нарастанием боли в течение нескольких месяцев. Больных радует отсутствие ярких симптомов, но данный симптом - тревожный сигнал для доктора. Обязательно отслеживайте интенсивность негативных симптомов, частоту проявления болей, силу болезненных ощущений.

Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:

1. Рентгенография позволяет увидеть изменения в сфере суставов. Доктор рассматривает состояние суставных щелей, анализирует наличие суставных вывихов (подвывихов), изучает плотность костей, видит кисты, диагностирует наличие эрозийного поражения. Исследования применяют для первичного анализа недуга. Далее больным рекомендуется ежегодно повторять данную процедуру обследования.
2. Магнитно-резонансная томография более чувствительна в сравнении с проведением рентгена. Посредством МРТ выявляются воспалительные процессы в сфере синовиальных оболочек, эрозийные поражения костей, поражения соединительных тканей (окружающих суставы).
3. Ультразвуковая диагностика позволяет разглядеть патологические изменения в сфере суставов. Медицинский сотрудник способен увидеть эрозии, пораженные участки соединительных тканей, разрастание синовиальной оболочки, наличие патологических выпотов (места скопления жидкости). Результаты ультразвуковой диагностики демонстрируют границы пораженной области, позволяют отследить интенсивность воспаления.

Инструментальные обследования дополняют диагноз. Однако по результатам данной диагностики неправомерно выставлять медицинское заключение. Наличие болезни обязательно должно подтвердиться лабораторными исследованиями!

Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:

• Анализ крови на антитела в отношении цитруллинированного циклического пептида (АЦЦП). Данный метод позволяет продиагностировать заболевания на начальной ступени. Анализ АЦЦП позволяет подтвердить медицинское заключение, выделить форму заболевания, проанализировать течение. Посредством анализа медицинские сотрудники предсказывают скорость прогресса болезни. В норме содержание специфичных антител не превышает 20 МЕ/мл. Повышенные показатели - повод для беспокойства. Зачастую положительные результаты анализа опережают проявление негативных симптомов.
• Тест на обладание ревматоидным фактором помогает диагностировать недуг. При отсутствии болезни показатели нулевые либо не выше 14 МЕ/мл (показатели едины для несовершеннолетних, взрослых, пожилых).
• Исследования на наличие вирусов в организме (тесты на ВИЧ-инфекцию, на различные виды гепатитов).

Анализы АЦЦП и тест на наличие ревматоидного фактора берутся из вены пациента. Рекомендуется обращаться в лабораторию утром, не есть перед сдачей анализов. За сутки до посещения лаборантов недопустимо есть жирную пищу, копченую продукцию. Сыворотка крови способна свернуться, лишив пациента правильных результатов.

Современные тенденции лечения заболевания

Услышав о неизлечимости заболевания, больные чувствуют опустошенность, тревогу, безнадежность. Поддаваться депрессии не стоит - медицинские сотрудники помогут одолеть недуг. Традиционно хронический ревматоидный артрит усмиряют посредством комплексного лечения:

1. Базисные противовоспалительные препараты помогают купировать воспалительные процессы у больных. Среди лекарств данной категории популярны таблетки Метотрексата. При недостаточной переносимости доктора назначают Лефлуномид. Также допустимо лечение Сульфасалазином. Пациенты оставляют о результативности препаратов золота положительные отзывы.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты существенно облегчают самочувствие больных за счет снижения болевых ощущений. Активно помогают больным Ибупрофен, Кетонал, Диклоберл. Тяжелые ситуации заболевания требуют выписки Кеторолака. Доктор рассматривает каждую ситуацию индивидуально, выбирая оптимальное сочетание лекарственных средств, подходящее определенному больному.
3. Глюкокортикоиды способствуют подавлению атипичных реакций организма, позволяя погасить симптомы болезни. Активно используются Дексаметазон, Преднизон. Гормональную терапию с особой осторожностью используют при излечении несовершеннолетних, опасаясь нарушить развитие детских организмов. Взрослым пациентам препараты данного ряда выписываются в ситуациях подтверждения отсутствия результатов от предыдущего лечения.

Самое сложное в лечении недуга - подбор эффективных лекарственных средств. Предсказать воздействие препарата на конкретного пациента нельзя. Доктора вынуждены наблюдать за действием лекарства около трех месяцев (минимальное время составляет около месяца). Отсутствие ожидаемого результата вынуждает изменить дозу лекарственных средств либо полностью сменить препарат.

Новым методом в ревматологии признается использование генной инженерии. Данная группа препаратов представляет генно-инженерные разработки, подавляющие атипичные реакции организма.

Надежду на выздоровление больных придают инъекции инфликсимаба. Ремикейд - единственный препарат, содержащий данное вещество. Инфликсимад - синтез человеческого и мышиного ДНК, позволяющий связаться с негативными факторами, нейтрализовать иммунные ответы, погасить атипичные реакции. Конечный результат - устранение ревматоидного артрита. Явные преимущества препарата Ремикейд:

• быстрый эффект (наступают явные улучшения через пару дней);
• высокая результативность (погашение механизма развития недуга);
• длительность позитивных результатов (на несколько лет пациенты забывают о неприятном диагнозе);
• эффективность даже при запущенных ситуациях.

Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:

1. Необходимость нахождения под капельницами (лекарство вводится курсом).
2. Разнообразие побочных действий (вероятность возникновения тошноты, болей головы, нарушений деятельности сердца, аллергических проявлений, иных негативных реакций).
3. Крайне высокая цена (за 100 миллиграмм препарата пациентам придется заплатить около 400 долларов).

Отсутствие денежных средств для излечения - не повод грустить. Проводя эксперименты, медицинские сотрудники предлагают пациентам бесплатно излечиться. Существуют возможности попадания в экспериментальные группы, принятия участия в тестировании новых лекарств. Важно следить за новостями, активно изучать современные форумы, подавать заявки для пробных исследований.

Биологические лекарственные средства - еще одна новинка в сфере борьбы с недугом. Основное действие лекарства обусловлено установлением специфических связей с молекулами белка, подавляющих атипичные реакции организма. Клинические рекомендации по ревматоидному артриту выдвигают предложение использовать новые биологические препараты для излечения болезни. Среди данной группы лекарственных средств выделяются:

• Хумира включает активный ингредиент адалимумаб, останавливающий фактор некроза опухоли. Взрослым пациентам препарат вкалывают в сферу живота, бедра;
• Кинерет (анакинра) используется подкожно, осуществляя блокировку интерлейкин-1 –белка;
• Этанерцепт стимулирует воспроизведение лейкоцитов. Лекарство колют подкожно взрослым, несовершеннолетним, пожилым пациентам.

Использование сразу нескольких биологических лекарств - большая ошибка. Недопустимо считать препараты безвредными, смешивать разные виды, назначать самостоятельное лечение. Лечитесь только под контролем медицинских сотрудников!

Ревматоидный артрит - крайне сложный недуг, требующий тщательного лечения. Окончательное исцеление невозможно, но современные клинические рекомендации позволяют потушить проявления заболевания, минимизировать негативные последствия, позволить пациентам радоваться жизни.

Стандарт лечения ревматоидного артрита (международный)

Артрит – это хроническое заболевание, полностью вылечить которое невозможно. Медикаменты, операция и физические упражнения составляют международный стандарт лечения ревматоидного артрита.

В совокупности эти меры помогут пациенту контролировать неприятные симптомы или свести их к минимуму. А также предотвратят дальнейшее повреждение суставов ревматоидным артритом.

Диагностика

Ни один анализ сам по себе не сможет подтвердить диагноз ревматоидного артрита. Новый международный стандарт и протокол лечения направлены на диагностирование артрита на ранних стадиях. В это время важно получить максимум информации о специфических маркерах в крови, заметить малейшие деформации ревматоидных суставов при аппаратном обследовании.

Только комплексное обследование покажет наличие ревматоидного артрита у пациента.

Лабораторный тест будет рассматривать полный анализ крови, который:

1. Измеряет количество клеток каждого типа (лейкоциты, тромбоциты и т. д.).
2. Выявляет особые антитела (ревматоидный фактор и/или антициклический цитруллинированный пептид).
3. Определяет скорость оседания эритроцитов и уровень C-реактивного белка.
4. Замеряет уровень электролитов (кальций, магний, калий).

Также проводят анализ синовиальной жидкости – при ревматоидном артрите меняется ее количество и качество. Ее становится слишком много, увеличивается численность лейкоцитов. Жидкость отбирают из ревматоидного сустава (как правило, коленного) пациента специальной иглой. Уровень показателей выше нормы еще не подтверждает диагноз ревматоидного артрита, но в сочетании с другими маркерами оказывает помощь в диагностике.

Важно! Изначально деформации могут быть не видны. Но это не значит, что артрита нет. Необходимо учитывать данные лабораторных анализов, чтобы поставить пациенту окончательный диагноз для больных суставов.

Аппаратное обследование включает в себя:

1. Визуальный осмотр ревматоидного сустава на наличие покраснения, отечности, проверка подвижности.
2. Магнитно-резонансная томография используется для раннего обнаружения эрозии костей при первичной постановке ревматоидного артрита.
3. Ультразвук исследует внутреннюю структуру сустава с ревматоидным артритом и выявляет аномальное скопление жидкости в мягких тканях вокруг него.
4. Повреждения и воспаления суставов на ранней стадии, если они имеются, рассмотреть очень сложно. Поэтому рентген назначают пациентам для контроля над прогрессированием ревматоидного артрита.
5. Артроскопия изучает внутренность ревматоидного сустава с помощью
   узкой трубки с камерой на конце. Она будет являться дополнительным
   методом обнаружения признаков воспаления сустава.

Лечение

Любое заболевание легче предотвратить, чем вылечить. Стандарты лечения, принятые международным медицинским сообществом, направлены на контроль над воспалением суставов. Своевременная диагностика поможет ускорить ремиссию и предупредить дальнейшее повреждение суставов, костей ревматоидным артритом.

Медикаментозное

Нестероидные противовоспалительные медикаменты снижают клинические проявления ревматоидного артрита:

1. Ибупрофен – обезболивает и снимает воспаление суставов при обострении, его нужно принимать при ревматоидных болях легкой, средней интенсивности. Противопоказан при заболеваниях желудочно- кишечного тракта, аллергии, дисфункции сердца, печени, почек, нарушениях кроветворения. Взрослые принимают таблетки один-два раза в день, но не более 6 штук за сутки.
2. Напроксен – гель, который убирает отечность и гиперемию ревматоидных суставов. Назначается для снятия симптомов и в качестве профилактики дегенеративных изменений. Противопоказан для женщин в период вынашивания ребенка, кормления грудью, при аллергии или открытых ранах на коже. Гель наносят на пораженные участки 4-5 раз в сутки.
3. Целекоксиб – показан для облегчения симптомов. Не рекомендован беременным и после родов, при операциях на сердце, аллергии. Капсулы по 100 мг применяют внутрь 2 раза в день, можно увеличивать дозу до 400 мг в сутки.

Кортикостероиды и небиологические ингибиторы ревматоидного воспаления суставов замедляют развитие артрита:

1. Метотрексат – назначается при острой и выраженной форме ревматоидного артрита, когда другие препараты оказываются бессильны. Врачи называют его «золотой стандарт» лечения. Противопоказания – дисфункция почек, печени, желудка, хронические инфекции. Инъекции вводят внутрь вены или мышцы, дозировка от 7,5 мг до 25 мг в неделю.
2. Метилпреднизолон – часть системной терапии артрита. Не рекомендован больным туберкулезом, диабетом, артериальной гипертензией, глаукомой, язвой желудка и остеопорозом, а также беременным. Выпускается в виде порошка для инъекций, вводимых внутрь вены или мышцы. Дозу назначает врач, она может колебаться от 10 до 500 мг в сутки.
3. Сульфасалазин – показан, когда ни один медикаментозный нестероидный препарат против ревматоидного артрита не помогает. Таблетки нежелательны к применению беременным, кормящим женщинам, при системных формах ювенильного ревматоидного артрита, больным с бронхиальной астмой, недостаточностью почек или печени. Курс может длиться полгода, в сутки принимают 1,5-3 г препарата.
4. Лефлуномид – базисный медикамент при обострении воспаления суставов. Противопоказан при тяжелом иммунодефиците и инфекциях, почечной и легочной недостаточности, анемии. Первые 3 дня пациент принимает по 5 таблеток ежедневно, затем по 10-20 мг в день.
5. Хумира (адалимумаб) – нормализует воспалительные процессы в синовиальной жидкости ревматоидных суставов и препятствует разрушению суставных тканей. Показан при высокой скорости оседания эритроцитов и большом количестве С-реактивного протеина. Противопоказан при туберкулезе, других инфекциях, сердечной недостаточности. Раз в 1-2 недели делают инъекцию дозой 40 мг.

Хирургическое

Операция по восстановлению пораженных ревматоидным артритом суставов возвращает их к нормальному функционированию, уменьшает болевые ощущения, исправляет деформацию.

В зависимости от особенностей пациента (год рождения, сопутствующие патологии, масса тела) и стадии артрита врач принимает решение о целесообразности операции. Также важно расположение пораженных участков, эффективность проводимого ранее консервативного лечения.

Совет! Врачу необходимо тщательно изучить анамнез, а пациенту – снизить массу тела и отказаться от вредных привычек (курения). Тогда осложнений будет меньше, а позитивный эффект превысит возможные негативные последствия.

Хирургический подход в лечении ревматоидного артрита включает в себя несколько процедур:

1. Синовэктомия. Показана пациентам с воспалением синовиальной мембраны суставов верхних и нижних конечностей, скелета. Во время вмешательства ее удаляют, однако не навсегда. Через некоторое время оболочка может регенерироваться и снова воспалиться. Тогда требуется повторное иссечение.
2. Протезирование. Чаще всего проводится на тазобедренном и коленном суставах при помощи обычной или малоинвазивной хирургии. Операцию назначают в случае, если болезнь быстро прогрессирует, а консервативные методы не эффективны. Сустав пациента с ревматоидным артритом удаляют, имплантируя вместо него
   искусственный из пластика и металла. Они способны прослужить 10–15 лет. После показана повторная хирургия сустава, которая может не оказать такого позитивного эффекта, как в первый раз.
3. Артродез. Назначается пациентам, для которых не подходит полная замена ревматоидного сустава по разным причинам. Это более щадящая процедура, способная выровнять сустав и облегчить болевой синдром. Кости пораженного ревматоидным артритом участка сращиваются между собой. Они надежно фиксируются, помогая стабилизировать сустав.

Обездвиженность, нагноение, опухание и болезненность – возможные осложнения у пациентов в результате операции. Справиться с ними поможет симптоматическая терапия и послеоперационное наблюдение.

Физические нагрузки

Если хирургическое вмешательство – это последний из возможных вариантов лечения суставов, то физическая терапия становится необходимой. При регулярных занятиях мышцы вокруг пораженных ревматоидным артритом суставов укрепляются. А неприятные ощущения у пациентов со временем проходят. Предварительно снимается болевой синдром в суставах, если он есть.

Для начала рекомендуется совершать пешие прогулки – от получаса до полутора часов несколько раз в неделю. Постепенно такой режим станет нормой, ревматоидные суставы пациента адаптируются. Тогда можно приступать к насыщенным тренировкам.

Важно! Если после тренировки остается чувство сильной боли или дискомфорта, то нагрузки были слишком большими. Пациенту нужно снизить их интенсивность в следующий раз или дать организму больше времени, чтобы привыкнуть к ним.

Можно делать несколько видов упражнений.

Все они облегчают боль и помогают суставам с ревматоидным артритом лучше двигаться:

1. Растягивания.
2. Сгибания и разгибания суставов.
3. Круговые вращения и махи.

Выделяют на тренировку 20-30 минут 5 раз в неделю. Ежедневно можно разбить блок занятий на небольшие отрезки по 5-10 минут, делая между ними перерывы в несколько часов. Также увеличивают интенсивность. Когда мышцы пациента слабые, им сложно получать большую нагрузку сразу. Со временем пешие прогулки и упражнения становятся быстрее, интенсивнее.

Позитивно влияют на суставы при ревматоидном артрите водные виды спорта – плавание, аэробика. Также показана йога. Такие занятия активно используют многие пациенты в качестве реабилитации. Для них желательно ведение опытного специалиста-реабилитолога.

Возможно, Вам будет интересна следующая статья: «Артрит коленного сустава».

Диета

Рацион сам по себе не сможет вылечить ревматоидный артрит. Зато гарантирует уменьшение воспаления суставов и предупредит проявление многих симптомов. Отдельной диеты для пациентов с артритом ревматоидного типа не существует.

Можно употреблять в пищу при воспалении суставов:

1. Овощи (капуста белокочанная, брюссельская, брокколи), шпинат, мангольд.
2. Фрукты и ягоды (черешня, малина, голубика, гранат), цитрусовые (апельсин, грейпфрут).
3. Рыба (сельдь, лосось, скумбрия, форель) и рыбий жир.
4. Оливковое масло первого отжима.
5. Яйца.
6. Цельные злаки.
7. Бобы, фасоль, орехи.
8. Имбирь, куркума.
9. Молоко обезжиренное.
10. Зеленый чай.

Нельзя вводить в рацион пациента, чтобы не спровоцировать рецидив ревматоидного артрита суставов:

1. Красное мясо.
2. Молочные продукты с высоким содержанием жира.
3. Макаронные изделия.
4. Масла – кукурузное, подсолнечное, соевое.
5. Алкоголь.

Количество соли, потребляемой пациентом с воспалением суставов, не должно превышать 1,5 грамм в день. Сахар также следует снизить, ведь он провоцирует воспаление при артрите.

При ревматоидном артрите значительное улучшение было отмечено у тех пациентов, которые переходили на вегетарианскую диету. Если больной чувствителен к глютену или молочным продуктам, то врач может рекомендовать палеодиету.

Международные стандарты лечения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит в последние 10 лет получил широкое распространение. Каждый год количество заболевших увеличивается от 3 до 4%. Для уменьшения количества осложнений предназначен международный стандарт лечения ревматоидного артрита.

Конечности пораженные ревматоидным артритом

Этиология болезни

Ревматоидный артрит считается системным недугом, поражающим соединительную ткань и соединительную ткань опорного типа. Болезнь полностью не изучена. Специалисты выдвинули гипотезу о наследственной предрасположенности к патологическому состоянию.

Болезни больше подвержены женщины после 45-ти лет. Из 10 случаев только в одном болезни подвержен мужчина. Патологический процесс поражает мелкие суставы в области стоп и рук. Если не начать своевременно лечение ревматоидного артрита, соединительная ткань опорного типа подвергается разрушению. Больной может потерять трудоспособность, возможна даже инвалидизация.

Цели терапии

Лечение ревматоидного артрита направлено на достижение нескольких целей:

1. Уменьшение болевых ощущений, отечности, других клинических проявлений патологии.
2. Предотвращение деформации и разрушения тканей кости и хряща, сохранение функциональных особенностей сустава, снижение вероятности получения инвалидности, повышение качества жизни больных.

Для патологического процесса характерны серьезные осложнения. Поэтому терапевтические мероприятия и диагностика длительное время вызывали дискуссии на конгрессах международного уровня, съездах специалистов. Благодаря многолетнему опыту и квалификации медицинских сотрудников был утвержден международный протокол лечения ревматоидного процесса, а также диагностики артрита.

Только врач поставит правильный диагноз и назначит эффективное лечение

Диагностические исследования

При необходимости поставить точный диагноз, нужно брать во внимание симптомы, показатели анализов и инструментальных исследований.

Чтобы правильно учесть признаки недуга, коллегия ревматологов Америки в 1987 году выпустила характерные для этого процесса критерии:

• признаки воспаления – отечность, болевые ощущения, повышение температуры на местном уровне в 3-х и более суставах;
• симметричность патологического поражения мелких диартрозов;
• движения скованны, особенно после пробуждения в течение часа;
• поражаются суставы кисти;
• около диартрозов заметны ревматоидные узелки;
• в плазме крови без фибриногена обнаруживается ревматоидный фактор;
• характерные признаки – сужение щели диартроза, эрозий, на запущенной стадии – анкилозы.

Стандарты диагностики ревматоидного артрита предусматривают установление диагноза при наличии не менее 4 пунктов протокола. Данная шкала позволяет диагностировать вид заболевания – серопозитивный или серонегативный. Он определяется по наличию или отсутствию в крови АЦЦП или ревматоидного фактора.

Лабораторные анализы также входят в стандарты диагностики артрита:

1. Общее исследование крови. Ревматоидный артрит характеризуют высокие показатели СОЭ, а также С-реактивного белка, нейтропении.
2. Общее исследование мочи. Показатели могут не выходить за пределы нормы.
3. Биохимия крови. Исследование позволяет получить точные сведения состояния почек и печени, так как они могут подвергнуться воздействию патологического процесса.
4. Ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП. Являются характерными показателями для патологического процесса. Но их отсутствие не означает, что пациент здоров.
5. Рентген в прямой проекции.
6. Для выявления противопоказаний к применению медикаментов проводят дифференциальную диагностику.
7. Флюорографическое обследование грудной клетки.

Основные симптомы реактивного артрита

В 2010 году было разработано несколько показателей для диагностики артрита. Каждому критерию присвоен балл. Опрос проводит только врач. Если после опроса сумма балов 6 или выше, международные стандарты позволяют подтвердить диагноз.

Лечение ревматоидного артрита должно быть комплексным. Чем раньше начаты терапевтические мероприятия, тем меньше вероятность появления осложнений и разрушения диартрозов. Пациенту противопоказаны алкогольные напитки, курение. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, переохлаждения. Обязательной является лечебная физкультура. Упражнения подбираются для каждого пациента отдельно. Рекомендуется носить супинаторы, специальные шины.

Стандартное лечение

В лечебной практике применяются стандарты лечения артрита, от которых отступиться можно только при наличии противопоказаний у больного. Международное сообщество врачей для терапии заболевания использует:

• противовоспалительные средства без стероидов;
• глюкокортикостероиды;
• базисные противовоспалительные средства.

Эти группы медикаментов устраняют болевые ощущения, воспаление, предотвращают разрушительные процессы в хряще.

Противовоспалительные средства без стероидов

Лекарственные препараты уменьшают и полностью купируют боль. Все лекарства можно приобрести в аптеке без рецепта доктора. Но на запущенной стадии и при выраженном патологическом процессе эти препараты обладают низкой эффективностью.

Не рекомендуется применять препараты при гастрите, язвенном поражении или дуодените. Из-за воздействия на слизистую ЖКТ, применяют селективные противовоспалительные средства без содержания стероидов – «Нимесулид», «Мелоксикам».

Мелоксикам - лекарственное средство, нестероидный противовоспалительный препарат из группы оксикамов

Базисные противовоспалительные средства

Являются основной группой лекарств для терапии болезни. В случае отсутствия противопоказаний назначают после уточнения диагноза.

• воздействуют на механизм развития недуга;
• предотвращают разрушение ткани хряща и костей диартроза;
• обеспечивают стойкую ремиссию;
• клинический эффект заметен через месячный курс приема препарата.

Классификация базисных противовоспалительных средств (БПВС):

1. По возникновению – синтетического и биологического происхождения.
2. По использованию – I и II ряда.

I ряд БПВС, если противопоказания отсутствуют, назначается сразу при установлении диагноза. Препараты считаются наиболее результативными и легко переносятся больными. Это «Арава», «Метотрексат» и «Сульфасалазин».

«Метотрексат» считается «золотым стандартом» в терапии недуга. Устраняет отечность, обладает иммунодепрессивным эффектом. При аллергии на один из компонентов, пониженном количестве лейкоцитов и тромбоцитов, беременности, недостаточности почек и печени противопоказан к применению. Начальная суточная дозировка индивидуальна и варьируется в пределах 7,5-25 мг. Затем постепенно увеличивается, пока не будет достигнут положительный эффект или не появятся симптомы непереносимости компонентов. Выпускается в форме таблеток или инъекций. Уколы врач назначает больным с наличием патологий ЖКТ. Терапию «Метотрексатом» нужно дополнить приемом витамина В9 (в дозировке не меньше 5 мг).

Лефлуномид - болезнь-модифицирующий противоревматический препарат, применяющийся для лечения ревматоидного артрита и псориатического артрита

«Арава» или «Лефлуномид». Первые 3 суток принимают по 100 мг, затем дозировка сокращается до 20 мг в сутки ежедневно. Препарат противопоказан при вынашивании плода и чрезмерной чувствительности к компонентам. Обеспечивает стойкую ремиссию в течение длительного промежутка времени.

«Сульфсалазин». Обладает высокой результативностью в начале развития недуга. Противопоказано при грудном вскармливании, анемии, недостаточности печени и почек, вынашивании плода, индивидуальной непереносимости компонентов.

II линия БПВС – препараты золота в виде инъекций. Прибегают в случае неэффективности или непереносимости средств первой линии.

Негативные последствия базисного лечения:

• поражение пищеварительного тракта;
• сыпь на кожных покровах и зуд;
• артериальное давление повышено;
• отечность;
• снижение сопротивляемости организма инфекциям.

Поэтому терапевтические мероприятия должен назначать только врач.

Прежде чем начинать лечение, необходимо обратится к врачу ревматологу

Глюкокортикостероиды

К ним относятся гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Глюкокортикостероиды устраняют воспаление за короткий промежуток времени. Быстро купируют болевой синдром и отечность. По причине системного использования для них характерно множество негативных последствий. Для минимизации нежелательных последствий кортикостероиды вводят в сустав. Но такая терапия применяется только при обострении.

Самостоятельно не используются, так как уменьшают клинические проявления, а не устраняют причину заболевания. Используются в комплексе с БПВС.

Ранние диагностические мероприятия позволят своевременно начать терапевтические мероприятия. Это поможет предотвратить разрушающие процессы и прогрессирование недуга. Стандарты лечения ревматоидного артрита позволяют использовать многолетний опыт международных квалифицированных специалистов, сделать терапию эффективной.

Ревматоидный артрит – системная хроническая форма воспаления суставов, при которой иммунитет разрушает не только синовиальную оболочку, но и другие соединительные ткани (включая внутренние органы). У женщин встречается в 3 раза чаще, а также поражает до 5% населения после 60 лет.

Лечение болезни сложное и практически всегда пожизненное, а схему терапии любой врач подбирает, опираясь на общепринятые медиками клинические рекомендации.

Для начала кратко расскажем о том, как проводится стандартная и какие дополнительные методы обследования помогают поставить точный диагноз.

Лабораторные анализы

Ревматолог при подозрении на РА назначает исследования:

• крови и мочи (общеклинический);
• кала на скрытую кровь;
• на активность печеночных ферментов (АЛТ и АСТ);
• на наличие С-реактивного белка (сокр. С-РБ) и ревматоидного фактора (сокр. РФ);
• на уровень АЦЦП;
• биохимический анализ крови (определение общего белка, мочевины, триглицеридов, холестерина, билирубина, креатинина, глюкозы);
• микрореакция крови (реакция преципитации) для выявления сифилиса.

Если пациент обращается впервые, то также проводят обследование на наличие половых инфекций методом иммуноферментного анализа (ИФА) – хламидиоз, трихомониаз, гонорею. Лечат выявленное ЗППП до назначения терапии артрита.

Дополнительно и при пребывании в стационаре берут анализы на гепатит, ВИЧ-инфекцию, суточную протеинурию и биопсию на нарушение белкового обмена (амилоидоз).

Аппаратные исследования

Из инструментальных методов в диагностике и мониторинге течения РА используют:

• рентгенографию кистей каждый год, суставов таза и других сочленений по показаниям;
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – обследование слизистой кишечника и желудка;
• УЗИ почек и органов брюшной полости;
• флюорографию грудной клетки;

Дополнительно могут назначить прохождение ЭХО-КГ, компьютерной томографии грудной области.

Диагностические критерии Американской лиги ревматологов

Они общеприняты и используются медиками всех стран:

• поражение трех и более сочленений;
• скованность по утрам;
• симметричное воспаление суставов;
• поражение кистей рук;
• повышенное содержание РФ в крови;
• наличие подкожных ревматоидных узелков;
• изменения на рентгеновском снимке – остеопороз костей вблизи суставов, наличие кист, эрозий.

Для постановки диагноза должно быть обнаружено хотя бы 4 из 7 перечисленных критериев.

Внесуставные проявления

Обратить внимание необходимо и на изменения вне суставов, которые нередко сигнализируют об активном развитии ревматоидного артрита:

• Недомогание, утомляемость, снижение веса, субфебрильная температура (могут иметь место уже на ранних стадиях).
• Со стороны сердца и сосудов: васкулит, атеросклероз, перикардит, гранулематоз клапанов.
• Подкожные узелки, незначительное омертвение ткани вблизи ногтевого ложа, утолщение кожного покрова.
• Со стороны глаз: склерит, язвенная кератопатия, кератоконъюнктивит, склеромаляция.
• Поражение нервной ткани: миелит шейной области, нейропатии, мононеврит.
• Нефрит, амилоидоз, васкулит почек.
• Малокровие, нейтропения, тромбоцитоз.

При тяжелых инфекционных заболеваниях и поражениях сердца прогноз ревматоидного артрита значительно усугубляется.

Ревматоидный артрит неизлечим. Поэтому основная задача лечения – добиться полной ремиссии или хотя бы снизить частоту рецидивов.

Общая тактика медикаментозного лечения

Схема терапии РА препаратами основывается на нескольких правилах. Во-первых, чем раньше начнется применение базисных средств (БПВП), тем успешнее будет лечение.

Обязательны к учету факторы неблагоприятного развития болезни – повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, высокие значения РФ, быстрое разрушение суставов. В таких ситуациях лекарством выбора является цитостатик Метотрексат. Его начинают принимать с 7,5 мг в неделю, в течение 3 месяцев увеличивая дозировку до 25 мг/нед.

Важно! Активность лечения базисными препаратами должна быть особенно высокой, если между первыми симптомами и началом терапии прошло более полугода.

И наконец, эффективность терапевтическим мер оценивается путем систематических лабораторных и аппаратных исследований. Лечение пациента с РА должно быть максимально индивидуальным, при необходимости привлекаются специалисты других профилей.

Немедикаментозная терапия

Кроме лекарственных препаратов большое значение имеют вспомогательные методы лечения. В первую очередь это физиотерапия:

• лазерное воздействие;
• тепловые процедуры (аппликации с глиной, парафином, озокеритом, прогревание солью, специальными аппаратами);
• криотерапия для облегчения боли;
• электрофорез с медикаментозными средствами;
• ультразвук.

• постельный режим и госпитализация;
• прием антибиотиков пенициллинового ряда курсом 14 дней;
• противовоспалительные средства (ГКС Преднизолон до 40 мг в сутки в таблетках; при начале приема в первые дни болезни можно избежать порока сердца);
• если выражены боли в суставах, то дополнительно применяют НПВС;
• при отсутствии эффекта от ГКС назначают слабые иммунодепрессанты (Делагил, Плаквенил).

Лечат ревматизм острой формы минимум 8 недель, подострой – в 2 раза дольше.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: лечение системной формы

Системная разновидность имеет отличительные признаки:

• возникает до 16 лет;
• хроническое поражение суставов;
• двухнедельная лихорадка;
• спленомегалия (увеличение селезенки) и/или гепатомегалия (увеличение печени);
• преходящие эритематозные высыпания;
• лимфаденопатия.

Стандартная терапия не всегда эффективна при системной форме ЮА. В нее входят НПВС, внутривенное вливание иммуноглобулина, прием ГКС внутрь и цитостатики. Сегодня медики ищут новые методы лечения такого артрита, и эффективным решением проблемы стали биологические средства, в частности, Актемра (Тоцилизумаб). По данным исследований, положительный результат терапии отмечается у 98% больных (по данным Русского Медицинского Журнала №30 от 13.11.2012).

Полезное видео

Врачи рассказывают об осложнениях ревматоидного артрита в программе «О самом главном».

Заключение

Ревматоидный артрит требует длительного лечения и тщательного подбора препаратов. Основу терапии составляют базисные средства, НПВС, глюкокортикостероиды и при необходимости биологические лекарства. Схему терапии выбирает только специалист в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями.

Полиморфная сыпь
При ювенильном артрите сыпь появляется на высоте лихорадки. Далее она может периодически появляться и исчезать. При этом она не сопровождается зудом или другими неприятными ощущениями. Характер сыпи может быть самым разнообразным.

Сыпь при ювенильном ревматоидном артрите бывает следующих видов:

• пятнистая сыпь;
• сыпь в виде крапивницы ;
• геморрагическая сыпь;
• папулезная сыпь.

Поражение почек
Поражение почек может быть на уровне различных структур, но чаще всего развивается амилоидоз . При амилоидозе в паренхиме почек накапливается мутированный белок, который называется амилоидом. В здоровом организме этого белка не существует, но он образуется при длительных, хронических заболеваниях. Амилоидоз почек протекает очень медленно, но он неизбежно ведет к почечной недостаточности . Проявляется отеками, белком в моче, накоплением продуктов обмена в организме (например, мочевины ).

Поражение сердца
При ювенильном ревматоидном артрите может поражаться как сердечная мышца, так и оболочки, покрывающие сердце. В первом случае заболевание протекает в виде миокардита . Миокардит сопровождается слабостью и неполноценностью сердечной деятельности. Сердце, которое в норме выполняет функцию насоса в организме (прокачивает кровь по всему телу ), в этом случае не способно обеспечивать кислородом весь организм. Дети предъявляют жалобы на слабость, одышку , быструю утомляемость.
Также при ревматоидном артрите может повреждаться и перикард с развитием перикардита . Вовлечение в патологический процесс и сердечной мышцы, и перикарда, называется миоперикардитом.

Поражение легких
Поражение легких может протекать в виде склерозирующего альвеолита или плеврита . В первом случае стенки альвеол замещаются соединительной тканью. В результате этого эластичность альвеол и самой легочной ткани снижается. В случае плеврита в плевральной полости накапливается выпот (воспалительная жидкость ), который постепенно сдавливает легкое. И в первом, и во втором случае основным симптомом является отдышка.

Гепатолиенальный синдром
Гепатолиенальный синдром характеризуется увеличенной печенью и селезенкой. Чаще же увеличивается только печень (гепатомегалия ), что проявляется тупой ноющей болью в правом подреберье. Если же увеличивается и селезенка (спленомегалия ), то боль появляется еще и слева. Однако у маленьких детей любая абдоминальная боль локализуется вокруг пупка. Поэтому выявить увеличенную печень и селезенку удается только при медицинском осмотре во время пальпации.

Лимфаденопатия
Лимфаденопатией называется увеличение лимфатических узлов . Увеличиваются те узлы, которые локализуются около воспаленного сустава. Если поражаются височно-нижнечелюстные суставы, то увеличиваются шейные и подчелюстные узлы; если коленный сустав – то подколенные узлы. Таким образом, лимфаденопатия носит реактивный характер, а не какой-то специфический.

Ювенильный ревматоидный артрит может протекать в нескольких вариантах:

• олигоартикулярный вариант – с поражением двух – трех, но не более четырех суставов;
• полиартикулярный вариант – с поражением более четырех суставов;
• системный вариант - с поражением и внутренних органов, и суставов.

На долю первого варианта приходится 50 процентов случаев, на долю второго – 30 процентов, и третий вариант составляет 20 процентов.

Каковы первые симптомы ревматоидного артрита?

Первые симптомы ревматоидного артрита очень разнообразны. В около 60 процентах случаев болезнь начинается постепенно, с появлением признаков общей интоксикации организма и нарастанием основных симптомов в течение нескольких месяцев. У 30 – 40 процентов больных начальная симптоматика ревматоидного артрита ограничивается местными признаками воспаления суставов.
Все начальные симптомы ревматоидного артрита можно разделить на три основные группы.

Группами первых симптомов ревматоидного артрита являются:

• симптомы общей интоксикации организма;
• симптомы суставных поражений;
• симптомы внесуставных поражений.

Симптомы общей интоксикации организма
Из-за длительного воспалительного процесса в организме истощаются защитные барьеры и системы. Организм ослабевает, и появляются признаки общей интоксикации продуктами распада воспалительных реакций.

Симптомами общей интоксикации организма при ревматоидном артрите являются:

• общая усталость;
• слабость во всем теле;
• разбитость;
• ломота во всех суставах и костях;
• ноющие боли в мышцах, которые могут сохраняться длительное время;
• бледность кожи лица и конечностей;
• похолодание ладоней и стоп;
• потливость ладоней и стоп;
• снижение или потеря аппетита;
• снижение массы тела;
• повышенная температура тела до 37,5 – 38 градусов;
• озноб;
• увеличение периферических лимфатических узлов.

Интоксикационные симптомы появляются с некоторой периодичностью. Степень их проявления напрямую зависит от общего состояния организма больного. При обострении хронических болезней или снижении иммунитета эта симптоматика усиливается.

Симптомы суставных поражений
Основными проявлениями ревматоидного артрита являются поражения суставов. В начальной стадии болезни суставные симптомы вызваны активным воспалительным процессом в суставах и образовавшимся периартикулярным (околосуставным ) отеком.

Первыми симптомами суставных поражений при ревматоидном артрите являются:

• утренняя скованность;
• уменьшение амплитуды движений.

Артрит
Артрит представляет собой воспаление всех тканей, формирующих и окружающих сустав.
Суставы, пораженные при ревматоидном артрите, различны по расположению и количеству.

Варианты суставных поражений при ревматоидном артрите

Критерий	Варианты	Краткое пояснение
В зависимости от количества пораженных суставов	моноартрит	поражен только один сустав.
	олигоартрит	поражены два – три сустава.
	полиартрит	поражено более четырех суставов.
По симметричности	симметричный артрит	поражен один и тот же сустав с правой и левой стороны тела.
	ассиметричный артрит	нет поражения противоположного сустава.
Вовлеченные суставы	крупные суставы конечностей	коленный сустав; тазобедренный сустав; голеностопный сустав; плечевой сустав; локтевой сустав; лучезапястный сустав.
	мелкие суставы конечностей	проксимальные межфаланговые суставы; пястно-фаланговые суставы; плюснефаланговые суставы.

У более 65 процентов больных начало заболевания проявляется полиартритом. Обычно он симметричный и обхватывает мелкие суставы пальцев рук и ног.
Артрит характеризуется рядом местных неспецифических симптомов.

Неспецифическими симптомами воспаления сустава при ревматоидном артрите являются:

• болезненность сустава при пальпации (ощупывании );
• припухлость сустава и прикрепленных к нему сухожилий;
• повышение местной температуры;
• иногда легкое покраснение кожи вокруг сустава.

Утренняя скованность
Утренняя скованность возникает в первые минуты после пробуждения и длится до 1 – 2 часов и более. После длительного пребывания в покое в суставах накапливается воспалительная жидкость, за счет которой увеличивается периартикулярный отек. Движения в пораженных суставах ограничены и вызывают сильные боли. Некоторые больные сравнивают утреннюю скованность с «ощущением затекшего тела», «тесными перчатками» или «тесным корсетом».

Боль в суставе
Суставные боли при ревматоидном артрите являются постоянными, ноющими. Небольшая физическая нагрузка и даже обычные движения в суставах вызывают усиление болей. После разминки или к концу рабочего дня боль имеет тенденцию к ослаблению. Облегчение длится не больше 3 – 4 часов, после чего боль вновь усиливается. Для уменьшения болевого синдрома больной непроизвольно держит пораженный сустав в согнутом положении.

Уменьшение амплитуды движений
Из-за околосуставного отека и болевых ощущений в воспаленных суставах уменьшается амплитуда движений. Особенно это заметно при поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов рук. У пациентов с ревматоидным артритом наблюдаются трудности с мелкой моторикой рук. Им становится тяжело застегивать пуговицы, продевать нитку в иглу, держать мелкие предметы.

Симптомы внесуставных поражений
Обычно при ревматоидном артрите симптомы внесуставных поражений появляются на более поздних стадиях болезни. Однако некоторые из них могут наблюдаться вместе с первыми суставными симптомами.

Симптомами внесуставных поражений, которые могут появиться в начале заболевания, являются:

• подкожные узелки;
• поражение мышц;
• васкулит (воспаление сосудов ) кожи.

Подкожные узелки
При ревматоидном артрите обнаруживаются подкожные узелки в области пораженных суставов. Они представляют собой мелкие округлые образования плотные по консистенции. Наиболее часто узелки расположены на разгибательной поверхности локтя, кисти и на ахилловом сухожилии. Они не вызывают никаких болевых ощущений.

Поражение мышц
Часто одним из первых симптомов ревматоидного артрита становится мышечная слабость. Мышцы вблизи воспаленных суставов атрофируются и уменьшаются в размерах.

Васкулит кожи
Кожный васкулит появляется в дистальных областях рук и ног. На ногтях и подушечках пальцев можно увидеть множество коричневых точек.
Ревматический артрит, который дебютирует с поражением суставов нижних конечностей, иногда сопровождается тяжелым васкулитом в виде кожных язв на ногах.

Какие существуют стадии ревматоидного артрита?

Существует несколько вариантов стадий ревматоидного артрита. Так, есть клинические стадии и рентгенологические стадии этого заболевания.

Клиническими стадиями ревматоидного артрита являются:

• первая стадия – проявляется отеком синовиальной сумки сустава, который вызывает боль, местную температуру и припухлость возле сустава;
• вторая стадия – клетки синовиальной оболочки под влиянием воспалительных ферментов начинают делиться, что приводит к уплотнению суставной сумки;
• третья стадия – происходит деформация сустава (или суставов ) и потеря его подвижности.

Выделяют следующие клинические стадии ревматоидного артрита по времени:

• Ранняя стадия – длится первые шесть месяцев. В этой стадии нет основных симптомов заболевания, а проявляется она периодической температурой и лимфаденопатией.
• Развернутая стадия – длится от шести месяцев до двух лет. Она характеризуется развернутыми клиническими проявлениями - появляется припухлость и боль в суставах, отмечаются изменения со стороны некоторых внутренних органов.
• Поздняя стадия – спустя два года и более от начала заболевания. Начинают развиваться осложнения.

Выделяют следующие рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

• Стадия ранних рентгенологических изменений – характеризуется уплотнением мягких тканей и развитием околосуставного остеопороза. На рентгенологической пленке это выглядит в виде повышенной прозрачности кости.
• Стадия умеренных рентгенологических изменений – характеризуется нарастанием остеопороза и добавлением кистообразных образований в трубчатых костях. Также на этой стадии суставная щель начинает сужаться.
• Стадия выраженных рентгенологических изменений – проявляется наличием деструктивных изменений. Особенностью этой стадии является появление деформаций, вывихов и подвывихов в воспаленных суставах.
• Стадия анкилоза – заключается в развитии костных срастаний (анкилозов ) в суставах, как правило, в суставах запястий.

Какие существуют виды ревматоидного артрита?

По количеству вовлеченных в патологический процесс суставов и наличию ревматоидного фактора различают несколько видов ревматоидного артрита.

Видами ревматоидного артрита являются:

• полиартрит – одновременное поражение более четырех суставов;
• олигоартрит – одновременное воспаление 2 – 3 суставов, максимум – 4;
• моноартрит – воспаление одного сустава.

Каждый из этих видов может быть и серопозитивным, и серонегативным. В первом случае в сыворотке присутствует ревматоидный фактор, во втором случае - отсутствует.
Также существуют особые формы ревматоидного артрита. Таковыми являются синдром Фелти и болезнь Стилла.

Синдром Фелти
Синдром Фелти является особым вариантом ревматоидного артрита, который характеризуется поражением как суставов, так и внутренних органов. Проявляется тяжелым поражением суставов, увеличением печени и селезенки, а также воспалением сосудов (васкулитом ). Синдром Фелти протекает особенно тяжело из-за наличия такого симптома как нейтропения. При нейтропении снижаются лейкоциты крови, из-за чего присутствует постоянный риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла
При болезни Стилла артрит сопровождается рецидивирующей температурой и сыпью. Температура колеблется в пределах 37 – 37,2 градуса. При этом она периодически появляется и исчезает, то есть рецидивирует. Сыпь при болезни Стилла бывает крупнопятнистой или папулезной. Ревматоидный фактор отрицателен.

Также вариантом ревматоидного артрита является ювенильный ревматоидный артрит. Этот вид артрита встречается у детей и подростков до 16 лет. Он характеризуется как суставными, так и внесуставными проявлениями. Из внесуставных симптомов чаще встречаются кератоконъюнктивиты, склериты, ревматоидные узелки, перикардиты, нейропатии. Дети, болеющие ювенильным артритом, часто отстают в физическом развитии.

Какие существуют степени активности ревматоидного артрита?

Существует низкая, умеренная и высокая активность ревматоидного артрита. Для того чтобы ее определить, используются различные индексы и методы. На сегодняшний день чаще всего используется метод Европейской Антиревматической Лиги, которая предложила использовать индекс DAS. Для того чтобы высчитать этот индекс, необходимо использовать определенные параметры.

Составляющими индекса DAS являются:

• общее самочувствие пациента согласно визуальной аналоговой шкале;
• количество припухших суставов;
• количество болезненных суставов по индексу РИЧИ;
• СОЭ ().

Индекс DAS используется не только для оценки активности воспалительного процесса, но и для оценки эффективности лечения. Однако его недостатком является сложность вычитывания и необходимость дополнительных анализов. Поэтому в повседневной практике врачи не так часто прибегают к его использованию.

Существует следующая интерпретация индекса DAS:

• низкая активность при DAS менее 2,4;
• умеренная активность при DAS от 2,4 до 3,7;
• высокая активность при DAS от 3,7 и более.

Величина индекса DAS – это непостоянный параметр. Он может снижаться или повышаться в зависимости от периода болезни и лечения. Так, если было предпринято эффективное лечение, то болезнь уходит в ремиссию. Ремиссия ревматоидного артрита соответствует DAS менее 1,6.

Активность ревматоидного артрита также можно оценивать методом Ларсена. Это рентгенологический метод, который учитывает наличие и глубину деструктивных изменений. Ларсен выделил шесть степеней изменений - от 0 (норма ) до 6 (степень выраженных деструктивных изменений ). Также актуален показатель HAQ, который учитывает степень функциональных изменений.

В повседневной практике врач чаще руководствуется функциональными классами. Функциональные классы отражают и степень активности патологического процесса, и ее корреляцию с повседневной деятельностью пациента.

Существуют следующие функциональные классы ревматоидного артрита:

• 1 класс – все движения во всех суставах без ограничения сохранены;
• 2 класс – сохранена подвижность при выполнении ежедневных нагрузок;
• 3 класс – возможность выполнять ежедневные нагрузки ограничена;
• 4 класс – нет возможности выполнять ежедневную деятельность.

Какие анализы надо сдавать при ревматоидном артрите?

При ревматоидном артрите надо сдавать ряд анализов, которые помогают правильно диагностировать болезнь, определить, на какой стадии она находится, а также оценить эффективность лечения.

Среди лабораторных анализов, которые назначаются при ревматоидном артрите, можно выделить две основные группы:

• стандартные анализы;
• специфические анализы крови.

Стандартные анализы
Существует небольшой список стандартных анализов, которые обязательно надо сдавать при ревматоидном артрите. Результаты этих анализов могут указывать на развитие воспалительных реакций в организме и степень их выраженности. Благодаря стандартным анализам можно определить тяжесть и стадию болезни.

Стандартными анализами при ревматоидном артрите являются:

• гемолейкограмма (общий анализ крови );
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов );
• анализ крови на С-реактивный белок;
• выявление ревматоидного фактора.

Гемолейкограмма
При ревматоидном артрите в гемолейкограмме обнаруживаются измененное соотношение и количество клеточных элементов крови.

Патологические изменения гемолейкограммы при ревматоидном артрите

Клеточные элементы	Изменения
Лейкоциты (белые кровяные клетки )	число увеличивается (лейкоцитоз )	более 9 тысяч клеток в миллилитре крови
Нейтрофилы (особый вид лейкоцитов )	возможно уменьшение числа (нейтропения )	меньше 48 процентов от общего числа лейкоцитов
Тромбоциты (клетки, участвующие в свертывании крови )	возможно уменьшение числа (тромбоцитопения ).	более 320 тысяч клеток в миллилитре крови
Гемоглобин (основное вещество, входящее в состав красных клеток крови )	концентрация уменьшается (анемия )	меньше 120 грамм на литр крови

Обычно при ревматоидном артрите наблюдается умеренный лейкоцитоз и небольшая анемия . Чем острее и тяжелее течение ревматоидного артрита, тем больше число лейкоцитов в крови.
При особо тяжелом течении болезни, когда воспалительный процесс поражает селезенку, отмечается нейтропения и тромбоцитопения .

СОЭ
При ревматоидном артрите исследуется скорость оседания эритроцитов на дно пробирки. Активный воспалительный процесс вызывает увеличение этой скорости более 15 миллиметров в час. При адекватном лечении и регрессии болезни скорость оседания эритроцитов снижается.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови делается для выявления увеличения синтеза белков, что указывает на активную фазу воспаления.

Основные патологические изменения биохимического анализа крови при ревматоидном артрите

Биохимические вещества крови	Изменения	Численный эквивалент изменений
Фибриноген	повышается	более 4 грамм на литр
Гаптоглобин	повышается	более 3,03 грамма на литр
Сиаловые кислоты	повышаются	более 2,33 миллимоль на литр
Гамма-глобулины	повышаются	более 25 % от общего числа глобулинов (более 16 грамм на литр крови )

Общий анализ мочи
В начальных стадиях ревматоидного артрита общий анализ мочи длительное время остается без изменений. При тяжелом течении болезни воспалительный процесс поражает почечную ткань и нарушает функцию почек в целом. В общем анализе мочи обнаруживаются эритроциты (микрогематурия ), лейкоциты (лейкоцитурия ) и клетки эпителия почек. Также в моче выявляется до 3 грамм протеинов (белка ) на литр. При развитии почечной недостаточности регистрируется уменьшение общего объема мочи менее 400 миллилитров в сутки.

Анализ крови на С-реактивный белок
При ревматоидном артрите обязательно назначают анализ крови на обнаружение С-реактивного белка. Этот белок вырабатывается активно в первые 24 – 48 часов от начала процесса воспаления. Количество С-реактивного белка в крови говорит о выраженности воспаления и риске прогрессирования болезни. При ревматоидном артрите количество С-реактивного белка составляет более 5 миллиграмм на литр крови.

Выявление ревматоидного фактора.
У более 75 процентов больных ревматоидным артритом отмечается положительная реакция на ревматоидный фактор. В разгар болезни его титры (уровни ) нарастают, начиная от 1:32.

Ревматоидный фактор – это особые иммунные комплексы, которые образуются в организме при выраженных воспалительных реакциях. Во время воспаления повреждаются лимфоциты (иммунные клетки крови ), которые продолжают синтезировать иммунные белки. Эти белки организм принимает за чужеродные частицы и вырабатывает против них ревматоидный фактор.

Специфические анализы крови
Специфические анализы крови, которые назначаются при ревматоидном артрите, указывают на присутствие специфических маркеров заболевания.

Специфическими анализами крови являются:

• обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР );
• определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV ).

Обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду
Обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду является высокоспецифичным ранним тестом для диагностики ревматоидного артрита. Специфичность этого анализа составляет 97 – 98 процентов.
Цитруллин представляет собой особое белковое вещество, которое образуется во время воспалительных реакций. Особенно много цитруллина синтезируется в поврежденных клетках хрящевой ткани. Белки поврежденных клеток воспринимаются иммунной системой организма как чужеродные. Против них вырабатываются специфические антитела, названные антителами к CCP.
Чем больше титр антител к CCP, тем выше тяжесть повреждения хрящевой ткани.

Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину считаются самыми специфичными маркерами в диагностике и наблюдении ревматоидного артрита.
Под действием различных воспалительных ферментов в поврежденных клетках помимо цитруллина синтезируется другой особый белок – модифицированный цитруллинированный виментин. Наибольшая концентрация этого вещества встречается в синовиальной (суставной ) жидкости. Иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к MVC, которые можно обнаружить в периферической крови.

Анализ на анти-MCV позволяет диагностировать ревматоидный артрит с 99 – 100 процентной точностью.

Что такое системный ревматоидный артрит?

Системный ревматоидный артрит – это вариант ревматоидного артрита, который протекает с системными (или внесуставными ) проявлениями. При этой патологии внесуставные проявления могут доминировать в клинике заболевания и отодвигать суставную симптоматику на второй план.

Поражаться может любой орган или система органов.

Системными проявлениями ревматоидного артрита являются:

• со стороны сердечно-сосудистой системы – миокардиты, перикардиты, миоперикардиты, васкулиты, в редких случаях гранулематозное поражение клапанов;
• со стороны дыхательной системы – синдром Каплана (наличие ревматоидных узелков в легких ), бронхиолиты , поражение интерстиция легких;
• со стороны нервной системы – нейропатии (сенсорные или моторные ), мононевриты, шейные миелиты;
• со стороны лимфатической системы – лимфаденопатии;
• со стороны мочевыделительной системы – амилоидоз почек, нефриты;
• со стороны кожи – ревматоидные узелки, сетчатое ливедо, утолщение кожного покрова, множественные микроинфаркты в области ногтевого ложа;
• со стороны органов зрения – кератиты, конъюнктивиты , эписклериты;
• со стороны системы крови – анемии, тромбоцитозы, нейтропении.

Каждый из вышеперечисленных симптомов проявляется специфическими изменениями в лабораторных и инструментальных анализах. Например, в крови обнаруживается лейкопения и тромбоцитоз, а на рентгенограмме виден выпот в плевральную полость.

Другими проявлениями системного ревматоидного артрита являются:

• артрит коленных суставов с последующей вальгусной деформацией;
• артрит суставов стопы с деформацией большого пальца и подвывихом плюснефаланговых суставов;
• артрит шейного отдела позвоночника с подвывихом в атлантоаксиальном суставе (сустав первого и второго шейного позвонка ) и компрессией позвоночной артерии;
• поражение связочного аппарата – с развитием бурситов и тендосиновитов, а также образование синовиальных кист (например, киста Бейкера на задней стороне коленного сустава );
• появление ревматоидных узелков вокруг пораженных суставов;
• рецидивирующая субфебрильная (37 – 37,2 градуса ) температура;
• утренняя скованность в суставах;
• болезненность пораженных суставов;
• снижение силы в конечностях;
• полиморфная сыпь, у взрослых – редко, у детей – чаще;

Как лечится ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит лечится совокупностью различных терапевтических методов. Целью терапии является облегчение болевых ощущений, устранение воспаления и сохранение подвижности суставов.

Терапевтическими подходами при ревматоидном артрите являются:

• медикаментозная терапия;
• физиотерапия;
• санаторно-курортное лечение;
• соблюдение определенного образа жизни.

Медикаментозная терапия
Методы лекарственной терапии зависят от клинической картины заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При лечении медикаментами важной задачей является не допустить развитие побочных эффектов. Поэтому принимать препараты необходимо под наблюдением врача, который периодически назначает анализы крови, чтобы отслеживать состояние больного. В зависимости от преследуемых целей в медикаментозной терапии применяются несколько подходов. Каждый из них осуществляется при помощи различных групп препаратов.

Видами лечения медикаментами являются:

• противовоспалительная терапия;
• базисная терапия;
• местная терапия.

Противовоспалительная терапия
Целью этого вида лечения является устранение симптомов при активном воспалительном процессе. Данный вид терапии не является основным в лечении ревматоидного артрита, но помогает облегчить состояние пациента ввиду уменьшения болевого синдрома. В большинстве случаев для купирования воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Базисная терапия
Препараты, на основе которых осуществляется базисная терапия, являются основными в лечении полиартрита. Эти лекарства воздействуют на главную причину заболевания. Такое лечение не дает быстрого результата и наступление положительного эффекта возможно не ранее, чем через месяц. При правильно подобранных препаратах базисная терапия позволяет достигать стойкой ремиссии у большинства пациентов.

Местная терапия
Местное лечение является дополнением к основной терапии при ревматоидном артрите.

Видами местного лечения являются:

• Аппликации на основе лекарственных препаратов – способствуют уменьшению воспалительных процессов и оказывают обезболивающее действие.
• Втирание мазей и гелей – втираются в область пораженного сустава, помогая сглаживать симптоматику воспалительного процесса. Такое лечение эффективно на начальных стадиях заболевания.
• Введение лекарств внутрисуставным методом – позволяет влиять непосредственно на пораженные суставы. Для лечения используются различные лекарственные препараты, биологически и химически активные вещества.

Физиотерапия
Целью физиотерапевтических процедур является нормализация кровообращения в пораженных суставах и улучшение их подвижности. Также физиотерапия позволяет устранять мышечные спазмы.

Видами физиотерапии являются:

• электрофорез – введение лекарств через кожу при помощи электрического тока;
• фонофорез – ввод препаратов через кожные покровы ультразвуком;
• ультрафиолетовое облучение – воздействие на пораженные области ультрафиолетовыми волнами разной волны;
• дарсонвализация – процедура основана на применении импульсного тока;
• диатермия – нагревание больного сустава электрическим током;
• озокерит – тепловые компрессы на основе природного ископаемого;
• криотерапия – общее или локальное воздействие холодом;
• лазеротерапия – применение в лечебных целях световой энергии.

Все виды физиотерапевтических процедур проводятся в стадии стойкой ремиссии, когда отсутствуют симптомы воспалительного процесса и все анализы крови в норме. Исключением являются такие методы физиотерапии как криотерапия и лазерная терапия.

Хирургическое лечение
Хирургические методы лечения применяются для того, чтобы сохранить, восстановить или улучшить функцию суставов. На ранней стадии заболевания проводится профилактическое лечение, в ходе которого иссекается оболочка пораженных суставов. При наличии стойких деформаций в суставах пациенту показана реконструктивная хирургия. В ходе таких манипуляций наряду с иссечением оболочки проводится удаление измененных участков суставной ткани. Также может осуществляться моделирование новых суставных поверхностей, замена отдельных частей сустава имплантатами, ограничение подвижности суставов.

Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение показано при достижении улучшения состояния пациента с целью фиксации достигнутых результатов в процессе лечения. Наиболее эффективны курорты, где делается акцент на минеральные ванны.

• солевые;
• радоновые;
• сероводородные;
• йодобромные.

Образ жизни при ревматоидном артрите
Большую роль в лечение ревматоидного артрита является соблюдение пациентом определенного образа жизни. Следование правилам делает терапию более эффективной и позволяет увеличить длительность достигаемой в ходе лечения ремиссии.

• соблюдение диеты ;
• предупреждение избыточного веса;
• ограничение табачных и спиртосодержащих продуктов;
• своевременный отдых;
• профилактика инфекционных заболеваний;
• занятия разрешенными видами спорта (плавание, аэробика, спортивная ходьба ).

Какие лекарства используются в лечении ревматоидного артрита?

В лечении ревматоидного артрита используются препараты с различным механизмом действия. В основном, целью медикаментозного лечения является устранение боли, остановка деструктивного процесса и предотвращение развития осложнений.

В лечении ревматоидного артрита используются следующие группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС );
• глюкокортикоиды (ГК );
• иммунодепрессанты;
• антиметаболиты.

Препараты, используемые в лечении ревматоидного артрита

Группа препаратов	Представители	Эффекты	Когда назначаются
Нестероидные противовоспалительные препараты	диклофенак; мелоксикам.	Эта группа препаратов не входит в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку не влияет на деструктивный процесс в суставах. Тем не менее, препараты из этой группы назначаются с целью уменьшить болевой синдром и устранить скованность в суставах.	Назначаются в период обострения болей и выраженной скованности. С осторожностью назначаются пациентам с гастритами .
Глюкокортикоиды	преднизолон; метилпреднизолон.	В отличие от НПВС не только снимают отек и устраняют боль, но и замедляют процесс деструкции в суставах. Оказывают быстрый и дозозависимый эффект. Препараты этой группы назначаются как системно, так и локально (внутрисуставные уколы ). Длительное их применения осложняется развитием многочисленных побочных эффектов (остеопороз, образование язв желудка ).	В низких дозах назначаются внутрь на длительный период. Высокие дозы назначаются внутривенно (пульс-терапия ) в случаях системного ревматоидного артрита.
Антиметаболиты	метотрексат; азатиоприн.	Препараты этой группы входят в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку замедляют деструктивные процессы в суставах. Являются препаратами выбора. На сегодняшний день метотрексат является «золотым стандартом» особенно в лечении серопозитивного ревматоидного артрита. Метотрексат назначается совместно с препаратами фолиевой кислоты.	Лечение проводится под периодическим контролем анализа крови. Препараты из этой группы назначаются раз в неделю, длительность лечения определяется индивидуально. Эффект оценивается спустя месяц от начала лечения.
Иммунодепрессанты	циклоспорин; инфликсимаб; пеницилламин; лефлуномид.	Также входят в базисную терапию ревматоидного артрита. Как правило, назначаются в комбинациях с антиметаболитами, а именно с метотрексатом. Наиболее частые комбинации это «метотрексат+циклоспорин», «метотрексат+лефлуномид».	Используются в комбинированной терапии с антиметаболитами, а также в случаях, когда нет эффекта от метотрексата.

Лечение базисными препаратами
К базисным препаратам лечения относятся лекарственные средства из группы иммунодепрессантов и антиметаболитов. Лечение должно проводиться всем пациентам с ревматоидным артритом без исключения. Многочисленные исследования доказали, что эти препараты не только снижают интенсивность боли, но и замедляют процессы деструкции ткани и улучшают функциональную активность. Продолжительность терапии этими препаратами неограниченна и зависит от особенностей течения заболевания.
Комбинированная терапия базисными препаратами включает 2 или 3 препарата из этой группы. Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать различные методы контрацепции, потому как доказано тератогенное (уродующее ) воздействие данных препаратов на плод.

Спустя 20 лет от начала заболевания от 50 до 80 процентов пациентов теряют трудоспособность.

Основные принципы лечения ревматоидного артрита следующие:

• основная цель лечения – это достижение ремиссии, полной или частичной;
• лечение проводится под строгим контролем врача-ревматолога и семейного терапевта;
• внутривенные инъекции, капельницы с препаратами базисного лечения проводятся только в стационаре под наблюдением врача;
• предпочтение отдается монотерапии (лечению одним препаратом ), и лишь в случае неэффективности переходят на комбинированную терапию;
• параллельно проводится профилактика осложнений (инфекционных, сердечно-сосудистых осложнений, анемии );
• терапия НПВС проводится одновременно с базисным лечением;
• лечение базисными препаратами назначается как можно раньше; базисную терапию рекомендуется начать в течение трех месяцев от начала появления первых симптомов;
• эффективность предпринятого метода лечения оценивается по международным стандартам.

При ревматоидном артрите рекомендуется специальная диета, которая позволит снизить воспаление и откорректировать нарушение обмена веществ.

Правилами диеты при ревматоидном артрите являются:

• исключение продуктов, вызывающих аллергию;
• замена мяса молочными и растительными продуктами;
• включение достаточного количества фруктов и овощей;
• снижение нагрузки на почки, печень и желудок ;
• употребление продуктов с повышенным содержанием кальция ;
• отказ от пищи, вызывающей избыточный вес.

Исключение продуктов, вызывающих аллергию
Течение ревматоидного артрита при употреблении продуктов-аллергенов обостряется. Поэтому необходимо ограничивать или полностью исключать их из рациона. Определить продукты, способствующие аллергии, можно при помощи элиминационной диеты. Для этого на срок 7 – 15 дней необходимо исключить из рациона определенный продукт. Далее следует на день ввести в меню этот продукт и в течение 3 дней наблюдать за симптомами. Для точности данную процедуру нужно провести несколько раз. Начинать элиминационную диету необходимо с продуктов, которые чаще всего вызывают обострение этого заболевания.

К продуктам-аллергенам относятся:

• цитрусовые (апельсины, грейпфруты, лимоны, мандарины );
• цельное молоко (коровье, козье );
• злаки (рожь, пшеница, овес, кукуруза );
• пасленовые культуры (помидоры, картофель, перец, баклажаны ).

Также ухудшение состояния часто вызывает употребление свиного мяса.

Замена мяса молочными и растительными продуктами
Согласно медицинской статистике, порядка 40 процентов пациентов с ревматоидным артритом отмечают улучшение состояния при отказе от мяса. Поэтому особенно при обострении заболевания необходимо полностью исключить или максимально ограничить употребление блюд, в состав которых входит мясо любых диких или домашних животных.

Компенсировать отсутствие мяса в рационе необходимо продуктами, в состав которых входит большое количество белка. При отсутствии аллергии источником белка могут стать молочные продукты. Также следует употреблять достаточное количество рыбы жирных сортов.

• бобовые (фасоль, нут, чечевица, соя );
• яйца (куриные, перепелиные );
• орехи (миндаль, арахис, фундук, грецкий орех );
• растительные масла (оливковое, льняное, кукурузное );
• рыба (скумбрия, тунец, сардина, сельдь ).

Включение достаточного количества фруктов и овощей
В состав овощей и фруктов входит большое количество веществ, способствующих снижению симптомов ревматоидного артрита. Поэтому таким пациентам необходимо ежедневно употреблять не менее 200 грамм фруктов и 300 грамм овощей. Следует учитывать, что не все фрукты и овощи рекомендованы при данном заболевании.

Растительными продуктами, полезными к употреблению, являются:

• брокколи;
• брюссельская капуста;
• морковь;
• тыква;
• кабачки;
• листовой салат;
• авокадо;
• яблоки;
• груши;
• земляника.

Снижение нагрузки на почки, печень и желудок
Диета при ревматоидном артрите должна помогать организму легче переносить медикаментозную терапию. Поэтому пациентам необходимо отказываться от продуктов, которые негативным образом влияют на функциональность почек, печени и желудочно-кишечного тракта.

Продуктами, которые следует исключить, являются:

• острые специи, усилители вкуса, пищевые добавки;
• консервированная продукция фабричного производства;
• наваристые бульоны;
• сливочное масло, маргарин, сало;
• какао, шоколад;
• крепко заваренный кофе и чай;
• газированные напитки.

Большую нагрузку на печень и желудок оказывает пища, приготовленная методом жарки, копчения или соления. Поэтому готовить блюда рекомендуется методом отваривания, запекания или паровой варки.

Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция
Лекарственные препараты, принимаемые во время лечения ревматоидного артрита, приводят к дефициту кальция, что может вызвать остеопороз (хрупкость и снижение плотности костной ткани ). Поэтому рацион пациентов должен включать продукты, которые богаты этим элементом.

Источниками кальция являются:

• молочные продукты;
• соевые продукты;
• бобовые (фасоль );
• орехи (миндаль, бразильский орех );
• семена (мак, кунжут );
• листовая зелень (петрушка, салат, руккола ).

Чтобы кальций из пищи лучше усваивался, необходимо сократить объем продуктов, в состав которых входит большое количество щавелевой кислоты. Это вещество содержится в щавеле, шпинате, апельсинах.

Отказ от пищи, вызывающей избыточный вес
Пациенты с ревматоидным артритом ограничивают свою физическую активность, в результате чего формируется лишний вес. Избыточная масса тела оказывает нагрузку на воспаленные суставы. Поэтому рацион питания таких людей должен содержать уменьшенное количество калорий. Для этого необходимо снизить объем употребляемых рафинированных углеводов , которые содержатся в сахаре, муке и очищенном растительном масле. Также следует ограничивать употребление пищи с высоким содержанием жиров .

Продуктами повышенной калорийности являются:

• пицца, гамбургеры, хот-доги;
• кексы, торты, пирожные;
• порошковые и газированные напитки;
• чипсы, крекеры, картофель фри;
• повидло, варенье, джемы.

Какие осложнения влечет за собой ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит сопровождается изменениями не только суставов, но и почти всех остальных систем организма.

Осложнениями ревматоидного артрита являются:

• поражения суставов и опорно-двигательной системы;
• поражения кожных покровов;
• заболевания глаз;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• дисфункция нервной системы;
• поражения дыхательной системы;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта;
• психические нарушения;
• другие патологии.

Поражения суставов и опорно-двигательной системы
Прогрессируя, ревматоидный артрит поражает локтевые, лучезапястные, тазобедренные и другие суставы. Нередко в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы. Воспалительные процессы влекут за собой утерю функциональности и подвижности суставов. Это становится причиной несамостоятельности пациента, так как ему становится сложно удовлетворять свои потребности.

Нарушениями опорно-двигательного аппарата являются:

• патологические изменения мышечной ткани вследствие нарушения питания;
• бурсит (воспаление суставных сумок );
• тендинит (воспаление сухожилий );
• синовит (воспаление оболочки суставов );
• поражение суставов, находящихся в гортани (вызывает одышку, бронхит , изменение голоса ).

Поражения кожных покровов
Среди пациентов с ревматоидным артритом 20 процентов страдают волчанкой (туберкулезом кожи ) или ревматоидными узелками, которые локализуются в зонах локтей, пальцев, предплечий. Воспаление кровеносных сосудов у некоторых больных вызывает язвенные поражения кожи, сыпь или другие патологические изменения.

Другими кожными проблемами при данной болезни являются:

• утолщение или истощение кожных покровов;
• дигитальный артериит (небольшие некрозы в области ногтевого ложа );
• сетчатое ливедо (сильно просвечивающиеся кровеносные сосуды за счет истончения кожи );
• синюшный окрас кожи пальцев и стоп;
• гангрена пальцев.

Заболевания глаз
Поражения зрительных органов при ревматоидном артрите проявляются различным образом. Наиболее распространенным является воспаление эписклеры (оболочки глазной склеры, в которой располагаются кровеносные сосуды ). Другим опасным осложнением, которое может вызвать потерю зрения, является склерит (воспаление глазного яблока ). Ревматоидный артрит может сопровождаться дисфункцией слезных желез, в результате чего развивается конъюнктивит.

Патологии сердечно-сосудистой системы
При ревматоидном артрите у многих больных между перикардом (оболочкой сердца ) и сердцем скапливается жидкость, что приводит к перикардиту (воспалению перикарда ). В некоторых случаях может развиваться воспалительный процесс в средней оболочке сердца (миокардит ). Ревматоидный артрит увеличивает вероятность таких заболеваний как инфаркт и инсульт . Другим опасным осложнением этого вида артрита является воспаление мелких кровеносных сосудов.

Дисфункция нервной системы
В результате сдавливания нервных стволов в области суставов у пациентов развиваются боли в нижних и верхних конечностях, которые усиливаются по ночам.

Другими нарушениями нервной системы являются:

• парестезии (нарушение чувствительности );
• жжение, зябкость рук и ног;
• двигательные нарушения;
• мышечная атрофия;
• шейный миелит (воспаление шейного отдела спинного мозга ).

Болезни крови
У подавляющего количества пациентов с активной формой ревматоидного артрита развивается анемия (недостаточное количество эритроцитов в крови ). Это приводит к общей слабости, нарушениям сна , учащенному сердцебиению. На фоне этого заболевания начинают выпадать волосы, сильно ломаться ногти, кожные покровы теряют эластичность и становятся сухими. Другим осложнением является нейтропения (снижение в крови количества определенной группы лейкоцитов ), при которой значительно увеличивается риск развития инфекционных заболеваний. Активный воспалительный процесс при ревматоидном артрите может спровоцировать выработку чрезмерного количества тромбоцитов (тромбоцитоз ), что повышает риск закупорки сосудов.

Поражения дыхательной системы
Воспалительный процесс при ревматоидном артрите может стать причиной плеврита (воспаления оболочки, окружающей легкие ). В некоторых случаях в легких могут возникать ревматоидные узелки. Эти образования иногда приводят к легочным инфекционным заболеваниям, кашлю с кровью , скоплению жидкости между грудной клеткой и легочной оболочкой. Эта форма артрита также может стать причиной легочной гипертензии и интерстициального заболевания легких (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки . Периодически могут возникать такие осложнения как желудочно-кишечные кровотечения .

Психические нарушения
Одним из осложнений ревматоидного артрита, которое проявляется на психическом уровне, является депрессия . Необходимость систематического употребления сильнодействующих препаратов, ограничения и невозможность вести обычный образ жизни вызывают негативные изменения эмоционального фона пациента. По данным статистики, у 11 процентов больных наблюдаются признаки депрессии в умеренной или тяжелой форме.

Другие патологии

Заболеваниями, которые провоцирует ревматоидный артрит, являются:

• спленомегалия (увеличение размеров селезенки );
• периферическая лимфаденопатия (увеличение размеров периферических лимфатических узлов );
• аутоиммунный тиреоидит (заболевание щитовидной железы аутоиммунного происхождения ).

Каков прогноз при ревматоидном артрите?

Прогноз при ревматоидном артрите зависит от клинической картины болезни. В течение долгих лет это заболевание относилось к патологиям с неблагоприятным прогнозом. Людей, у которых выявлялась данная форма артрита, считали обреченными на инвалидность . Сегодня при соблюдении ряда условий прогноз этого заболевания может быть благоприятным. Следует учитывать, что благоприятный прогноз не предполагает отсутствие рецидивов (повторных обострений ) ревматоидного артрита, и пациент должен на протяжении длительного времени находиться под наблюдением врача. Основным фактором, который способствует благоприятному прогнозу, является своевременное выявление заболевания и незамедлительно начатая терапия. При адекватном лечении ремиссия может наступить в течение первого года. Наиболее значимый прогресс достигается в период со 2 по 6 год болезни, после чего процесс приостанавливается.

Причины неблагоприятного прогноза

К причинам, неблагоприятно влияющим на прогноз, относятся:

• женский пол пациента;
• молодой возраст;
• обострение, продолжающееся не менее 6 месяцев;
• воспаление более чем 20 суставов;
• серопозитивный тест на ревматоидный фактор в начале болезни;
• повышение скорости оседания эритроцитов;
• большая концентрация С-реактивного белка (вещества, являющегося показателем воспаления ) в сыворотке крови;
• большое количество гаптоглобина (белка, формирующегося в острой фазе воспаления ) в плазме;
• носительство HLA-DR4 (антигена, указывающего на предрасположенность к тяжелому течению заболевания и низкую восприимчивость к базисным препаратам ).

Неблагоприятному прогнозу также способствует формирование ревматоидных узелков на начальной стадии заболевания. Быстрое прогрессирование эрозий и дисфункция суставов тоже относятся к факторам, содействующим неблагоприятному прогнозу. В большинстве случаев прогноз является неблагоприятным, если ревматоидный артрит протекает в септической форме, которая характеризуется активным прогрессированием заболевания.

Ежегодно из общего количества пациентов с данным заболеванием инвалидами становятся от 5 до 10 процентов больных. Спустя 15 – 20 лет с момента начала болезни у подавляющего количества пациентов диагностируется тяжелая стадия ревматоидного артрита, которая сопровождается неподвижностью отдельных суставов.

Летальный исход при ревматоидном артрите
Летальным исходом при ревматоидном артрите заканчиваются порядка 15 – 20 процентов случаев. Смерть наступает по причине инфекционных процессов (пневмонии, пиелонефрита ), патологий желудочно-кишечного тракта (кровотечения, прободения ), сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта ). Распространенной причиной летального исхода при ревматоидном артрите является агранулоцитоз (состояние, при котором в крови снижается уровень лейкоцитов ) на фоне которого развиваются сильные септические и гнойные процессы.

В целом, продолжительность жизни больных с ревматоидным артритом меньше на 3 – 5 лет в сравнении с остальными людьми.