Рак — действительно страшный диагноз. Если у вас пока найдены только атрофический гастрит или язва, сделайте всё возможное, дабы избежать худшего.
А как быть людям, у которых уже обнаружена злокачественная опухоль? Не отчаиваться. Верить. Бороться.
Кто болеет раком желудка и как распознать этот недуг?
В перечне органов, наиболее подверженным онкологическим патологиям, желудок упоминается на втором месте (более часто недуг поражает только лёгкие).
Каждый год в России фиксируется до 50 тысяч новых случаев этого тяжелейшего заболевания.
Основной группой риска по праву считаются мужчины в возрасте 50-70 лет.
Для этого есть не только биологические причины. Представители сильного пола очень редко следят за здоровьем и охотно поддаются дурным привычкам.
Курение, алкоголизм, нерациональное распределение физических нагрузок и неправильное питание со временем подготавливают почву для формирования злокачественной опухоли.
На ранних этапах онкологический процесс практически не даёт о себе знать. Наблюдаются примерно такие же симптомы, как при периодически обостряющемся гастрите.
Сигналом для серьёзной тревоги должны стать малокровие, резкая потеря аппетита и веса, тёмный стул, характерные частые боли в эпигастральной области.
При первых же тревожных сигналах следует записаться на максимально полное диагностическое обследование. Лучше перестраховаться, чем опоздать.
Риск летального исхода
Диагноз рак — это далеко не всегда смертный приговор. Опухоль, выявленную на ранней стадии, удаётся устранить у 75% больных. Её можно уничтожить одним следующими методами:
- операция (в том числе — эндоскопическая);
- химиотерапия;
- лучевая терапия.
Когда злокачественное повреждение затрагивает подслизистые слои внутренней оболочки желудка, повернуть процесс вспять становится на порядок сложнее. Главные проблемы начинаются, если рак даёт метастазы в другие органы — печень, поджелудочную железу и др. Тогда операция обеспечивает лишь временный эффект.
На поздних этапах применяются лучевая терапия, лекарства, препятствующие делению опасных клеток. В терминальной стадии суть лечения сводится к мощному обезболиванию.
рак желудка
ВАЖНО ЗНАТЬ!
-->
Атрофический гастрит: лечение слизистой желудка
Сегодня число людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, неустанно растёт. Виной всему, в первую очередь, нездоровый образ жизни и невнимательность к собственному организму. Обзавестись неприятным диагнозом «гастрит» можно независимо от возраста или материального положения. Болезнь атакует всех, кто неумышленно создаёт благоприятные условия для её развития.
Среди множества разновидностей гастрита атрофия слизистой оболочки желудка наиболее опасна, так как характеризуется предраковым состоянием и при несвоевременном обращении к специалисту влечёт за собой непоправимые последствия. Воспалительные процессы стенок органа пищеварения и желёз приводят к частичному отмиранию клеток, которые больше не могут выполнять своих функций.
При атрофическом гастрите желудка необходимо в срочном порядке принимать меры, чтобы воспрепятствовать дальнейшему развитию недуга, способного перетечь в рак. В случае хронической формы заболевания численность атрофированных клеток настолько высока, что орган не в состоянии справляться со своей основной функцией пищеварения. Оставшиеся здоровыми участки слизистой не способны выделять количество желудочного сока в нужном объёме и усваивать пищу.
- 1 Причины возникновения
- 2 Виды атрофического гастрита
- 2.0.1 Атрофический гастрит и кислотность
- 3 Симптомы и лечение
- 3.0.1 Симптомы острой формы гастрита
- 3.0.2 Симптомы хронической формы заболевания
- 3.0.3 Диагностика
- 3.0.4 Лечение
Причины возникновения
Провоцирующих факторов появления болезни довольно много. Часто при игнорировании симптомов поверхностного гастрита начинаются процессы клеточного изменения, что в результате грозит атрофией тканей желудка. Возрастная категория людей, наиболее подверженных риску заболевания – 35 – 60 лет.
Виды атрофического гастрита
В зависимости от области поражения, степени тяжести и причины возникновения, заболевание можно разделить на несколько разновидностей:
- Субатрофический, поверхностный гастрит. Это начальная стадия болезни, характеризующаяся поражением верхних слоёв слизистой оболочки. При выявлении гастрита на данном этапе существует возможность полного восстановления стенок желудка. Устранение провоцирующих факторов, курс терапии вместе с диетическим питанием способны избавить от проявления недуга в короткие сроки и предупредить развития более серьёзной формы заболевания.
- Аутоимунный атрофический гастрит. Наименование разновидности болезни обусловлено причиной её возникновения. В данном случае провоцирует развитие атрофии желудочных тканей нарушение работы иммунной системы.
- Эрозивный или очаговый атрофический гастрит предполагает появление эрозий на некоторых участках желудка, атрофическим изменениям подвергаются клетки в очагах поражения.
- Гипертрофический гастрит. Данная форма заболевания является предраковой, она имеет ещё множество наименований, но один и тот же характер. При гипертрофическом (или гиперпластическом) гастрите поражению подвержено всё тело желудка. Если вовремя не предпринять действий по лечению, вероятен неблагоприятный исход.
Атрофический гастрит и кислотность
Чаще всего заболевание протекает на фоне пониженной или нулевой кислотности. Возбудитель гастрита микроорганизм Хеликобактер Пилори, активно размножаясь в полости органа, влияет и на уровень выделяемой желудком кислоты. Сопровождается заболевание тошнотой, рвотой, ощущением тяжести после еды, непереносимостью молокопродуктов.
Атрофический гастрит с повышенной кислотностью характеризуется поражением поджелудочных желёз. Признаками болезни, протекающей на фоне чрезмерной выработки кислоты, являются: отрыжка с кислым привкусом, изжога, болевые ощущения в области живота и левом подреберье.
Уровень кислотности – не самое страшное, что таит в себе атрофический гастрит, потому как, назначая лечение, специалист выписывает препараты, контролирующие РН желудка. Диета в совокупности с медикаментами уже с первых дней применения снимает симптомы, а вот восстановление слизистой желудка – процесс непростой и требует немалых усилий. Принято полагать, что полному излечению атрофия клеток не поддаётся, однако, правильная медикаментозная терапия вместе с диетическим питанием смогут восстановить частично повреждённые участки слизистой и предупредить появление раковых образований. Детальную картину степени тяжести и запущенности процесса можно получить после тщательной диагностики заболевания.
Симптомы и лечение
Признаки и схема терапии могут отличаться в зависимости от формы протекания заболевания. На момент острого приступа эрозивного атрофического гастрита симптомы ярко выражены, и в этом случае не заметить проблему невозможно. Хроническая же форма болезни развивается годами, для неё характерны периоды ремиссий и обострений. При проявлении невнимательности к собственному организму заболевание со временем прогрессирует и перетекает в более тяжёлую стадию. Обострение возникает на фоне способствующих болезни факторов.
Симптомы острой формы гастрита
- болевые ощущения в области живота могут быть как длительными ноющими, так и кратковременными через некоторое время после приёма пищи;
- изжога, тошнота после еды;
- рвота, возможно, с кровянистыми выделениями;
- нарушение стула, в кале также вероятно наличие крови.
Симптомы хронической формы заболевания
- изжога, отрыжка, тошнота;
- дискомфортное ощущение в желудке;
- нарушение стула, причём наблюдается его неустойчивое состояние;
- повышенное образование газов;
- налёт на языке, заеды в уголках рта;
- наличие крови в рвотных массах и стуле, когда болезнь обостряется.
Симптомы атрофического гастрита могут быть не сильно выражены на начальной стадии, а при проведении эндоскопии не всегда заметно видоизменение клеток. Это обусловлено тем, что атрофия не происходит мгновенно, сначала железы перестают нормально функционировать, вырабатывая слизь вместо фермента, а поскольку внутренняя поверхность стенок желудка обильно ею выстелена, создаётся имитация здорового органа.
Диагностика
Диагностируют заболевание при помощи нескольких процедур, таких как:
- эндоскопия;
- бактериологическое исследование;
- анализ крови, мочи, кала;
- выявление уровня РН желудка.
Лечение
Если не затягивать с обращением к специалисту, предупредить развитие данного серьёзного заболевания можно на ранних стадиях без лишних мучений и ненужных последствий, потому как восстановить слизистую желудка при атрофическом гастрите очень непросто. Для этого необходим комплексный подход к лечению, длительность которого будет зависеть от степени запущенности заболевания. Терапия состоит из курса приёма медикаментов и коррекции рациона больного.
После выявления причины болезни ведётся работа по её устранению. Если виновником гастрита стал микроорганизм Хеликобактер Пилори, специалистом назначаются антибактериальные средства, которые необходимо принимать курсом до двух недель. Если бактерия не была уничтожена за это время, а она чрезвычайно живуча, то пациенту будет предписан усиленный курс антибиотиков. Вместе с тем рекомендуется пить пробиотики для нормализации микрофлоры желудка. Также могут назначаться антациды, обладающие обволакивающим действием (например, Маалокс, Альмагель), холинолитические препараты, снимающие боль, прокинетики, улучшающие моторику органа (Мотилиум и др.), средства для активации выработки ферментов (Плантаглюцид, Лимонтар), витамины.
Лечить гастрит нужно не только медикаментозным способом. При несоблюдении условий питания, рекомендованных специалистом, эффекта от препаратов достичь будет невозможно. Диета при очаговом атрофическом гастрите заключается в приёме щадящей для стенок желудка пищи и соблюдении режима питания. Все продукты должны быть свежими, варёными или приготовленными на пару. Принимать пищу необходимо в тёплом виде небольшими порциями 4 – 5 раз за день. Копчёные, солёные, жирные и любые ненатуральные продукты, газированные напитки, алкоголь следует исключить из рациона. Также для выздоровления необходим отказ от курения. Подробные рекомендации по поводу питания больной получит от специалиста после диагностики заболевания, так как список разрешённых и запрещённых продуктов может разниться в зависимости от формы недуга. В период обострения возможно применение лечебного голодания. Рацион на некоторое время обычно скудный, но по мере наблюдающихся улучшений будет пополняться.
По согласованию с лечащим врачом можно применять народные средства, помогающие восстановить слизистую оболочку. Повысить уровень кислотности помогают настой зверобоя, сок белокочанной капусты, картофеля, свёклы, отвар шиповника.
Практикуется также лечение гастрита с помощью пиявок. При этом их ставят на биологически активные точки в трёх зонах тела человека. Для процедуры гирудотерапии понадобятся две – три пиявки, а курс такого нетрадиционного лечения рассчитан на семь сеансов.
В некоторых особо тяжёлых случаях хронического атрофического гастрита можно официально получить инвалидность. Если у больного наблюдаются частые обострения, при этом мучают сильные боли, существенно снизился вес, а также имеется ряд других тяжёлых последствий заболевания, лечащий врач направляет пациента на медико-социальную экспертизу, в результате которой выносится решение по поводу необходимости постановки на учёт человека как инвалида.
Самостоятельно начинать приём препаратов или применять народные способы избавления от гастрита крайне опасно. Необходима правильная диагностика и комплексная терапия под наблюдением специалиста. Атрофический гастрит – очень серьёзное заболевание, поэтому отнестись к его лечению стоит основательно.
Применение соды при раке пищевода
При лечении рака пищевода могут быть применены различные средства, позволяющие избавиться от этого страшного диагноза. Помимо традиционных методов лечения могут использоваться рецепты, взятые из народной медицины. Одним из таких средств является сода, однако врачи отрицают эффективность соды при лечении рака пищевода.
Пищевая сода обладает многими полезными свойствами, от чего так применима в народном лечении.
- 1 В кислой среде развивается рак
- 2 Лечение
- 3 Терапия рака содой
- 4 Последствия и противопоказания
- 5 Профилактика рака
В кислой среде развивается рак
Разрастание злокачественных клеток прогрессирует в кислой среде, сода в данном случае выполняет функцию ощелачивания, которая необходима для поддержания слабощелочного состояния в организме человека. Показатель рН-среды должен составлять 7,41, показатель ниже 5,41 наблюдается при смерти, это говорит о том, что в организме человека прогрессирует рак. Лимфатические клетки, вырабатываемые естественным путем в организме, способны бороться с раковыми клетками, если водородный показатель в организме будет приравниваться к 7,4. Лимфатическим клеткам не дает выполнять функцию более кислая среда, которой окружены раковые клетки.
Классификация опухолей желудка n Доброкачественные опухоли v Доброкачественные опухоли n n Аденомы желудка (аденоматозные полипы) Гиперпластические полипы v Доброкачественные опухоли § § § эпителиальные мезенхимальные Лейомиомы Липомы Фибромы Зернисто-клеточные опухоли (опухоль Абрикосова) Неврилеммомы Нейрофибромы и др.
Классификация опухолей желудка n Злокачественные опухоли желудка v Рак (90 -95%) v Карциноиды v Лейомиобластомы v Лейомиосаркомы v Злокачественные лимфомы
Частота встречаемости рака желудка Страны с высокой Страны с низкой частотой встречаемости рака желудка Япония США Финляндия Мексика Россия Страны Африки Чили Новая Зеландия Исландия Страны Юго-Вост. Азии Великобритания Корея
Частота выявляемости рака желудка Страна Рак желудка I-II ст. III-IV ст. Япония 84% 16% Великобритания 50% Россия 16% 84%
Этиология рака желудка Предрасполагающие факторы Неблагополучная наследственность Географические факторы Диетические факторы Привычные интоксикации (никотин, алкоголь) Экзогенные канцерогены Иммунодефицит Канцерогенные вирусы и др.
Признаки генетической детерминации рака желудка n n Генетическое свидетельство развития кишечной метаплазии (наличие мутаций или полиморфизмов генов): р52 bcl-2 Cdx-2 Генетическое свидетельство развития рака желудка (наличие мутаций или полиморфизмов генов): E-cadherin CDH-1
Предраковые состояния n n Прогрессирующая атрофия СОЖ Гипер- и дисрегенераторные изменения СОЖ § § Метаплазия СОЖ по толстокишечному типу (неполная метаплазия) Дисплазия (клеточная атипия) СОЖ особенно тяжелой (4 -й) степени
Предраковые заболевания n n Хронический атрофический гастрит Хроническая язва желудка Длительно не рубцующаяся язва желудка n Каллезная язва желудка n Старческая язва желудка n n n Аденоматозные полипы Пернициозная анемия Болезнь Менетрие Мезенхимальные (неэпителиальные) доброкачественные опухоли
Предраковые состояния и заболевания СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ: ü ü Кишечная дисплазия низких (1 -3) степеней Геликобактериоз Язвенная болезнь желудка Состояние после резекции желудка (культя желудка)
Частота локализации рака желудка ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА В молодом и среднем возрасте У лиц старших возрастов Выходной отдел желудка 50 -65% 40 -28, 5% Малая кривизна тела 25 -27% 12 -15% Кардиальный и субкардиальный отделы Тело желудка 8 -15% 37 -39% 2 -5% 3 -7% Большая кривизна 1, 7 -3% 6 -8% 1, 5 -2, 5% 2 -2, 5% Тотальное поражение
Макроскопические формы рака желудка (по В. В. Серову, 1970) 1. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом (71, 8%): n n Бляшковидный (в т. ч. развивающийся из полипа желудка); Полиповидный (грибовидный); Блюдцеобразный (первично язвенная форма рака желудка, злокачественные язвы, ракязва и др.); Мозговидный;
Макроскопические формы рака желудка (по В. В. Серову, 1970) 2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (28, 2%): Инфильтративно-язвенный; n Субмукозный; n Плоскостелющийся. n 3. Рак с экзоэндофитным, смешанным, характером роста – переходные формы
Раковая триада клинических признаков рака желудка (по А. В. Мельникову, 1960) 1. 2. 3. Желудочный дискомфорт Потеря аппетита Похудание
«Синдром малых признаков» рака желудка (А. И. Савицкий, 1947) n n n Появление немотивированной общей слабости Быстрая утомляемость Снижение трудоспособности Снижение или потеря аппетита Отвращение к некоторым видам пищи «Желудочный дискомфорт» Немотивированное похудание Нарастающая анемизация Появление желтушного оттенка кожи Психическая депрессия Подверженность простудным заболеваниям
Клинические формы рака желудка (по В. Х. Василенко, 1984) n n n n Диспепсическая Анемическая Лихорадочная Кахектическая Желтушная Отечная Легочная геморрагическая
Желудочная диспепсия при раке желудка n n n Нарушение аппетита Быстрая насыщаемость Желудочный дискомфорт Чувство тяжести в эпигастрии Отрыжка, икота Изжога, тошнота, рвота
Современные принципы лечения рака желудка n Комбинированное лечение: o o o q Операция Противоопухолевая терапия Иммуномодуляция Химиотерапия (для неоперабельных больных) q Комплексная: o o o Операция Вакцинация Иммуномодуляция
Рак желудка (7)
Реферат >> Медицина, здоровьеЗлокачественных заболеваний – рак желудка . Рак желудка В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе... способом излечения рака желудка . При наличии 0, I, II или III стадий рака желудка , а также...
Применение радиомодификаторов лучевой терапии рака желудка
Реферат >> Медицина, здоровьеЛечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака . Встречаемость. Рак желудка по... рентгеносемиотикой различных анатомических форм рака в рентгенологической картине рака желудка существует определенный симптомокомплекс, ...
Раки важнейших локализаций
Контрольная работа >> Медицина, здоровьеПути метастазирования, оценить их значение. РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка - одна из наиболее часто встречающихся... причин возникновения, как рака желудка , так и рака пищевода. Высокая заболеваемость раком желудка в Японии связана с потреблением...
Иммуногистохимические маркеры как фактор прогноза при хирургическом лечении колоректального рака
Диссертация >> Медицина, здоровьеХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ………………………………… 6.1.Онкологические результаты... рак ободочной кишки РПК рак прямой кишки РТК рак ... место после рака легкого (26,5%) и желудка (14,2%), ... среди женщин - в 11,1% случаев, вслед за раком ...
-
ЛЕКЦИЯ: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.
Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры
«___»_________2016 г.
Протокол №_________
Заведующий кафедрой
Проф|. Четвериков С.Г.
Протокол №_________
Заведующий кафедрой
Переутверждено: «___»_________201___г.
Протокол №_________
Заведующий кафедрой
______________________________________
Одесса 2016 г.
Тема лекции: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.
1. Актуальность темы:
Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по статистике 2011года занимает 2 место. Частота. Ранее карциному желудка считали наиболее частой формой злокачественных болезней желудка, в настоящее время в США заболеваемость снизилась. Однако заболеваемость остаётся высокой в Восточной Европе, где отмечают обратную зависимость от частоты карциномы кишечника. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, обычно в возрасте 50-75 лет.
Невзирая на|несмотря на| то, что за последние 20 лет наблюдается определенная тенденция к|до| уменьшению|сбавке| заболеваемости на РЖ, общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления|обнаружения| опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.
В последнее десятилетие в странах Европы и северной Америки на первое место среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта вышел именно колоректальный рак, который составляет более половины всех случаев рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи со старением населения планеты ожидается ухудшение ситуации в будущем. В Европе удельный вес рака толстой и прямой кишки среди опухолей ЖКТ сейчас составляет 52,6%, в год фиксируется около 300 тыс. новых случаев. По подсчетам ученых в течение жизни более чем у 5% населения развивается колоректальный рак.
Украина относится к странам со средним уровнем распространенности колоректального рака, который составляет 36,5 новых случаев в год на 100 тыс. населения. Как и в Европе в целом, в Украине колоректальный рак является наиболее частой опухолью ЖКТ, второй по частоте злокачественной опухолью среди мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей по частоте среди женщин (после бронхолегочного рака и рака молочных желез). В 2015году в Украине было зафиксировано 17400 новых случаев КРР.
2. Целые лекции:
Учебная цель:
а). Ознакомить студентов с разными|различными| доброкачественными и злокачественными опухолями желудка(I), ободочной и прямой кишки (I).
б|б|). Ознакомить студентов с предраковыми| заболеваниями желудка (I) . ободочной и прямой кишки (I).
в). Дать основные сведения о диагностике и лечении рака желудка, коло-ректальной зоны при типичном|типовом| и атипичном его ходе (II).
г). На основании изученного|выученного| лекционного материала уметь провести дифференциальную диагностику опухолевых и предопухолевых заболеваний желудка, ободочной и прямой кишки(III).
д). Уметь определять лечебную тактику при разных|различных| стадиях рака желудка, толстой и прямой кишки (III).
Воспитательная цель:
а).Воспитать у студента онкологическую настороженность на основании знаний предраковых| заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
б|б|). Воспитать у студента чувство ответственности за судьбу|долю,участь| больного в связи с решающим фактором времени в лечении онкологических больных.
в). Подчеркнуть принципы деонтологии| и врачебной|лекарственной| этики при обследовании и лечении больных опухолями желудочно-кишечного тракта.
План и организационная структура лекции.
№з/п Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, методы и пути активизации студентов, оснастки Распределение|деление| времени Подготовительный этап Постановка учебных целей Обеспечение позитивной|положительной| мотивации Основной этап Изложение лекционного материала, план: 1. Доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опухоли желудка. 2. Злокачественные неэпителиальные опухоли желудка 3. Предраковые заболевания желудка. 4.Патологоанатомическая характеристика рака желудка. 5. Стадии рака желудка 6. Клинические проявления рака желудка 7. Диагностика рака желудка. 8. Лечение рака желудка. 9. Отдалены результаты лечения 10. Способствующие факторы, предраковые заболевания толстой и прямой кишки. Первичная и вторичная профилактика. 11.Патологоанатомическая характеристика. Стадии колоректального рака. 12.Клинические проявления. 13.Диагностика рака толстой и прямой кишки. 14.Лечение рака толстой и прямой кишки. Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы. Ответы на возможные вопросы. Задание|задача| для самоподготовки студентов. а=I| а=I| а=I| а=II| | а=II| а=III| а=III| а=II а=II а=I| | а=I| | а=II| а=III| а=II| | Оснастка: слайдопроектор|, слайды, негатоскоп, рентгенограммы|рентгенограмма| Тематическая лекция. Методы активизации: Слайды, тематические больные, рентгенограммы|рентгенограмма|, разбор ситуационных задач. Список литературы, вопросы. Задание|задача|. 5 мин| 5 мин 5 мин 5 мин 5 мин 5 мин 10 мин 5 мин | 10 мин | 5 мин| 5 мин 5мин 5мин 5мин 5мин 5мин 4. Текст лекции:
Рак желудка. Приблизительно|примерно| 90-95% всех злокачественных опухолей желудка составляют|сдают,складывают| карциномы, около|возле| 5% - лимфосаркомы, 1-2% приходится|доказывается| на частицу|долю,часть| плоскоклеточного рака, карциноидных| опухолей и лейомиосаркому. Однако, кроме злокачественных, существует целый ряд опухолей доброкачественного происхождения.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.
В желудке встречаются эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.
Эпителиальные доброкачественные опухоли(полипы и полипоз) - Полипы желудка составляют 5-10% всех опухолей желудка, чаще встречаются у людей старше 40 лет. Многочисленные|несчетные| наблюдения показывают возможность перехода|перехождению| полипов в рак, этот показатель колеблется в широких пределах|границе,черте| (2,8%-| 60%).
Патологическая анатомия полипов: Различают полипы, которые возникают в слизистой оболочке на почве|грунте,земле| регенераторных|регенератор| нарушений (запальчиво реактивные гиперплазии) и полипы опухолевой природы (фибраденомы|). В зависимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов и грануляционной ткани различают соответственно железистые, ангиоматозные| и грануляционные полипы. Чаще полипы желудка локализуются в антральном| отделе желудка (80%), но могут развиваться и в других отделах.
Основной классификацией полипов является распределение|деление| на доброкачественные и злокачественные.
Н.А. Краевский разделял полипы полых органов на безусловно доброкачественные, относительно доброкачественные и безусловно злокачественные.
Клиника: Возможно существование полипов без клинических симптомов|симптома|. Болевой синдром при полипах желудка обычно связан|повязал| с явлениями гастрита, на фоне|на фоне| которого|какого| обнаружены|выявляет,проявляет| полипы. Чаще боли локализуются в эпигастральной области. Если полип закрывает выход из|с| желудка, то у больного может появляться рвота|рвота|. В случае длинной ножки, полип может выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в пилорусе|. При этом отмечаются приступы резких схваткообразных болей в эпигастрии с иррадиацией по всему животу. При покрытии язвами полипа возможно желудочное кровотечение, чаще незначительной интенсивности.
Малигнизация полипа развивается незаметно: отмечается потеря аппетита, общая слабость, исхудание, то есть развиваются признаки, характерные для рака желудка.
Диагностика: Диагностика полипов желудка осуществляется на основе комплекса мероприятий, который|какой| включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное| обследование, лабораторные методы (исследование кала на скрытую кровь, определение опухолевых маркеров - РЕА), инструментальные методы диагностики (рентгенография желудка, фиброгастроскопия с биопсией).
Лечение: С развитием эндоскопической техники, заболевания желудка стали визуальными. Фиброгастроскопия позволяет обнаружить|выявлять,проявлять|, оценить|оценивать| размеры, локализацию полипа и выбрать|избрать| правильную тактику лечения. При выявлении|обнаружении| одиночных полипов диаметром| до 1,5-2 см выполняется|исполняет| эндоскопическая полипэктомия. При полипе большего размера или множественных полипах больной подлежит оперативному лечению. Операцией выбора является субтотальная резекция желудка.
Колоректальный рак.
СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных жирных кислот (холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные (литохолевую, дезоксихолевую).
Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.
Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактериями. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.
Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества, устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс. Стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.
В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.
Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.
Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и раку ободочной кишки. Особенности питания объясняют более высокую заболеваемость среди городского населения, также повышенную частоту рака прямой кишки среди групп населения с высоким социально-экономическим уровнем.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов.
Классификация полипов по В.Д. Федорову:
1 группа: полипы (одиночные, групповые)
а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)
б) ювенильные (кистозно-гранулирующие)
в) гиперпластические (милиарные)
г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.
2 группа: ворсинчатые опухоли.
3 группа: диффузный полипоз
а) истинный (семейный диффузный полипоз)
б) вторичный псевдополипоз.
Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышаюшихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса(гиперпластического или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.
Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Ювенильные (юношеские) полипы- наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки. В педиатрической практике служат самой частой причиной гастроинтестинального кровотечения и обструкции в результате инвагинации.
Аденоматозные полипы считают предраковыми заболеваниями толстой кишки. Они имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции, расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью (ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой паллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.
Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.
Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз. При наличии нескольких полипов(не более 7) в одном анатомическом отделе толстой кишки, в том числе прямой, если исключается семейный и наследственный характер заболевания, правильнее ставить диагноз «групповые полипы».
Одиночные и групповые полипы прямой кишки развиваются, как правило бессимптомно, малигнизтруются гораздо реже, чем полип при диффузном полипозе, и в большинстве случаев обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах при ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Железистые и железисто-ворсинчатые полипы относятся к факультативному предраку. Частота малигнизации одиночных полипов в зависимости от размеров, наличия ножки, гистологического строения колеб-
лется от 2 до 12-15%.Основное положение в лечении одиночных полипов – необходимость удаления как только они обнаружены.
«Ворсинчатые опухоли» являюются доброкачественными, нос высоким индексом малигнизации (до 90%). Важно отметить, что биопсия при ворсинчатых опухолях не дает исчерпывающей информации и не может являться основанием для выбора метода лечения. В клинической картине характерны поносы с большим количеством слизи, вызывающие электролитный дисбаланс. Многие онкологи считают, что у больных старше 60 лет ворсинчатые опухоли следует лечить так же, как рак. Макроскопически выжеляют две формы ворсинчатых опухолей: узловую и стелющуюся. Окрашены ворсинчатые опухоли в красноватые тона, что обусловлено обилием кровеносных сосудов в ихстроме. Ворсинчатые опухоли легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является признаком озлокачествления.
Классические симптомы ворсинчатой опухоли:
7. кровотечение при дефекации и вне ее
8. обильное выделение слизи из заднего прохода
9. ложные позывы на низ, боли в животе, поносы.
Лечение ворсинчатых опухолей оперативное.
Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз (или семейный аденоматозный полипоз - FAP), при котором почти в 100%(индекс малигнизации) случаев развивается рак (слайд №1).Это аутосомное доминантное заболеваний. Приблизительно 50% детей, родители которых поражены диффузным семейным полипозом, наследуют это заболеваний. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% боьлных развивается рак. При FAP-полипозе отмечается также наличие десмоидных опухолей брюшной полости. Описано несколько синдромов при этом заболевании. Синдром Гарднера - разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу. Диффузный полипоз тонкой и толстой кишок сочетается с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей, эпидермальными кистами, опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Турко- редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается со злокачественными опухолями головного мозга.
У всех больных, облада.щих геном FAP, отмечают развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения ими 40 лет. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяющая выявить дуоденальные аденоматозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана лиеанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.
Синдром Пейтца-Егерса- характеризуется многочисленными гамартомными полипами, полностью поражающими желудочно-кишечный тракт с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.
Ворсинчатые опухоли, множественные или одиночные полипы, неспецифический язвеннный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергаются электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндосокпическое исследование через каждые 6 месяцев. Болезнь Крона, язвенный колит подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое исследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессирования дисплазии прибегают к резекции кишки.
.ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (не менее 25 г в сутки), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Ведущие мировые специалисты на основании результатов проведенных исследований (доказательной медицины) определили колоноскопию (визуальное исследование стенок толстой кишки) самым эффективным методом скрининга колоректального рака.
В 90% случаев колоректальный рак диагностируют у людей старше 50-ти лет. Поэтому колоректальный скрининг необходимо проходить ежегодно всем женщинам и мужчинам после 50 лет и после 40 лет для лиц, входящих в группу повышенного риска (имеющих полипы и семейную историю опухоли толстого кишечника).
Доказано, что ежегодная колоноскопия уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки на 74%.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.
Рак ободочной кишки чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (30-40%) и слепой (20-25%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ . По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями над поверхностью непораженной слизистой.
ЭНДОФИТНЫЙ (ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.
При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по окружности кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно-инфильтративная форма).
Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ . Рак ободочной кишки в 70-75% слу-
чаев имеет сторение аденокарциномы, реже-солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.
90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные формы.
РОСТ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.
Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.
Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.
Распространение по венам встречается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к отдаленным метастазам в печень.
Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка легкие, надпочечники, брюшина (слайд №2).
Особенности местного распространения рака прямой кишки близки к особенностям всей толстой кишки. Путем прямого прорастания опухоль может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы (задняя стенка влагалища, предстательная железа,мочевой пузырь, матку, брюшину).
Лимфогенное метастазирование при раке прямой кишки происходит в трех направлениях. С/3 и в/3 дает метастазы по лимфатическим сосудам вдоль верхней прямокишечной артерии(верхние прямокишечные узлы – 1 этап, забрюшинные лимфоузлы – 2 этап). Из н/3 прямой кишки метастазы распространяются в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы (слайд №3).
Отдаленные метастазы при раке ободочной и прямой кишки при операции выявляются у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфоузлы, печень, реже – легкие, надпочечники, брюшина.
Выделяют четыре СТАДИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ .
I стадия- опухоль, занимающая меньше половины окружности ободочной кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфоузлы.
II стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой, без(IIа) или с одиночными метастазами в лимфатические узлы(IIб).
III стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки, прорастающая серозную оболочку, или любая опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами (слайд № 4).
Классификация TNM.
TNМ клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
102.1. Т– первичная опухоль
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. 2
Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.
Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.
102.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
102.3. М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – имеются отдаленные метастазы. (слайд №5)
102.4. рTNM патоморфологическая классификация.
102.4.1. рN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.
102.5. Резюме.
T1 – подслизистая основа.
T2 – мышечная оболочка.
T3 – субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.
T4 – другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 – ≤ 3 регионарные лимфатические узлы.
N2 – >3 регионарные лимфатические узлы.
Группировка по стадиям (таблица) .
Стадия 0 TIS N0 M0 Cтадия I T1, T2 N0 M0 Cтадия IIA T3 N0 M0 Cтадия IIB T4 N0 M0 Cтадия IIIA Т1, T2 N1 M0 Cтадия IIIB T3, T4 N1 M0 Cтадия IIIC Любая T N2 M0 Cтадия IV Любая T Любая N M1 Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953г.)
Стадтя А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.
Стадия В1 . Опухоль прорастаетмышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
Стадия В2 . Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
Стадия С1 . Поражены регионарные лимфатические узлы.
Стадия С2. Опухоль прорастаетсерозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.
Стадия Д. Отдаленные метастазы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА . Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойства. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.
СМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Их 5 основных симптомов: болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.
1.Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации. Характер и интенсивность болевых ощущений неодинакова. Обычно это тупая, ноющая, не очень интенсивная боль, обусловленная воспалительным процессом или прорастанием опухоли за пределы стенки кишки. В отдельных случаях боль проявляется в виде кратковременных острых приступов, напоминающих приступы острого аппендицита или холецистита. Такой характер боли связан с нарушением запирательной функции баугинеевой заслонки. При этом кишечное содержимое из слепой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной, а спастическое сокращение последней вызывает боль. В то же время опухоль этой локализации сопровождается общими признаками (интоксикацией, субфебрильной температурой, слабостью, утомляемостью, похуданием, анемией). 2.Анемия . В этих случаях болезнь проявляется прогрессивным нарастанием гипохромного малокровия. Оно может выражено настолько интенсивно, что больные попадают на прием к врачу с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение, головную боль. Считают, что анемия не связана с внутрикишечным кровотечением, а это можно объяснить интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли.
3.Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли . К моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80% больных. Легче прощупать экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненная или слегка чувствительна при пальпации, имеет четкие контуры и несколько закругленные края. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны. Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться
4.Синдром кишечного дискомфорта - тошнота, отрыжка, иногда рвота, неприятные ощущения во рту, вздутие в эпигастарльной области, дисфункция желудка.
5.Лихорадка встречается у 1/5 больных раком ободочной кишки, может продолжаться длительное время, иметь высокие цифры. Изредка температура является первым признаком опухоли.
Основным проявлением рака ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ являются нарушения функциональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явления кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, задержка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь в себе внимание врача. Подобные жалобы у больных не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться основанием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследованию. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы. И вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят через суженный участок пораженной опухолью кишки.
При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимостью возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной, видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота, болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и не резко выраженным
симптомом Щеткина.
Кишечная непроходимость на ранних этапах развития опухоли встречается редко. Обычно она возникает при новообразованиях, достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки. Несмотря на это, наличие хронической или острой непроходимости кишечника не является признаком неоперабельности рака.
Непроходимость кишечника может возникнуть при опухоли, расположенной в любой части ободочной кишки, но у большинства таких больных новообразование расположено в сигме.
Такие симптомы, КАК БОЛЬ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И ПРОЩУПЫВАЕМОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ, при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2-3 раза чаще, чем в правой, но наличие их существенно облегчает установление диагноза.
ТЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ .
Для рака правой половины ободочной кишки характерна тенденция к постепенному прогрессированию процесса и нарастанию количества и выраженности клинических симптомов. При опухолях дистальных отделов эта закономерность прослеживается реже, нередко заболевание проявляется внезапно кишечной непроходимостью.
КЛИНИЧЕСКИ ФОРМЫ.
5) Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Характерна для рака слепой и восходящей ободочной кишки.
6) Энтероколитическая форма (левая половина) характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудно устранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишки.
7) Диспептическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, отрыжками, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.
8) Обтурационная форма (левая половина) характеризуется ранним проявлением кишечной непроходимости. На первый план выступают бо
Рак желудка.doc
РАК ЖЕЛУДКА
Во всем мире рок желудка является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей. Симптоматика на ран-ней или курабельной стадии минимальна или отсутствует, в связи с чем больные обращаются к врачу слишком поздно и поэтому лишь 15% из них переживают 5 лет, несмотря на повышение диагностиче-ских возможностей и усовершенствование методов лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Наиболее часто рак желудка наблюдается у жи-телей Японии, Центральных и Южных Анд и некоторых регионов
Восточной Европы. Рак желудка стал намного реже регистрироваться в США, странах Западной Европы. Раком желудка в 2 раза чаще за-болевают мужчины, старше 50 лет. После 70 лет частота этого заболе-вания значительно снижается.
ЭТИОЛОГИЯ. Причины рака желудка неизвестны. Предполагают участие в механизме развития заболевания N-нитрозных соединений, образовавшихся при превращении нитратов пищи в нитраты, которые в желудке взаимодействуют с вторичными или третичными аминами. Существует гипотеза о том, что фактором, способствующим заболева-, нию, служит изменение употребления с пищей насыщенных солей, маринованных продуктов и копченостей. Отмечено, что люди, зло-употребляющие алкогольными напитками, много курящие, нерегу-лярно питающиеся, принимающие чрезмерно горячую пищу, пищу после длительной температурной обработки, грубую пищу, механиче-ски травмирующую слизистую оболочку, употребляющие в пищу пе-регретые жиры, заболевают раком желудка наиболее часто.
К предрасполагающим факторам относят атрофический гаст-рит, полипоз желудка, каллезные язвы желудка.
^ Локализация рака желудка
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Экзофитпные опухоли:
1. Полиповидные;
2. Грибовидные;
3. Блюдцеобразные.
II. Эндофитные опухоли:
1 .язвенно-инфильтративный;
2.инфильтрирующий диффузный: - фиброзный (склер);
Коллоидный.
III. Переходные форм: имеет смешанную картину эндо- и экзофитного
IV. Рак situ:
Поверхностный рак (локализация в слизистой)
Инвазивный рак (локализация не глубже подслизистого слоя). ^ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Недифференцированные формы.
2. Дифференцированные формы:
Диффузный полиморфноклеточный;
Железистый;
Коллоидный;
Солидный;
Фиброзный.
Иногда опухоль в различных участках может иметь различное гис-тологическое происхождение и строение, включая в себя в различных комбинациях различные формы рака. Опухоли могут быть диморф-ными, триморфными. К редким формам рака относят: плоскоклеточ-ные раки (канкроиды), аденоакантома (аденоканкроид). Первая состо-ит из дистонированного эпителия пищевода, а вторая - из железистой ткани и многослойного плоского эпителия. Как редкость описывают остеопластический рак, аденокарциному из мерцательного эпителия и карциносаркому (опухоль, имеющая одновременно элементы и рака, и саркомы).
РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА. Рост раковой опухоли происходит за счет размножения ее собственных клеток. Окружающие опухоль клетки в процесс опухолевого роста не вовлекаются. Метаста-зирование при раке желудка происходит главным образом по лимфа-тической системе. Распространение от опухолей, расположенных в верхней правой части желудка, происходит к узлам по ходу левой желудочной артерии, от опухолей левой верхней части желудка - к узлам по ходу селезеночной артерии, от опухолей нижней трети же-лудка - к узлам по ходу ветвей печеночной артерии. Сначала в бли-жайшие регионарные узлы, расположенные вблизи от стенки желудка у большой и малой кривизны, затем вместе с лимфой направляется в систему более отдаленных узлов, а оттуда - через грудной лимфатиче-ский проток в верхнюю полую вену. Лимфатические пути желудка широко анастомозируют между собою, малейшее препятствие для от-тока лимфы в положенном направлении приводит к тому, что она на-чинает поступать в сосуды соседней области. Соответственно этому изменяется и направление путей метастазирования. Метастазирование рака желудка может происходить и гематогенным путем в том случае, когда опухоль прорастает в просвет сосудов и клетки ее, отрываясь, перемещаются током крови. Чаще всего они направляются в систему воротной вены. Распространение метастазов может происходить и пу-тем имплантации с поверхности опухоли, прорастающей серозную оболочку желудка, и попадать в брюшную полость, оседать на парие- тальной или висцеральной брюшине, чаще всего в нижнем отделе жи-вота.
^ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
1 стадия - Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, четко ограничена и не имеет регионарных метастазов.
2 стадия - Опухоль больших размеров, распространяется на все слои стенки желудка, кроме серозного, желудок подвижен и с прилежащими органами не спаян. Единичные подвижные метастазы имеются только в ближайших регионарных узлах.
3 стадия - Опухоль, прорастающая сквозь все слои стенки желудка, срастающаяся с окружающими органами, имеющая множест-венные регионарные метастазы.
4 стадия - Опухоль любых размеров и любого распространения при наличии отдаленных метастазов.
^ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
1.По признаку Т (первичная опухоль).
То - первичная опухоль не определяется;
Ti - опухоль любых размеров, поражает только слизистую оболочку или вовлекает и под слизистую;
Tg - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной обо-лочки;
Tg - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние ор-ганы;
Т4 - опухоль, прорастающая всю толщину желудочной стенки, опу-холи, распространяющиеся на соседние органы.
2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим-фатических узлов;
Ni - метастазы только в ближайших узлах;
N2 - более обширное поражение узлов, которые могут быть удале-ны;
N3 - неудаляемые узлы по ходу аорты, a.illiaca.
" 3. По признаку М (отдаленные метастазы).
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
Mq - отдаленные метастазы отсутствуют;
" mi - отдаленные метастазы имеются.
КЛИНИКА. Клинические проявления рака желудка весьма разнооб-разны и зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникает опухоле-вое поражение.
Условно выделяют местные и общие проявления болезни. К мест-ным симптомам относят тупые боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита, вплоть до отвращения к некото-рым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в эпигастральной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию. Вышесказанные симптомы характерны для далеко зашедшего рака желудка. Частота их выявления зависит от локализации и размеров опухоли.
Общие проявления заболевания - немотивированная общая сла-бость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, вя-лость, апатия, раздражительность, возбудимость развиваются до воз-никновения местных проявлений рака желудка. Наличие общих сим-птомов часто свидетельствует о поздней стадии заболевания.
На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко вы-ражены, не причиняя больному серьезных неудобств, что и является главной причиной позднего обращения больного к врачу (80% боль-ных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка).
Рак пилорического отдела желудка проявляется различными сим-птомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушени-ем эвакуации его содержимого. Наиболее частые симптомы: тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области и быстрого насыщения после приема пищи. Быстро присоединяется отрыжка воздухом, а впоследствие - пищей. При выраженном нарушении эвакуации пищи появляется отрыжка «тухлым», рвота непереваренной пищей. При многократной рвоте развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и КОС (обезвоживание, снижение ОЦК, гипо-калиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз).
^ Рак проксимального отдела желудка. Длительно протекает бессим-птомно. Наиболее частым симптомом является боль в эпигастральной области, иррадиирующая в левую половину грудной клетки и носит нередко приступообразный характер по типу стенокардии. При рас-пространении опухоли на кардиальное кольцо и брюшную часть пи-щевода появляется дисфагия, проявляющаяся в затруднении прохож-дения пищи.
^ Для локализации рака в кардиальной части характерны слюноте-чение, длительная упорная икота за счет прорастания опухолью вет-вей диафрагмального нерва, а также рвота слизью и недавно съеден-ной непереваренной пищей.
^ Рак тела желудка. Характерно длительное латентное течение. Не-редко первым симптомом рака тела желудка является профузное же-лудочное кровотечение, проявляющееся рвотой кровью или жидко-стью цвета «кофейной гущи». Нередко отмечается мелена.
^ Рак большой кривизны, желудка. Длительно отсутствует характер-ная клиническая симптоматика. Местные проявления заболевания определяются в поздних стадиях. Прорастание рака большой кривиз-ны желудка в поперечно-ободочную кишку приводит к формированию свища. Клинически осложнение проявляется в виде поносов с приме-сью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом - каловых масс. Иногда опухоль, прорастая в толстую кишку (без обра-зования свища) суживает ее просвет, что проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью.
^ Тотальное поражение желудка раком. Наблюдается при эндофит-ной форме роста опухоли и проявляется клинически в виде постоян-ных тупых болей в эпигастральной области, чувства тяжести, пере-полнения, быстрого насыщения после еды. У больных выявляются и различные общие симптомы ракового поражения желудка.
В клинической картине заболевания принято выделять ряд син-дромов.
1. Синдром «малых признаков Савицкого», который включает:
Изменение самочувствия больного с появлением немотивированной общей слабости;
Психическая депрессия;
Немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвраще-ния к пище;
Явления «желудочного дискомфорта»;
Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.
2. Синдром нарушения проходимости канала желудка.
3. Синдром нарушения эвакуаторной функции желудка и желудочной диспепсии.
4. Общий дистрофический синдром.
5. Болевой синдром.
6. Астено-невротический синдром.
7. Синдром компрессии опухолью окружающих органов и тканей.
8. Синдром лимфоидного метастазирования.
9. Синдром опухолевой интоксикации.
10.Синдром эрозивных кровотечений.
Таким образом, клиническая картина заболевания достаточно ва-риабельна. В этой связи сотрудниками НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова предложено деление всех случаев рака желудка в соот-ветствии с клиническим течением на 4 основных группы:
1. Заболевание, протекающее с преобладанием местных желудочных
Проявлений.
2. Заболевание, протекающее с преобладанием общих проявлений.
3. Заболевание, протекающее с картиной патологии других органов.
4. Бессимптомные раки.
Вместе с тем, несомненно, что особенности клинических проявле-ний и различия в клиническом течении рака желудка более всего за-висят от локализации опухоли и практически всегда все раки желуд-ка нужно делить на раки верхней трети желудка (раки входного отде-ла), раки средней трети желудка (раки тела) и раки нижней трети желудка (раки выходного отдела).
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Кровотечение.
2. Новообразование с последующим инфицированном слизистой.
3. Прободение стенки органа.
4. Флегмона желудочной стенки и другие осложнения (гнойный лим-фаденит, тромбофлебит, флегмона забрюшинной клетчатки и т.п.) ДИАГНОСТИКА. Жалобы, анамнез, клинические проявления зачас-тую бывают неспецифичными, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Объективный осмотр иногда позволяет выявить опухоль посредством пальпации, а также иногда метастазы. В основном рак желудка подтверждается с помощью специальных методов исследова-ния.
1 .Фиброгастроскопия позволяет уточнить тип опухоли, ее распро-страненность, взять биопсийный материал, диагностировать появле-ние осложнений. Противопоказания:
Острые воспалительные заболевания рта и глотки;
Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией;
Острый инфаркт миокарда;
Острое нарушение мозгового кровообращения;
Недостаточность кровообращения 3 стадии;
Психические расстройства.
Окончательная диагностика рака возможна на основании визуаль-ной картины атипии, данных гастроскопии и цитологии. 2.Рентгенография желудка. Контрастное исследование желудка обычно включает изучение пищевода и основных показателей со-стояния желудка (рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемое™ органа, моторно-эвакуаторной функции). Наряду с этим оценивается состояние всех отделов 12-перстной кишки. Рентгенографические признаки рака желудка:
А)утолщение складок в сочетании с их ригидностью, конверсией, об-рывом в определенном участке, бугристый характер поверхности;
Б)снижение эластичности и ригидность стенки желудка;
В)выпадение перистальтики в зоне поражения;
Г)дефект наполнения контура с образованием бугристой «ниши» и де-формацией прилежащего участка мышечного слоя. Края «ниши» обычно не высокие, без воспалительного вала;
Д)деформация свода или дна желудка с наличием узлов на фоне газо-вого пузыря;
Е)деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функ-ции в области кардии;
Ж)каскадный перегиб желудка на уровне кардии;
З)наличие изъязвлений в субкардиальном отделе. , З.Термография. Способ основан на регистрации теплоизлучения с по-верхности кожи, которое значительно изменяется при развитии со-ответствующих сосудистых реакций и изменению обмена веществ в тканях больного органа. Типичным для опухоли считают усиление теплоизлучения с поверхности участка кожи, соответствующего рас-положению опухоли. Компьютерная томография позволяет получить подробную информацию о распространении опухоли на соседние ор-ганы.
4. УЗИ органов брюшной полости позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое под-тверждение метастатического поражения печени может быть полу-чено при чрезкожной пункции опухоли под контролем УЗИ с после-дующим цитологическим исследованием материала.
5.С помощью лапароскоп-uu можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного слоя, ос-мотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, селезенку, яичники.
ЛЕЧЕНИЕ. Единственный эффективный способ лечения - полное хирургическое удаление всех пораженных раком тканей. Обычно вы-полняют расширенную гастрэктомию.
Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни - перфорации, профузного кровотечения, стенозе, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства).
К относительным противопоказаниям операции относят заболева-ния жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния.
Результаты хирургического лечения рака желудка зависят от ста-дии развития опухоли, ее размеров, формы роста, гистологической структуры и глубины поражения желудочной стенки. В последние го-, ды наибольшие успехи в лечении рака желудка были достигнуты в Японии.
К паллиативным операциям относят паллиативные резекции же-лудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (профузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Для улучшения результатов лечения больных раком желудка применяют химиотера-пию фторпроизводными препаратами (5-фторурацил, фторофур).
Лучевое лечение злокачественных опухолей желудка в связи с ма-лой эффективностью имеет весьма ограниченное применение. Более благоприятные результаты отмечены у больных раком кардиальной части желудка (особенно при плоскоклеточном раке).
ПРОГНОЗ. У большинства больных прогноз неблагоприятен. Не-большая часть больных подвергнутых радикальной операции, излечи-вается от этого грозного заболевания.
Одним из важнейших факторов, влияющих на отдаленные резуль-таты операции, является наличие метастазов в регионарных лимфати-ческих узлах, а также прорастание опухолью серозного слоя желудка и соседних органов.
ПРОФИЛАКТИКА рака желудка заключается в своевременном вы-явлении и лечении предраковых заболеваний (хронический ахиличе-ский гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка). Необхо-димо диспансерное наблюдение за этой группой больных с использо-ванием современных инструментальных методов исследования (рент-генологических и эндоскопических).
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая онкология. Под ред. Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. - М.:Медицина, 1979. - Т.2. - С.148-247.
2. Окороков А.Н. - Лечение болезней внутренних органов:
Практ.руководство: В 8т. T.I. - Мн.Выш.шк., Белмедкнига, 1997.
3. Русанов А.А. Рак желудка. - М.: Медицина, 1988. - 232с.
4. Руководство по гастроэнтерологии в 3 томах под редакцией РАМЫ Ф.И.Комарова и член-корр. РАМН А.Л.Гребенева. - М.:
Медицина, 1995. - С.571-601.