Виды бреда в психиатрии. В.М. Блейхер ‹‹Расстройства мышления. Особенности бредовых идей

Область психиатрии - это особая сфера клинической медицины. Она изучает расстройства и болезни психики человека, исходя из их проявлений. Если отталкиваться от этой отрасли медицинской практики, то бред - это нарушение мыслительных процессов, заставляющих человека верить в несуществующую реальность.

Смысл бреда как понятия психиатрии

Психиатрия, как наука о мыслительной деятельности человека, ее нарушениях, болезнях, методах лечения, последствиях, оперирует таким понятием бреда, которое в трех компонентах высказал еще в 1913 году немецкий психолог, психиатр и философ Карл Теодор Ясперс:

• представления;
• рассуждения;
• выводы.

Каждый компонент имеет нереальное, болезненное происхождение. В комплексе они получили название "Триада бреда Ясперса". Человек по той или иной причине получает вымышленное, нереальное представление о чем-либо, рассуждает на эту тему в свете своего болезненного состояния и делает такие же нереальные выводы. Как психиатрический симптом, бредовое состояние, соотнесенное в триаду Ясперса, не является основой для постановки диагноза, оно поверхностное и требует более глубокой проработки психиатром.

Каковы признаки бредовой идеи

Идеи человеку приходят постоянно. Он живет в идеях, одни из которых возникнув, пропадают, а другие же получают дальнейшее развитие. Но как определить, что идея - бредовая? Часто можно услышать в обиходе фразу: "Бред больного человека". Она не является диагнозом, а характеристикой оппонента на высказанное мнение или идею. В психиатрии же бредовое расстройство требует тщательной диагностики, чтобы подтвердить, что идея - бредовая. Например, патологическая ревность.

Часто мужчины ревнуют свою жену, не дающую ни малейшего повода для таких чувств и эмоций, которые, очень часто, к сожалению, проявляются вспышками агрессии, вплоть до убийства. Такое состояние патологической ревности имеет под собой психиатрическое обоснование. Но в то же время - ревность, если на то есть основания, может оказаться идеей истинной, а не бредовой. При постановке диагноза врач-психиатр должен выяснить, как у человека появилась идея, которая им владеет, и которую определенно можно назвать бредовой. Ведь она может возникнуть сразу, а может завладевать мыслями больного постепенно, погружая его в психиатрическую бездну.

Если назначенное лечение помогает, то пациент и избавляться от бредовой идеи может также постепенно, проходя обратный процесс. Еще одна грань психиатрической проблемы - частичность бредовой идеи. Здесь специалисту предстоит грамотно определить, является ли этот симптом признаком шизофрении или же это все-таки какая-то другая патология.

Психиатрия, как медицинская отрасль - очень сложна, специалисту нужно суметь определить грани проблем в психике пациента, чтобы отделить одно от другого и верно поставить диагноз, а значит, перспективу развития болезни и лечения. Еще одной особенностью бредовой идеи может быть ее двойственность, то есть человек убежденно во что-то верит, но на людях этого не показывает. Это, кстати, является классическим признаком хронической шизофрении.

Как диагностируется бред?

Для того чтобы психиатр мог точно определить, что бредовые синдромы - патологические проявления психиатрического заболевания, необходима качественная диагностика. Она проводится по определенным методикам, включающим в себя несколько этапов, помогающих проверить теорию болезни, а не заблуждения:

• Появившийся бред - это симптом психиатрической болезни.
• Неосознанная логистическая ошибка, так называемый паралогизм, основанная на собственных бредовых убеждениях больного.
• Отсутствие нарушений сознания, так называемое ясное сознание.
• Неизменность бреда, ни один из способов коррекции, даже внушение, не способен изменить ее.
• Абсолютная убежденность в правоте бредовых идей, основанная на их неправдоподобности или избыточности по отношению к реальности. Это так называемая аффективная основа бреда.
• Психиатрический бред протекает с сохранением интеллекта или незначительным его ослаблением. Еще Генри Модсли, английский философ и психиатр, в конце 19 века высказал предположение, что крайние степени слабоумия не могут формировать даже бредовые идеи.
• Глубокое психическое расстройство личности, проявляющееся в устойчивом изменении характерологической конституции и поведенческих тенденций человека.

При проведении диагностического обследования психиатр должен четко суметь отделить бредоподобные фантазии от истинного психиатрического бреда. Иногда такая дифференциация достаточно сложна, но грамотный специалист сумеет разобраться в том, является ли бред психиатрическим аспектом или же лишь заблуждением здорового человека. Психиатрическая патология - вот основа постановки диагноза.

Деление по типам

Бред - это достаточно сложно диагностируемое психиатрическое отклонение, основанное на патологии психического состояния больного. Его клиницисты подразделяют на:

• первичный;
• вторичный бред.

Первичный бред возникает внезапно, ему не предшествуют какие-либо события или потрясения, то есть его можно охарактеризовать как беспричинный. При таком типе бреда в первую очередь поражается мышление, логика, его иногда называют еще словесным бредом. Человек все больше и больше погружается в бредовое состояние, вовлекая все части окружающего мира, выстраивая свои логические цепочки (паралогизм) на своем субъективном суждении по теме бредовой идеи. Паранойя и парафрения - варианты первичного бреда.

Вторичный бред основан на искажении чувств, восприятий. Он характеризуется появлением галлюцинаций и иллюзий. Мышление же нарушается вторично, как возможность оправдать появившиеся чувственные образы. Этот тип бреда возникает как отклик на патологическое переживание. Галлюцинаторный бред характеризуется, так называемыми инсайтами - яркими вспышками озарений, непоследовательных, но значимых для клиники болезни.

Психиатрия отдельно выделяет такой тип бреда, как бред воображения. Он отличается от первых двух типов тем, что основывается на фантазии или интуиции. Он еще недостаточно хорошо изучен и систематизирован, но специалисты выделяют два вида такого бреда:

• интеллектуальный - бред воображения;
• наглядно-образный - бред фантазирования.

Классификация бреда

В психиатрической практике достаточно четко определено: бред - это стойкое убеждение, имеющее патологическое происхождение и характер. Его можно классифицировать по двум направлениям:

• по стойкости;
• по содержанию.

В первом случае бредовое расстройство делится на полное или частичное. Второй путь классификации более обширен, ведь содержанием расстройства психики может стать все, что угодно из окружающего мира и мира психически больного человека.

Параноидный синдром

В психиатрической практике отдельно от бреда стоит параноидный синдром. Это проявление болезни считается околобредовым комплексом бредовых идей, имеющих несколько тематик. Очень часто таким образом определяют мании преследования или физического воздействия. При таком диагнозе у больного определяются глубокие изменения с точки зрения психиатрии, вся его душевная деятельность оказывается больной, поведение кардинально меняется.

Параноидный синдром является компонентом многих психических расстройств - от предстарческого психоза до хронической шизофрении. Нарушение сознания в этом случае носит глубинный характер и характеризуется образным бредом, слуховыми галлюцинациями, депрессивным настроением и тревогой.

С чего все начинается?

Для постановки любого диагноза в любой области клинической медицины самое важное - выявить причину болезни. А так как бред - это система ложный умозаключений, основанных на ложных же суждениях, имеющих под собой психиатрическую болезнь, то здесь для врача-психиатра важно понять, с чего же началось расстройство.

Изначально бред имеет иные мировоззренческие взгляды на определенные события, происходящие в жизни больного. Изменяется его эмоциональная восприимчивость событий. Нельзя с определенной конкретикой сказать, как произошло развитие болезни - эмоция родила бредовую идею, или же сначала возникла идея, а потом уже на ее основании развились новые эмоции. В любом случае, психиатрическое отклонение перерождается в болезнь, которая требует адекватного лечения. Сюда же могут подключиться, так называемые бредовые воспоминания, когда больному кажется, что с ним это уже происходило. Три "кита", на которых строится бред - настроение, восприятие и воспоминания.

На какие темы могут бредить больные люди?

Расстройство мышления развивается разными путями. А идеи бреда возникают в различных областях жизнедеятельности человека. Клиника психиатрии делит их по темам:

• Депрессивный бред - человек зацикливается на какой-то ошибке, совершенной в прошлом, считая, что наказание за нее будет сказываться на нем и на его родных и близких всю жизнь. Этот вид бреда является признаком депрессии, как психического заболевания.
• Ипохондрический бред - мания хронических болезней, отрицание своего здоровья, несогласие с оптимистичными диагнозами, обвинение врачей в непрофессионализме и наплевательском отношении к его здоровью. Забота о здоровье приобретает патологические признаки, выливаясь в бред.
• Бред контроля - больной считает, что он подконтролен чему-то и кому-то, владеющему его мыслями, поступками, желаниями. Яркий признак - голоса, которые велят сделать то-то или то-то.
• Бред мыслей - вложенных в голову или отнятых у человека - схож с бредом контроля, а провалы в памяти при таком бреде воспринимаются как отнятые кем-то мысли, извлеченные из головы больного с какой-то целью.
• Нигилистический бред или бред отрицания - больной считает, что какого-то конкретного человека, вещи, явления просто нет и никогда не было. Отдельно выделяется, так называемый синдром Котара, суть которого сводится к фразе "мы все умрем!", с переходом - "я - в первую очередь".
• Бред отношения - человек зациклен на том, что все и вся вокруг имеют к нему самое непосредственное отношение - взмах рукой идущего навстречу, упавший с дерева прямо под ноги лист, услышанная фраза.
• Бред ревности - большей частью присущ мужчинам, хотя и женщины могут им страдать. Если проявления ревности не выходят за определенные рамки, то этот вид бреда можно условно считать нормой.
• Религиозный бред - имеет место в современности, несмотря на средневековую подоплеку. Если речь идет о массовом убеждении религиозного характера, присущей определенной группе людей, например, сектантов, то говорят о заблуждении.
• Сексуальный бред, иначе еще называемый любовным бредом, в большей степени присущ женщинам, проявляется галлюцинациями в половой сфере, больная убеждена в том, что имеет любовную и половую связь с какой-либо медийной, высокостатусной личностью.
• Экспансивный бред - бред величия, человек в значительной степени переоценивает свою важность как сверхчеловека или же человека с уникальными талантами.

Отдельно от всех вышеперечисленных фабул, по которым может развиться бред, стоит бред преследования. В принципе, все вышеперечисленное, так или иначе, связано с этой категорией психического расстройства. Клиницисты выделяют несколько подкатегорий этого вида нарушения, но все они подоплекой имеют преследование кем-то или чем-то больного.

Классификация бреда помогает адекватно поставить диагноз и назначить правильную линию лечения.

Можно ли заразиться бредом?

Расстройство мышления как проявление психической болезни определяется путем тщательного обследования врачом-психиатром. Среди разнообразия типов и видов бреда, отдельно стоит, так называемый индуцированный бред. Его еще называют бред вдвоем. Как это ни странно прозвучит, но, оказывается, бредом можно заразиться. Эмоционально близкие друг другу люди, а это в абсолютном большинстве родственники, хотя могут быть и просто близкие друзья, как бы заражаются бредовой идеей больного человека вместо того, чтобы спорить с ним и опровергать ее. Практика показывает, что таких людей необходимо разделить, тогда у здорового бред уйдет.

Как развивается бред?

Нарушение сознания проходит несколько этапов, которые установлены уже достаточно четко. Итак, бред развивается следующим образом:

• Настроение - чувства человека говорят ему о том, что что-то надвигается, но пока еще непонятно что и откуда.
• Восприятие - прогрессирующая болезнь позволяет "увидеть и почувствовать" отдельные симптомы надвигающегося события.
• Толкование - попытка объяснить все происходящее.
• Кристаллизация - появление бредовых идей.
• Затухание - критика возникшей идеи.
• Остаточные бредовые идеи, их еще называют резидуальными.

Яркий пример поэтапного развития бреда - бред при температуре. В период заболевания, при высокой температуре человек может впадать в состояние бреда. Такой вид называют еще лихорадочным бредом или аменцией. Он ярко проходит все классические этапы развития по мере того, как развивается и отступает болезнь, поднимается и спадает температура, причем являясь не классическим бредом, а всего лишь помрачением сознания в результате интоксикации организма при повышении температуры или жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших болезнь.

Почему люди бредят?

Психиатрия - сложная область здоровья человека, касающаяся, если можно так сказать, его души. Каковы причины возникновения психиатрических заболеваний, пока до сих пор точно не установлено. Бред - это одно из проявлений психического расстройства. Выявить, каковы его причины - задача врача-психиатра. Не всегда это проявление психической болезни. Например, бредить во сне могут абсолютно здоровые в плане психиатрии люди. Но проблемы, дневные заботы, а также психосоматические или какие-либо другие нарушения здоровья сказываются на состоянии во время сна. В абсолютном большинстве случаев бредить во сне - значит, видеть кошмары, которые воспринимаются, как реальность. Разбуженному во время кошмара человеку поначалу даже трудно прийти в себя, чтобы поверить в безопасность. Лечение бреда во сне осуществляет психотерапевт или психолог.

Как лечить бред?

По классическому психиатрическому определению бред - расстройство мышления. Но в то же время он служит симптомом поражения головного мозга. Современная психиатрия считает бред психопродуктивным симптомом, а лечение его должно проводиться как лечение проблемы головного мозга - при помощи определенных медикаментов и биологических методик. Лекарственные препараты для лечения бреда принадлежат к группе, так называемых нейролептиков или антипсихотиков. Их назначает только врач, и отпускаются они из аптечной сети строго по рецепту. Биологические методики, участвующие в психиатрической терапии бреда - это лекарственный и электрошок, атропиновые, инсулиновые искусственные комы. Эффективность психофармакотерапии с выбором определенных лекарственных препаратов зависит от диагноза и стадии болезни. Это же касается и биологических методов лечения бреда.

В психиатрии главное - поставить верный диагноз, ведь иной раз бред как патологическое расстройство мышления очень сложно дифференцировать с бредом - заблуждением абсолютно здорового с психиатрической точки зрения человека.

В современной психиатрии бред (синонимы:расстройство мыслительной деятельности, делирий) - это комплекс идей или представлений, которые появились в результате развивающегося заболевания мозга как симптом Они ошибочно отражают действительность и не корректируются новой поступающей информацией, независимо от того, соответствует ли имеющееся умозаключение реалиям или нет. Чаще всего бред является одним из компонентов проявлений шизофрении или других

В каких случаях у слова «бред» синонимы - "психическое расстройство" и "помешательство"

Но для того чтобы говорить о наличии у больного психического отклонения, нельзя отталкиваться только от содержания обуявшей его идеи. То есть если для окружающих она выглядит как полный бред, это не может служить доказательством наличия у человека

В бреде болезненным является не содержание, которое выпадает из общепринятых представлений, а нарушение течения жизни человека, связанное с ним. Бредовый больной удален от мира, некоммуникабелен, он изолирован в своем убеждении, что сильно меняет его облик и жизненные ценности.

Особенности бредовых идей

Бредовое убеждение не поддается какой-либо коррекции со стороны. В отличие от заблуждений здорового человека, который твердо отстаивает свою точку зрения, бред - это некая незыблемая идея, которая не требует реального подтверждения, так как существует независимо от событий, происходящих в действительности. Даже негативный опыт следования бредовой идее не заставляет больного отказаться от нее, а иногда даже, наоборот, укрепляет веру в ее истинность.

Так как бредовая идея всегда очень тесно спаяна с ранее возникшими кардинальными личностными изменениями, она обязательно вызывает радикальные перемены и в отношении пациента к себе, внешнему миру, превращая его в «другого человека».

Бредом часто сопровождается так называемый синдром психического автоматизма или синдром отчуждения, при котором у больного появляется ощущение, что любое его действие или мысль происходят не по собственной воле, а вложены или навеяны со стороны, посторонней силой. В этих случаях пациенты страдают бредом преследования.

Параноидальный бред - это результат недоверия к окружению

Параноидальный бред формируется из противопоставления себя окружению и недоверия к другим людям, трансформируясь со временем в крайнюю подозрительность.

Больной в какой-то момент начинает понимать, что все вокруг к нему относятся несправедливо, ущемляют его интересы, унижают. Из-за неспособности параноика толковать действия и слова других данное убеждение перерастает в параноидальный синдром.

В психиатрии его разделяют на три вида.

1. Бред воздействия, при котором больной убежден во влиянии извне на его поведение и мысли.
2. Бред отношения, когда человек предполагает, что окружающие о нем говорят, над ним смеются, смотрят на него.
3. Параноидальный бред. Это состояние выражается в глубоком убеждении пациента, что некие таинственные силы желают его смерти или всячески вредят ему.

Кстати, последний вид расстройства мышления при определенных ситуациях может легко передаваться окружению больного, что приводит к казусу, который характеризуется как индуцирование, то есть заимствование убеждений больного человека здоровым.

Что такое наведенный бред

В психиатрии такое явление имеет название "индуцированный бред". Это наведенное, заимствованное убеждение, которое у больного перенимает его окружение - те, кто находится с ним в самом тесном контакте и не выработал критического отношения к патологическому состоянию пациента, так как он является в данной группе авторитетом либо же пользуется доверием.

Индуцируемые в таких случаях начинают высказывать те же идеи и подавать их в той же форме, что и больной-индуктор. Человек, индуцировавший бред, - это, как правило, внушаемая личность, находящаяся в подчинении или зависящая от источника идеи. Чаще всего, но не всегда, у доминантного лица (индуктора) при этом диагностируется шизофрения.

Нужно отметить, что данное расстройство, так же как и первоначальный бред у индуктора, это хроническое состояние, которое по фабуле оказывается бредом величия, преследования либо религиозным бредом. Попадают под указанное влияние чаще всего группы, оказывающиеся в культурной, языковой или территориальной изоляции.

При каких условиях можно поставить диагноз

Для того чтобы верно поставить диагноз, следует помнить, что индуцированный бред - это:

• состояние, при котором несколько человек разделяют одну и ту же бредовую идею или выстроенную на ней систему;
• поддерживают друг друга в названном убеждении;
• у таких людей налицо очень тесные взаимоотношения;
• даже пассивные члены этой группы индуцируются после контакта с активными партнерами.

При прекращении контакта с индуктором привитые таким образом взгляды чаще всего рассеиваются бесследно.

Как возникает ипохондрический бред

В психиатрической практике нередко встречается еще одна разновидность расстройства мышления - ипохондрический бред. характеризуется глубоким убеждением пациента в наличии у себя тяжелой неизлечимой болезни или же постыдной, такой, которая не поддается обычной терапии.

То, что врачи не могут найти ее, пораженный бредом человек воспринимает только как их некомпетентность или равнодушие. Данные анализов и обследований для таких больных не являются доказательством, ибо у них есть глубокая убежденность в собственном уникальном недуге. Пациент добивается все новых и новых обследований.

В случае если начинает разрастаться, то к нему присоединяется и идея преследования, которое врачи якобы организовали по отношению к больному. К этим симптомам часто добавляется и упоминавшийся ранее бред воздействия, который поддерживается убежденностью, что болезнь вызвана специально организованным облучением, из-за чего разрушаются внутренние органы и даже мозг.

Как происходит смена ипохондрического бреда

Иногда у больных с ипохондрическим бредом возникает его смена на идею противоположного содержания - что пациент был всегда абсолютно здоров или, чаще всего, что он внезапно окончательно исцелился. Как правило, такой бред - это следствие смены настроения, вызванного исчезновением (обычно неглубокой) депрессии и появлением гипоманиакального состояния.

То есть больной как был, так и остался зафиксированным на теме здоровья, но теперь его бред меняет вектор и, став бредом здоровья, направляется на исцеление окружающих.

Кстати, множество так называемых народных целителей, которые распространяют лично изобретенные методы излечения от всех недугов, имеют описываемую категорию расстройства мышления. В лучшем случае такие методы являются просто безвредными, но это бывает довольно редко!

Как бред становится систематизированным

Что интересно, бредовые построения во всех приведенных случаях являются взаимосвязанными, последовательными и имеющими некое логическое объяснение. Подобное расстройство мышления указывает на то, что перед нами систематизированный бред.

Это расстройство чаще всего наблюдается у людей, имеющих хороший уровень интеллекта. В структуру систематизированного бреда входит материал, на основе которого строится идея, а также фабула - оформление этой идеи. С развитием болезни она может окрашиваться, насыщаться новыми деталями и даже менять направленность, как было показано выше.

Кстати, наличие систематизированного бреда всегда подтверждает его длительное существование, так как остро начавшаяся болезнь, как правило, не имеет стройной системы.

Бред - это неправильное, ложное умозаключение, имеющее колоссальное значение для больного, пронизывающее всю его жизнь, всегда развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания) и не подвергающееся психологической коррекции извне.

По тематике переживаний или по содержанию бред делится на три группы :

• персекуторный бред,
• бредовые идеи величия,
• бредовые идеи самоуничижения (или группа депрессивного бреда).

В группу персекуторного бреда входит собственно бред преследования: больной стойко убежден в том, что его постоянно преследуют люди из «определенных организаций». С целью избежать слежки, «избавиться от хвоста» они мгновенно меняют один вид транспорта на другой, на полном ходу выскакивают из трамвая или автобуса, в последнюю секунду перед автоматическим закрытием дверей покидают вагон в метро, «квалифицированно заметают следы», но тем не менее постоянно чувствуют себя жертвой охоты. Ибо «его постоянно ведут».

Больной X. в течение полугода исколесил всю страну (так называемая бредовая миграция), пытаясь избавиться от «слежки», постоянно менял поезда и направления, высаживался на первой попавшейся станции, но по голосу диктора вокзала, по выражению лица дежурного милиционера или случайного прохожего понимал, что его «сдали одни и приняли другие преследователи».

В круг преследователей входят не только сотрудники по работе, родственники, но и совершенно посторонние, незнакомые люди, а иногда даже домашние животные и птицы (синдром Дулитл).

Бред отношения выражается в том, что больной убежден в плохом к нему отношении со стороны окружающих, которые осуждают его, презрительно посмеиваются, особым образом «перемигиваются», насмешливо улыбаются. По этой причине он начинает уединяться, перестает посещать общественные места, не пользуется транспортом, так как именно в обществе людей особенно остро чувствует недоброжелательное к себе отношение.

Разновидностью бреда отношения является бред особого смысла или особого значения , когда тривиальные события, явления или детали туалета больной трактует роковым для себя образом.

Так, больной Ц., увидев врача в ярком галстуке, решил, что это намек на то, что его скоро публично повесят и сделают из его казни «яркое шоу».

Бред отравления - стойкое убеждение больного в том, что его хотят отравить, с этой целью в пищу постоянно подсыпают яд или дают смертельные таблетки (уколы) под видом лекарств, подмешивают цианистый калий в кефир или молоко уже в магазине. По этой причине больные отказываются от еды, приема лекарств, активно сопротивляются проведению инъекций. В домашних условиях они питаются тем, что приготовят сами, или консервами в металлической упаковке.

Больная К. отказывалась от еды, так как медсестры, по ее словам, травят больных, подсыпая яд в пишу, чтобы освободить места для следующей партии больных.

Бред сутяжничества (кверулянтский бред) проявляется в упорной борьбе по отстаиванию своих якобы попранных прав. Больные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, собирают огромные количества документов. Этот вид бреда характерен для шизофрении и некоторых форм психопатий.

Бред материального ущерба связан со стойкой убежденностью больного в том, что его постоянно обворовывают соседи по лестничной площадке или подъезду. «Кражи» обычно маломасштабны, они касаются мелких предметов (чайная ложка или старая полуразбитая чашка), старой одежды (ветхий халат, используемый в качестве половой тряпки), продуктов (исчезло три кусочка сахара или несколько глотков пива из бутылки). У больных с подобным бредом в квартире, как правило, двойные металлические двери с несколькими сложными замками, а нередко и с мощным засовом. Тем не менее стоит им отлучиться из квартиры на несколько минут, как при возвращении они обнаруживают следы «воровства» - то украли кусок хлеба, то «откусили» яблоко или унесли старую половую тряпку.

Больные, как правило, обращаются за помощью в милицию, пишут многочисленные жалобы на «соседей-воров» в органы правопорядка, товарищеские суды, депутатам. Иногда бред материального ущерба логически вытекает из бреда отравления - травят, чтобы завладеть имуществом, квартирой, дачей. Бред материального ущерба особенно характерен для пресенильных и сенильных психозов.

Бред воздействия - это ложная убежденность больного в том, что на него на расстоянии действуют гипнозом, телепатией, лазерными лучами, электрической или ядерной энергией, компьютером и т.д. с целью управления его интеллектом, эмоциями, движениями для выработки «нужных поступков». Особенно часто встречается бред психического и физического воздействия, входящие в структуру так называемых психических автоматизмов при шизофрении.

Больная Т. была убеждена в том, что на нее в течение 20 лет воздействуют «восточные мудрецы». Они читают ее мысли, заставляют работать ее мозги и пользуются результатами ее «духовной интеллектуальной работы», потому что «они хотя и мудрецы, но круглые идиоты и сами ни на что не способны». Они и мудрость черпают у больной. Кроме того, на нее воздействуют все люди неславянской внешности, они по собственному желанию изменяют стиль ее мышления, путают в голове мысли, управляют ее движениями, устраивают ей неприятные сновидения, насильственно заставляют вспоминать самые неприятные моменты ее жизни, устраивают болевые ощущения в сердце, желудке, кишечнике, устроили ей «стойкий запор», они же «устраивают ей разную степень красоты, делая ее то красавицей, то уродиной».

Отмечается также бред положительного воздействия: на больного влияют ангелы, они улучшают или исправляют его судьбу, чтобы после смерти он предстал перед Богом в более выгодном свете. Иногда больные сами могут воздействовать на окружающих людей или предметы. Так, больной Б. через телевизор устанавливал контакт со спутниками и таким образом мог видеть «недоступные каналы» с сексуальной тематикой.

Бред инсценировки - восприятие реальной обстановки как «ненастоящей», подстроенной специально, при этом вокруг пациента разыгрывается спектакль, лежащие вместе с ним больные - это переодетые сотрудники спецслужб, других карательных организаций или же «подрабатывающие из-за бедности актеры».

Больная Ц., будучи в психозе и находясь в остром отделении психиатрической больницы, считала, что она находится «в застенках КГБ», больные и врачи вокруг на самом деле являются переодетыми актерами, которые специально для нее разыгрывают какой-то непонятный спектакль, любой вопрос врачей воспринимала как допрос, а инъекции лекарств как пытку с пристрастием.

Бред обвинения - болезненная убежденность больного в том, что окружающие люди постоянно обвиняют его в различных преступлениях, авариях, катастрофах и трагических происшествиях. Пациент вынужден все время оправдываться, доказывать свою невиновность и непричастность к тем или иным преступлениям.

Бред ревности - больному начинает казаться, что его жена без всякой на то причины становится безразличной к нему, что она получает подозрительные письма, заводит в тайне от него новые знакомства с большим количеством мужчин, приглашает их в гости в его отсутствие. Страдающие этим бредом во всем видят следы измены, постоянно и "пристрастно проверяют постельное и нижнее белье супруги (супруга). Находя какие-либо пятна на белье, расценивают это как абсолютное доказательство измены. Для них характерна крайняя подозрительность, тривиальные поступки супруги (супруга) интерпретируются как признак развращенности, похотливости. Бред ревности типичен для хронического алкоголизма и некоторых алкогольных психозов, он подкрепляется снижением потенции. Впрочем эта патология может отмечаться и при других психических расстройствах. Иногда бред ревности носит весьма нелепый характер.

86-летний больной, страдавший сенильным психозом, ревновал свою супругу примерно того же возраста к четырехлетнему мальчику из соседней квартиры. Бред ревности (супружеской неверности) у него достигал такой степени, что он зашивал жену на ночь в мешок из простыней. Тем не менее по утрам он находил, что супруга (кстати, еле передвигавшая ноги) ночью «расшилась, сбегала к любовнику и снова зашилась». Доказательство он видел в другом оттенке белых ниток.

Иногда в бред ревности включаются не супруги, а любовники, любовницы. При этом варианте расстройств больной ревнует любовницу к ее мужу, совершенно не обращая внимание на реальную измену собственной жены. Бред ревности, особенно при хроническом алкоголизме, нередко приводит к правонарушениям в виде убийства жены (мужа), мнимых любовников (любовниц) или кастрации.

Бред колдовства, порчи - болезненная убежденность больного в том, что его околдовали, навели порчу, сглазили, занесли какую-то тяжелую болезнь, отняли здоровье, заменили «здоровое биополе на болезненное», «навели черную ауру». Такой бред следует отличать от обычного заблуждения суеверных людей и культуральных особенностей различных групп населения.

Больная С. вспомнила, что ежедневно покупала хлеб в булочной, где продавцом была хмурая женщина с поразительно острым взглядом. Больная внезапно поняла, что ее сглазила и отняла все здоровье эта продавщица. Не зря она стала в последние дни здороваться с С. и «подобрела» - «вероятно, мое здоровье, которое она у меня отняла, ей очень хорошо подошло».

Бред одержимости выражается в убежденности больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо («нечистая сила», черт, оборотень, вампир, бес, божество, ангел, другой человек). При этом больной не теряет своего «Я», хотя может утрачивать власть над собственным телом, в любом случае в его теле сосуществуют (мирно или немирно) два разных создания. Этот вид бреда относится к архаическим бредовым расстройствам и нередко комбинируется с иллюзиями и галлюцинациями.

Больная Л. утверждала, что в нее вселился Кристи (уменьшительно-ласкательное от слова Иисус Христос в английском варианте). Он находился внутри ее тела и управлял ее движениями, по возможности контролировал ее мысли и потребности. Совместная мирная жизнь длилась недели две, после чего он стал выходить из больной по ночам и изменял ей с другими женщинами. С этим больная смириться не могла и ежедневно, дождавшись его возвращения, устраивала ему скандалы, не особенно стесняясь в выражениях. Вскоре Кристи это надоело и он предложил больной улететь с ним в рай, «где не принято ревновать и ругаться». Для этого ей надо было выйти на балкон девятого этажа и прыгнуть вниз. Кристи должен был подхватить ее на свои крылья на уровне восьмого этажа и вознестись. Больная пыталась выброситься с балкона, но была задержана соседкой. В психиатрической больнице она, естественно, находилась в женском отделении и постоянно страдала от невероятной ревности, потому что Кристи стал выходить из нее не только ночью и изменял ей со всеми более менее симпатичными больными, которым пациентка предъявляла претензии, обзывала их, пыталась бить. Больная всегда четко отделяла себя от Кристи, знала, когда он в ней, а когда выходил «распутничать».

Бред метаморфозы проявляется у больного, который полагает, что он превратился в какое-то одушевленное живое существо (зооантропия), например в волка, медведя, лису, лебедя, журавля или в другую птицу. При этом больной теряет свое «Я», не помнит себя человеком и, как животное, в которое он превратился, воет, рычит, угрожающе скалит зубы, кусается, визжит, бегает на четвереньках, «летает», воркует, клюет окружающих, лакает пищу и т.д. В последнее время в связи с появлением большого количества фильмов и книг о Дракуле и его сообщниках стал весьма актуальным бред вампиризма, когда больной убежден, что он по каким-то причинам превратился в вампира и начинает вести себя как вампир. Однако в отличие от своего литературного или кинематографического брата он никогда не нападает на других людей и тем более не убивает их. Больной с соответствующим бредом достает кровь или в медицинских учреждениях, или, подвизавшись около бойни, пьет кровь только что забитых животных.

Значительно реже превращение осуществляется в неодушевленный предмет.

Больной К., «ставший электровозом», пытался подзарядиться энергией из электророзетки и только чудом остался жив. Другой больной, превратившийся в паровоз, грыз каменный уголь и пытался передвигаться на четвереньках по рельсам, издавая паровозные гудки (он жил недалеко от железнодорожной станции).

Бред интерметаморфозы часто сочетается с бредом инсценировки и проявляется убежденностью в том, что окружающие люди подверглись значительным внешним и внутренним изменениям.

Бред положительного двойника отмечается, когда больной совершенно незнакомых ему людей считает своими родственниками или друзьями, а внешнее несходство объясняет удачным гримом. Так, больная Д. считала, что ее сына и мужа «похитили чеченцы», а чтобы она не переживала, «подсунули» ей их профессионально загримированных двойников.

Бред отрицательного двойника проявляется в том, что своих родственников и друзей больной считает совершенно незнакомыми, чужими людьми, специально загримированными под его близких. Так, больной X., жену которого якобы убили бандиты и взамен «внедрили» в семью ее копию, относился к последней с сочувствием, жалел ее, каждый вечер ласково уговаривал пойти в милицию и «во всем признаться».

Бред тугоухих и бред иноязычного окружения - частные разновидности бреда отношения. Первый отмечается при дефиците вербальной информации при снижении слуха, когда больной убежден, что окружающие постоянно говорят о нем, критикуют и осуждают его. Второй встречается достаточно редко, он может проявиться у человека в иноязычном окружении в виде убежденности, что окружающие негативно о нем отзываются.

Бред чужих родителей выражается в том, что биологические родители, по мнению больного, являются подставными или просто воспитателями или двойниками родителей. «Действительные » же родители занимают важные посты в государстве или являются выдающимися, но законспирированными шпионами, скрывающими до поры до времени свои родственные связи с больным.

Больной Ч. считал, что в возрасте двух месяцев его похитили «советские подданные», которые и стали формально его родителями. Подлинные же его родители - ближайшие родственники королевы Великобритании. К советским родителям относится пренебрежительно, как к людям, которые обязаны его обслуживать. В школе учился плохо, с трудом окончил шесть классов. Однако в больнице утверждал, что по «саундальной связи» (неологизм от анг. sound - звук) он окончил Кембриджский университет, официально работает советником американского президента Картера по кремлевским вопросам. Часто «путем геоперехода» (неологизм) бывает в США, ему не нужны никакие самолеты. Несколько раз реально пытался проникнуть на территорию английского посольства с идеями о своих близких родственных связях с королевой Великобритании. Во всех своих неудачах обвиняет «советских воспитателей» (т.е. родителей), отношение к которым со временем становится все более негативным. «Высокомерная снисходительность» к ним в начале болезни сменилась откровенной агрессией.

Бредовыми идеями величия называют группу расстройств, в которую входит бред высокого происхождения, бред богатства, бред изобретательства, реформаторский бред, любовный, или эротический, бред, а также альтруистический и манихейский бред.

Бред высокого происхождения заключается в том, что больной непоколебимо убежден в своей принадлежности к знатному роду, известному если не всему миру, то всей стране, что он сын важного государственного деятеля, популярной кинозвезды или имеет внеземное космическое происхождение.

Больная, родившаяся в Крыму, была уверена в том, что она является последней из рода Данте, так как один из родственников поэта в свое время жил там же.

Другой больной утверждал, что он - плод насильственной любви инопланетянина и земной женщины, происходящей, в свою очередь, от Иисуса Христа.

Еще один больной утверждал, что он потомок внебрачного сына Николая II и на этом основании претендовал на российский престол.

Уже неоднократно упоминавшийся больной Ж. был убежден, что по мужской линии он потомок пророка Мухаммеда, более того - самый гениальный за всю историю человечества. Он способен продуцировать великие идеи по переустройству экономической и политической жизни России. Специально, чтобы улавливать эти неосознанные еще им самим гениальные идеи, в космос отправляются русские космонавты, ибо эти идеи становятся понятными только вне Земли. Американские же астронавты летают для того, чтобы «заглушить» эти мысли, сами же понять и тем более реализовать их они не в состоянии.

Бред богатства - это ложная убежденность человека в том, что он богат. Этот бред может быть правдоподобным, когда объективно нищий утверждает, что на его счету в банке 5 тыс. рублей, и нелепым, когда больной уверен, что все алмазы мира принадлежат ему, что у него несколько сделанных из золота и платины домов в разных странах, которые также являются его собственностью. Так, Ги де Мопассан уже перед самой смертью утверждал, что семья Ротшильдов оставила все свои капиталы именно ему.

Бред изобретательства - больной убежден, что он сделал выдающееся открытие, нашел лекарство от всех неизлечимых болезней, вывел формулу счастья и вечной молодости (средство Макропулоса), открыл все недостающие химические элементы в таблице Менделеева.

Больной Ф., проведя два часа в очереди за мясом, изобрел формулу искусственного мяса. Формула состояла из химических элементов (С38Н2О15), находящихся в воздухе, поэтому он предлагал «штамповать мясо прямо из атмосферы», «чтобы навсегда решить проблему голода на Земле». С этой идеей он начал ходить по разным инстанциям, пока не угодил в психиатрическую больницу.

Реформаторский бред связан с уверенностью больного в своей способности преобразовать существующий мир путем, например, изменения скорости вращения Земли вокруг своей оси и общего изменения климата в благоприятную сторону. Реформаторство нередко имеет политическую подоплеку.

Больная Ц. утверждала, что на южном и северном полюсах нашей планеты нужно одновременно взорвать по водородной бомбе. В результате изменится скорость вращения Земли вокруг своей оси, в Сибири (больная из Сибири) будет тропический климат и станут произрастать ананасы и персики. То что от таяния ледников многие страны будут затоплены, больную совершенно не волновало. Главное - что в ее любимой Сибири наступит жара. С этой идеей она неоднократно обращалась в Сибирское отделение Академии наук, а когда ее «не поняли», приехала в Москву.

Любовный, эротический бред проявляется в патологической убежденности больного в том, что его на расстоянии любит известный человек, который выражает свои чувства цветом одежды, многозначительными паузами во время теледебатов, тембром голоса, жестикуляцией. Больные обычно преследуют предмет своего обожания, вторгаются в его личную жизнь, тщательно изучают распорядок дня и часто устраивают «неожиданные встречи». Нередко любовный бред сопровождается бредом ревности, что может привести к определенным правонарушениям. Иногда эротический бред принимает откровенно нелепые формы. Так, больной Ц., страдающий прогрессивным параличом, утверждал, что все женщины мира принадлежали ему, что от него родилось все население Москвы.

Альтруистический бред (или бред мессианства) содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или религиозного характера. Так, больной Л. считал, что в него вселился святой дух, после чего он стал новым Мессией и должен объединить в одно целое добро и зло, создать на основе христианства новую, единую религию.

Некоторые исследователи относят к группе бреда величия и так называемый манихейский бред (манихейство - мистическое, религиозное учение о вечной и непримиримой борьбе добра и зла, света и тьмы). Больной с таким бредом уверен, что он находится в центре этой борьбы, которая ведется за его душу и проходит через его тело. Этот бред сопровождается экстатическим настроением и одновременно выраженным страхом.

Нередко бред величия бывает комплексным и сочетается с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

Больной О. считал, что он является одновременно Тринадцатым Имамом, князем Карабахским, Иудейским царем Иродом, Князем тьмы, Иисусом Христом, воплощением 26 бакинских комиссаров и малого и большого сатаны. В то же время он - предтеча всех богов и религий. Сообщил также, что в возрасте одного года, играя в кубики, он создал государство Израиль. Об этом ему сказали инопланетяне, обосновавшиеся в его голове. Через его голову они учатся управлять всей планетой. Уверен, что за его голову борются лучшие разведки мира.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) заключается в умалении больным своего достоинства, способностей, возможностей, физических данных. Больные убеждены в своей ничтожности, убожестве, никчемности, недостойности даже называться людьми, по этой причине они сознательно лишают себя всех человеческих удобств - не слушают радио и не смотрят телевизор, не пользуются электричеством и газом, спят на голом полу, питаются объедками из мусорного бака, даже в мороз носят минимум одежды. Некоторые пытаются, как Рахметов, спать (лежать, сидеть) на гвоздях.

Эта группа психических расстройств включает в себя бред самообвинения (греховности, виновности), ипохондрический бред во всех его вариантах и бред физического недостатка.

Бред самоуничижения в чистом виде почти не встречается, он всегда тесно связан с бредом самообвинения, составляя единый бредовой конгломерат в рамках депрессивных, инволюционных и старческих психозов.

Бред самообвинения (греховности, виновности) выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах и преступлениях против отдельных личностей или группы людей. Ретроспективно он оценивает всю свою жизнь как цепь «черных деяний и преступлений», он обвиняет себя в болезнях и смерти близких друзей, родственников, соседей, считает, что за свои проступки заслуживает пожизненного заключения или медленной казни «четвертованием». Иногда больные с подобной патологией прибегают к самонаказанию членовредительством или даже самоубийству. В основе самооговоров также может быть данный вид патологии (вспомним самооговор Сальери, который якобы отравил Моцарта). Бред самообвинения возникает чаще всего на фоне депрессии и, следовательно, отмечается при аффективно-бредовой патологии (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и старческие психозы и т.д.). Так, больная Н., в прошлом партийный функционер сельского масштаба, в возрасте 70 лет стала обвинять себя в том, что только по ее вине распался Советский Союз, ибо она «отвлекалась на семью и работала на партийной должности не с полной отдачей».

Бред физического недостатка (бред Квазимоды), называют также дисморфофобическим. Больные убеждены в том, что их внешность уродует какой-либо дефект (оттопыренные уши, некрасивый нос, микроскопические глаза, лошадиные зубы и т.д.). Этот дефект, как правило, касается видимой, нередко практически идеальной или обычной части тела. Петтофобический вариант этого бреда - убеждение больного в том, что из него постоянно выходят кишечные газы или другие неприятные запахи. Нередко при бреде физического недостатка больные прибегают к самооперациям, при этом иногда погибают от кровотечения.

Бред физического недостатка встречается при психозах, дебютирующих в подростковом или юношеском возрасте (в частности, при шизофрении).

Больная Г., считавшая свой нос уродливо широким, старалась сузить его самостоятельно, ибо врачи отказались проводить пластическую операцию. С этой целью она ежедневно надевала на нос бельевую прищепку на 6 часов.

Ипохондрический бред - это патологическая убежденность в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания или дисфункции какого-либо внутреннего органа. Больные проходят многочисленные анализы на СПИД, рак, проказу, сифилис, требуют от врача все новых и новых «солидных» консультаций, но любая консультация оставляет у них острое чувство неудовлетворенности и твердую убежденность в наличии неизлечимого заболевания.

Если в основе ипохондрического бредового переживания лежат сенестопатии или какие-то ощущения, исходящие из внутренних органов, такой бред называется катастезическим. Нередкой разновидностью ипохондрического бреда является так называемый нигилистический бред, или бред отрицания. Больные говорят о том, что у них атрофировалась печень, кровь «затвердела», сердца нет вообще, так как « в груди ничего не бьется», мочевыводящий канал растворился, поэтому моча не выделяется, а всасывается обратно в организм, отравляя его. Бред отрицания - важная составная часть синдрома Котара, встречается при инволюционных и старческих психозах, шизофрении и тяжелых органических заболеваниях головного мозга.

Больная К. утверждала, что у нее уже три года нет стула, потому что весь кишечник сгнил. Другая объясняла свое плохое самочувствие и слабость тем, что у нее в организме осталось всего три эритроцита и все они работают с перегрузкой - один обслуживает голову, другой грудь, третий - живот. Для рук и ног эритроцитов нет, поэтому они постепенно высыхают, «мумифицируются».

Кроме вышеописанных трех групп бредовых переживаний, выделяют индуцированный и конформный бред.

Индуцированный (привитой, наведенный) бред заключается в том, что бредовые идеи больного начинает разделять психически здоровый член его семьи. Индуцирование имеет следующие причины:

• тесная, порой симбиотическая связь индуктора и индуцируемого;
• индуктор - непререкаемый авторитетом для индуцируемого;
• наличие повышенной внушаемости, более низкий интеллект индуцируемого по сравнению с индуктором;
• правдоподобие и отсутствие нелепости в бредовых идеях индуктора.

Индуцированный бред встречается редко, он всегда подпитывается близким контактом с индуктором. Однако стоит отделить индуцируемого от индуктора, как этот бред может исчезнуть без всякого лечения.

Больной И. высказывал идеи отношения и преследования, вскоре эти же идеи начала переживать и его жена, а через месяц и его 10-летняя дочь. Все трое были помещены в разные отделения психиатрической больницы. Через две недели дочь больного перестала чувствовать за собой слежку, поняла, что окружающие относятся к ней без предубеждения, еще через две недели то же произошло с его женой. Сам больной (индуктор) смог избавится от этого бреда лишь после интенсивного лечения в течение двух месяцев.

Еще реже встречается так называемый конформный бред, когда два близких психически больных родственника начинают высказывать идентичные бредовые идеи. Здесь также происходит индуцирование. Например, больной, страдающий параноидной шизофренией, высказывает определенные бредовые идеи преследования. Его сестра, страдающая простой формой шизофрении, для которой, как известно, бред вообще не характерен, вдруг начинает высказывать применимо к себе и брату точно такие же идеи преследования. В таком случае у сестры больного бред носит конформный характер.

По особенностям формирования выделяют первичный (интерпретативный, систематизированный) и образный (чувственный) бред .

Первичный бред строится на абстрактных представлениях и бредовой оценке фактов реальной действительности без нарушений чувственного познания (т. е. при отсутствии сенестопатий, иллюзий и галлюцинаций). Следует особо подчеркнуть, что адекватно воспринятые факты реальной действительности интерпретируются по-бредовому - по законам паралогического мышления. Из всего многообразия фактов больной отбирает только те, которые согласуются с его основной бредовой идеей («бредовое нанизывание фактов»). Все остальные реальные факты и события, не согласующиеся с бредовой идеей больного, отбрасываются им как незначимые или незначительные. Кроме того, больные с первичным (интерпретативным) бредом склонны по законам пара-логики по-бредовому переоценивать свое прошлое (бредовая интерпретация прошлого). Первичный бред достаточно стоек, склонен к хроническому течению и относительно малокурабелен. По интерпретативному типу формируются самые различные по содержанию бредовые идеи (ревности, богатства, высокого происхождения, изобретательства, преследования и т.д.).

В возникновении образного (чувственного) бреда главную роль играют нарушения чувственного познания в виде воображения, фантазий, вымыслов, грез. Бредовые суждения не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последовательность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больные с образным бредом высказывают свои суждения как данность, не подвергающуюся сомнениям, как нечто само собой разумеющееся и не нуждающееся в доказательстве и обосновании. В отличие от первичного, образный бред возникает остро, по типу озарения и всегда сопровождается иллюзиями, галлюцинациями, тревогой, страхами и другими психопатологическими образованиями. Нередко при чувственном бреде отмечается бредовая ориентировка в окружающем, бред инсценировки, ложные узнавания, симптомы положительного или отрицательного двойника.

Динамика бреда (по В.Маньяну)

В процессе развития психического заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате многолетнего исследования выяснил, что если на бред не воздействовать лекарственными средствами, то он имеет следующую динамику:

Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение . Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физический и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связанную с реальными событиями и окружением, испытывает ощущение надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности и чувство надвигающейся угрозы. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.

Кристаллизация бреда . У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно больной осознает, почему он плохо чувствовал себя на протяжении определенного периода, беспокойно и тревожно; оказывается, на него воздействовали какими-то лучами из соседнего дома и пытались «сбить с толку» сотрудники иностранных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лет и даже всю жизнь больного. Именно из этого этапа и рекрутируется основное население психиатрических больниц.

Формирование бреда величия . В мучительном обдумывании, почему преследуют и читают мысли именно его, а не любого другого человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него «светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги» или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формируется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают «великокняжеские приемы» или «собираются в космические экспедиции». Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса и является по существу признаком интенсификации ослабеумливающего процесса.

Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда величия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и построенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распадается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль поведения больного. Так, пациент, горделиво утверждающий, что он самый богатый человек на планете, уже через несколько минут подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редкими и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного (апатико-абулического) состояния.

По поводу классификации бреда существует очень много противоречивых суждений и связанных с ними споров. Указанные противоречивые суждения и споры обусловлены двумя обстоятельствами:

• во-первых, предпринимается безнадежная попытка свести все многообразие бредовых феноменов в единую классификационную схему, учитывающую и сочетающую такие разные характеристики, как состояние сознания, предпочтительно интеллектуальное или чувственное расстройство, механизм бредообразования, структура бредового синдрома, тема и фабула бредового переживания, темп возникновения и развития бреда,его стадии, периоды, фазы, этапы;
• во-вторых, для наименования классификационных групп используется множество обозначений, в которые авторы нередко вкладывают различное содержание. Среди таких обозначений наиболее часто встречаются формы, виды, типы, классы, категории, варианты бреда и др.

Разнообразие механизмов бредообразования, полиморфность проявлений (клиники) бредовых
феноменов, а также отсутствие достоверного понимания анатомо-физиологических и энергетических основ мыслительного процесса и его расстройств крайне затрудняют обоснованную систематику этих расстройств.

Наряду с критериями клинической оценки признаков бредового синдрома, названными нами параметрами бреда, существенную роль при разработке принципов систематизации бредовых идей играет оценка ряда «клинических характеристик ». На указанных «клинических характеристиках» необходимо вкратце остановиться.

Проявление, тема и содержание бредовых переживаний . Проявления бреда следует рассматривать как наиболее характерное, непосредственное отражение личности, интеллекта, характера, конституции больного. Одни авторы, проводя клинический анализ бредовых переживаний, оценивают бред как самостоятельный, изолированный, непостижимый психопатологический феномен, а другие «растворяют» бред в иных психопатологических образованиях. Любые бредовые переживания, бредовые идеи могут проявляться в виде бредовой тенденции, бредовых высказываний, бредового поведения.

Бредовые тенденции, составляя «доминанту психики», определяют все «умственные» и практические устремления больного: направленность его эмоциональных и аффективных установок, ассоциаций, суждений, умозаключений, т. е. всей интеллектуальной, мыслительной деятельности.

Бредовые высказывания в одних случаях адекватны бредовым переживаниям и отражают их сущность, в других они соответствуют бредовым интеллектуальным «разработкам», не отражая непосредственно элементы бредовых умозаключений, наконец, в третьих случаях высказывания больного отражают бредовые переживания не прямолинейно, а косвенно, что выявляется, например, при включении в эти высказывания неологизмов, имеющих непонятный для окружающих смысл.

Различия форм проявления бреда обусловлены сущностью и особенностями соотношения (в отдельных случаях взаимоотношения) «бредового Я» больного с его преморбидным «Я» или сохранными элементами психического статуса; субъективными жизненными установками, намерениями, планами; объективным миром вообще, объективным окружением, конкретными людьми. Неизменность «патологических условий», лежащих в основе болезни, по мнению И. А. Сикорского, обусловливает стереотипность, «шаблонность» бредовых тенденций и суждений больных.

Поведение больных в значительной степени предопределяется тематикой, направленностью и содержанием бредовых идей. Однако прямое влияние на их поведение оказывают и такие взаимосвязанные факторы, как актуальность бредовых переживаний, их аффективная «насыщенность», конституциональные и характерологические особенности личности больного, манера его взаимоотношения с окружающими, преморбидный жизненный опыт.

Многообразие возможных видов бредового поведения больных достаточно хорошо иллюстрируют материалы Г. Губера и Г. Гросса (1977), наблюдавших различные варианты реакций и действий больных шизофренией. К таким вариантам они относят:

• при бреде преследования-защиту и самооборону, вербальный диалог с «преследователями», поиск защиты у других, бегство, изменение места жительства, угрожающие предупреждения «преследователям», преследование «преследователей», попытки агрессии, суицидальные попытки, информирование окружающих о «преследователях», паническую реакцию в связи с предполагаемой опасностью для жизни, уничтожение, возможно, компрометирующих документов, опасение отравления и отказ от приема пищи, лекарств;
• при ипохондрическом бреде - самозащиту от неправильного лечения, сомнения в компетентности врачей и сестер, активное знакомство с популярной и научно-медицинской литературой, обвинение врачей в «сокрытии диагноза» ради «спасения чести мундира», суицидальные попытки из-за страха перед будущей судьбой, которая связана с определенной болезнью;
• при бреде величия - действенное желание убедить окружающих в своей значимости, требование признания и поддержки, стремление к участию в общественной жизни в значимой роли, требование преклонения и повиновения, разделение окружающих на «сторонников» и «противников», агрессивные поступки по отношению к «противникам», вмешательство в чужие проблемы с целью чьей-либо защиты или обвинения, обиду на «сторонников» из-за их недостаточной «преданности», попытки присвоения имущества и власти других (считают, что то и другое принадлежит им), отказ от профессии, должности, элементов работы как недостойных собственной личности и т. д.

Любой бред независимо от его формы, структуры, синдро-мологической, нозологической принадлежности, содержания может быть моно- и полисюжетным, правдоподобным и фантастическим, обыденным и гиперболическим, последовательным (связным) и отрывочным, гипер- и гипотимным, понятным по смыслу и непонятным.

По методическим соображениям целесообразно различать общую идею, или фабулу , бреда, его тематическое оформление и конкретное содержание. При этом под фабулой бреда понимают совокупость суждений, выражающих основную концепцию бреда, т. е. направленность общего бредового умозаключения. Эта «направленность» влияет на более узкое бредовое суждение в виде темы бреда, но не предопределяет его конкретное содержание.

Основная сущность бреда, его фабула, может, например, заключаться в идее преследования без сколько-нибудь определенного сюжета: это наличие врагов, противников, какой-то силы, цель которых - причинить вред больному. Бредовое суждение, тема нередко сужается до мысли о том, что целью «преследователей» является уничтожение больного. Эта мысль иногда составляет конкретное содержание, включающее не только причины враждебного отношения к больному, но также уточнение способа реализации этого отношения, например, убийство путем отравления с целью избавить от него жену и ее любовника.

Так, основную фабулу бредовых переживаний находящегося под нашим наблюдением больного П. составляет появившаяся 2 года назад пессимистическая идея о том, что его будущее предопределено «плохим состоянием здоровья». Сначала эта идея имела характер «бредового предположения» о наличии неизлечимой болезни без ее конкретизации. Затем возникла твердая уверенность в том, что эта болезнь - сифилис мозга. Знакомство не только с популярной, но и со специальной литературой «позволило» больному сконструировать все содержание бреда, он «догадался», от кого заразился сифилисом, и понял, что болезнь приведет к прогрессивному параличу, а затем- к смерти, причем болезнь эта не только безнадежная, но и позорная.

Многочисленные наблюдения, включая собственные, позволяют прийти к выводу о том, что характер возникновения и развития бредового психического заболевания, не сопровождающегося помрачением сознания, а также многие другие сопутствующие факторы в известной степени предопределяют фабулу бреда и опосредованно, в процессе развития болезни,- его тему. В то же время конкретное содержание бреда чаще всего не зависит от патогенетических свойств данного психического заболевания и может быть вызвано случайными факторами (чей-то рассказ, случайно увиденный плакат, телевизионная передача, кинокартина и др.).

Несколько иначе формируются фабула, тема и содержание бреда, возникающего при помраченном сознании. В этом случае наблюдается «слияние» понятий фабула, тема и содержание бреда, целиком зависящих от природы и формы помрачения сознания.

Наличие определенной зависимости содержания бреда от внешних обстоятельств подтверждается тем, что в одну и ту же историческую эпоху, знаменующуюся одними и теми же событиями, отмечается известное сходство содержания бредовых переживаний психически больных независимо от этнического своеобразия и особенностей страны, в которой проживают эти больные. Так, например, после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки, запуска первого управляемого искусственного спутника Земли в психиатрических клиниках различных государств, находящихся в разных частях света, появились «изобретатели» атомных бомб, «космонавты», летавшие на Луну, Марс и т. п.

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют согласиться с высказываниями ряда исследователей, считающих, что на содержание бреда, кроме событий личностного и общественного характера, в равной степени влияют разнообразные факторы .

К таким факторам, например, относят:

• конституциональные свойства личности, преморбидные и актуальные интероцептивные ощущения, воздействующие «через сознание на размышления о причине болезненных ощущений»;
• уровень культуры, образования, профессия, жизненный опыт, настроение, степень аффективной устойчивости, психогенные факторы, при которых даже «малые психогении» подходят к содержанию бредовых переживаний, «как ключ к замку»;
• подсознательные и бессознательные ассоциации, апперцепции, идеи, из-за которых часто не удается установить мотивы, предопределившие содержание бреда, так как эти мотивы не осознаются самим больным, «скрыты» от него.

Синдромологические или нозологические особенности фабулы бреда выявляются не всегда. В одних случаях содержание бреда не зависит от формы психического заболевания, в других- типично для тех или иных нозологических форм, в третьих- сливаясь с некоторыми симптомами болезни (помрачение сознания, слабоумие и др.), может оказаться специфичным для конкретного психоза. Например, для прогрессивного паралича можно признать специфичным бред величия и богатства в сочетании со слабоумием, для алкогольного делирия - помрачение сознания с бредом преследования и переживанием непосредственной угрозы собственной жизни, для психозов позднего возраста - нигилистический бред Котара, убежденность в гибели вселенной, разрушении внутренних органов в сочетании со слабоумием большей или меньшей степени выраженности.

Неспецифичны, но достаточно типичны:

• для хронического алкогольного психоза - бред ревности;
• для эпилептического психоза- религиозный бред, отличающийся конкретностью, относительным постоянством, ограниченностью сюжета, практической направленностью;
• для шизофрении - ипохондрический бред с идеями предстоящих физических страданий и смерти и т. д.

К изложенному выше можно добавить, что, по мнению И. Я. Завилянского и В. М. Блейхера (1979),

«характерными бредовыми феноменами» можно считать: для шизофрении - бред преследования, воздействия, отравления, гипнотического влияния; для циркулярной депрессии-идеи самообвинения; для возрастных психозов - бред ущерба, обкрадывания.

Некоторые авторы отмечают зависимость «направленности » темы, содержания бреда не только от формы психического заболевания, но также от этапа, периода, структуры болезни. Б. И. Шестаков (1975) полагает, что при поздно начавшемся шизофреническом процессе его первый длительный паранойяльный период характеризуется идеями отношения и значения («бред оценки» по Сербскому). В дальнейшем развивается бред преследования, непосредственной опасности с «разрыхлением» бредовой системы в парафренном периоде и влиянием на бредовую структуру разорванности мышления. А. В. Снежневский (1983) отмечает интеллектуальное, последовательно систематизированное содержание при первичной и образное - при вторичной чувственной формах бреда. Б. Д. Златан (1989), ссылаясь на «мнение многих авторов», признает характерным для шизофренического бреда оторванность его содержания от реальной действительности в отличие от экзогенного бреда, содержание которого непосредственно связано с окружающей реальностью.

К изложенному выше следует добавить суждение Е. Блейлера (1920), считающего типичными для шизофрении «несамостоятельные» бредовые идеи, которые являются прямым следствием ранее возникших идей («он сын графа, значит, его родители не настоящие»). Мы назвали бы такое содержание бреда «опосредованным», «паралогичным».

При определении параметров бреда уже было отмечено, что по степени реалистичности содержания бредовые идеи можно разделить на три категории: нереалистичные вообще, абсурдные, нелепые; нереалистичные для данного больного и данной ситуации, но в принципе правдоподобные; реальные для данного больного, правдоподобные, но по содержанию не соответствующие действительности.

По поводу случайности или закономерности содержания бреда существуют две диаметрально противоположные точки зрения. Одни авторы, например А. Б. Смулевич, М. Г. Ширина (1972), полагают, что содержание бреда можно рассматривать как следствие прогредиентной динамики психопатологических нарушений, т. е. бред - это «психическое образование», неотделимое от психического процесса, составляющего результат патологической деятельности мозга, а следовательно, содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и его нельзя рассматривать как случайное, независимое от этой деятельности явление. Другие психиатры, считая возникновение бреда закономерным следствием развития данного психического заболевания, полагают, что содержание бреда может быть случайным. Эту мысль «всего» 140 лет назад высказал П. П. Малиновский, отметивший, что «...в помешательстве бред есть выражение сущности болезни, но предмет бреда, по большей части, есть обстоятельство случайное, зависящее от игры воображения больного или от наружных впечатлений».

Мы склонны присоединиться к точке зрения П. П. Малиновского, но при этом должны внести некоторое уточнение: возникновение бредовых переживаний всегда - закономерный результат развития прогредиентно текущего психического заболевания, один из этапов психопатологического процесса, следствием которого оказывается также основное идейное направление бреда, основная его форма - идея «преследования», «величия», «ипохондрическая» и др. Однако сюжетное оформление, конкретное содержание, детали бреда могут быть случайными.

Наличие типичного, или специфичного, для некоторых психозов содержания бреда не исключает возможность возникновения близких по фабуле бредовых идей при разных психических заболеваниях. Это обстоятельство не дает оснований для категорического отрицания диагностического значения содержания бреда во всех случаях [Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972]. При этом, естественно, не следует смешивать понятия «содержание» и «структура» бреда.

Зависимость содержания бреда от пола и возраста . Достоверных, полученных на репрезентативном материале сведений о частоте различных форм бреда раздельно у мужчин и женщин нам найти не удалось. Однако принято считать, что бред ущерба и любовный бред чаще наблюдается у женщин, а бред ревности -у мужчин. По мнению Г. Губера и Г. Гросса (1977), бред виновности и совершенного преступления, влюбленности и ревности, предстоящей смерти «от руки близких», «обнищания и обкрадывания», «высокого происхождения» чаще встречается у женщин; ипохондрический бред и бред «запоздалых действий» более характерен для мужчин. Независимо от пола «способность к бредообразованию» с возрастом увеличивается [Гуревич М. О., Серейский М. Я., 1937], но при нарастании атеросклеротического или сенильного слабоумия - уменьшается.

Г. Е. Сухарева (1955) отмечает, что в детском возрасте бредовые идеи встречаются крайне редко и проявляются в виде неоформленного чувства опасности. Изредка наблюдаемые у детей «нелепые высказывания» непоследовательны, не связаны между собой, не похожи на бредовые идеи в полном смысле этого слова. Иногда такие высказывания, близкие по форме к бредовым, носят игровой характер, содержат мысли о перевоплощении в животных или возникают в процессе «бредоподобного фантазирования». Бредовые построения, отражающие жизненный опыт, требующие способности к абстрагированию и интеллектуальному творчеству, в детском возрасте не встречаются. Г. Е. Сухарева подчеркивает, что бредовые идеи у маленьких детей чаще возникают на фоне помраченного сознания и реже-на основе устрашающих зрительных галлюцинаций с «мотивом преследования». Возникновению этих идей могут предшествовать страх и «нарушение чувства симпатии» к родителям. Е. Е. Сканави (1956), В. В. Ковалев (1985), так же как Г. Е. Сухарева (1937, 1955), указывают на характерный для детей «ранний источник» дальнейшего развития бреда в виде изменения отношения к родителям, превращающегося затем в «бред чужих родителей». При этом авторы отмечают, что в случаях ранней шизофрении бредовые идеи постепенно трансформируются «от сновидных, катестезических форм», от паранойяльных и ипохондрических толкований в начале заболевания к бреду отравления. Одновременно становится менее выраженной связь содержания бреда с конкретной ситуацией, бред абстрагируется, теряется его «аффективная насыщенность».

В подростковом периоде наблюдаются мономанические бредовые идеи и паранойяльный бред, иногда со слуховыми галлюцинациями, переходящий в феномен психического автоматизма [Сухарева Г. Е., 1955]; развитие при юношеской шизофрении параноидной симптоматики, депрессивно-бредовых состояний с идеями самообвинения, изредка стойкий систематизированный паранойяльный бред, а также усложнение бредовых переживаний, связанное с расширением социального общения [Сканави Е. Е., 1962].

При поздней шизофрении отмечаются менее содержательный бред и иногда бред «малого размаха» с конкретной бытовой тематикой. Бредовая фабула у больных с возрастными органическими сосудистыми заболеваниями менее разработана, чем при функциональных психозах, в частности шизофренических [Штернберг Э. Я., 1967].

Сочетание бреда с другой психопатологической симптоматикой . Взаимосвязь бреда, бредовых идей с другими нарушениями психической деятельности может быть разнообразной. К подобным нарушениям относятся помрачение сознания, более или менее выраженное интеллектуальное снижение (включая нарушения памяти), иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации и др. Перечисленные симптомы и синдромы в одних случаях тесно связаны с бредовыми переживаниями, патогенетически взаимозависимы с ними, а в других - развиваются условно изолированно.

Расстройство сознания любой формы, сопровождающееся и не сопровождающееся галлюцинаторными переживаниями, служит благодатной почвой для развития бреда. Оно может вызвать появление бредовых идей или сопровождать их в тех случаях, когда бред предшествует расстройству сознания. Структура, характер, феноменологическое проявление, развитие бредовых идей видоизменяются при любом варианте их соотношения с помрачением сознания. Интеллектуальное снижение может лишь опосредованно «участвовать» в патогенезе бреда. Обычно же слабоумие той или иной степени выраженности отражается лишь на сюжете, содержании, оформлении бредовых идей, препятствуя в наиболее тяжелых случаях возникновению бреда. В отдельных случаях бредовые переживания могут возникать на базе конфабуляций (больные принимают за действительное собственные фантазии, заполняющие пробелы памяти) или на базе криптомнезии, т. е. «скрытых» воспоминаний. При этом основанием для развития бреда служат принимаемые за собственные услышанные или прочитанные сведения о различных событиях, чужих мыслях, открытиях, а также собственные воспоминания, «потерявшие черты знакомости» и поэтому воспринимаемые как новые [Короленок К. X., 1963]. С последним суждением нельзя полностью согласиться, поскольку криптомнезня, так же как коифабуляция, влияет только на оформление сюжета бреда, но не служит основанием для его возникновения и развития.

Наиболее часто бредовые идеи, возникающие при помраченном и непомраченном сознании, наблюдаются одновременно с иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями.

В дифференциально-диагностическом отношении в каждом конкретном случае важно оценивать порядок возникновения во времени иллюзий, галлюцинаций, бреда и их сюжетной зависимости друг от друга.

Сюжетная связь между иллюзиями или галлюцинациями и бредом может быть прямой (содержание галлюцинаций совпадает с бредовыми переживаниями) и непрямой (содержание галлюцинаций «приспосабливается» к бреду паралогичными рассуждениями самого больного). При алкогольных галлюцинозах, по мнению А. Г. Гофмана (1968), бред обычно тесно связан с обманами восприятий, но содержание его не сводится только к сюжету этих «обманов», причем он считает, что бредовые идеи воздействия чаще других переживаний сопутствуют вербальным галлюцинациям, особенно комментирующим движения, поступки, ощущения и мысли больных.

Нередко у больных с идеями отношения и преследования-невозможно отделить одновременно возникшие иллюзорные переживания, «бредовые иллюзии» от каких-либо конкретных бредовых сюжетов, включающих только идеи преследования или только идеи отношения. В ряде случаев невозможно определить приоритет (по времени возникновения или значимости) иллюзий, галлюцинаций, бреда, тесно связанных друг с другом в единой бредовой композиции. Точное совпадение по содержанию вербальных псевдогаллюцинаций и бредовых переживаний, возникающих одновременно с ними и после них, нередко наблюдается при парафренном бреде.

В тех случаях, когда основу заболевания составляет параноидный синдром и больной жалуется на «запахи », практически невозможно не только определить, иллюзии это или галлюцинации, но также установить характер самих переживаний больного: действительно ли они включают сенсорный, чувственный компонент, т. е. действительно ли ощущается запах, или имеется лишь бредовая убежденность больного в наличии запаха. Подобная бредовая убежденность наблюдается при параноидных формах бреда с интерпретативным бредовым толкованием происходящего вокруг. Так, один находящийся под нашим наблюдением больной часто, особенно в периоды пониженного настроения, замечает, что окружающие люди (знакомые и незнакомые) стараются отойти от него, отворачиваются, потягивают носом воздух - принюхиваются. На их лицах больной замечает гримасы отвращения. Он давно утвердился в мысли о том, что от него исходит неприятный запах. Временами без должной уверенности считает, что сам ощущает этот запах, но обычно подтверждает, что о запахе догадывается по поведению других. В этом случае нельзя говорить о сочетании обонятельных галлюцинаций и бредовых идей. Здесь речь идет только о бредовых переживаниях с включением в них не действительных обонятельных галлюцинаций, а бредовых иллюзий. Обонятельные галлюцинации всегда в большей или меньшей степени тематически связаны с бредом. То же самое можно сказать о вкусовых и тактильных галлюцинациях. При этом в клиническом плане представляет интерес анализ соотношения у одного и того же больного бредовых переживаний с тактильными галлюцинациями и тактильными псевдогаллюцинациями.

Бредовая интерпретация тактильных галлюцинаций проявляется либо в прямой их связи с бредовыми идеями преследования, либо в сочетании с бредом-тематической, а не сюжетной связи с ним. Патологические ощущения, близкие к тактильным, могут локализоваться не только на поверхности тела, но также в подкожной жировой клетчатке, костях, внутренних органах, мозге. Это не просто сенестопатические ощущения или сома именно вызванные висцеральные иллюзии. В отличие от них тактильные галлюцинации облекаются в форму конкретного переживания и более или менее содержательны. Они во всех случаях трактуются по-бредовому. Сюжеты подобных галлюцинаций и их бредовое оформление разнообразны. Иногда тактильные галлюцинации и их бредовая интерпретация возникают одновременно. В ряде случаев «бредовое понимание» тактильных обманов развивается постепенно.

Известную синдромологическую взаимозависимость между бредом, с одной стороны, и галлюцинациями или псевдогаллюцинациями- с другой, можно выявить при возникновении бреда одновременно с соответствующими ему по фабуле псевдогаллюцинациями или после них и при появлении истинных: галлюцинаций, основывающихся на предшествующем бредовом сюжете.

При вербальных, зрительных и других галлюцинациях, вытекающих из бреда, соответствующих ему сюжетно и неотделимых от него, трудно исключить аутосуггестивный характер их возникновения. Некоторые авторы такие галлюцинации называют бредовыми. Подобный генез имеют, например, галлюцинации у больного, у которого возник бред преследования и отравления, а затем появились слышимые за стеной дома голоса преследователей, запах отравляющего газа, металлический привкус пищи и т.д. Суггестивный и аутосуггестивный механизм появления не только галлюцинаций, но и бреда выявляется при анализе индуцированных психозов.

На протяжении текущего столетия отечественные психиатры и ученые других стран уделяют большое внимание изучению характера синдромологических и клинических взаимоотношений между бредом и иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями. Отдельные высказывания по названной проблеме и суждения о результатах соответствующих исследований заслуживают краткого обзора.

В связи с многомерностью, многопрофильностью, а также повторяемостью, типичностью, или специфичностью, бредовых синдромов, о которой уже говорилось, невозможно изложение их клиники по строгой, однозначной схеме. Однако наиболее приемлемым мы считаем последовательное клиническое описание различных бредовых синдромов по основным классам - бред нарушенного, или расстроенного, сознания, чувственный и интеллектуальный бред. Предлагаемый порядок изложения основывается на следующих положениях.

1. Клиническая характеристика бредового синдрома включает анализ условий бредообразования, особенностей развития и свойств конкретного этапа (паранойяльный, параноидный, парафренный), тематической направленности и содержания «бредовых переживаний.
2. Феноменологически одни и те же формы бреда могут встречаться при нарушенном сознании, чувственном и интеллектуальном бреде ненарушенного сознания (например, бред преследования наблюдается одинаково часто при бреде помраченного сознания, в частности делириозном, и интеллектуальном шизофреническом бреде, а также при чувственном бреде экзо-генно-органической природы).
3. Близкие по психопатологическому проявлению бредовые синдромы существенно различаются в зависимости от нозологической формы психического заболевания (например, бредовые идеи ревности, возникающие при шизофрении и относящиеся к интеллектуальному бреду, существенно отличаются от бредовых идей ревности, наблюдаемых при чувственном бреде больных церебросклеротическим психозом, эпилепсией или алкогольным психозом).
4. Возможны смешанные формы бреда (например, онейро-идный бред, патологически связанный с интеллектуальным шизофреническим бредом, но возникший при онейроидном помрачении сознания).

В связи с изложенным необходимо иметь в виду условный характер приводимого ниже разделения бредовых синдромов по основным классам бреда - интеллектуальному, чувственному, нарушенного сознания. При этом, если интеллектуальный бред встречается только при психических заболеваниях, в частности шизофрении, а чувственный бред - при различных психозах, протекающих с большей или меньшей «заинтересованностью» нервно-соматической сферы, то бред нарушенного сознания обязательно патогенетически связан с расстройством сознания разной степени выраженности, начиная от гипнагогического и гипнопомпического, истерического или эпилептического и кончая делириозным или онейроидным.

Учитывая сложность проблемы бреда, а также отсутствие достоверных знаний о сущности нормальной и патологической мыслительной деятельности, мы предлагаем многомерную систематику бредовых феноменов, включающую их разделение на следующие сводные группы:

• классы, характеризующиеся отношением к высшим психическим функциям,- бред помраченного сознания, чувственный бред, интеллектуальный бред;
• категории - бессвязный, интерпретативный, формирующийся, кристаллизованный, систематизированный бред;
• виды механизма бредообразования - эссенциальный, голотимический (катестезический, кататимный), аффективный;
• типы течения - острый, подострый, хронический и волнообразный, а также этапы, периоды, стадии бредового синдрома;
• формы тематики и фабулы - бред преследования, величия и др.

Кроме того, следует различать типическую, или специфическую, синдромологическую и нозологическую принадлежность бреда.

Основные классы бредовых феноменов . Разделение бреда на первичный - интеллектуальный и вторичный - чувственный в отечественной, немецкой, французской, итальянской и ряде других психиатрических школ считается общепризнанным. Сущность такого разделения рассматривается в подавляющем большинстве статей, руководств, монографий по психиатрии, опубликованных за последние 100 лет, и излагается достаточно однотипно.

Однако не все психиатры, анализируя бредовые синдромы, обозначают их «первичные» или «вторичные». Эти авторы нередко присоединяются к мнению А. Эя (1958), считающего всякий бред вторичным.

Предпосылки к разделению бреда на интеллектуальный и чувственный в известной степени основываются на некоторых положениях формальной логики, в соответствии с которыми можно различать два вида бредового мышления: при первом нарушается когнитивная сфера - больной подкрепляет свое искаженное суждение рядом субъективных доказательств, объединенных в логическую систему; при втором нарушается и сенсорная сфера: бред больного носит образный характер с преобладанием грез и фантазий [Карпенко Л. А., 1985]. Примерно то же подчеркивает А. А. Меграбян (1975), считающий, что имеется «внутренняя двойственность психики», образованная мыслительной и чувственной функциями. В доступной обозрению литературе по психиатрии второй половины XIX и XX в. полностью подтверждается существование рамок, ограничивающих структуру классификации бредовых состояний феноменами, обусловленными нарушениями преимущественно интеллектуальной или преимущественно чувственной сферы.

В последние годы выделение основных классов бреда не претерпевает каких-либо принципиальных изменений. Так же как и в предыдущие десятилетия, оно соответствует двум основным функциям человеческой психики - интеллектуальной и аффективной. По-прежнему интеллектуальный бред обозначают как первичный и в большинстве случаев идентифицируют с интерпретативным, а аффективный, или чувственный, бред считают вторичным, и одни авторы объединяют его с образным, а другие - разграничивают с ним. Доказательства правильности указанной классификации или ее модификаций не отличаются оригинальностью, меняются лишь формулировки, иногда расстановка акцентов или перечень составных элементов.

Правильность деления бреда на чувственный, интеллектуальный, или интерпретативный, и смешанный вызывает сомнение, поскольку при так называемом чувственном бреде нарушения ощущений и восприятий по закону эксцентрической проекции могут быть вызваны нарушением мыслительного процесса и, следовательно, не являются этиопатогенетическим фактором, но вместе с тем интерпретативный бред может возникнуть вследствие изначального нарушения чувственной сферы.

Признавая клиническую обоснованность включения в систематику бредовых состояний классов интеллектуального и чувственного бреда, мы полагаем, что они должны быть дополнены классом бредовых феноменов, возникающих на почве помраченного сознания. Речь идет о бредовых переживаниях, начавшихся с момента помрачения сознания или с момента воздействия вызвавших его причин и исчезающих (за исключением случаев резидуального бреда) при прояснении сознания. К этому классу не относится чувственный бред, если его возникновение не связано с помрачением сознания, а сознание нарушается на высоте развития чувственного бреда. Отметим, что А. Эй (1954) настаивал на выделении формы бреда, связанного с расстройством сознания. Кроме того, сохранение основных разделов традиционной систематики нуждается в следующих дополнительных пояснениях:

• обозначение бредового феномена термином «интеллектуальный» бред в отличие от других форм бреда не вполне обоснованно, поскольку любой бред обусловлен расстройством интеллекта и является интеллектуальным;
• понятия «интеллектуальный » и «чувственный » бред отражают механизм бредообразования, характеризуют психопатологическую структуру дебюта, течения, исхода соответствующего бредового феномена, но не исключают участия в процессе развития интеллектуального бреда чувственных элементов и в процессе развития чувственного бреда компонентов интеллектуального бреда;
• понятия «первичный » и «интеллектуальный » бред можно считать синонимами, в то время как понятие «интерпретативный» указывает на психопатологические элементы, встречающиеся при разных клинических вариантах острого и хронического бреда, и не определяет принадлежность этого бреда к тому или иному классу;
• правомерно существование понятия «сочетанный» бред, объединяющего в классы чувственного бреда «образный», «галлюцинаторный» бред и бред «воображения».

Разделение бредовых феноменов на первичный - интеллектуальный и вторичный - чувственный. Первичный - интеллектуальный - бред нередко обозначают также как «истинный», «систематизированный», «интерпретативный». Так, К. Ясперс (1923) пишет о том, что истинными бредовыми идеями мы называем именно такие, источником которых служит первичное патологическое переживание или необходимой предпосылкой к возникновению которых является изменение личности; истинные бредовые идеи могут быть неотличимы от действительности и совпадать с ней (например, при бреде ревности); первичный бред делится на бредовое восприятие, бредовое представление, бредовое осознание. М. И. Вайсфельд (1940) соглашается с Роллером и Мейсером в том, что первичный бред возникает не в результате психического процесса, а непосредственно в мозге. А. В. Снежневский (1970, 1983) подчеркивает, что отправной точкой для интеллектуального бреда служат факты и события внешнего мира и внутренние ощущения, искаженные интерпретацией больных. В. М. Морозов (1975) указывает на возможность «инфильтрации» интерпретативного систематизированного бреда элементами чувственного бреда и отмечает, что, по мнению французских психиатров, в таких случаях говорят о бреде воображения, который, включая в себя переоценку собственной личности и даже мегаломанические идеи, интенсифицирует и сопровождает интерпретативный паранойяльный бред.

Термин «интерпретативный бред» и понятие «бредовая интерпретация» неоднозначны, так как характеризуют различные стороны психопатологического феномена.

Бредовая интерпретация всегда выражается в бредовом толковании происходящего вокруг, сновидений, воспоминаний, собственных интероцептивиых ощущений, иллюзий, галлюцинаций и т.д. Симптом бредовой интерпретации полиморфен и может встречаться при любом бредовом психозе. Интерпретативный бред, или «бред толкования» [Вернике К-, 1900], по типу течения разделяют на острый и хронический. Каждый из этих типов самостоятелен, они различаются по механизму возникновения, психопатологическим проявлениям, особенностям развития и нозологической принадлежности. Во всех отечественных исследованиях основоположниками учения об интерпретативном бреде признаются П. Серье и Ж. Капгра (1909), выделившие два варианта интерпретативного бреда. К первому, основному, они отнесли синдром, включающий бредовые концепции,- «концептуальный» бред, ко второму, симптоматическому,- бред интерпретации в виде «бреда предположительного» и «бреда вопросительного». Основной интерпретативный бред (по современной номенклатуре - хронический интерпретативный бред), встречающийся преимущественно в структуре шизофрении, включает систематизированные бредовые идеи и характеризуется большинством признаков первичного, или интеллектуального бреда. Взаимоотношения, взаимозависимость бредовой концепции, бредового умозаключения и бредовой интерпретации при первичном интеллектуальном бреде, сопровождающемся хроническим интерпретативным бредовым синдромом, могут быть двоякими по механизму образования. В первом случае бредовая концепция возникает внезапно в виде бредового озарения- «инсайта» с последующей хронической паралогической разработкой интерпретативного бреда; во втором - бредовые интерпретации, имеющие паралогические построения, предшествуют кристаллизации и последующей систематизации бреда, а затем продолжаются в виде интерпретации прошлого, настоящего и предполагаемого будущего в соответствии с фабулой кристаллизовавшегося бреда.

Симптоматический интерпретативный бред (по современной номенклатуре - острый интерпретативный бред) встречается при различных острых психозах, в том числе психозах помраченного сознания.

В этих случаях, по П. Серье и Ж. Капгра, клиническая картина характеризуется отсутствием тенденции к систематизации, иногда спутанностью, психотическими вспышками, интермиттирующим течением и др. Она состоит в болезненно извращенном толковании «реальных фактов» или ощущений, обычно с иллюзиями и реже с галлюцинациями. По Ж. Леви-Валенси (1927), острый интерпретативный бред отличается от хронического интерпретативного бреда отсутствием тенденции к систематизации; меньшей глубиной, выраженностью и сложностью интерпретативных построений; более выраженным аффективным сопровождением, склонностью к тревоге и депрессивной реакции; большей курабельностью.

Примерно с середины текущего столетия интерес к клинике «бреда интерпретации» заметно возрос. При этом проявления хронического интерпретативного бреда по-прежнему идентифицировали с проявлениями первичного интеллектуального бреда, рассматривая как одну из сторон присущей ему психопатологической картины, в большинстве случаев типичной или даже специфичной для шизофренического бреда. Острый интерпретативный бред, встречающийся при большинстве психозов, включая шизофрению, не во всех случаях удается полностью идентифицировать с вторичным чувственным бредом.

Составленная Ж- Леви-Валенси клиническая характеристика острого чувственного бреда уточнена и дополнена: этот бред отличается изменчивостью, непостоянством, нестойкостью, незавершенностью бредовых идей, отсутствием логической разработки фабулы, малой зависимостью от структуры личности, быстрым темпом образования идей, иногда наличием критических сомнений, отдельными разрозненными иллюзиями и галлюцинациями. Он характеризуется также мгновенностью возникновения, заполнением фабулы бреда происходящим в данный момент вокруг больного без бредовой ретроспекции и феноменологическими, динамическими элементами, позволяющими рассматривать острый интерпретативный бред как промежуточный синдром между хроническим интерпретативным и острым чувственным бредом [Концевой В. А., 1971; Попилина Е. В., 1974]. Разделению или, наоборот, идентификации острого интерпретативного и вторичного чувственного бреда уделяют внимание в своих исследованиях А. Эй (1952, 1963), Г. И. Зальцман (1967), И. С. Козырева (1969), А. Б. Смулевич и М. Г. Ширина (1972), М. И. Фотьянов (1975), Е. И. Терентьев (1981), П. Пишо (1982), В. М. Николаев (1983).

Вторичный бред - чувственный, его клинические проявления описаны в огромном количестве работ отечественных, немецких, французских психиатров и др. В отечественной психиатрии, особенно второй половины XX в., чаще других используют термин «чувственный бред», однако нередко в качестве синонимов можно встретить термины «аффективный бред», «бред воображения», «образный бред» и т. п. Определение понятия «чувственный бред» на протяжении столетия давали многие авторы, поправлявшие и дополнявшие друг друга. В последние десятилетия неоднократно составлялись сводные дефиниции термина «чувственный бред». Так, А. В. Снежневский (1968, 1970, 1983), резюмируя высказывания ряда психиатров, пишет, что чувственный бред с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами, имеет наглядно образный характер, лишен связной системы доказательств, логического обоснования, отличается фрагментарностью, непоследовательностью, неясностью, нестойкостью, сменой бредовых представлений, интеллектуальной пассивностью, преобладанием воображения, иногда нелепостью, сопровождается растерянностью, напряженной тревогой, нередко импульсивностью. При этом содержание чувственного бреда строится без активной работы над ним, включает события как реальные, так и фантастические, грезоподобные.

Фантастический бред сопровождается растерянностью. Он может проявляться в виде антагонистического бреда - борьба двух начал, добра и зла, или почти идентичного ему манихейского бреда - борьба света и тьмы с участием в ней больного, бреда величия, знатного происхождения, богатства, могущества, физической силы, гениальных способностей, экспансивного, или грандиозного, бреда - больной бессмертен, существует тысячи лет, обладает несметными богатствами, силой Геркулеса, гениальнее всех гениев, руководит всей Вселенной и т. п. Нередко чувственный бред отличается чрезвычайной образностью, непрерывно пополняется новыми деталями, обычно противоречивыми, незапоминаемым больными множеством событий с оценкой происходящего вокруг как специально разыгрываемой инсценировки - бред инсценировки. При чувственном бреде постоянно меняются люди и обстановка - метаболический бред, наблюдается также бред положительного и отрицательного двойника - знакомые загримированы под чужих, а чужие - под знакомых, родных, все происходящие вокруг действия, слуховые и зрительные восприятия трактуются с особым значением- символический бред, бред значения.

К фантастическому бреду относятся также бред метаморфозы- превращения в другое существо и бред одержимости. Разновидностью образного бреда является аффективный бред, сопровождающийся депрессией или манией. К депрессивному бреду принадлежат бред самообвинения, самоуничижения и греховности, бред осуждения окружающими, бред гибели (близких, самого больного, имущества и т. д.), нигилистический бред, бред Котара.

Общие сведения

Бред - расстройство мышления с возникновением болезненных представлений, рассуждений, выводов, которые не соответствуют реальности, в которых больной непоколебимо убежден.

Бред возникает только на основе заболевания головного мозга. Является расстройством мышления .

Критерии бреда:

• Возникновение на почве заболевания, то есть бред является симптомом болезни;
• Паралогичность - построение на основании собственной внутренней логики бреда, которая исходит из внутренних потребностей психики больного;
• Нет нарушения сознания;
• Несоответствие по отношению к объективной реальности, но со стойкой убежденностью в действительности идей;
• Устойчивость к любой коррекции, неизменность бредовой точки зрения;
• Интеллект обычно сохранен или немного ослаблен;
• Присутствуют глубокие изменения личности, вызванные фиксированием на бредовой идее.

Бред необходимо отличать от заблуждений психически здоровых людей.

Группы бредовых состояний:

2. Бред величия («мания величия»):

• бред богатства;
• бред изобретательства;
• бред реформаторства;
• бред происхождения;
• бред вечной жизни;
• эротический бред;
• синдром Клерамбо (бред любви - убеждение человека, что его любит известный человек или все, встречающиеся с ним;
• антагонистический бред - больной убежден, что он является пассивным свидетелем борьбы противостоящих мировых сил, которая ведется вокруг или из-за него (добра и зла, света и тьмы);
• религиозный бред - человек считает себя пророком, уверен, что может творить чудеса.

3. Депрессивный бред

• бред самообвинения, самоуничижения, греховности;
• ипохондрический бред - убеждение в наличии какого-то заболевания (например, онкологического заболевания);
• нигилистический бред - ощущение, что сам человек и окружающий мир не существуют;
• синдром Котара - уверенность человека, что он небывалый в истории преступник, что он заразил всех опасным заболеванием и т.п.

Причины возникновения

Если бред полностью подчиняет поведение больного, такое состояние называется острым бредом. Если больной способен адекватно воспринимать окружающую действительность, если это никак не касается тематики бреда, такое расстройство называют инкапсулированным бредом.

Виды бреда:

• Первичный бред - поражается логическое, рациональное познание, характерны искаженные суждения, подкрепленные рядом субъективных доказательств, которые имеют свою систему. Восприятие больного не нарушено, но при обсуждении с больным предметов, которые имеют отношение к бреду, отмечается эмоциональное напряжение. Этот вид бреда отличается стойкостью к лечению, тенденцией к прогрессированию, систематизации.
• Вторичный (галлюцинаторный) бред - возникает в результате нарушенного восприятия. Это бред с преобладанием галлюцинаций, иллюзий. Бредовые идеи непоследовательны и фрагментарны. Нарушение мышления в этом случае наступает вторично - как интерпретация галлюцинаций. Различают образный и чувственный вторичный бред. Синдромы чувственного бреда: острый параноид, убеждение в том, что вокруг разыгрывается спектакль, имеющий отношение к больному, которым руководит невидимый режиссер, управляющий речью и действиями персонажей, самого больного.
• Индуцированный бред - человек, который живет вместе с больным и общается с ним, начинает разделять его бредовые убеждения.
• Голотимный бред - развивается при аффективных расстройствах. Например, при маниакальном состоянии возникает бред величия, а при депрессии - идеи самоуничижения.
• Кататимный и сенситивный - развивается при сильных эмоциональных переживаниях у людей, страдающих расстройствами личности или с повышенной чувствительностью.
• Катестетический - при сенестопатии, висцеральных галлюцинациях.