Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения. Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях

Клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго – и полиартрит, Ра с системными поражениями, отдельные синдромы (Фелти, Стилла).

Серопозитвный, серонегативный.

Степени активности (0 до 3).

Течение: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Рентгенологическая стадия: I - околосуставной остеопороз; II - стадия I+сужение суставных щелей и единичные узуры; III – стадия III+множественные узуры; IV – стадия III+ костный анкилоз.

Фукциональные классы: I – полная сохранённость выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II - ограничение или невозможность выполнения профессиональной деятельности; III - потеря способности к самообслуживанию.

Клинико-диагностические критерии ревматоидного артрита

1. Возможные предшествующие факторы: острые респираторные инфекции, психическая травма, переохлаждение.

2. 70-75% случаев ревматоидного артрита составляют женщины, средний возраст начала заболевания 35-45 лет.

3. Прогрессирующий характер заболевания.

4. Полиартикулярный тип поражения в 70-80% случаев. У 20-30% больных ревматоидный артрит начинается с олиго-моноартрита, ко­торый через 1-2 года эволюционирует в полиартрит.

5. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп:

II-III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, II-V плюснефаланговых, позже - коленных, лучезапястных и других.

6. Наличие «суставов исключения ревматоидного артрита» (кото­рые практически всегда остаются незатронутыми): дистальных меж­фаланговых, I пястно-фалангового, проксимального межфалангового сустава мизинца.

7. Подострое начало с постепенным нарастанием симптомов вос­паления в течение 1-2 недель.

8. Выраженная утренняя скованность суставов различной продол­жительности (не менее 30-60 минут) в зависимости от активности процесса («симптом тугих перчаток» при поражении кистей).

9. Постоянные боли с усилением во второй половине ночи («вос­палительный ритм»), увеличение в объеме сустава (дефигурация) за счет синовита и отека околосуставных мягких тканей, повышение местной температуры, незначительная гипе­ремия кожи, нарушение функции суставов. Экссудативный период в среднем длится около года.

10. В пролиферативную фазу уменьшение реакции воспаления с развитием деформации суставов вследствие атрофии мышц, натяже­ния связок, сгибательных контрактур, фиброзного, а затем и костно­го анкилозирования. При поражении кистей разви­вается «ревматоидная кисть » - «визитная карточка заболевания»:

- ульнарная девиация пальцев рук - «ласты моржа»

Сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых и разгибательная контрактура дистальных межфаланговых су­ставов - «пуговичная петля »;

Разгибательная контрактура проксимальных межфаланговых и сгибательная контрактура дистальных межфаланговых су­ставов - «шея лебедя » - деформация кисти вследствие сморщивания кожи над уко­роченными за счет остеолитического процесса фалангами пальцев с их выраженной контрактурой - «рука с лорне­том »;

- атрофия межкостных мышц с западением межкостных про­межутков.

11. Снижение интенсивности болей и утренней скованности на фоне приема глюкокортикоидов и НПВП.

12. При системных проявлениях ревматоидного артрита (10-15% случаев) - наличие внесуставных поражений, которые протекают чаще субклинически и бессимптомно.

Ревматоидные узелки : в 7-25% случаев - немногочисленные (2-3), плотные округлые безболезненные подвижные фиброзные об­разования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см и более, располагающиеся на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтя, на тыль­ной поверхности мелких суставов кисти, в области ахилловых сухо­жилий.

Поражение легких : диффузный фиброзирующий альвеолит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит. Альвеолит ха­рактеризуется наличием одышки, цианоза, диффузной крепитации, симметричным усилением легочного рисунка (рентгенологически). Пневмонит диагностируется на основании кашля, одышки, субфебрильной температуры тела, крепитации и мелкопузырчатых хрипов над легкими, инфильтративных теней при рентгенологическом ис­следовании.

Поражение сердца : ревматоидный кардит, миокардиодистрофия, пороки сердца (недостаточность митрального, аортального клапанов, значительно реже аортальный стеноз) с небольшой выраженностью или отсутствием нарушений гемодинамики.

Поражение серозных оболочек с развитием адгезивного (выяв­ляется рентгенологически), реже экссудативного плеврита с не­большим количеством выпота и/или перикардита. Особенность течения - положительная динамика под влиянием глюкокортикоидов.

Поражение почек проявляется амилоидозом, для которого харак­терны стойкая протеинурия, цилиндрурия, постепенное нарушение концентрационной и азотвыделительной функций почек. Значитель­но реже выявляется гломерулонефрит, проявляющийся изолирован­ным мочевым синдромом.

Васкулит (менее 1%), чаще развивается у мужчин с тяжелым серопозитивным ревматоидным артритом - «дигитальный васкулит » (гангрена кончиков пальцев), сетчатое ливедо, церебральный синд­ром, абдоминальный синдром, носовые, маточные кровотечения, безболезненные язвы голени.

Поражение нервной системы : периферическая ишемическая нейропатия вследствие васкулита с развитием парастезий, слабости, снижением чувствительности в дистальных отделах конеч­ностей. Полиневрит. Энцефалопатия, обусловленная церебральным васкулитом.

Поражение глаз проявляется эписклеритом, склеритом с развити­ем болей и гиперемией склер, иритом, иридоциклитом. При сочета­нии ревматоидного артрита с синдромом Шегрена наблюдается су­хой кератоконъюнктивит,

Синдром Фелти - сочетание спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии (увеличенные плотные, безболезненные, подвижные шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые лимфоузлы), нейтропении, тромбоцитопении, анемии. У пациентов этой группы в 12 раз увеличен риск развития неходжкинской лимфомы, имеется предрасположенность к тяжелым, рецидивирующим инфекционным заболеваниям и хро­ническим язвам голени.

Синдром Стилла характеризуется гектической, ремиттирующей или интермиттируюшей лихорадкой (с ознобами, потливостью, эритематозно-папулезной мультиформной сыпью без зуда, локализующейся на туловище и конечностях, максимально выраженной на высоте лихорадки), снижением массы тела, болью в горле, лимфоаденопатией, анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Артрит носит интермит-тирующий характер с экссудативными явлениями в течение 5-7 дней, поражением нескольких крупных и мелких суставов (лучезапястных, запястно-пястных, предплюсневых, плечевых, тазобедренных). У трети больных артрит принимает хроническое течение с развитием деструкции и анкилозов.

13. Лабораторные данные:

В общем анализе крови - повышение СОЭ, нормохромная или гипохромная анемия (чаше железоперераспеределительного характера).

В общем анализе мочи - гематурия, лейкоцитурия, умерен­ная протеинурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности.

Острофазовые маркеры воспаления: повышение уровня α- и γ-глобулинов, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена.

Наличие ревматоидного фактора у 80% больных. При выяв­лении ревматоидного фактора артрит считается серопозитивным, в случаях его отсутствия - серонегативным. Для определения ревматоидного фактора используются реакции латекс-агглютинации (проба положительная при титре 1:20 и выше) и Ваалера-Роуза (проба положительная при титре 1:32 и выше). Латекс-тест является более чувствительным, но менее специфичным и используется для скринингового обследования.

Нормальный уровень мочевой кислоты.

Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибо-нуклеазы-В.

Отсутствие LЕ-клеток в крови.

Отсутствие НLА 27.

14. Рентгенография суставов - околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, значительное разрушение хря­ща, краевая узурация костей, подвывихи, костные кисты, анкилоз Применяется компьютерная томография, маг­нитно-резонансная томография с целью выявления изменений око­лосуставных тканей.

Лечение

Включает быстродействующую («актуальную ») и медленнодей­ствующую («базисную ») терапию, а также средства, улучшающие микроциркуляцию, методы гравитационной хирургии крови, физиолечение, профилактику развития гастропатии.

1. Быстродействующая (симптоматическая, «актуальная ») терапия направлена на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и подавление активности заболевания. Основ­ные лечебные средства - нестероидные противовоспалительные пре­параты и глюкокортикоиды.

- Нестероидные противовоспалительные препараты являются средством «первой линии». Применяются непрерывно, в те­чение всего периода активности процесса в зависимости от индивидуальной переносимости. Если через 7-10 дней пре­парат не оказывает достаточного противовоспалительного действия, его заменяют другим. Ос­новной механизм действия НПВП - ингибирование синтеза циклооксигеназ - ключевых ферментов метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. Циюлооксигеназа-1 проявляет активность структурного фер­мента, регулирующего продукцию простагландинов. При ингибировании циклооксигеназы-1 наблюдается развитие гас­тропатии, нарушение функции почек (задержка натрия и воды) и тромбоцитов (снижение агрегации). Эти побочные эффекты выражены у неселективных НПВП и намного реже встречаются у селективных и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2. Циклооксигеназа-2 в норме обнаружива­ется в следовых количествах в большинстве тканей, эксп­рессия ее существенно увеличивается на фоне развития вос­паления. Селективные НПВП:

- Сульфонамиды : нимесулид (найз, нимесил) применяет­ся по 100 мг 2 раза в сутки. По противовоспалительному действию найз сопоставим с традиционными НПВП.

- Коксибы: целекоксиб (целебрекс) применяется по 100-400 мг 1-2 раза в сутки; рофекоксиб.

- Мелоксикам (мелокс, мовалис) применяется по 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки. Неселективные НПВП:

Производные салициловой кислоты : ацетилсалициловая-кислота. Применяется редко в связи с ульцерогенным дей­ствием, развитием бронхоспастического синдрома. Суточ­ная доза 4-6 г.

- Пиразолоновые производные : бутадион (фенилбутазон). По силе противовоспалительного действия сопоставимы с индометацином. Способствуют задержке воды и натрия, угне­тают гемопоэз, вызывают дерматит, диспепсию. Для дли­тельного применения непригодны. Суточная доза 450-600 мг.

Производные пропионовой кислоты. Хорошо переносят­ся, обладают аналгезирующим и слабым противовоспа­лительным действием. Дискомфорт в эпигастральной об­ласти выявляется у 18% больных. Применяются: ибупрофен (бруфен) - 800-1200 мг/сут, напроксен по 250 мг 2 раза в сутки, сургам (тиапрофеновая кислота) по 300 мг 2 раза в сутки. Сургам практически не ингибирует образование защитных простагландинов желудка.

Производные еноловой кислоты (оксикамы): пироксикам. Отличается хорошей переносимостью, однако воз­можны побочные действия, такие же, как и у других НПВП. Преимуществом является однократный прием утром после завтрака в дозе 20 мг,

Производные индолуксусной кислоты : метиндол (индо-метацин), суточная доза 75-150 мг. Вызывает гастропатию, головокружение, головную боль, шум в ушах, ар­териальную гипертензию, лейкопению, может снижать функцию почек. Сулиндак (клинорил) обладает удовлетворительной переносимостью, меньше, чем другие НПВП, влияет на функцию почек. Применяется по 200 мг 2 раза в день.

Производные фенилуксусной кислоты : вольтарен (диклофенак, ортофен). Хорошо переносится, превосходя в этом отношении другие НПВП. Сочетает выраженный противовоспалительный и аналгетический эффекты. При­меняется по 100-150 мг в сутки. В последнее время хоро­шо зарекомендовал себя раптен рапид - быстро действу­ющий препарат, калиевая соль диклофенака, назначае­мый по 50 мг 2-3 раза в сутки. Помимо выраженного противовоспалительного эффекта, он обладает ярким аналгетическим эффектом, в основе которого лежит цен­тральное опиоидолодобное действие, обусловленное ги­перпродукцией эндорфинов.

Производные атраниловой кислоты: мефенамовая кис­лота. Обладает слабым противовоспалительным и пре­имущественно аналгезирующим эффектами, поэтому при ревматоидном артрите применяется редко. Суточ­ная доза 1,5 г,

Глюкокортикоиды. Подавляют транскрипцию и трансляцию генов провоспалительных цитокинов, генов металлопротеиназ, участвующих в конечных этапах деструкции хряща, уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, подавляют фагоцитоз и миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, обладают иммунодепрессантным действи­ем и угнетают активность фибробластов, тормозя процессы фиброза. Обладают побочными эффектами в виде пораже­ния желудочно-кишечного тракта, развития артериальной гипертензии, стероидного диабета, остеопороза, атрофии мышц, синдрома Кушинга, недостаточности коры надпо­чечников. Способствуют задержке натрия и воды, выведе­нию калия и кальция из организма, обострению хроничес­ких инфекций. Применяются в виде «бридж»-терапии, пульс-терапии и местно.

«Бридж»-терапия низкими дозами глюкокортикоидов (преднизолон 10-15 мг/сут, метилпреднизолон 4-6 мг в сутки), Большая часть дозы глюкокортикоидов назначается в утренние часы, хотя существует мнение, что прием преднизолона (5-7,5 мг) больным ревматоидным артритом в ночное время предпочтительнее с точки зрения клини­ческой эффективности, чем утром. Это связано с особенностями циркадных колебаний у больных ревматоидным артритом интерлейкина-6, АКТГ и кортизола.

Пульс-терапия глюкокортикоидами (до 1000 мг метилгтреднизолона в сутки внутривенно). Проводится при наличии висцеритов, высокой лихорадки. Позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но достаточно кратковременного (3-12 недель) подавле­ния активности воспалительного процесса. Позитивное влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суста­вов не установлено.

Местная терапия глюкокортикоидами (введение в полость суста­ва) имеет целью подавление активного синовита в ограниченном количестве суставов. Используются пролонгированные препараты:

средней продолжительности действия (кеналог-40) и длительно дей­ствующие (дипроспан).

2. Медленнодействующая (патогенетическая, модифицирующая бо­лезнь, «базисная») терапия. Включает применение цитостатиков, препаратов золота, Д-пеницилламина, сульфаниламидов, хинолиновых производных, аравы, ремикейда. Направлена на коррекцию иммунных механизмов болезни и модификацию эволюции активного ревматоидного артри­та. Применяется со II стадии заболевания. Эффект начинается не ра­нее 4-8 недель от начала лечения. Если раньше медленнодействую­щая терапия назначалась только после нескольких лет лечения про­тивовоспалительными средствами, то в настоящее время парадигма лечения ревматоидного артрита предполагает раннее начало «базис­ной» терапии. В последние годы проводится изучение эффективности комбинированных схем лечения: метотрексата с циклоспорином А, метотрексата с сульфасалазином, метотрексата с азатиоприном и плаквенилом, препаратов золота с плаквенилом и др. Комбинация препаратов позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту побочных реакций.

Цитостатики. Угнетают гуморальный и клеточный им­мунитет, ингибируют продукцию аутоантител и иммун­ных комплексов, стабилизируют лизосомные мембраны. Метотрексат как антагонист фолиевой кислоты блоки­рует реакцию синтеза ДНК на этапе метилирования уридина в тимидин. Назначается по 7,5 мг в неделю по схеме (2,5 мг 3 раза в неделю с интервалом 12ч). Доза может быть увеличена до 15 мг в неделю. Продолжительность ле­чения составляет от 2-3 до 5 и более лет. Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексата ре­комендуется назначать фолиевую кислоту. Азатиоприн при­меняется по 100-150 мг/сут с последующим снижением дозы до 75-50-25 мг/сут, длительно. Побочные эффекты; стоматит, угнетение гемопоэза, поражение желудочно-ки­шечного тракта, печени, алопеция, дерматологические реакции, развитие инфекционных осложнений. При при­менении цитостатиков необходим контроль общего ана­лиза крови, функциональных проб печени.

Препараты золота тормозят функцию макрофагов, нейтрофилов, презентацию макрофагами антигена Т-хелперам, синтез провоспалительных простагландинов, выход лизосомальных ферментов. Основные механизмы действия - влия­ние на молекулы которые располагаются на по­верхности макрофагов, и нарушение представления антиге­на Т-лимфоцитам. Кризанол (ауротиопрол) применяется в первую неделю в количестве 0,5-1 мл 5% масляной суспен­зии в/м, затем по 1-2 мл 5% масляной суспензии в/м 1 раз в неделю длительно, не менее года, затем в той же дозе 1 раз в 2-3 недели. Тауредон (ауротиомалат натрия) приме­няется в первую-третыю недели 10-20 мг в/м, затем по 50-100 мг в/м 1 раз еженедельно. В случае получения кли­нического эффекта проводится поддерживающая терапия в дозе 100 мг в месяц. Ауранофин (препарат золота для приема внутрь) назначают по 3 мг 2 раза в сутки, При достижении полной клинико-лабораторной ремиссии доза уменьшается до 3 мг/сут. Побочные эффекты этой группы препаратов: аллергическое поражение кожи и слизистых, угнетение ге-мопоэза, поражение почек, диарея (особенно при лечении аурофином). Необходим контроль за показателями крови, мочи, функцией почек, печени.

Д-пеницилламин (купренил) обладает иммунодепрессантным дей­ствием (ингибирует функцию В-лимфоцитов, Т-хелперов), по­давляет синтез коллагена, снижает уровень патолотческих макроглобулинов. Назначается в начальной дозе 125-250 мг/сут с постепенным повышением до 450-600 мг/сут в два приема, после еды. При положительном результате лечение продолжается до 3-5 лет с переходом на поддерживающую дозу 100-250 мг/сут. Побочные эффекты: аллергическое поражение кожи, угнете­ние гемопоэза, нефропатия, поражение печени, пневмонит, дефицит витамина В 6 .

Сульфаниламиды : сульфасалазин по 1,0 г 2 раза в сутки после еды. Эффект достигается за счет умеренного иммунодепрессивного действия, угнетения синтеза простагландинов, лейкотриенов, ревматоидного фактора. Побочные эффекты; ал­лергическое поражение кожи, диспепсический синдром, ане­мия, лейкопения, тромбоцитопения, артериальная гипотензия, головные боли, головокружение, язвенный сто­матит. Осуществляется контроль показателей крови и мочи, функции печени.

Хинолиновые производные : используют делагил по 250 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, затем по 250 мг/сут или плаквенил по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, затем по 200 мг/сут после ужина (переносимость плакве-нила лучше). Препараты обладают слабым иммунодепрессивным действием, стабилизируют лизосомальные мемб­раны, угнетают синтез провоспалительных простагланди­нов, тормозят фагоцитоз и хемотаксис нейтрофилов, связывают свободные радикалы. Побочные эффекты - ре-тинопатия, кожные сыпи, зуд, диспепсия, редко лейко- и тромбоцитопения. Являются самыми слабыми из базисных средств и поэтому применяются при легких формах забо­левания.

Антитела моноклональные к фактору некроза опухаи-альфа: инфликсимаб (ремикейд). Применяется в виде внутривенных инъ­екций в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии - 2 ч. Через 2 и 6 недель после первого введения назначаются до­полнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введение повторяют каждые 8 недель. Применение моноклональных антител к цитокинам является перспективным методом ле­чения ревматоидного артрита.

Ле Лефлуномид (арава): обладает антипролиферативными, им- муномодулирующими/иммуносупрессивными и противовос­палительными свойствами. Лечение начинают с приема удар­ной дозы 100 мг в течение 3 дней с последующим перехо­дом на поддерживающую терапию по 10-20 мг в день независимо от приема пищи. Побочные эффекты - лейко­пения, легкие аллергические реакции, выпадение волос, гепатит, диарея, тошнота, рвота, анорексия, афтозный сто­матит, незначительное повышение АД.

3. Средства, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, ни­котиновая кислота, курантил.

4. Методы гравитационной хирургии : гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез. Применение этих методов основано на возможнос­ти удаления из циркуляции провоспалительных цитокинов, цирку­лирующих иммунных комплексов, аутоантител, что приводит к раз­грузке клеток системы мононуклеарных фагоцитов, улучшению рео­логических свойств крови.

5. Физиолечение: При высокой активности заболевания использу­ют электрофорез димексида, НПВП, магнитотерапия, эритемное уль­трафиолетовое облучение суставов. При умеренной активности ревматоидного артрита наряду с перечисленными методами применяют фонофорез гидрокортизона, лазерную терапию, электромагнитные поля ультравысоких частот. При минимальной активности процесса в дополнение показаны бальнеотерапия, озокеритовые и парафино­вые аппликации на суставы, иглотерапия.

6. Профилактика развития гастропатии, обусловленной приемом НПВП или глюкокортикоидов - блокаторы Н2-рецепторов гиста-мина: фамотидин (квамател) по 40 мг/сут; мизопростол или ин­гибиторы протонового насоса (омепразол - омез по 20 мг 2 раза в сутки).

Приложение 2. Тестовые задания:

1 .Что из ни­же­пе­ре­чис­лен­но­го ука­зы­ва­ет на воспалительный ха­рак­тер бо­лей? а) де­фор­ма­ция сус­та­ва; б) хруст в сус­та­ве; в) при­пух­лость сус­та­ва; г) ги­пер­тер­мия ко­жи над сус­та­вом; д) боль воз­ни­ка­ет при на­груз­ке на сус­тав. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

2. Для рев­ма­ти­че­ско­го по­ли­арт­ри­та ха­рак­тер­но: а) стой­кая де­фор­ма­ция сус­та­вов; б) не­стой­кая де­фор­ма­ция сус­та­вов; в) по­ра­же­ние круп­ных и сред­них сус­та­вов; г) ле­ту­честь бо­лей; д) исчезновение бо­лей по­сле прие­ма НПВП. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

3. К ка­ким за­бо­ле­ва­ни­ям сус­та­вов от­но­сит­ся рев­ма­то­ид­ный арт­рит?

1)вос­па­ли­тель­ным

2)де­ге­не­ра­тив­ным

3)ме­та­бо­ли­че­ским

4)ре­ак­тив­ным

5)со­че­таю­щим­ся со спон­ди­ло­ар­три­том

4. Ка­кие сус­та­вы наи­бо­лее час­то по­ра­жа­ют­ся при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те?

1)дис­таль­ные меж­фа­лан­го­вые сус­та­вы

2)про­кси­маль­ные меж­фа­лан­го­вые сус­та­вы

3)пер­вый пя­ст­но-фа­лан­го­вый сус­тав

4)сус­та­вы шей­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка

5)сус­та­вы по­яс­нич­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­кА

5. Ка­кие сим­пто­мы име­ют зна­че­ние для ран­ней ди­аг­но­сти­ки рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та? а) ла­те­раль­ная де­виа­ция сус­та­вов кис­тей; б) бо­лез­нен­ность при паль­па­ции ахил­ло­ва су­хо­жи­лия; в) ут­рен­няя ско­ван­ность; г) под­кож­ные узел­ки; д) отек про­кси­маль­ных меж­фа­лан­го­вых сус­та­вов. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

6. Об ак­тив­но­сти рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та сви­де­тель­ст­ву­ют: а) ус­ко­ре­ние СОЭ; б) ут­рен­няя ско­ван­ность боль­ше 1 ча­са; в) по­вы­ше­ние АлТ; г) узел­ки Ге­бер­де­на; д) вы­со­кий титр АСЛ‑0. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

7. При ос­мот­ре боль­но­го рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том об­на­ру­жи­ва­ют­ся: а) по­крас­не­ние в об­лас­ти сус­та­вов; б) узел­ки Бу­ша­ра; в) паль­цы в ви­де «шеи ле­бе­дя»; г) уль­нар­ная де­виа­ция паль­цев кис­ти; д) хруст в сус­та­вах. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

8. Для рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та ха­рак­тер­но: а) ут­рен­няя ско­ван­ность; б) сим­мет­рич­ность по­ра­же­ния сус­та­вов; в) по­ра­же­ние дис­таль­ных меж­фа­лан­го­вых сус­та­вов; г) вы­ра­жен­ная ги­пе­ре­мия в об­лас­ти сус­та­вов; д) бо­ли в сус­та­вах в пер­вую по­ло­ви­ну но­чи. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

9. Ла­бо­ра­тор­ны­ми при­зна­ка­ми ак­тив­но­сти рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та яв­ля­ют­ся: а) на­ли­чие СРБ; б) ус­ко­ре­ние СОЭ; в) по­вы­ше­ние ЛДГ; г) лей­ко­ци­тоз; д) титр АСЛ‑0. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

10. Рент­ге­но­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та яв­ля­ют­ся: а) ос­тео­по­роз; б) эро­зии; в) ос­тео­фи­тоз; г) меж­по­зво­ноч­ные ос­си­фи­ка­ты; д) од­но­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

11. Сред­ст­ва­ми ба­зис­ной те­ра­пии рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та яв­ля­ют­ся: а) тау­ре­дон (кри­за­нол); б) ме­тот­рек­сат; в) ас­пи­рин; г) пред­ни­зо­лон; д) ибу­про­фен. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

12. Укажите показания к применению кортикостероидов при ревматоидном артрите: а) неэффективность предшествующей терапии НПВС; б) высокая степень активности процесса; в) висцериты; г) молодой возраст; д) лимфаденопатия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

13. Для ревматического полиартрита наиболее характерно поражение следующих суставов: а)тазобедренных; б)голеностопных; в)локтевых; г)мелких суставов кистей; д)межпозвонковых; е)коленных. Выбрать правильную комбинацию ответов:

14. Укажите характерную локализацию суставного синдрома при ревматоидном артрите:

1) II и III пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы;

2) I плюснефаланговый сустав

3) коленные суставы

5) суставы позвоночника

15. Укажите лекарственный препарат, не применяемый для лечения ревматоидного артрита:

1)метотрексат

2)метипред

3)мовалис

4)пентоксифиллин

5)аллопуринол

16. В клинической картине ревматоидного артрита наблюдаются все признаки кроме:

1)атрофия межкостных мышц

2)поражение проксимальных межфаланговых, лучезапястных и пястно-фаланговых суставов

3)ревматоидные узелки

4)утренняя скованность

17. Какие факторы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита:

1)ревматоидный фактор

3)воспаление синовиальной оболочки на иммунной основе

4)генетическая предрасположенность

5)все ответы верны

18. Какой препарат не относят к селективным НПВС:

1)мовалис

3)целебрекс

4)нимесил

5)ортофен

19.Что из висцеральных поражений не характерно для ревматоидного артрита:

1)амилоидоз почек

2)фиброзирующий альвеолит

3)периферическая нейропатия

4)митральный стеноз

20. Какой препарат не относится к «базисным» при лечении ревматоидного артрита:

1)метотрексат

2)ремикейд

4)сульфасалазин

5)дипроспан

Ответы на тестовые задания : 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимою эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудше­ния зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движе­ний в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: сужение межсуставных щелей, сраще­ния и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ - 45 мм/час, реакция Ваалер - Роуза – 1/64, латекс- тест 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для изменения базисной терапии. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительный эффект от базисной терапии?

Что следует назначить до его полного появления?

Задача 2.

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечно­стях, особенно до полудня. Больна 11 лет, С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступле­ния. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз лок­тевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: НЬ - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Реакция Ваалера - Роуза -1:32.

Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локте­вых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Ваалера - Роуза?

4) Какое лечение показано?

Задача 3.

Больная 63 года. Жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет - ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0,2x3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца. Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс - 80 в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка.

Анализ крови: НЬ - 78 г/л, лейк. - 1.8х10 9 /л, эоз. - 1%, баз. - 1%, нейтр. -19%, лимф. - 77%, мои. - 2%, ретикул. - 7%, тромб. - 120х10 9 /л, анизо-пойкилоцитоз, СОЭ - 80 мм/час.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию? Какие исследования нужно сделать

Задача 4.

Больная 40 лет в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом. Отмечает ограничение объёма движений в суставах кистей, стоп, коленных и плечевых суставах, периодически их отёк, утреннюю скованность около часа. Около трёх месяцев назад обратила внимание на появление носовых кровотечений, кровоточивость дёсен по утрам, рецидивирующие стоматиты. Принимает метротрексат, фолиевую кислоту, преднизолон, омез, найз

При обследовании – кожные покровы бледные. Ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц, дефигурация за счёт отёка лучезапястных и коленных суставов. Пульс 66 в минуту удовлетворительного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм.рт.ст. Печень и селезёнка не увеличены.

1) Как объяснить появление носовых кровотечений, кровоточивости дёсен и стоматитов?

2) Какое необходимо провести обследование?

3) Тактика дальнейшего лечения ревматоидного артрита, методы контроля переносимости.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия ревматического и ревматоидного артрита с учётом локализации процесса, клинических особенностей, рентгенологических данных, эффекта от приёма лекарственных препаратов, прогноза в отношении качества жизни.

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Подагра - хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, повышением содержания мочевой, кислоты в крови (гиперурикемией) и последующим отложением в тканях организма микрокристаллов ее натриевой соли, имеющее рецидивирующее течение с характерными суставными манифеста­циями.

Подагра встречается только у человека, так как мочевая кислота в орга­низме человека является конечным продуктом сложной цепи преобразо­ваний в обмене пуриновых соединений. У всех млекопитающих, кроме человека и человекообразных обезьян, имеется фермент уриказа, под дей­ствием которого мочевая кислота подвергается дальнейшему распаду, пре­вращаясь в растворимый аллантоин, легко выводимый из организма поч­ками. По этиопатогенетическому признаку выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами). При первичной подагре, являющейся самостоятельным за­болеванием, обнаруживаются генетические дефекты ферментов, участву­ющих в обмене пуринов: снижение активности гипоксантин-гуанинфос-форибозилтрансферазы и повышение активности фосфорибозилпирофос-фатсинтетазы (5-фосфорибозил-1-синтетазы), что приводит к повышению синтеза мочевой кислоты. Активность этих ферментов контролируется ге­нами, связанными с Х-хромосомой, поэтому развитие заболевания на­блюдается практически только у мужчин. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных канальцах нефрона возрастает неадекватно избыточному уровню метаболита, вследствие чего ураты откладываются в тканях. Отложение уратов в паренхиме, интерстициальной ткани и ка­нальцах почек вызывает развитие подагрической нефропатии с преобла­данием нарушений канальцевых функций над клубочковыми. Микрокри­сталлы мочевой кислоты в суставной полости преципитируются и «по­крываются» белковой оболочкой, приобретая способность инициировать воспалительные процессы, адсорбированный на кристаллах, реагиру­ет с Рс-рецепторами клеток воспаления. Стимулируется продукция факторов хемотаксиса, цитокинов, эйкозаноидов и кислородных радикалов нейтрофилами, моноцитами и синовиальными клетками. Активируется система комплемента и выделение лизосомальных фермен­тов нейтрофилами. Вторичная подагра является синдромом другого заболе­вания, при котором нарушается метаболизм мочевой кислоты вследствие повышенного образования или сниженного выведения.

К факторам, усугубляющим течение подагры, относятся избыточное пи­тание, мясная пища, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголь­ных напитков, особенно сухих вин, пива, коньяка. Прием алкоголя приводит к повышению содержания молочной кислоты, которая уменьшает выведе­ние уратов почками и способствует образованию уратов, увеличивая интен­сивность распада АТФ. Наконец, в пиве содержится большое количество гуанозина - пуринового основания, предшественника мочевой кислоты.

Клинико-диагностические критерии подагрического артрита

1. Развитие приступа подагры (артрита) под воздействием прово­цирующих факторов: употребления большого количества мяса или жира, алкогольных напитков (коньяк, вино, пиво), грибов; переох­лаждения (понижает и без того плохую растворимость уратов), дли­тельной ходьбы с микротравмированием суставов при ношении тес­ной обуви, нервного стресса, сауны, приема диуретиков.

2. Развитие развернутой формы заболевания у лиц в возрасте 35-55 лет, в подавляющем большинстве у мужчин (до 90%). Женщи­ны до менопаузы болеют подагрой редко в связи со стимулирующим влиянием эстрогенов на канальцевую секрецию мочевой кислоты.

3. Внезапное начало приступа, чаще всего ночью, ближе к утру («с пением петухов»), среди полного здоровья.

4. Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достига­ющее максимума через несколько часов.

5. Моноартикулярный тип поражения: у 65-70% больных развива­ется моноартрит I плюснефалангового сустава, в 15-20% случаев по­дагра дебютирует с поражения других суставов (II-IV плюснефаланговые, голеностопные, коленные, лучезапястные, суставы кистей, локтевые). Лишь в 5% наблюдается полиартикулярное начало заболе­вания, причем плечевые, тазобедренные суставы, суставы позвоноч­ника при подагре практически не поражаются.

6 . Наличие чрезвычайно сильных болей, усиливающихся ночью и при малейшем движении, что приводит к резкому ограничению движений (мучительно даже соприкосновение пораженного сустава с одеялом), выраженное увеличение в объеме сустава (дефигурация) за счет синовита и отека околосуставных мягких тканей, гипертермия и яркая гиперемия кожи до синевато-багрового цвета над пора­женным суставом с последующим шелушением. Дифференциальный диагноз проводится с флегмоной, рожистым воспалением, инфекционным септическим артритом.

7. Полное разрешение первых атак заболевания через 3-7-10 дней даже без применения противовоспалительных препаратов. Это объясняется ме­стным повышением температуры, сопровождающей процессы воспале­ния, что увеличивает растворимость уратов. Кроме того, аполипопротеин В, входящий в белковую оболочку преципитатов кристаллов урата на­трия, тормозит фагоцитоз и клеточный иммунный ответ, а увеличение продукции АКТГ способствует подавлению воспаления.

8. Наличие общих признаков воспаления: лихорадка, озноб и т.д.

9. Чередование острых атак и ремиссий.

10. Укорочение срока приступа под влиянием противовоспали­тельной терапии и колхицина.

11. Развитие через 6-7 лет от начала заболевания хронического подагрического артрита (артрита с деформацией) с постоянной бо­лью в суставах, стойкой припухлостью, ограничением подвижности вследствие деструкции и вторичного остеоартроза, деформацией су­става в результате накопления экссудата, отложения мочекислых со­единений, подвывихов, контрактур и костных образований. Анкилозы развиваются крайне редко.

12. Наличие внесуставных поражений.

Тофусы. Безболезненные узелковые образования (отложения ура­тов) размерами от булавочной головки до грецкого ореха, плотные. Появляются в среднем через 5-6 лет от начала заболевания. Распола­гаются периартикулярно, на разгибательной поверхности конечнос­тей, в области межфаланговых, локтевых суставов, а также по краю ушных раковин в области ахиллова сухожи­лия. Кожа над тофусами истончается, сквозь нее просвечиваются бе­ловато-желтоватые массы уратов, которые могут выделяться наружу через свищи в виде меловидного, творожистого содержимого. Свищи редко инфицируются.

Подагрическая нефропатия. Развивается вследствие преимуществен­но почечной (более 70%) экскреции уратов. Является собирательным понятием и включает мочекаменную болезнь, хронический вторич­ный пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулосклероз, нефросклероз, нефрогенную артериальную гипертензию и хро­ническую почечную недостаточность. Нефролитиаз клинически про­является почечной коликой, при ультразвуковом исследовании опре­деляются рентгеннегативные конкременты в чашечно-лоханочной системе, обычно небольшого размера. Поражение почек определяет прогноз течения подагры. Развитие хронической почечной недоста­точности при подагре является основной причиной летальности.

Поражение сердца. У 60-80% пациентов определяется связь между подагрой и артериальной гипертензией, ишемической болезнью сер­дца. Гиперурикемия относится к факторам риска ИБС. Описаны слу­чаи тяжелого поражения клапанного аппарата сердца вследствие от­ложения уратов на створках клапанов. Перикардит.

13. При вторичной (симптоматической) подагре выявляются сим­птомы основного - «фонового» заболевания. К заболеваниям, спо­собствующим гиперурикемии и развитию подагрического артрита, относятся полицитемия, миеломная болезнь, лейкозы, гемолити-ческая анемия, врожденные пороки сердца синего типа, сахарный диабет с кетоацидозом, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, псориаз, опу­холи, болезни почек, интоксикация свинцом. Способствовать разви­тию аналогичной симптоматики может прием некоторых лекарств: глюкозы, глюкокортикоидов, цитостатиков, циклоспорина, вита­мина В 12 (активизируют распад пуринов), тиазидовых диуретиков, фуросемида, малых доз ацетилсалициловой кислоты, больших доз никотиновой кислоты, пиразинамида (угнетают секрецию пуринов в дистальных канальцах почек), а также панкреатина, препаратов печени - сирепара, витогепата (источники экзогенных пуринов), рибоксина (основной участник пуринового обмена), витамина С, димедрола, аминофиллина, кофеина.

14. Лабораторные данные:

В общем анализе крови при обострении подагры определя­ются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

В общем анализе мочи выявляются микрогематурия, лейкоцитурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности.

Острофазовые показатели воспаления: повышение уровня α 2 - и у-глобулинов, С- реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена.

Повышение содержания мочевины и креатинина при раз­витии почечной недостаточности.

Повышение уровня мочевой кислоты в крови: у мужчин бо­лее 0,42 ммоль/л, у женщин более 0,36 ммоль/л.

Отрицательный тест на ревматоидный фактор.

Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептоки-назы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибо-нуклеазы-В.

Отсутствие НLA 27 .

15. Данные рентгенографии суставов. Припухлость мягких тканей в области пораженных суставов, развитие очагового лизиса субхондральной кости, кистевидные образования с четкими контурами или склеротической каемкой - «симптом пробойника». Возможно пол­ное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. Такие признаки, как эпифизарный остеопороз и анкилоз, для подагрического артрита не характерны. Клас­сическая рентгенологическая симптоматика появляется при длитель­ности заболевания не менее 5 лет.

Лечение

1. Диета мелочно-растительная с ограничением продуктов, содер­жащих пурины: мясные бульоны, говядина, баранина, мясо птицы, печень, мозги, сардины, сельдь, скумбрия, грибы, горох, бобы, фасоль, цветная капуста, шпинат, редис, жиры, шоколад. Отказ от спиртных напитков. Нормализация массы тела.

2. Обильное щелочное питье - до 2-2,5 л в день при отсутствии сердечной и почечной недостаточности.

Ревматоидный артрит кисти руки

Ревматоидный артрит по клиническим рекомендациям — ревматическая аутоиммунная патология неизвестной этиологии, которая проявляется хроническим воспалением костных сочленений и системными поражениями систем и органов. Чаще всего болезнь начинается с поражения одного или нескольких суставов. Характеризуется преобладанием болевого синдрома различной интенсивности, скованности, общими симптомами интоксикации.

Основные принципы диагностики

По клиническим рекомендациям диагностика артрита должна осуществляться комплексно. Перед постановкой диагноза необходимо проанализировать общее состояние больного. Собрать анамнез, провести лабораторные и инструментальные анализы, направить пациента на консультацию узких специалистов (при необходимости). Для постановки диагноза ревматоидный артрит необходимо соблюсти основные критерии:

• Наличие минимум одного сустава с признаками воспаления при физикальном обследовании.
• Исключение прочих патологий костных сочленений (на основании анализов и других признаков).
• По данным клинических рекомендаций на основе специальной классификации набрать минимум 6 баллов (баллы ставятся на основании клинической картины, остроты процесса и субъективным ощущениям больного).

1. Физикальный осмотр: сбор анамнеза жидкости, анамнеза заболевания, осмотр кожных покровов и слизистых. Обследование сердечно — сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.
2. Лабораторные данные (ОАК: увеличение количества лейкоцитов, СОЭ в период обострения болезни, б/х анализ: наличие ревматоидного фактора, СРБ, увеличение сиаловых кислот, серомукоида). При запущенной стадии ревматоидного артрита возможно увеличение других показателей: КФК, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина и др.
3. Инструментальные исследования включают ренгенографию суставов, УЗИ диагностику. К дополнительному методу можно отнести магнитно- резонансную томографию необходимого сочленения.

Врач проводит УЗИ кисти руки.

Как еще во время обнаружить болезнь

В обязательную диагностику патологического процесса, согласно клиническим рекомендациям, входит обзорные рентгенограммы стоп и кистей. Данный метод проводится как на начальной стадии недуга, так и хроническим больным ежегодно. Как динамическое наблюдение за течением патологического процесса. Типичными признаками развития ревматоидного поражения являются: сужение суставной щели, признаки остеопороза, разряжение костной ткани и др. МРТ является наиболее чувствительным и показательным методом в ревматологии. На основе него можно сказать о стадии, запущенности процесса, наличия эрозий, контрактур и др. Чаще всего проводится УЗИ кистей или стоп и УЗИ крупных сочленений. Данный метод дает информацию о наличие жидкости и воспаления в суставной сумке. Состояние сочленений и наличия на них дополнительных образований.

Применение вышеперечисленных методов диагностики, по данным клинических рекомендаций, дает ценную информацию о степени и стадии, а также обострении процесса. Благодаря дополнительным методам можно определить даже самые начальные признаки болезни. На основании полученных данных ревматолог ставит диагноз болезни и назначает специфическое лечение. Приведем пример правильной формулировки диагноза (данные клинических рекомендаций):

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), без системных проявлений, АЦЦП (+), ФК II.

По последним клиническим рекомендациям назначение лечения недуга — ревматоидный артрит возможно только при прохождении осмотра врача-ревматолога, всех диагностических процедур и постановки точного диагноза. Ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать лекарственные препараты от артрита, грамотную терапию может назначить только врач — терапевт или врач — ревматолог.

Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях.

Проявления	Ревматоидный артрит	Ревматический артрит	Остеоартрит
Течение болезни	Медленное постоянно прогрессирующее	Острое начало и быстрое развитие	Болезнь развивается в течение длительного времени
Этиология	До конца не изучены причины развития, приводящие к аутоиммунному ответу	Стрептококковая бактериальная инфекция, перенесенная или настоящая	Постоянное давление, механическое воздействие, разрушение хрящевой ткани с возрастом
Симптоматика	Поражение вначале мелких, затем средних и крупных соединений. Острое начало с признаками воспаления и ухудшением общего состояния	Выраженное начало, сопровождающееся высокой температурой, интенсивной болью, интоксикацией и всеми признаками воспаления	Дискомфорт и неприятные ощущения возникают с возрастом при физической нагрузке и долгой ходьбе
Специфичность суставных поражений	Недуг затрагивает в основном мелкие суставы кистей рук и стоп, постепенно переходя на более крупные	Выраженный и внезапно возникающий болевой синдром в соединениях средней величины	Вначале поражаются межфаланоговые сочленения кистей и стоп, постепенно разрушая норвые хрящи
Основные внесуставные проявления	Ревматоидные узелки,поражения глаз, перикардиты, пневмониты и др.	Признаки общей интоксикации организма	Нет
Осложнения	Обездвижение суставов	Стойкое поражение сердца, нервной системы и др.	Потеря движения, вследствие разрушения сочленений
Лабораторные показатели	Наличие ревматоидных маркеров (ревматоидный фактор, СРБ и др.)	Антистрептогиалурони - дазы (АСГ) и антистрептолидазы (АСЛ-О) в анализах положительны	Отсутствуют специфические изменения
Рентгенологическая картина	Сужение суставной щели, разряжение костной ткани, признаки остеопороза	Могут отсутствовать ввиду обратимости воспалительного процесса	Признаки остеосклероза, остеопороза
Прогноз	Болезнь приводит к утрате трудоспособности, поэтому неблагоприятный	При адекватном лечении и профилактики- благоприятный	Сомнительный. Лечение может на долгое время отсрочить исход заболевания- инвалидизацию

Современные тенденции в лечении ревматоидного артрита

Ревматолог осматривает руку пациента.

По данным клинических рекомендаций основной целью медикаментозного лечения ревматоидного артрита является снижение активности воспалительного процесса. А также достижение ремиссии болезни. Проводить и назначать лечение должен врач — ревматолог. Он, в свою очередь, может направлять пациента на консультации к другим узким специалистам: травматологам-ортопедам, неврологам, психологам, кардиологам и др.

Также врач-ревматолог должен проводить беседу с каждым больным на тему сроков продления ремиссии болезни. К профилактике рецидивов относится: отказ от вредных привычек, нормализация массы тела, постоянная физическая активность небольшой интенсивности, теплая одежда в зимний период, осторожность при занятии травмоопасными видами спорта.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, кеторол) применяются для снятия всех признаков воспалительного процесса. Применяются как парентерально, так и в виде таблеток.
• Анальгетики (анальгин, баралгин) целесообразно применять при болях в острой фазе заболевания.
• Гормональные препараты глюкокортикоидного ряда (метилпреднизолон, дексаметазон) применяют ввиду побочных эффектов при выраженной клинической картине болезни. А также в запущенной стадии. Используются в виде таблеток, внутривенно, внутримышечно, а также внутрисуставных инъекциях.
• Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид), по клиническим рекомендациям, влияют на прогноз и течение патологического процесса. Они подавляют деструкцию костно-хрящевой ткани. Применяются чаще всего парентерально.
• Генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб)

По данным клинических рекомендаций назначение дополнительной терапии: мультивитаминов, миорелаксантов, блокаторов протоновой помпы, антигистаминных препаратов, может значительно снизить риск побочных эффектов от медикаментов базисной терапии. А также улучшить общее состояние больного и прогноз недуга.

Роль заболевания в современном обществе

Ревматоидный артрит — тяжелое патологическое состояние, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. Острая фаза, по клиническим рекомендациям, всегда сопровождается сильной болью и воспалением. Эти симптомы значительно ухудшают работоспособность и общее состояние пациентов. Периоды стихания обострения характеризуются отсутствием или небольшой выраженностью симптомов воспаления. Распространённость заболевания ревматоидный артрит, по последним клиническим рекомендациям, среди общей популяции людей составляет около 1-2 %. Заболевание чаще начинается в среднем возрасте (после 40 лет), но могут поражаться все возрастные группы (например, ювенильный ревматоидный артрит). Женщины в 1,5-2 раза болеют чаще мужчин.

При обращении к специалисту на начальном этапе заболевания, грамотной диагностике и своевременном лечении, а также при выполнении всех рекомендаций врача можно на несколько лет поддерживать ремиссию заболевания и на долгие годы отсрочить потерю трудоспособности и физической активности.

Очень важную роль в прогнозировании ревматоидного артрита играет сроки начатого лечения. Чем раньше происходит диагностика и прием лекарственных препаратов, тем легче протекает недуг, и чаще происходят длительные периоды ремиссии. При поздней диагностики болезни высока вероятность ранней инвалидизации и быстрого разрушения суставов.

Заключение

Несмотря на развитие медицины и ревматологии, в частности, в современном научном обществе до сих пор идут споры о происхождении, развитии и лечении ревматоидного артрита. Данный недуг не имеет специфической профилактики, и предугадать его начало практически невозможно. Однако существуют меры, которые помогут снизить риск развития данного недуга. К этим мероприятиям относят: укрепление собственного иммунитета, своевременное лечение инфекционных болезней, санация очагов воспаления, отказ от вредных привычек, соблюдение основ правильного питания, контроль массы тела, достаточное потребление овощей и фруктов. Об этих важных основах личностного развития читайте на портале ЖитьВкайф . А также правильным будет проходить профилактические осмотры у терапевта и педиатра (в случае ювенильного ревматоидного артрита). Когда речь заходит о детях, то вся необходимая информация собрана на сайте Университета воспитания «Sharkun» .

За последнее десятилетие тактика ведения больных ревматоидным артритом (РА) коренным образом изменилась, что обусловлено, с одной стороны, появлением новых высокоэффективных медикаментов, а с другой − разработкой стандартизованных алгоритмов, которые определяют выбор терапевтической тактики в каждом конкретном случае. Основой этих рекомендаций является стратегия лечения до достижения цели. Она разработана экспертами с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включает основные принципы лечения РА. Эксперты считают, что целью лечения РА должна быть ремиссия или низкая активность заболевания. Стратегия лечения до достижения цели предусматривает, что до тех пор, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Если же у больного стойко сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже – примерно 1 раз в 6 мес. Достигнутая цель лечения должна поддерживаться в дальнейшем постоянно.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лечение, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, активность, ремиссия, метотрексат, нимесулид, ингибиторы фактора некроза опухоли, тофацитиниб.

Для цитирования: Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №26. С. 1765-1771

Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Treatment approach to rheumatoid arthritis (RA) has undergone dramatic changes in the last decade as a result of the development of novel effective medications and standard algorithms which determine treatment choice in individual cases. These recommendations are based on the “treat-to-target” strategy which was developed on the basis of recent findings and includes major principles of RA treatment. According to the experts, RA treatment goal is the remission or low disease activity. “Treat-to-target” strategy means that disease activity should be measured monthly using one of the RA activity indices until treatment goal (i.e., remission or low inflam-matory activity) is achieved. The prescribed treatment should be corrected at least every 3 months (or every 6 months in stable low disease activity or remission). The achieved treatment goal should be maintained permanently.

Key words: rheumatoid arthritis, treatment, glucocorticoids, disease-modifying anti-rheumatic drugs, engineered biological agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, activity, remission, methotrexate, nimesulide, tumor necrosis factor inhibitors, tofacitinib.

For citation: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 26. P. 1765–1771.

В статье представлены современные алгоритмы лечения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным из хронических воспалительных заболеваний суставов . Связанная с ним функциональная недостаточность может приводить к значительному ограничению трудоспособности и социальной активности, снижая качество жизни больных . Характерный для РА хронический воспалительный процесс способен также индуцировать развитие кардиоваскулярной патологии, создавая тем самым угрозу сокращения продолжительности жизни пациента . За последнее десятилетие тактика ведения больных РА коренным образом изменилась, что обусловлено, с одной стороны, появлением новых высокоэффективных медикаментов, а с другой – разработкой стандартизованных алгоритмов, которые определяют выбор терапевтической тактики в каждом конкретном случае.
Основой этих рекомендаций является стратегия лечения до достижения цели. Она разработана экспертами с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включает основные принципы лечения РА . Фундаментальным положением данной стратегии является постулат о необходимости согласованного решения врача и пациента при определении тактики лечения, которое должно обеспечивать максимально высокое качество жизни больного. Эксперты считают, что целью лечения РА должна быть ремиссия или низкая активность заболевания. Однако при выборе цели терапии следует принимать во внимание наличие коморбидных заболеваний и другие индивидуальные особенности пациента, включая степень риска, связанного с назначением тех или иных медикаментов. Эксперты подчеркивают, что для определения уровня активности болезни необходимо использовать один из количественных методов оценки.
В настоящее время в рутинной практике и в клинических испытаниях широко используются три суммарных индекса воспалительной активности – DAS28, SDAI и CDAI . Все они имеют свои достоинства и недостатки, и ни один из них не считается золотым стандартом. Первым суммарным индексом, завоевавшим широкую популярность, стал DAS. Он был разработан в начале 1990-х гг. по материалам ведения больных РА в рутинной клинической практике . Его упрощенный вариант – DAS28 активно применялся в научных исследованиях и затем был рекомендован для практического здравоохранения. DAS28 вычисляется по 4-м исходным показателям, это: 1) число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, локтевых, коленных); 2) число припухших суставов (ЧПС) из 28; 3) общая оценка здоровья больным (ООЗБ) в мм по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ); 4) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) по Westergren в мм/ч. Величина каждого из этих показателей в составе DAS28 отражает его реальную клиническую значимость. Существенный недостаток этого индекса ‒ довольно сложная математическая обработка данных.

DAS 28=0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5,1 – высокой активности РА.
J.S. Smolen et al. упростили вычисление, убрав поправочные коэффициенты . Предложенный ими индекс SDAI представляет собой арифметическую сумму исходных компонентов:

SDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС+СРБ,

где ООАВ – общая оценка активности болезни врачом по ВАШ (см), ООАБ – общая оценка активности болезни больным по ВАШ (см), ЧПС – число припухших суставов из 28, ЧБС – число болезненных суставов из 28, СРБ – С-реактивный белок (мг/дл). SDAI>26 соответствует высокой, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
К сожалению, после такого упрощения острофазовый показатель, в качестве которого авторы использовали СРБ, практически перестал сколь-нибудь существенно влиять на результат. В то же время очень большое влияние на итоговое значение SDAI оказывает ООАВ, что делает оценку более субъективной, т. к. это нестандартизованный показатель, который определяется произвольно в зависимости от личного опыта врача. Поэтому у разных врачей результаты применения SDAI могут существенно различаться . Поскольку значение СРБ в составе SDAI невелико, авторы сочли возможным еще более упростить индекс, убрав СРБ из числа исходных компонентов. Получившийся при этом индекс CDAI вычисляется по 4-м клиническим параметрам:

CDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС.

CDAI>22 предложено считать признаком высокой, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Больные, соответствующие ремиссии по DAS28, могут иметь более высокую остаточную воспалительную активность, чем пациенты, у которых ремиссия установлена по SDAI и CDAI, поэтому в рекомендациях ACR (Американская коллегия ревматологов) и EULAR (Европейская антиревматическая лига) для подтверждения ремиссии предлагается использовать SDAI или CDAI . Однако не все специалисты считают их достаточно надежными показателями оценки состояния болезни. Поэтому в качестве альтернативного метода эксперты предлагают определять ремиссию по 4-м показателям: ЧПС из 28, ЧБС из 28, ООАБ по ВАШ (см) и СРБ (мг/дл). Если ни один из этих параметров не превышает единицы, то состояние больного можно расценивать как ремиссию.
Стратегия лечения до достижения цели предусматривает, что до тех пор, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Если же у больного стойко сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже – примерно 1 раз в 6 мес. Помимо активности РА при выборе тактики лечения следует принимать во внимание имеющиеся у больного структурные изменения, функциональные нарушения и коморбидные заболевания. Достигнутая цель лечения должна поддерживаться в дальнейшем постоянно.
Опираясь на эти указания, эксперты EULAR разработали алгоритм лечения РА , согласно которому сразу после установления диагноза необходимо назначить один из синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сБПВП). При этом для подтверждения диагноза следует использовать критерии ACR/EULAR 2010 г. Назначенная терапия должна обеспечивать ремиссию или низкую активность РА. Эффективность лечения оценивается каждые 1–3 мес. Коррекция терапии проводится в том случае, если при использовании максимальной дозы сБПВП через 3 мес. не наблюдается улучшения (снижение активности с высокой до умеренной) и через 6 мес. не достигнута цель (ремиссия или низкая активность РА).
Лечение больных активным РА должен проводить ревматолог, и терапию следует начинать с использования метотрексата (МТ). Наличие воспалительной активности следует подтвердить при помощи одного из суммарных индексов (DAS28>3,2, SDAI>11 или CDAI>10). МТ может быть назначен в качестве единственного сБПВП а также в сочетании с другими препаратами этого класса или с глюкокортикоидами (ГК). Лечение МТ начинают с небольшой дозировки, которую при хорошей переносимости повышают до 25–30 мг/нед. Максимальный эффект МТ может быть получен через 4–6 мес. при условии что не менее 8 нед. пациент получает его в максимальной дозе.
При наличии противопоказаний для назначения МТ или плохой переносимости препарата может быть назначен лефлуномид по 20 мг/сут или сульфасалазин по 3–4 г/сут. Антималярийные препараты (гидроксихлорохин и хлорохин) при РА назначаются обычно в комбинации с другими сБПВП, но могут использоваться и в монотерапии при очень легком течении болезни. Пациентам с низкой активностью РА (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Низкие дозы ГК (до 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) следует рассматривать как компонент начального этапа лечения и применять в комбинации с одним или несколькими сБПВП максимально до 6 мес.
Если при назначении первого сБПВП цель лечения не достигнута, то при отсутствии неблагоприятных прогностических признаков (высокая активность РА, наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, эрозивных изменений суставов) следует рассмотреть вопрос о замене неэффективного препарата на другой сБПВП.
При наличии неблагоприятных прогностических факторов больному показано лечение генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП), который назначается в сочетании с МТ. Обычно в качестве первого ГИБП используют один из ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНОα), абатацепт, тоцилизумаб и в некоторых случаях ритуксимаб. Ритуксимаб может быть препаратом выбора у пациентов с латентным туберкулезом, имеющих противопоказания для проведения химиопрофилактики, у больных, проживающих в эндемичных по туберкулезу регионах, а также при наличии в анамнезе лимфомы или демиелинизирующего заболевания.
ГИБП должны использоваться в сочетании с МТ или другим сБПВП. При недостаточной эффективности первого ГИБП его следует заменить на другой ГИБП. Если первым ГИБП был иФНОα, он может быть заменен на другой иФНОα или ГИБП с иным механизмом действия.
При недостаточной эффективности ГИБП больному может быть назначен тофацитиниб. Этот препарат разрешен для применения при недостаточной эффективности традиционных сБПВП. Однако в настоящее время отсутствует информация о его безопасности при длительном применении. Назначение тофацитиниба связано с повышением риска серьезных инфекций, включая Herpes zoster, который при проведении такой терапии встречается чаще, чем на фоне лечения иФНОα. У больных, получавших тофацитиниб, описано развитие туберкулеза, нетуберкулезных оппортунистических инфекций, лимфопении и анемии. Кроме того, по стоимости тофацитиниб сопоставим с ГИБП. Поэтому эксперты считают, что на сегодняшний день его применение может быть оправдано лишь при недостаточной эффективности ГИБП.
У больных со стойкой ремиссией после отмены ГК возможно уменьшение дозы ГИБП с последующей его отменой (особенно если пациент получает сБПВП). При наличии стойкой длительной ремиссии можно рассмотреть вопрос об осторожном уменьшении дозы сБПВП.
Рекомендации по лечению РА, подготовленные национальными ассоциациями ревматологов, также предусматривают обязательное использование стратегии лечения до достижения цели. Последовательность действий врача при ведении больного РА, представленная в национальных алгоритмах, не имеет принципиальных отличий от схемы, подготовленной экспертами EULAR. При этом каждая ассоциация в чем-то уточняет ее ключевые положения, дополняя их конкретными деталями. Так, эксперты ACR подготовили раздельные алгоритмы для раннего и развернутого РА . Для каждого этапа лечения они предлагают использовать на выбор несколько вариантов, указывая при этом предпочтительный.
Рекомендации ACR для раннего РА (длительность заболевания менее 6 мес.). Для больных ранним РА, которые ранее не получали сБПВП, независимо от активности болезни предпочтительной считается монотерапия сБПВП (к их числу эксперты ACR относят МТ, лефлуномид, сульфасалазин и гидроксихлорохин), хотя допускается назначение комбинации из 2-х или 3-х препаратов этого класса, а также ГК. В отличие от своих европейских коллег эксперты ACR считают МТ препаратом выбора только при низкой активности РА. При умеренной и высокой активности они не отдают предпочтения какому-либо из сБПВП, оставляя выбор за врачом. Как указывалось выше, EULAR по данному вопросу придерживается прямо противоположного мнения, однозначно считая МТ препаратом выбора при умеренной и высокой активности РА, но допуская назначение других сБПВП при низкой активности РА.
Если при проведении монотерапии сБПВП сохраняется высокая или умеренная воспалительная активность, ACR предлагает использовать на выбор комбинацию сБПВП, иФНОα или ГИБП с другим механизмом действия в сочетании с МТ или без него. Все эти варианты считаются равноценными и более перспективными, чем продолжение монотерапии сБПВП, хотя она также допустима.
Если сБПВП неэффективны, то следует назначить иФНОα в виде монотерапии или в комбинации с МТ. Данный вариант является предпочтительным, хотя допускается применение тофацитиниба как в виде монотерапии, так и в комбинации с МТ.
Если несмотря на применение сБПВП или ГИБП сохраняется умеренная или высокая активность РА, ACR предлагает добавить к терапии низкие дозы ГК. Их также рекомендуется использовать при обострениях заболевания короткими курсами в минимально возможной дозировке.
Рекомендации ACR для развернутого РА (диагноз соответствует критериям ACR 1987 г.). Для больных с развернутым РА, которые никогда не получали сБПВП, эксперты ACR считают предпочтительной монотерапию сБПВП (лучше – МТ), но допускают применение иФНОα. При умеренной и высокой активности также рекомендуется назначать монотерапию сБПВП, причем, в отличие от ранней стадии РА, эксперты однозначно считают МТ препаратом выбора. В качестве альтернативного варианта при умеренной и высокой активности допускается использование тофацитиниба или комбинации сБПВП.
Если, несмотря на монотерапию сБПВП, активность остается умеренной или высокой, можно использовать на выбор комбинацию традиционных сБПВП, добавить иФНОα или ГИБП с другим механизмом действия или тофацитиниб (все варианты равноценны и могут применяться в сочетании с МТ или без него).
Если активность остается умеренной или высокой на фоне монотерапии иФНОα, то лучше добавить один или два сБПВП, чем продолжать монотерапию иФНОα.
Если активность остается умеренной или высокой при использовании одного иФНОα, предпочтительно назначение ГИБП с другим механизмом действия в сочетании с МТ или без него. Но возможно также применение другого иФНОα или тофацитиниба в сочетании с МТ или без него.
Если активность остается умеренной или высокой при использовании одного ГИБП, не относящегося к группе иФНОα, предпочтительно назначение другого ГИБП, не иФНОα, в комбинации с МТ или без него, но возможно назначение тофацитиниба с МТ или без него.
Если активность остается умеренной или высокой при использовании двух и более иФНОα, предпочтительным является ГИБП (не иФНОα) с МТ или без него, хотя возможно назначение другого иФНОα или тофацитиниба (с МТ или без него).
Если активность остается умеренной или высокой при использовании нескольких иФНОα, а назначение ГИБП с другим механизмом действия по какой-либо причине не представляется возможным, предпочтителен тофацитиниб с МТ или без него, хотя назначение другого иФНОα также возможно.
Если активность остается умеренной или высокой при использовании как минимум одного иФНОα и как минимум одного ГИБП не иФНОα, то вначале следует назначить другой ГИБП (не иФНОα) с МТ или без него, хотя не исключается назначение тофацитиниба. Если активность остается умеренной или высокой, используется тофацитиниб с МТ или без него, хотя возможно назначение иФНОα.
Если активность остается умеренной или высокой несмотря на использование сБПВП, иФНОα или ГИБП (не иФНОα), к лечению следует на короткое время добавить низкие дозы ГК.
При обострении заболевания на фоне лечения сБПВП, иФНОα или ГИБП не иФНОα следует добавить ГК в минимальной приемлемой дозе на максимально короткое время.
Если больной находится в ремиссии:
– возможно снижение дозы и отмена сБПВП;
– возможно снижение дозы и отмена иФНОα, ГИБП не иФНОα.
При низкой активности РА:
– продолжается терапия сБПВП;
– как и продолжение терапии иФНОα, ГИБП не иФНОα следует считать предпочтительными по сравнению с отменой этих препаратов.
Если больной находится в ремиссии, не следует отменять все препараты для лечения РА.
Рекомендации по лечению РА, представленные Ассоциацией ревматологов России (АРР) , в целом соответствуют алгоритму, разработанному EULAR, но особо подчеркивают необходимость рекомендовать больному отказ от курения, поддержание нормальной массы тела и соблюдение гигиены полости рта. Пациенту следует выполнять регулярные физические упражнения, а также избегать факторов, способных спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс). Эксперты АРР подчеркивают, что курение, ожирение и пародонтит являются факторами риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и иФНОα, а также увеличения летальности, в т. ч. кардиоваскулярной. В то же время регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов.
Если в алгоритмах лечения РА, подготовленных EULAR и ACR, упоминаются только БПВП, ГИБП и ГК, то в рекомендациях АРР помимо этих медикаментов особо обсуждается применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эксперты АРР отмечают, что НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания, но дают удовлетворительный симптоматический эффект. Боль является ведущим проявлением РА. НПВП во многих случаях позволяют добиться существенного клинического улучшения и очень широко применяются в комплексной терапии данного заболевания. В то же время их назначение связано с риском возникновения целого ряда нежелательных явлений (НЯ), которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациента. Наибольшее значение имеют НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС).
Принимая во внимание актуальность данной проблемы, АРР совместно с другими российскими медицинскими обществами разработала алгоритм рационального применения НПВП в клинической практике . Эксперты отмечают, что осложнения со стороны ЖКТ являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом НПВП. Возникновение таких нарушений связано с подавлением активности фермента циклооксигеназы–1 (ЦОГ-1) и уменьшением синтеза цитопротекторных простагландинов. Снижение синтеза простагландинов также может стать причиной артериальной гипертензии и тромбоэмболических осложнений.
Связанные с приемом НПВП серьезные НЯ обычно возникают у пациентов, имеющих соответствующие факторы риска. Своевременное выявление этих факторов позволяет принимать необходимые меры предосторожности и предотвращать развитие тяжелых осложнений. Для профилактики НЯ у таких больных могут быть использованы НПВП наименее опасные для ЖКТ и ССС, а также гастропротекторы, снижающие неблагоприятное влияние НПВП на ЖКТ. Поскольку побочное действие НПВП на ЖКТ в основном обусловлено блокадой ЦОГ-1, применение селективных НПВП (сНПВП) избирательно подавляющих ЦОГ-2, позволяет существенно снизить частоту НЯ. К числу таких средств относятся селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) и сНПВП с умеренной селективностью, включая нимесулид (Немулекс). Препарат выпускается в виде порошка, который расфасован в пакетики по 100 мг. Содержимое из пакетика нужно высыпать в чашку и залить теплой водой (около 100 мл на одну дозу). Обычно назначают по одному пакетику дважды в день после еды. Нимесулид быстро всасывается, и значительное уменьшение боли отмечается уже через 30 мин после приема, когда концентрация препарата в крови достигает 50% от пиковой. В дальнейшем она нарастает и наиболее выраженное анальгетическое действие нимесулида отмечается через 1–3 ч, когда его концентрация достигает максимума . Препарат показал благоприятные результаты как при остеоартрозе, так и при хроническом артрите . Обычно больные хорошо переносят лечение и серьезные НЯ со стороны ЖКТ на фоне лечения нимесулидом отмечались в 2 раза реже, чем при использовании таких препаратов, как диклофенак, кетопрофен и пироксикам .
Частота НЯ со стороны ЖКТ уменьшается также при назначении НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Эти медикаменты значительно снижают риск возникновения язв, кровотечений и диспепсии. Однако ИПП следует назначать лишь при наличии соответствующих показаний, поскольку они сами способны вызывать НЯ. ИПП, в частности, повышают риск возникновения кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирования остеопороза.
Возможности медикаментозной профилактики кардиоваскулярных нарушений ограничены. Низкие дозы аспирина (НДА), которые широко применяются в клинической практике, недостаточно эффективны для первичной профилактики кардиоваскулярных осложнений, возникающих на фоне лечения НПВП. В то же время назначение НДА в сочетании с НПВП резко повышает риск кровотечений. Поэтому назначать НДА для профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с умеренным и относительно высоким кардиоваскулярным риском нецелесообразно. Если же больной нуждается в приеме НДА в связи с перенесенным инфарктом или инсультом, то назначение НПВП противопоказано из-за крайне высокого кардиоваскулярного риска.
Алгоритм рационального применения НПВП основан на определении степени риска НЯ. При этом риск осложнений со стороны ЖКТ и ССС оценивается раздельно. Риск НЯ со стороны ЖКТ считается высоким при наличии язвенного анамнеза, включая язвы, осложненные кровотечением или перфорацией, ЖКТ-кровотечений или перфорации в анамнезе, приеме НДА, любых других антитромботических средств или антикоагулянтов.
Умеренный риск ассоциируется с пожилым возрастом (≥65 лет), диспепсией, курением, приемом ГК, инфицированностью Helicobacter pylori. При отсутствии перечисленных выше факторов риск расценивается как низкий.
Для оценки кардиоваскулярного риска также можно учитывать соответствующие неблагоприятные факторы, но более точный результат может быть получен при использовании количественной оценки, основанной на применении таблицы SCORE .
Очень высокий риск кардиоваскулярных нарушений может быть зафиксирован без подсчета SCORE при наличии ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак в анамнезе, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ≥2 по NYHA и сахарным диабетом 2-го типа с поражением органов-мишеней.
Показателем высокого риска является SCORE≥5%. Значения SCORE в диапазоне от 1 до 4% позволяют расценить кардиоваскулярный риск как умеренный. При SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
При сочетании умеренного ЖКТ-риска с низким кардиоваскулярным риском следует использовать сНПВП или неселективный НПВП+ИПП.
При высоком ЖКТ-риске и низком кардиоваскулярном риске показано назначение ингибиторов ЦОГ-2 в сочетании с ИПП.
У больных с умеренным или высоким кардиоваскулярным риском при низком ЖКТ-риске лучше использовать препараты наименее опасные для ССС: напроксен, целекоксиб, кетопрофен или низкие дозы ибупрофена (до 1200 мг/сут).
Если умеренный или высокий кардиоваскулярный риск сочетается с умеренным ЖКТ-риском, может быть назначен напроксен в сочетании с ИПП или целекоксиб.
При сочетании умеренного или высокого кардиоваскулярного риска с высоким ЖКТ-риском может быть назначен целекоксиб в сочетании с ИПП.
При очень высоком кардиоваскулярном риске следует избегать назначения любых НПВП.
При обсуждении базисной терапии эксперты АРР отмечают, что БПВП должны назначаться не только тем больным, у которых диагноз РА подтвержден с помощью соответствующих критериев, но и пациентам с высокой вероятностью развития РА . Такое лечение нужно начинать как можно раньше и не позднее чем через 3–6 мес. от момента появления симптомов поражения суставов.
Соответственно МТ, который АРР рассматривает как препарат первой линии, в российских медицинских учреждениях должен назначаться не только всем пациентам с диагнозом РА, но и больным с недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА.
Перед назначением МТ АРР рекомендует оценить факторы риска НЯ (прием алкоголя, ожирение, нарушение функции почек), а также соответствующие лабораторные параметры, включая аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), альбумин, креатинин, глюкозу, липиды, маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В и С), выполнить тест на беременность, общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки.
При отсутствии факторов риска НЯ МТ назначается по 10–15 мг/нед. с повышением дозы на 2,5–5,0 мг каждые 2–4 нед. до 25–30 мг/нед. с учетом эффективности и переносимости.
На фоне лечения МТ больной должен получать фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг/нед. не ранее чем через 24 ч после приема МТ.
В начале лечения или при увеличении дозы МТ содержание АЛТ, АСТ, креатинина, общий анализ крови следует контролировать ежемесячно до достижения стабильной дозы МТ, затем – 1 раз в 3 мес. Если уровень АЛТ и АСТ превысит верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, лечение МТ следует прервать. После нормализации этих показателей возможно возобновление терапии с корректировкой дозы препарата при повторном повышении АЛТ и АСТ.
При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы МТ препарат вводится подкожно.
При наличии противопоказаний к назначению МТ или при плохой переносимости препарата используется лефлуномид или сульфасалазин.
В отличие от EULAR АРР при РА допускает применение не только низких, но и средних доз ГК в комбинации с МТ и другими БПВП в течение времени, необходимого для получения эффекта, а также при обострении заболевания. Как исключение допускается монотерапия ГК при невозможности назначения БПВП и ГИБП.
При наличии неблагоприятных прогностических факторов и резистентности к МТ его рекомендуется комбинировать с другими сБПВП в сочетании с ГК или без ГК.
При недостаточной эффективности сБПВП, включая МТ, показано лечение ГИБП, которое целесообразно начать с иФНОα при отсутствии особых показаний для назначения ГИБП с другим механизмом действия.
ГИБП следует применять в комбинации с МТ или другими сБПВП.
При плохой переносимости сБПВП препаратом выбора является тоцилизумаб.
При недостаточной эффективности первого иФНОα следует назначить ГИБП с другим механизмом действия, другой иФНОα или тофацитиниб.
Ритуксимаб целесообразно назначать в качестве первого ГИБП при наличии ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду, антинуклеарного фактора, ревматоидного васкулита, синдрома Шегрена или противопоказаний для иФНОα (злокачественные новообразования, риск реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующие заболевания нервной системы).
При стойкой ремиссии возможно постепенное снижение дозы или отмена ГИБП.
Если ремиссия сохраняется не менее 12 мес. после отмены ГК и ГИБП, целесообразно обсудить возможность снижения дозы и отмены сБПВП.
Таким образом, на сегодняшний день экспертам ведущих ревматологических организаций удалось выработать единый подход к определению тактики ведения больных РА. Все современные рекомендации по данному вопросу основаны на стратегии лечения до достижения цели, которая предусматривает необходимость обеспечения стойкой ремиссии или низкой активности РА, наличие которых обязательно подтверждается данными количественной оценки статуса больных. Использование количественной оценки уровня активности позволило сформулировать унифицированные рекомендации по мониторингу и срокам коррекции терапии. Все специалисты согласны с необходимостью применения сБПВП в качестве препаратов выбора в начале лечения РА, эскалации терапии при недостаточной ее эффективности, целесообразности снижения дозировки и поэтапной отмены препаратов при наличии стойкой ремиссии. Вместе с тем по целому ряду конкретных вопросов мнения экспертов расходятся, что не позволяет им сформулировать общепринятые международные рекомендации по лечению РА. Создание национальных алгоритмов ведения больных РА позволяет, с одной стороны, полноценно реализовать имеющийся международный опыт, а с другой ‒ корректно адаптировать имеющиеся общие принципы к особенностям системы здравоохранения и традициям ревматологической службы каждого государства.

Литература

1. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012–2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015. № 53(2). С. 120–124 .
2. Зинчук И.Ю., Амирджанова В.Н. Социальное бремя ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52(3). С. 331–335 .
3. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите: новые данные // Научно-практическая ревматология. 2016. № 54(2). С. 122–128 .
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., Richards P., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force // Ann Rheum Dis. 2016. Vol. 75(1). P. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Олюнин Ю.А. Оценка активности заболевания при ревматоидном артрите: рекомендации и практика // Современная ревматология. 2014. № 2. С. 15–20 .
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Judging disease activity in clinical practice in rheumatoid arthritis: first step in the development of a disease activity score // Ann Rheum Dis. 1990. Vol. 49(11). P. 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1995. Vol. 38(1). P. 44–48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice // Rheumatology (Oxford). 2003. Vol. 42. P. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. The problem of rheumatoid arthritis disease activity and remission in clinical practice // J Rheumatol. 2008. Vol. 35(6). P. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Assessing remission in clinical practice // Rheumatology (Oxford). 2007. Vol. 46(6). P. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Performance of the new 2011 ACR/EULAR remission criteria with tocilizumab using the phase IIIb study TAMARA as an example and their comparison with traditional remission criteria // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70(11). P. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol. 2005. Vol. 23(5 Suppl 39). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P., Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials // Arthritis Rheum. 2011. Vol. 63(3). P. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73(3). P. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O"Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Rheumatol. 2016. Vol. 68(1). P. 1–26. doi: 10.1002/art.39480.
16. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е. и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» – 2014 (часть 1) // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52(5). С. 477–494 .
17. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4–23 .
18. Лучихина Е.Л. Нимесулид при ревматоидном артрите // Современная ревматология. 2015. № 9(2). С. 75–82 .
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of nimesulide (100mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints // West Afr J Med. 2005. Vol. 24(2). P. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area // Drug Saf. 2001. Vol. 24(14). P. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur Heart J. 2003. Vol. 24(11). P. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69(8). P. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.

Данные об авторах 1Division of Rheumatology, Department of Medicine 3, Medical University of Vienna, Vienna, Austria 22nd Department of Medicine, Hietzing Hospital, Vienna, Austria 3Amsterdam Rheumatology & Immunology Center, Amsterdam, The Netherlands 4Zuyderland Medical Center, Heerlen, The Netherlands 5Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands 6Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Charité-University Medicine Berlin, Free University and Humboldt University Berlin, Berlin, Germany 7Rheumatology Department, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden 8Rhumatologie B, Hopital Cochin, Paris, France 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust and Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands 11Department of Psychology, Health and Technology, University of Twente, Enschede, The Netherlands 12Division of Rheumatology, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Germany 13Department of Epidemiology and Biostatistics, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands 14Birmingham NIHR Wellcome Trust Clinical Research Facility, Rheumatology Research Group, Institute of Inflammation and Ageing (IIA), University of Birmingham, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK 15Department of Rheumatology, Hospital for Special Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York, USA 16Rebecca McDonald Center for Arthritis & Autoimmune Disease, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacán, México 18Rheumatology Department, Lapeyronie Hospital, Montpellier University, UMR 5535, Montpellier, France 19Research Laboratory and Division of Clinical Rheumatology, University of Genoa, Genoa, Italy 20Department of Patient & Care and Department of Rheumatology, University of Maastricht, Maastricht, The Netherlands 21Division of Rheumatology, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland 22Fundación Ramón Dominguez, Hospital Clinico Universitario, Santiago, Spain 23Department of Rheumatology, Sorbonne Universités, Pitié Salpêtrière Hospital, Paris, France 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, Strasbourg University Hospital and University of Strasbourg, CNRS, Strasbourg, France 25Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands 26Arthritis Research UK Centre for Epidemiology, Centre for Musculoskeletal Research, University of Manchester, Manchester, UK 27V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russian Federation 28European League Against Rheumatism, Zurich, Switzerland 29Cyprus League against Rheumatism, Nicosia, Cyprus 30Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Norway 31Department of Rheumatology and Immunology, Beijing University People’s Hospital, Beijing, China 32Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Center for Immunology of viral Infections and Autoimmune Diseases (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, France 33Institute of Infection, Immunity and Inflammation, College of Medical, Veterinary and Life Sciences, University of Glasgow, Glasgow, UK 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentina 35Department of Medicine, University of Queensland, Queensland, Australia 36Institute of Rheumatology and Clinic of Rheumatology, Charles University, Prague, Czech Republic 37National Institute of Rheumatology and Physiotherapy, Semmelweis University, Budapest, Hungary 38Rheumatology Department, FHU ACRONIM, Pellegrin Hospital and UMR CNRS 5164, Bordeaux University, Bordeaux, France 39Department of Rheumatology, Bernhoven, Uden, The Netherlands 40University of Cologne, Cologne, Germany 41Division of Rheumatology, Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama, USA 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugal 43Section for Outcomes Research, Center for Medical Statistics, Informatics, and Intelligent Systems, Medical University of Vienna, Vienna, Austria 44Keio University School of Medicine, Keio University Hospital, Tokyo, Japan 45Department of Development and Regeneration, Skeletal Biology and Engineering Research Center, KU Leuven, Leuven, Belgium 46Department of Rheumatology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium 47Department Medical Humanities, VU Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands Профессор Йозеф Smolen, Отдел ревматологии, Департамент медицины 3, медицинский университет Вены, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Вены, Австрия; [email protected] , [email protected] Аннотация Последние знания по ревматоидный артрит (РА) потребовали обновления рекомендаций управления Европейской лиги против ревматизма (EULAR) РА. Большой международной целевой группы на основе решений на доказательствах 3 систематических обзорах литературы, разработку 4 всеобъемлющих принципов и 12 рекомендаций (против 3 и 14, соответственно, в 2013 году). Эти рекомендации касаются обычных синтетических conventional synthetic (cs) болезнь модифицирующие противоревматические препараты disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) (метотрексат (MTX), leflunomide, сульфасалазин); глюкокортикоидов (GC); биологические (b) DMARDs (фактор некроза опухоли (ФНО)-ингибиторы (adalimumab, certolizumab pegol, этанерцепт, golimumab, инфликсимаб), abatacept, Ритуксимаб, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab и sirukumab и biosimilar (bs) DMARDs) и синтетические targeted synthetic (ts) DMARDs (Janus киназа Janus kinase (Jak) ингибиторы tofacitinib, baricitinib). Монотерапия, комбинированная терапии, стратегии лечения (treat-to-target) и целей устойчивой клинической ремиссии (как определено в Американский колледж из ревматологии-(ACR)-EULAR логическое или индекс критерии index criteria) или низкой активности болезни обсуждаются. Затратные аспекты были приняты во внимание. Как первая стратегия, Целевая группа рекомендует MTX (стремительной эскалации rapid escalation до 25 мг/неделю) плюс краткосрочные GC, направленный на > 50% улучшения в течение 3 и достижения цели в течение 6 месяцев. Если это не удается стратификация рекомендуется. Без неблагоприятных прогностических маркеров, переключение на - или добавление - другой csDMARDs (плюс краткосрочные GC) предлагается. При наличии неблагоприятных прогностических маркеров (аутоантител, высокая болезнь активность, ранние эрозий, провал 2 csDMARDs) любой bDMARD (нынешняя практика) или Як ингибитор следует добавить к csDMARD. Если это не удается, рекомендуется любой другой bDMARD или tsDMARD. Если пациент находится в устойчивой ремиссии, bDMARDs может быть tapered (конические, сведение на нет). Для каждой рекомендации предоставляются уровни доказательств и Целевой соглашения, оба главным образом очень высокий. Эти рекомендации намерены информирования ревматологов, пациентов, ревматологии национальных обществ, больница должностных лиц, учреждения социального обеспечения и регуляторы EULAR в самый последний консенсус по управлению РА, направленные на достижение лучших результатов. За последние 30 лет резко(драматично) изменилась лечение ревматоидного артрита (РА). Тогда, только несколько терапевтических агентов существовали, которые были минимально или не являлись эффективными, из-за токсичности и тот факт, что оптимальной дозировки и начало действия были не еще выяснен для некоторых агентов. Доступные методы лечения применялись поздно, а не в начале течения заболевания. Сформировалась понятие клиники раннего артрита, и эти успехи подпитывали переоценку критериев классификации, которые актуальны так как сосредоточены главным образом на длительности болезни. Терапевтические цели еще не были определены, поскольку облегчение симптомов, как представляется, является наиболее важной целью и концепция направленна на положении о заболевании как ремиссии или низкой активности болезни была в лучшем случае желательна. На сегодняшний день мы располагаем многочисленными эффективными агентами. Среди обычных синтетических (cs) болезнь модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), мы адоптировали метотрексат (MTX), на его оптимальные использования, как якорное лекарство (anchor drug); кроме того, целый ряд биологических (b) DMARDs были утверждены, совсем недавно последовало утверждения первых целевых синтетических (ts) DMARD, и новые которые разрабатываются (во многих странах). Сегодня, новые критерии классификации РА содействовать выявлению больных на ранней стадии в их течения болезни, чем до этого и рекомендации были разработаны для лечения пациентов с РА через стратегические алгоритмы для оптимального результата, независимо от типов доступных методов лечения. Ограниченное количество мер оценить ответ в клинических испытаниях и исследовать активности болезни в клинической практике широко используется и американского колледжа ревматологии (ACR) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR) совместно разработали новые определения для ремиссии, которые обеспечивают оптимальный клинических исходов и может быть достигнуто в значительной части пациентов в исследованиях и практике. Достижения ремиссии по этим критериям, на основе индекса или Boolean, предотвратит разрушение суставов или по крайней мере прогрессирования повреждения суставов независимо от остаточной субклинической формы изменения, оптимизировать физические функции, улучшить качество жизни и продуктивность работы и снизить риски сопутствующих заболеваний. В связи с недавней эволюцией контроля результатов лечения, основанных на доказательствах интерес к чисто симптоматическим препаратам значительно снизилась сегодня и болезнь модификация disease modification стала ключевой атрибут всех современных препаратов и лечения. Тем не менее симптоматические средства, а также меры физической, психологической поддержки и хирургии могут и имеют место в общем лечении РА. Однако, болезнь модификация является основой лечения РА и представляет собой смесь характеристик: облегчение признаков и симптомов; нормализация - или по крайней мере важным улучшением - нарушение физические функции, качества жизни и социальных и трудовых возможностей; и - как главной отличительной чертой DMARDs по сравнению с симптомами агентов - ингибирование структурных повреждений хряща и кости. Таким образом регистрация ингибирования прогрессирования повреждения при рентгенографии остается ключевой результат для классификации препарата как DMARD, так как рентгенограммах можно отображать костные и повреждение хряща и доказали чувствительность обнаруживать изменения даже при краткосрочных интервалах и при очень низких уровнях общей прогрессии в популяции. Быстрое достижение целевой конечной точки теперь имеет решающее значение, и для достижения цели лечения ремиссии или наименее низкой активности болезни в сроки от 6 месяцев, по крайней мере 50% клинического улучшения в течение 3 месяцев желательно. С повышением требованием к уходу и результатам, лечение РА становится все более сложной в течение последнего десятилетия. Несмотря на наличие многих эффективных агентов, стратегии лечения, которые были разработаны и результаты оценок, которые позволяют эффективной последующей деятельности высокая стоимость терапии ограничивают широкое использование этих терапевтических подходов, создавая в значительной степени неравенства. Таким образом рекомендации управления на подход в лечении пациентов с РА стали все более полезными в предоставлении врачей, пациентов, страховщиков, регулирующими органами и другими поставщиками медицинских научно обоснованных рекомендаций, поддержке мнения экспертов участвует во многих из этих новых событий. Действительно EULAR недавно обновлены стандартизированные оперативные процедуры по разработке рекомендаций, которые включают аспекты расходов помимо учета для оценки доказательств и мнение эксперт. EULAR разработал первый набор рекомендаций по управлению РА с DMARDs в 2010 году и обновление их в 2013 году. Они первоначально были основаны на доказательства, представленные пятью (2010) и 3 (2013) систематической литературе обзоры systematic literature reviews (SLRs). EULAR рекомендации были широко использованы. Они были переданы национальной ревматологии обществ и региональных лиг сообщить в разработке их собственных рекомендаций (например, канадский, французский, немецкий, мексиканская, Азиатско Тихоокеанского лига ассоциаций ревматологии (APLAR), Пан американской лиги Ассоциации ревматологов (PANLAR)), а также регулирующих органов. В соответствии с нашим подходом для предоставления рекомендаций, на основе последних свидетельств, мы продолжали оценивать литература на клинические испытания новых агентов, новую информацию об установленных лекарств, новых стратегических исследований, новые взгляды на результаты оценки и новые идеи, связанные с исследовательской повестки дня за последние 3 года. Обилие новой информации побудило нас сейчас дальнейшее обновление EULAR рекомендации для управления РА с DMARDs. Методы После утверждения Исполнительным комитетом EULAR, руководитель (JSS) и методиста (RL) приглашены Руководящий комитет и целевую группу для работы на этом обновлении EULAR рекомендации для управления РА. Рекомендации 2010 и их 2013 обновление оригинальной EULAR стандартизировали оперативные процедуры для дальнейшей разработки рекомендации; Обновление 2016 вслед за недавно измененный вариант соответствовал этим стандартам, которые также предполагают соблюдение руководящих Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE), содержащихся в его обновленной версии (AGREE II). Руководящий комитет Руководящий комитет включал семь ревматологов, один представитель пациента и трех стипендиатов. Эта группа изначально разработаны вопросы исследования для трех SLRs. Эти SLRs сосредоточены на (i) эффективности синтетических (s) DMARDs (в виде монотерапии или в комбинации терапии, включая csDMARDs и ts DMARDs) и глюкокортикоидов (GC); (ii) эффективность bDMARDs (как монотерапии или в сочетании с csDMARDs) и (iii) аспекты безопасности sDMARDs и биологических (b) DMARDs. С этой целью оригинальный SLRs полученные в 2013 году служил в качестве отправной точки и обновленную информацию о литературе, опубликованные в период между 2013 и 2016 была выполнена. Новая информация о стратегии лечения также оценивалась в настоящей SLRs. формальных экономических анализов не были выполнены, но стоимость аспекты рассматривались на протяжении всего процесса с учетом текущего состояния подходов к выработке рекомендаций, в EULAR предыдущих SLR по аспектам расходов в контексте DMARD терапии и появлением биосимиляров. Три стипендиатов ревматологии (KC, JN, SR) выполняется SLRs (и проверил работу друг друга) анализировали существующие публикации базы данных рандомизированных контролируемых испытаний для эффективности и данные реестра для обеспечения безопасности, а также оценки недавних EULAR и ACR тезисов конгресса. Резюме выводов Summary-of-findings (SoF) таблицы были созданы и уровни доказательств levels of evidence (LoE) были определены с использованием стандартов Оксфордский центр доказательной медицины. Три SLRs, информировали Целевую группы и подробное описание методов их публикуются отдельно. SoFs SLRs были представлены Руководящему комитету, который сформулировал предложение для обновления рекомендаций, основываясь на этой информации. Данные SLR и предложения Руководящего комитета были впоследствии представлены для всей целевой группы для дальнейшего обсуждения и в конечном итоге развития обновленные рекомендации. Целевая группа Целевая группа состояла из 50 человек, включая членов Руководящего комитета. Среди целевой группы входили три пациента, двух специалистов в области здравоохранения и двух делегатов молодых ревматологов EULAR сети новых Eular сети (EMEUNET). Ревматологов были все опытные в лечении РА и наиболее часто участвовали в клинических испытаниях; Кроме того, некоторые из них имели опыт ведения реестров пациентов их стран или в различных аспектах результатов исследований. Клиницисты и организаторы здравоохранения все имели опыт в консенсусе мероприятий, как и большинство ревматологов. Поскольку мы также пожелал для работы Целевой группы быть информированы ревматологами из других регионов мира, помимо широкого представительства из 14 европейских стран, 2 коллеги из Азии, 1 из Австралии, 2 из Латинской Америки и 2 из Северной Америки были приглашены принять участие. Некоторые из них активно участвовала в разработке документов их региональных лиг и/или национальных обществ. Все члены Целевой группы объявил их потенциальные конфликты интересов перед началом процесса. Целевая группа согласилась на нескольких основных соображений авансом. Во-первых, все рекомендации, которые необходимо обсудить в контексте новых доказательств; где было никаких новых доказательств, затем бывший доказательная база. Во-вторых, любой из предыдущих рекомендаций (4 Общие принципы и рекомендации 14) можно сохранить как они были представлены в версии 2013, поправками, смещается в последовательности или удалены. В третих, препараты, которые не являются (пока) одобрил в Европе, но используется в другом месте в мире, или препараты, которые еще не прошел оценки регулирования, но для которых доказательства от клинических испытаний был доступен, могут быть рассмотрены в рекомендациях для некоторых ожидается эффект в клинической практике, со всеми соответствующими оговорками. Наконец было достигнуто согласие, что все рекомендации 2013, которые были либо подкрепляется новых доказательств или по которым не хватало информации, должны быть включены как ранее сформулированы, если некоторые компоненты теперь считаются неуместными. После представления результатов SLR и Руководящего комитета предложения о внесении поправок в рекомендации Целевая группа была разделена на четыре контактных групп. Одна группа рассмотрела bDMARDs, второй группы csDMARDs, третий tsDMARDs и четвертый GC; все группы предложил проект формулировок для всей целевой группы соответствующих рекомендаций. В каждом из этих контактных групп были рассмотрены аспекты безопасности. Поиск консенсуса Представители каждой прорывной группы сообщили результаты соответствующих обсуждений и представил предложения в отношении формулировки отдельных рекомендаций для всей целевой группы. После этого состоялся процесс голосования. Общепрограммной принцип или рекомендации для заключительного документа без дальнейших изменений требуется большинство 75% голосов в первом туре. Если этот результат не был достигнут, соответствующих текст был изменен и подвергается второй тур голосования, для которой требовалось большинство в 67%. Если это голосование не было успешным, текстовые изменения были предложены дополнительные пока ≥50% не было достигнуто. Рекомендации представлены как наконец на голосование. Результаты соответствующих последнего голосования представлены как процент голосующих членов. Примечания по содержание обсуждений и рассуждение за каждое решение, должен быть представлен в комментарии, сопровождающие их отдельных элементов. По различным причинам не каждый член Целевой группы присутствовал в зале на протяжении всей встречи, и, следовательно, там были небольшие вариации в количестве голосов. Однако, в каждый момент времени> 90% членов участвовали в бюллетенях. После очные встречи, рекомендаций, как это было согласовано Рабочей группой, были подвергнуты анонимный голосования (по электронной почте) на уровнях соглашения (LoA). Каждая рекомендация получил балл по шкале 0-10, 0 означает нет соглашение вообще и 10 абсолютный соглашения. В ходе этого процесса через несколько недель после совещания, один человек вышли из целевой группы, потому что включение csDMARD комбинированной терапии в рекомендации не нашли большинство во время процесса предыдущего голосования. Этот коллега присутствовал и проголосовали на протяжении очные встречи и соответствующих голосов по всем рекомендациям приходилось соответственно, но в конечном итоге лицо отказалось от авторства и голосование не учитывалось в LoA. Проект манускрипта был направлен всем членам Целевой группы за их комментариями. После включения этих замечаний он был представлен EULAR Исполнительному комитету для рассмотрения и утверждения; в это время он был вновь направлен членам Целевой группы. Заключительные замечания были получены от членов Целевой группы и Исполнительного комитета и рассмотрены в рукописи, который был затем представлен с одобрения Исполнительным комитетом EULAR. Результаты Общие аспекты Как прежде, 2016 обновление рекомендаций управления EULAR РА отражает баланс клинических, функциональные и структурные эффективность, безопасность, затраты и пациенты восприятие как воспринимаемо целевой группой. В общей формулировке рекомендаций были рассмотрены аспект лекарственной токсичности, но данные представлены только в безопасности SLR , поскольку предполагается, что назначают известно о безопасности информации, представленной в производителей вкладыши различных агентов. Кроме того, EULAR разработал серию документов, касающихся безопасности аспектов РА лекарств, и различных других изданий рассматривали эти аспекты. В частности, как это также было предложено безопасности SLR, основные риски и bDMARDs (также tsDMARDs) связано с инфекциями, и недавно были разработаны рекомендации по вакцинации, а также оценка, позволяющая рассчитать риск инфекции у больных подвержены bDMARDs. Для всех лекарств, обсуждаемые в этом документе, резюме документа характеристики продукта предоставляет ценную информацию о рисках, побочные эффекты и необходимость мониторинга. Приведенные здесь рекомендации никоим образом не должно толковаться как допускающее отступления от этой информации. В любом случае, когда токсичности является серьезной проблемой, конкретное предупреждение предоставляется в рамках соответствующей рекомендации или сопровождающие комментарии. Примечание, три SLRs, а также текст сопровождающие каждый элемент должны рассматриваться как неотъемлемая часть этой рекомендации. Индивидуальный ключевые точки представляют сокращенный выводы из обсуждений и, как таковой, не охватывают все аспекты, связанные с конкретной темы; напротив, такие аспекты освещены более подробно в соответствующих пояснительной части в разделе результаты. При классификации DMARDs, Целевая группа придерживается ранее использовавшихся номенклатура как показано в . В таблице 1 также обеспечивает Глоссарий терминов, используемых в рекомендациях. Целевая группа не проводится различия между ранней и установленным РА относительно рекомендации виды лекарств, но скорее выделить этапы процесса лечения путем дифференциации между пациентами, которые «наивны» любой DMARD терапии, пациенты, которые имели недостаточный отклик insufficient response (IR) на первоначального курсы initial course(s) csDMARDs и тех, кто имел IR bDMARDs. Существует в настоящее время никаких доказательств для дифференциальных ответов, исключительно на основании продолжительности заболевания, когда различия основываются на оценке ущерба из-за задержки лечения. Действительно испытания на MTX-наивно пациентов с РА отобранных по различные болезни длительности, которая колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, без заметных различий по результатам на косвенные сравнения. Однако, Целевая группа проводит различие между ранним и установленным РА с точки зрения целевых результатов (см. рекомендацию 2). Целевая группа также учитывал прогностические факторы (), которые имеют аналогичные прогностической силой независимо от длительности заболевания. В примечании, рекомендации по управлению ранней артрита, включая недифференцированные артрит, были недавно обновлены. Настоящие рекомендаций касаются лечению больных с РА от момента установления его диагноза и не доказанному РА или недифференцированному артритам. Таблица 1 Словарь терминов и определений (Глоссарий и дефиниции)

Термин	определение
Слабые прогностические факторы	средняя (после csDMARD терапии) после высокой степени активности после комплексных мер Высокие уровни остро фазовых реагентов Высокое число припухших суставов Присутствие РФ и/или АЦАТ, особенно высокого уровня Комбинация указанного выше Наличие ранних эрозий Неэффективность двух или более csDMARDs
Низкие дозы глюкокортикоидов	≤ 7,5 mg/day (эквивалент преднизолона)
Намерения к снижению терапииСнижение на нет(Tapering) Перерыв, прекращение	Обычно снижение дозы лекарств или увеличение интервала между приемами(“spacing”) Может включать прекращение (Тапперинг до 0), но потом только после медленного снижения Прекращение приема специфических лекарств
Статус активности болезниРемиссия Низкая активность болезни Средняя, высокая активность болезни	ACR- EULAR Boolean или дефиниция индекса ремиссии Низкая активность статуса болезни в соответствии с утвержденными комплексными критериями активности болезни, включая суставной счет Соответствующий статус активности болезни оцененный по комплексной активности болезни с суставным счетом
Терминология DMARDСинтетические DMARDs Биологические DMARDs	стандартные синтетические DMARDs (cs DMARDs)Таргетные синтетические DMARDs (ts DMARDs) Биологические оригинальные(авторские) DMARDs (bo DMARDs) Биосимиляры DMARDs (bs DMARDs)	Например, МТ, лефлюномид, сульфасалазин, гидрохлорохин Например, тофацитиниб, баницитиниб

ACPA, антицитрулиновые протеина антитела; ACR, американского коллегия ревматологии; DMARDs, Болезнь модифицирующие противоревматические препараты; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; РФ, ревматоидный фактор. Table 1 Glossary and definitions Общие принципы Как и в предыдущих версиях Целевая группа одобрила представление общих принципов для лечения больных с РА как общепрограммной (). Их природа настолько универсален, что не было никаких основывать их на специфических поисках или LoE, но в то же время Группа считает, что важно сообщать о них как основы, на которых были основаны фактические рекомендации. Однако хотя все три бывших всеобъемлющих принципа были сохранены как было сформулировано в 2010 году, Целевая группа добавила четвертое как основополагающий принцип В.

1. Лечение больных с РА должна быть направлена на лучшую заботу и должны основываться на общей решение между пациентом и ревматолог . Этот принцип остается неизменной, его текстовые данные и на его место в качестве пункта A, видное место в рамках рекомендаций. Совместного принятия решений между пациентом и ревматолог включает в себя все аспекты этого заболевания: информация о болезни и ее риски, методы оценки болезней, решения по терапевтической цели и потенциал средства для достижения цели, разработка плана лечения и обсуждение преимуществ и рисков индивидуальной терапии. Эти аспекты также детализированы в рекомендациях по стандартам медицинской помощи. Естественно, «лучший уход» ссылается на рекомендации, представленные здесь и по сути «разделяет решение» относится ко всех личным рекомендациям. С этой целью также качественные показатели были разработаны совсем недавно.
2. Решения по лечению основаны на активности болезни и других пациентов факторов, таких как прогрессирование структурные повреждения, сопутствующих заболеваний и вопросы безопасности . Это новый принцип. Это вытекает из предыдущей рекомендации 14, последний пункт в 2013 версии, которая была сочтена текущей целевой группой для представления как центральным и самоочевидным правилом любого терапевтического подхода что он должен стать всеобъемлющим принципом, предпочтительней рекомендации. Действительно с учетом этих соображений, уровень доказательств этой рекомендации был довольно низким в 2013 году. Снятие этого пункта из рекомендаций вызвало некоторые дискуссии. Особенно у больных выдвинувших в окончательный перечень рекомендаций предпочтение перехода от элементов на факторы, связанные с пациента для перехода к пациент- предпочтениям и пациент- аспектам при лечении РА. Однако в надежде, что этот пункт даже выиграет больше от того что является общим принципом, чем рекомендация, которую вряд ли когда-либо изучить во всех его тонкости, преобладали до такой степени, что принцип B был единогласно принят ().
3. Ревматологи являются специалистами, которые прежде всего должны заботиться о больных с РА . Первоначально представлен в качестве пункта B, формулировке этот принцип не был изменен. Интерес в 2010 году это был даже представлен как общепрограммный принцип А. Однако за последние годы, было признано, что совместного принятия решений и соображений пациента факторов должна получить признание. Позиционируемый как A, B или C, этот элемент подчеркивает, важность специального ухода за таким сложным заболеванием, как РА. Существует убедительные доказательства того, что находится на попечении ревматолога выгодно для пациентов с точки зрения раннего начала терапии, предотвращение ущерба и снижение хирургических процедур. Кроме того, ревматологи имеют самые глубокие опыт относительно использования csDMARDs и bDMARDs. Это включает в себя профили неблагоприятных событий этих препаратов, а также понимание и опыт работы с сопутствующими заболеваниями при РА. Таким образом ревматологов может обеспечить лучший уход в соответствии с пунктом A, в смысле целостного подхода. Аргументация термин «главным образом» подробно обсуждался в предыдущих версиях рекомендаций и касается соображений междисциплинарных ухода, включая специальности медсестры и тот факт, что в некоторых районах мира ревматологии не обучение достаточно и другие эксперты могут иметь опыт в управлении РА. Кроме того, некоторые коморбидные заболевания, таких как хронический гепатит или интерстициальный заболевания легких, может потребовать консультации и лечение, другие специалисты.
4. РА требует высоких индивидуальных, медицинских и социальных затрат, все из которых следует рассматривать в его лечении лечащим врачом -ревматологом . Опять же этот принцип сформулирован точно так, как в прошлый раз, за исключением того, что это был пункт C, но также последний. Это означало, чтобы напомнить всем заинтересованным сторонам, что эффективная терапия РА - несмотря на прямые расходы - уменьшит экономическое бремя на отдельных пациентов, их семей и общества, которая включает в себя прямые медицинские расходы и косвенные расходы, такие как инвалидность и преждевременного выхода на пенсию. В этом контексте необходимо учитывать, что в прямые медицинские расходы начисляются помимо тех, которые приписываются непосредственно лечение явных проявлений РА и включают в себя расходы, вытекающие из сопутствующих заболеваний, связанных с воспалительным процессом. Однако, этот момент, также предназначен для того чтобы прозвучать, что экономически эффективным лечение подходы должны быть предпочтительными, до тех пор, пока безопасность и результаты схожи по сравнению с более дорогостоящим из них и они соответствуют терапевтической парадигме. В некоторых странах, высокая стоимость лечения является одним из важных факторов, ограничивающих наличие современной терапии (неравенство), и этот фактор должен учитываться при выборе стратегии лечения. В этом отношении, появлением биосимиляров обеспечивает потенциал для снижения давления на бюджеты здравоохранения. На данный момент, должно быть понимание, что многие пациенты до сих пор не достигли терапевтических целей, несмотря на все наши современные методы лечения и терапевтических стратегий. Кроме того любой из bDMARDs, если применяется после по крайней мере после одного из csDMARD и bDMARD, которые были неэффективны, приводит к только около 10% хороших результатов с точки зрения шкалы ACR70. Эти аспекты накладывают необходимость продолжать поиск новых методов лечения или стратегии.

Таблица 2 2016 EULAR обновленные рекомендации

Всеобьемлющие принципы
А	Лечение пациента с РА должно ставить целью обеспечение наилучшей помощью и должно основываться на согласованном решении между пациентом и ревматологом
В	Терапевтическое решение основывается на активности болезни и других факторах пациента, таких как прогрессирование структурных повреждений, коморбидности и безопасности
С	Ревматологи - это специалисты которые преимущественно лечат пациентов РА
D	РА требует высоких индивидуальных, медицинских и социальных затрат, все из которых должны учитываться при его ведении во время лечения ревматологом
Рекомендации
1.	Терапия DMARDs должна быть начата как можно раньше после установления диагноза РА
2.	Терапия должна быть нацелена на достижения цели стойкой ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента
3.	Мониторинг должен быть как можно частым при активности болезни (каждые 1-3 месяца); если нет улучшения в первые 3 месяца после начала терапии или когда цель не была достигнута в течении 6 месяцев, терапия должна быть скорректированна
4.	МТ должен быть частью первой терапевтической стратегии
5.	У пациентов с противопоказаниями к МТ (или ранней непереносимости) , лефлюномид или сульфасалазин должен быть назначен как часть(первичная) терапевтической стратегии
6.	Короткий курс ГК должен быть начначен при инициации или смене csDMARDs, при различных дозовых режимах и курсовом лечении, но должно быть сведено на нет (тапперинг) так быстро как клинически возможно
7.	Если терапевтическая цельне достигнута при первисной csDMARDsстратегии, когда отсутствуют плохие прогностические факторы, другие csDMARDs должны быть назначены
8.	Если терапевтические цели не достигнуты при первичной csDMARDs стратегии, когда имеются неблагоприятные прогностические факторы, должны быть дополнительно назначены bDMARD или tsDMARD; современным подходом будет начало лечения bDMARD
9.	bDMARD и tsDMARD должны комбинироваться с csDMARDs; у пациентов кто не может использовать csDMARDs как основу, ИЛ-6 ингибиторы и tsDMARDмогут иметь преимущества в сравнении с другими bDMARD
10.	Если bDMARD или tsDMARD неэффективны, терапия другим bDMARD или tsDMARD должна быть назначена; если терапия одним TNF- ингибитором неэффективна, пациент может получить другой TNF- ингибитором или агентом с другим механизмом действия
11.	Если пациент в постоянной ремиссии после снижения до отмены ГК, возможна постепенное снижение bDMARD, особенно если лечение комбинируется с csDMARD
12.	Если пациент в постоянной ремиссии, постепенное снижение csDMARD может назначаться

• Символы (*, §, #) указывают на различные уровни доказательств, которые соответственно предоставляются вместе с результатов голосования и уровнях соглашения в таблице 3.
• 1 TNF-ингибиторы: adalimumab, certolizumab pegol, этанерцепт, golimumb, инфликсимаб boDMARDs или соответствующих EMA-утвержден/FDA утвержденных медицина.
• 2 Abatacept, Ритуксимаб (как первый bDMARD при особых обстоятельствах - см. текст), или tocilizumab или соответствующих EMA-утвержден/FDA утвержденных медицина, а также ИЛ-6 пути ингибиторы, sarilumab или sirukumab, после их утверждения.
• 3 Як ингибиторы (где утверждены).
• boDMARDs, биологические созданные (подлинные) DMARDs; bsDMARD, биосимиляр DMARDs; csDMARDs, обычных синтетических DMARDs; DMARDs, Болезнь модифицирующие противоревматические препараты; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; Jak, Janus киназа; MTX, метотрексат; РА, ревматоидный артрит; ФНО, фактора некроза опухоли; tsDMARDs, целевые синтетических DMARDs.

• The symbols (*, §, #) indicate different levels of evidence which are correspondingly provided together with voting results and levels of agreement in table 3.
• 1 TNF-inhibitors: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARDs or the respective EMA-approved/FDA-approved biosimilars.
• 2 Abatacept, rituximab (as first bDMARD under special circumstances-see text), or tocilizumab or respective EMA-approved/FDA-approved biosimilars, as well as other IL-6 pathway inhibitors, sarilumab and/or sirukumab, once approved.
• 3 Jak-inhibitors (where approved).
• boDMARDs, biological originator DMARDs; bsDMARD, biosimilar DMARDs; csDMARDs, conventional synthetic DMARDs; DMARDs, disease-modifying antirheumatic drugs; EULAR, European League Against Rheumatism; Jak, Janus kinase; MTX, methotrexate; RA, rheumatoid arthritis; TNF, tumour necrosis factor; tsDMARDs, targeted synthetic DMARDs.

Рекомендации Общие аспекты Совещательный процесс Целевой группа привел к 12 рекомендаций. Сокращение на две рекомендации, по сравнению с прошлом EULAR документом может вызвать удивление ввиду якобы увеличения замысловатость терапевтических методов и стратегий. Однако содержание рекомендации 14 был перенесен в общие принципы, как описано выше. Кроме того пункт 11 версии 2013, которая рассматривала использование tofacitinib, был удален как отдельный элемент, потому что Janus киназа (Як) ингибиторы как tsDMARDs теперь вступили в и расширили другие рекомендации; Это будет обсуждаться более подробно в контексте пунктов 8, 9 и 10. Также бывшая рекомендации 6, которая рассматривала использование комбинаций csDMARD, был удален целевой группой; Комбинированная терапия с csDMARDs и причин, чтобы удалить его из его предыдущих видное место в пределах списка рекомендаций и алгоритм будет рассматриваться в ходе обсуждения рекомендации 4 и 5. Хотя три из 2013 рекомендаций были удалены через включение в другие элементы или полного бездействия, бывший рекомендации 8, в которой рассмотрены отсутствие или наличие прогностических факторов риска была разделена на новые рекомендации 7 и 8; Ниже приводится подробное обоснование этого решения. 12 рекомендации образуют логическую последовательность. Они начинают с необходимости начать терапию сразу же после диагностики и требование установить цель лечения и оценивать болезнь на пути к этой цели, используя стратегию лечения treat-to-target. Такая стратегия сильно встроена в рекомендации после их первой версии в 2010 году. С этими предпосылками на уме, различные лекарства или комбинации агентов рекомендуется во время лечебных процедур с предлагаемые последовательным шагом, учетом прогностических факторов и всех доступных агентов. Они также отмечают некоторые потенциальные возможности агентов в будущем, даже несмотря на то, что еще не утвержденных международными регулирующими органами. Таким образом рекомендации также включают представление перспективных препараты, которые претерпели исследования III фазы и были доступны для оценки доказательств; очевидно их фактической применение будет зависеть от нормативного утверждения статуса в отдельных странах. Набор рекомендаций заключает с предложениями по сокращению терапии и даже вывода некоторых препаратов, когда нужный цель достигнута и поддерживается. Индивидуальные рекомендации

1. Терапия с DMARDs должен быть начата, как только диагноз РА установлен . Эта рекомендация остается неизменным по сравнению с 2013 года и является одним из оплотов любого лечения подхода к РА. Это означает (i) необходимость установить диагноз как можно раньше, как это также было отражено в 2010 ACR-EULAR классификации критерии и (ii) преимущество раннее начало лечения DMARD («как можно скорее») (‘as soon as possible’), которая позволяет предотвращения ущерба в значительной части пациентов. Учитывая общий характер этой ключевой точки Целевая группа не указывает тип DMARD здесь. Действительно, все DMARDs не могут обеспечить долгосрочный результат быстро, по сравнению с отдаленными результатами, и в последующих рекомендациях рассматривается последовательность типов DMARD терапии. Целевая группа не занимается пре- РА(pre-RA) или недифференцированные артрит и таким образом предполагается, что диагноз РА уже установлен. Однако он должен иметь в виду, что любой хронический артрит, даже если недифференцированный, требует соответствующего лечения, включая рассмотрение вопроса о DMARD терапии, потому что он обычно не стихают спонтанно, и обновление рекомендаций по управлению ранней артрита только что был представлен EULAR. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2016-210602. с LoA 9.9, эта рекомендация достигли высоких соглашения по всем пунктам (). LoA 1а; LoA 9,9.
2. Лечение должно быть направлено на достижение цели устойчивой ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента . Эта рекомендация решает две цели лечения: ремиссии, особенно в DMARD-наивно пациентов и низкой болезни активности, преимущественно у больных, которых предыдущая терапия не имела успеха. Клиническая ремиссия или низкая активность болезни упоминаются как отдельная терапевтических целей, любые обострение болезни должно рассматриваться как неадекватный контроль заболевания, таким образом, предполагает изменения терапевтических подходов, очевидно если факторы больного не исключают этого. Общение с пациентом, чтобы уточнить и согласовать цели лечения и средства для достижения этой цели имеет первостепенное значение. Это позволяет согласовать пациента и провайдера соображений и целей и способствует приверженности лечению. В 2010 году понятие «как можно скорее» был также частью этот пункт и в ходе нынешней дискуссии было специально решил отметить, что лечение цели должны быть достигнуты быстро, а не в отдаленном будущем. Действительно, имеется достаточно свидетельств того, что большинство пациентов, которые не достигли значительного улучшения в течение 3 месяцев, или не достижения цели лечения в течение 6 месяцев, не достигнут желаемого государство впоследствии; исключения касаются тех пациентов, активность болезни которых была сокращена до уровня близко к цели лечения.

Что касается ремиссии EULAR и ACR согласились на Boolean и системе индекса на основе определений, последний основан на упрощенный или клинических индекс активности заболевания (SDAI, CDAI) Simplified or Clinical Disease Activity Index). Оба высоко соотносятся с отсутствием субклинической синовитана МРТ и сонографии и отсутствие прогрессирования повреждения суставов. Они могут даже надежно использоваться, когда применяются препараты, которые непосредственно вмешиваться в острой фазе ответ. Кроме того, недавние стратегические клинические испытания, которые сравнивали ориентации сонографические ремиссии с таргетингом на клинической ремиссии или низкой болезни активности привела к выводам, что направленный на визуализации ремиссии не имеет преимуществ над клиническими целями, но имеет экономические недостатки. Низкая активность болезни также быть должным образом определена и измерены. Измерение высокомолекулярного C реактивного белка или эритроцитов СОЭ (например, Оценка активности болезни (disease activity score (DAS)) 28) может не передать достаточно надежные результаты при использовании с агентами, которые мешают остро фазовому ответу, например, антицитокиновые агенты (особенно интерлейкина -6 (IL) ингибиторы) или Як ингибиторы. Важно, чтобы положение, достигнутое целями должно быть устойчивым. Термин «стабильного» до сих пор точно не определена и различные исследования использовали различные определения, но некоторые голоса в Целевые группы предложили по крайней мере 6 месяцев как минимальные сроки. Это требует последующей деятельности и стратегии адаптации интенсивности терапии вверх или вниз, аспекты, которые рассматриваются в последующих рекомендациях. Однако интенсификация лечения должны учитывать факторы больного, особенно риски и сопутствующих заболеваний (общепрограммной принцип B). LoE 1а; LoE 9,6.

1. Мониторинг должны быть частыми при активности болезни (каждые 1-3 месяца); Если нет улучшения, максимум через 3 месяца после начала лечения или не достигнут цели на 6 месяцев, следует скорректировать терапию . Эта рекомендация treat-to-target остается неизменной позиции в разработки версии 2013. Частоты последующих оценок должны корректироваться в соответствии с уровнем активности заболевания, а именно более часто, как ежемесячно, когда пациенты имеют высокие болезни активности и менее часто, как каждые 6 – 12 месяцев, когда цели лечения была достигнута и устойчивой. EULAR обычно рекомендует использовать комплексный показатель активности болезни, которая включает в себя суставной счет и ACR-EULAR определений для ремиссии Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American college of rheumatology/European league against rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, et al Reporting disease activity in clinical trials of patients with rheumatoid arthritis: EULAR/ACR collaborative recommendations. Ann Rheum Dis 2008;67:1360–4 ; Наблюдение в течении 3 месяца ссылается на тот факт, что если не будет достигнуто даже минимальное изменение, тогда есть низкая вероятность достижения цели лечения. Таким образом, улучшение состояние активности заболевания должно рассматриваться на протяжении 3 месяца или относительное улучшение положения, относящиеся к по крайней мере 50% улучшения состояния комплесной оценки, на тот момент во времени, чтобы иметь значительный шанс достижения целевого показателя. На заметку, корректировки терапии включает оптимизации MTX (или другие csDMARD) дозы или схемы лечения, или внутрисуставные инъекции ГК при наличии одного или нескольких остаточного активного суставов и относится к изменению лекарств, только если эти меры не увенчались успехом или не подходят. Кроме того, в отдельных пациентов целевого лечения может не достигнуты полностью и за 6 месяцев. Но если активность болезни близка к цели, можно подумать о продолжении эффективной терапии для несколько недель сделать окончательное решение, особенно поскольку значительная доля пациентов могут достичь цели на несколько более поздний момент времени чем за 6 месяцев. Следовательно, изменения в активности болезни от исходного уровня и ее снижение следует рассматривать при принятии решения о лечении. LoE 2b; LoE а 9.5.

1. MTX должно быть частью первой стратегии лечения. По сравнению с 2013 года, когда этот пункт читался «MTX должно быть частью первой стратегии лечения больных с активной РА», рекомендациях слегка был сокращен. Целевая группа сочла, что указывать на активность болезни нет необходимости, поскольку EULAR рекомендации главным образом касаются пациентов с активной болезнью. Основываясь на его эффективности, безопасности (особенно при наличии фолиевая кислота), возможность индивидуализировать доза и способа как назначения, так и относительно низкие затраты, MTX продолжает быть якорь («первый») препарата для пациентов с РА как монотерапия, также, как и в комбинации с другими препаратами («стратегия лечения»; см. ниже). Кроме того, MTX, как представляется, снижает сопутствующих заболеваний и смертности при РА. В клинических испытаниях bDMARDs в начале больных артритом, монотерапия MTX был связан с 25% ACR70 ответов (которые приводит пациентов в диапазоне низкой активности болезни) в течение 6 месяцев, даже несмотря на то, что она не была объединена с de novo GC в этих испытаниях. Доза MTX должно быть быстро увеличена, обычно до 25 – 30 мг в неделю, подкожно или внутрь, с добавок фолиевой кислоты, и максимальная доза MTX, если переносится, должна поддерживаться в течение около 8-12 недель, чтобы судить MTX лечение реакции. Действительно когда MTX быстро доводился до 25 мг в неделю, число ответов может быть даже выше (∼40% низкий активности болезни). Конечно, противопоказания и потенциал раннего токсичности должны приниматься во внимание; Этот вопрос рассматривается в пункте 5. Дозы, упомянутые здесь не касаются азиатских пациентов. В Китае не рекомендуется превышать 20 мг/неделю и в Японии максимальная рекомендуемая доза для MTX-16 мг/неделю.

Следует отметить в этот момент Целевая группа решила удалить предыдущую рекомендацию 6 («DMARD-наивно больных, независимо от дополнения GC, csDMARD монотерапия или комбинированная терапия csDMARDs должны использоваться»). Включение или исключение комбинаций csDMARDs в пределах ключевых точек вызвало долгих дебатов в рамках, соответствующих прорыв группы и всей целевой группы (и вывода одного члена целевой группы). Первый бюллетень целевой группы участвовали на выбор следующие две формулировки: () ‘ MTX должно быть частью первой стратегии лечения» и (b)» в DMARD-наивно пациентов, независимо от того GC, должны использоваться csDMARD монотерапия или комбинированная терапия csDMARDs» (идентичные с соответствующей рекомендацией 2013), с 23 голосами пользу (), 22 голосов пользу (b) и одном воздержавшемся. Таким образом дальнейшего обсуждения имели место. Защитники пользу включая комбинированной терапии упомянутых публикаций, предлагая его превосходной эффективности по сравнению с csDMARD монотерапия и аналогичные эффективности по сравнению с биологическими агентами; Кроме того, в некоторых странах, csDMARD комбинированной терапии рекомендуется национальных обществ предпочтительным начальной терапии. Другие члены Целевой группы указали на клинические исследования, которые не показали реальную пользу комбинированной терапии (особенно при монотерапии csDMARD сочеталась с GC в руках компаратора); различия в GC совместном применении комбинации и монотерапия нацеленные в предыдущих испытаний; вопросы, касающиеся дизайна некоторых исследований, предлагая превосходство csDMARD комбинации; значительно выше частота ответы на сочетании с bDMARDs, по сравнению с в сочетании с csDMARD терапии после ИК MTX и более высокий уровень токсичности csDMARD комбинаций против монотерапия. Утверждалось также, что выше распространенность неблагоприятных событий при использовании комбинированной терапии, хотя часто более мягких, могут воспрепятствовать эскалации терапии и результат, не доходя до полной дозы некоторых лекарственных препаратов. Кроме того, SLR на csDMARDs не показывать доказательства превосходства комбинаций csDMARD, по сравнению с csDMARD монотерапия. Кроме того, Комитет ACR по 2015 обновления ACR управления руководящего принципа, в отличие от этого в предыдущих версиях, сделал не сочетание csDMARD рекомендуется в качестве начальной терапии, но приоритетные MTX монотерапия. В линии, обновленные рекомендации EULAR для управления ранней артрита не отстаивалось использования комбинированной терапии csDMARD. Было также отмечено, что выбор (а) включен термин «стратегия лечения» и таким образом возможность использования комбинации csDMARD. Эти обсуждения привели к новому голосованию между двумя версиями для рекомендации 4: (‘a) MTX должно быть частью первой стратегии лечения» (см. выше) и (‘b) MTX должно быть первым csDMARD, или как монотерапии или в комбинации с другими csDMARDs». В этом втором голосовании большинство 71% проголосовали за версии (а). Таким образом csDMARD комбинированная терапия больше не представлена явно как предложение первоначального лечения в сокращенный список рекомендаций. Однако следует отметить, что тот простой факт, что csDMARD комбинированной терапии больше не входит в ключевую точку не исключает его использования. Это, очевидно, по усмотрению врача и пациента в свете все плюсы и минусы, которые были обсуждены («совместное (общее) решение»). Эта рекомендация в конечном итоге достиг очень высоких LoA (9,8). Целевая группа была хорошо известно, что в некоторых странах, таких, как в Великобритании и Канаде, ревматологов обязаны использовать по крайней мере два csDMARDs перед применением bDMARDs одобренного страховщиками и что вместо двух csDMARD курсы принимаются комбинации из двух или трех csDMARDs. Однако по причинам, только что упомянул, Целевая группа не выступает за практику определения IR к комбинации csDMARDs как отказ двух или более csDMARDs (когда в действительности он представляет только один терапевтические стратегии) не исключают возможность утверждения использования bDMARD когда первый csDMARD неэффективна, и пациент имеет плохой прогностических маркеров (см. ниже пункт 8 и ). LoE 1а; LoA 9.8.

1. У больных с противопоказанием к MTX (или ранней нетерпимости), leflunomide или сульфасалазин следует рассматривать как часть (первый) стратегии лечения . Содержание этой рекомендации были сохранены; Однако по сравнению с предыдущей версией пункта 5, «в случаях MTX противопоказания» был слегка исправлен, потому что это больные, имеющие противопоказания, а не «случаев». Целевая группа вновь напомнили об относительной безопасности MTX и также обсуждалась, что частые опасения больных после прочтения вкладыша должны решаться путем предоставления соответствующей информации (общепрограммной принцип A). Тем не менее есть случайные противопоказания (например, болезнь почки или печени) или непереносимости. В этих обстоятельствах leflunomide (дозированной по 20 мг/сутки без нагрузочной дозы) или сульфасалазин (увеличенной до 3 г/сут), рассматриваются как лучшие альтернативы. Старые исследования предполагали аналогичные эффективность обоих эти препараты, по сравнению с MTX, хотя MTX был использован при гораздо меньших дозах, чем рекомендуется сегодня. Однако, не было новых исследованиий опровергнуть предыдущие выводы. Среди всех выше перечисленных агентов только сульфасалазин имеет профиль приемлемого безопасности во время беременности. В некоторых странах, парентерально золото все еще используется, и, хотя бесспорным является клинической эффективности, существуют споры относительно его безопасности; в других странах золото соли больше не доступны. Напротив использование противомалярийные препараты, такие как Гидроксихлорохин и хлорохин, по-прежнему значительны, особенно в комбинации терапии или в качестве монотерапии у больных с заболеванием очень мягкий, особенно в Китае. Интересно, что противомалярийные препараты могут иметь значительное положительное влияние на метаболизм глюкозы и липидов и может уменьшить сердечно-сосудистого риска в РА. Однако, повреждения суставов не замедляется в подобные степени, как и в случае с другими csDMARDs. Эта рекомендации также использует термин «стратегия лечения», подразумевая, как и в случае с MTX, что leflunomide и сульфасалазин может использоваться как монотерапии или в комбинации с другими csDMARDs или биологических агентов. Действительно повышающая «step-up» комбинированной терапии часто работают, даже несмотря на то, что сравнение пошаговой комбинации с переключением csDMARD не выявили значительные различия в результатах. LoE 1a; LoA 9.0.
2. Краткосрочные ГК следует рассматривать при инициировании или изменения csDMARDs, в разных дозовых схемах и способах назнач tapered ения, но должны снижаться tapered постепенно так быстро, как клинически это целесообразно . Повышение эффективности ГК в сочетании с csDMARDs хорошо известна. Действительно до сих пор все испытания, сравнивающие GC плюс csDMARD с bDMARDs плюс csDMARD показали аналогичные эффективности. В 2013 году, GC были рассмотрены в рекомендации 7, но формулировка отличается: «Низкодозированные GC следует рассматривать как часть стратегии первичного лечения (в комбинации с одним или более csDMARDs) на срок до 6 месяцев, но должны быть коническими снижены так быстро, как клинически это целесообразно». Нынешняя формулировка представляет собой компромисс, пытаться вместить большую озабоченность и предложения, высказанные в ходе прений целевой группы.

Термин «низкодозированные» ‘low-dose’ критически обсуждалась. Хотя все члены Целевой группы согласились с тем, что высокие дозы GC не должны использоваться в течение длительного периода времени, также стало ясно, что метка «низкодозированные» (что означает суточной дозе 7,5 мг или менее преднизолон в день), как предпочитали некоторые члены Целевой группы, не охватывает несколько текущие способы применения GC. Действительно, последние клинические испытания показали эффективность краткосрочных GC, но при дозах> 7,5 мг/сут, а именно per osна 30 мг, начальной с дозы, как однократной внутримышечной инъекции 120 мг метилпреднизолона или как единственной 250 мг внутривенно пульс терапии метилпреднизолона. Таким образом, термин «низкие дозы» был удален и заменен «краткосрочных», оставляя выбор о «дозы схем и способах введения» (еще один новый кусок формулировка этого пункта) для отдельных ревматолога и пациента. Действительно утверждалось, что одно введение внутримышечных или внутривенных влечет за собой гораздо меньше суммарной дозы, чем несколько недель пероральных низких доз терапии, но это мнение не разделяют все члены Целевой группы. Еще другое изменение вовлечены замены фразы «частью стратегии первичного лечения», «при инициировании или изменении csDMARDs». Это изменение разъясняет намерение Целевой группы, в том, что GC следует назначать со всеми csDMARD при начале, либо как часть первой csDMARD терапии на момент постановки диагноза, или впоследствии, если первоначальная стратегия не удалось. Наконец тот факт, что csDMARDs упоминаются конкретно подразумевает, что GC обычно не нужны как бридж -терапия при использовании bDMARDs или tsDMARDs, как они, как правило, имеют быстро начало действия и может быть иметь потенцированные риск инфекции. Таким образом, важно вновь подтвердить, что Целевая группа рекомендует, используя GC в сочетании с csDMARDs прежде всего, как бридж терапии до тех пор, пока csDMARD достигает своего максимального эффекта, и это должно быть сделано с помощью одной из дозировок и коническим уменьшением, упомянутых выше, для которых соответствующие доказательства существуют. Чтобы отразить положение целевой группы, алгоритм, изображен на был изменен, чтобы показать «+» для использования GC в новой версии, вместо того, чтобы «±», как ранее. Рисунок 1 Алгоритм на основе рекомендаций Европейской лиги против ревматизма (EULAR) 2016 по ведению ревматоидный артрит (РА). ACPA, anticitrullinated протеина антитела; ACR, американского колледжа ревматологии; bDMARD, биологические DMARD; bsDMARD, biosimilar биосимилярные DMARDs; csDMARDs, обычных синтетических DMARDs; DMARDs, Болезнь модифицирующие противоревматические препараты; EMA, Европейское агентство лекарственных средств; FDA, FDA (U.S. Food and Drug Administration) – Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов – агентство при Министерстве здравоохранения и социальных служб США. FDA осуществляет контроль над качеством лекарственных препаратов и пищевых продуктов, наблюдает за выполнением норм законодательства и отраслевых стандартов.; IL, интерлейкинов; MTX, метотрексата; РФ, ревматоидного фактора; ФНО, фактора некроза опухоли; tsDMARDs, целевые синтетических DMARDs. Заявив, ‘.. .tapered(снижение на конус при заточке карандаша ) как быстро как клинически возможно ‘, Целевая группа подчеркивает, что ГК следует постепенно уменьшается и в конечном итоге отменить, обычно в течение 3 месяцев от начала лечения и только в исключительных случаях на 6 месяцев. Длительное применение GC, особенно в дозах выше 5 мг/сут, следует избегать из-за многих потенциальных рисков, представленный в SLR (системный литературный обзор). В то время как некоторые из этих рисков может быть связано смешиваться с указанием на высоким болезни активности, доказательства для увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности в дозе выше порога 7,5 мг/сут или суммарной дозы 40 g является значительным. Известно, что применение GC как единственного терапевтического средства в больных с IR при переходе к csDMARD терапии не передать хорошую эффективность и связан с значительные неблагоприятные события. Кроме того, если GC не могут быть отменены в течение сроков, упомянутых выше, DMARD терапии возможно будет неэффективной. Наконец внутрисуставное GC введение может рассматриваться в некоторых случаях, например, остаточно воспаленной или рецидив артрита. Некоторые члены Целевой группы выступал за хроническое использование GC как возможность для некоторых пациентов; Однако это предложение не было одобрено большинством. В то время как ключевой точкой по GC был, как и в предыдущие годы, наиболее активно обсуждается, окончательная формулировка получил 98% большинством голосов. Однако, LoA был гораздо ниже (8,7), с учетом рекомендаций предыдущих версий. Это относительно низкая LoA, вероятно, объясняется тем, что многие члены Целевой группы считает, что этот пункт был слишком либеральным и использования GC должна быть более ограниченной, в то время как другие высказали мнение, что он был слишком ограничительный характер. LoЕ1а; LoA 8.7.

1. Если цель лечения не достигается при первой csDMARD стратегии, в отсутствие неблагоприятные прогностических факторов, следует рассмотреть другие csDMARDs . Это предложение является первой частью предыдущей рекомендации 8. Это по существу сформулированы одинаковым образом, за исключением последней части, «переход на другой csDMARD стратегии должны рассматриваться», была изменена, как «следует рассматривать другие csDMARDs», с учетом того факта, что комбинация с GC в настоящее время было рекомендовано четко также для этого шага лечения алгоритм (пункт 6) и комбинации csDMARDs не рекомендуется специально как стратегия начального лечения больше вообще. В представлены неблагоприятные прогностические факторы. Целевая группа также обсудила что ранняя непереносимость csDMARD не должен рассматриваться как неэффективности лечения, который будет означать немедленный переход к следующему этапу алгоритма, но скорее требуют восстановления другой первичного csDMARD (замена). LoЕ 5; LoA 8.5.
2. Если цель лечения не достигается с первого csDMARD терапии, при наличии неблагоприятные прогностические факторы, добавление bDMARD или tsDMARD * должны быть рассмотрены; Правильная практика бы начать с bDMARD . Разделение второй части предыдущей рекомендации 8 («при неблагоприятных прогностические факторы присутствуют, добавление bDMARD следует назнвачить») и новый пункт 7, отражают желание целевой группы дать стратификации прогностических факторы больше внимания. вDMARDs в настоящее время включают серию фактор некроза опухоли (ФНО)-ингибиторы (adalimumab, certolizumab, этанерцепт, golimumab и инфликсимаб); abatacept (ингибитор костимуляции); tocilizumab (блокатора рецепторов ИЛ-6, но в будущем также возможно другой ингибитор рецепторов ИЛ-6, sarilumab и IL-6 ингибиторы, такие как clazakizumab или sirukumab); Ритуксимаб (анти B-клеток агента); оба как biological originator (bo)DMARDs биологические оригиналы (bo) и Европейским агентством лекарственных средств EMA-утвержденного или продуктов питания и медикаментов FDA утвержденных biosimilar (bs) биосимиляры DMARDs.

Эта рекомендация была также расширена для включения tsDMARDs, а именно: Як ингибитор tofacitinib и далее Як ингибиторы, такие как baricitinib. В 2013 году обновление, tsDMARDs (тогда рекомендация 11) были рекомендованы для использования после того, как bDMARD не эффективны. С тех пор больше данных на tofacitinib, особенно в отношении долгосрочных аспектов безопасности и новые данные для baricitinib были опубликованы. Данные показывают, что baricitinib может быть более эффективным, чем TNF-ингибитор. В настоящее время, tsDMARDs термин относится только к Jak ингибирование. Tofacitinib утвержден во многих странах, таких, как в США, Латинской Америке и Азии, а также некоторых европейских странах, но во время разработки настоящих рекомендаций до сих пор не зарегистрирован в Европейском союзе; baricitinib завершил исследования III фазы и находится в нормативном обзоре, и filgotinib и другие Як ингибиторы проходят оценку в клинических испытаниях, (в то же время baricitinib утвержден в ЕС). Однако подобно 2010 рекомендации, в которых TNF-ингибиторы уделялось незначительное предпочтение над другими биопрепаратов из-за наличия долгосрочных данных реестра для бывшего, но не последний, предпочтение отдается здесь bDMARDs над Як ингибиторы по той же причине. Это понятие о текущей практике является экспертное заключение и не основывается на твердых доказательств. Эта ключевая точка до сих пор получил очень высокие голосования на заседании и высокой LoA. Рекомендации по использованию этих агентов в пациентов, которые имеют плохие прогностические факторы (вместо тех, кто не имеет) также не основывается на твердые доказательства в литературе. Однако в большинстве исслкдований bDMARDs и tsDMARDs, существующие критерии включения, такие как высокая болезнь активность, наличие аутоантител и ранее существовавших повреждения суставов, обеспечено включение пациентов с плохим прогностические факторы. Тем не менее не существует формального испытания, сравнивающие использование любого из этих агентов у больных с и без плохой прогностических маркеров. С другой стороны, несколько post hoc анализы показали значение использования ингибиторов ФНО в больных с плохими прогностических маркеров () относительно без тех. В сноске к bDMARDs упоминает, что все утвержденные bDMARDs могут быть использованы без иерархических позиционирования, и что EMA-утвержденные или одобренные FDA bsDMARDs имеют схожие эффективность и безопасность соответствующих boDMARDs и им следует отдать предпочтение, если они действительно заметно дешевле, чем оригинальные или другие bDMARDs или tsDMARDs. Начиная с 2013 года обновления, несколько bsDMARDs, ориентация ФНО были утверждены в Европе и в США. Среди bDMARDs нет никакой разницы в результатах, независимо от их точки приложения. Этот вывод основывается на испытаний head-to-head , мета анализ, результаты SLRs и косвенное сравнение (причем последний менее надежным и поэтому наименее информативными). Известно, SLR также включены данные клинических испытаний sarilumab, человеческие анти ИЛ-6 рецепторов антител и sirukumab, человеческих антител анти ИЛ-6, оба из которых не были утверждены в настоящее время; Основываясь на SLR, Целевая группа считается этих двух антител и tocilizumab в целом аналогичные эффективность и безопасность. Хотя ритуксимаба одобрен для использования после того, как ФНО ингибиторы неэффективны, существует достаточно доказательств для его эффективность у bDMARD наивных пациентов и ранней РА. Поэтому часто используется после перехода IR к csDMARDs, особенно когда есть специфические противопоказания для других биологических агентов, таких как лимфомы в прошлом или демиелинизирующих заболеваний, учитывая его эффективность при этих заболеваний. Разделение пунктов 7 и 8 также основывается на той причине, что предыдущий абзац входят две рекомендации и что разделение их даст стратификация прогностические факторы лучшей наглядности. Неблагоприятные прогностические факторы представлены в и теперь также включают неэффективность двух csDMARDs; Если пациенты имеют недостаточные эффективность двух csDMARD курсы, далее csDMARD могут иметь только немного дополнительного воздействия. Целевая группа также обсудила следует ли пересмотреть использование bDMARD в качестве первой линии терапии, как это было в случае с первоначальных рекомендаций 2010. Такое использование была протестирована в большое количество рандомизированных испытаний и последовательно было установлено статистически превосходить перед MTX монотерапия. Важно, однако, ни один из соответствующих фазы III используется сочетание с de novo ГК в помощь монотерапия MTX и несколько начаты исследования, которые сравнивали терапию первой линии bDMARDs плюс MTX с GC плюс MTX (или с помощью комбинации csDMARDs) не представила четких клинических или структурные преимущества раннего bDMARD терапии. Также, внедренные в рамках реагирования на начальной стадии лечения с bDMARDs + MTX дает хороший 20 – 25% ответ для изолированного MTX, ведущих к передозировке у этих пациентов. И наконец, было показано, что пациенты, которые перешли от IR к MTX, но затем быстро получил bDMARD ответил же степени, как те, которые начали с bDMARD плюс MTX. Таким образом, это предложение о начале использования bDMARDs не нашли большинством голосов. Таблица 3 Уровни доказательств, голосование результаты и соглашения

• (Символы * §, #) касаются соответствующие символы в рекомендациях (Таблица 2), показаны соответствующие LoE.
• LoE, уровни доказательств; n.a., не доступны; SoR, сила рекомендации.

Тем не менее по-прежнему предполагается, что схема индукции, а затем последующее прекращение bDMARD и продолжение csDMARD может стать ценным вариантом в будущем; Существует некоторая поддержка в литературе для такого подхода. Однако, это потребуется дальнейшее подтверждение в дополнительных испытаний прежде, чем она может быть введена в рекомендации, особенно потому, что количество первоначальных ответчиков у которых снижение возможно может не входить также большинство пациентов. Рекомендация, как сформулировано выше, получил 94% голосов членов Целевой группы. LoE * 1В, §5; LoА 9.0.

1. 9. bDMARDs * и tsDMARDs# следует сочетать с csDMARD; у больных, которые не могут использовать csDMARDs как дополнительная медикаментация, ингибиторы ИЛ-6 и tsDMARDs могут иметь ряд преимуществ по сравнению с другими bDMARDs . Эта рекомендация заменяет бывший № 9 (‘ у больных реагировать недостаточно на MTX и/или другие csDMARD стратегии, с или без ГК, bDMARDs (ФНО ингибиторы, abatacept или tocilizumab и, при определенных обстоятельствах, Ритуксимаб) должно быть начато с MTX’). В то время как отдельные bDMARDs и tsDMARDs уже обсуждали выше, пункт 9 теперь ссылается на тот факт, что все bDMARDs имеют улучшенный эффективность в сочетании с MTX чем как монотерапия. По сравнению с обновлением 2013, больше доказательств теперь накопленные за сочетание, даже для tocilizumab. Также для baricitinib, комбинированной терапии больше конструктивна, хотя не клинических или функциональной эффективности, чем монотерапия нет. Однако, признаки и симптомы, физические функции и повреждения суставов, есть показания для несколько лучше эффективность монотерапии tocilizumab и более сильнее для Як ингибиторы по сравнению с MTX. Монотерапия другими биологическими агентов не было установлено клинически превосходит MTX монотерапия. MTX может использоваться на 7,5 – 10 мг для предоставления дополнительной эффективность к ФНО ингибиторы и нетереносимость при таких низких дозах, которая приводит к прекращению терапии, встречается очень редко. Кроме того, биопрепараты могут также эффективно сочетаться с другими csDMARDs.

Еще один аспект, а именно возникновение антилекарственных антител (иммуногенность), был обсужден, особенно в отношении вторичной не отвечания на терапию. В этом контексте рассматривался также отсутствие знаний о роли несоблюдения и кратковременности. Целевая группа обсудила регулярное тестирование антилекарственных антител и уровень препарата и полагают, что там было мало значения для них в клинической практике, поскольку хороший клинический ответ не приведет к прекращения терапии, даже в присутствии антилекарственных антитела, или низкий уровень препарата и наоборот. Следует отметить использование MTX в упомянутых выше дозах снижает выработку антилекарственных антител. По всем этим причинам Целевая группа твердо полагает (96% большинство), bDMARDs (и tsDMARDs) следует прежде всего добавить, то есть, в сочетании с csDMARDs, таких как MTX или leflunomide, оставляя возможность монотерапия, с предпочтением для некоторых препаратов, как исключение в случае непереносимости или противопоказанием для всех csDMARDs. LoE * 1а, #1b; LOA 9.2.

1. 10. Если bDMARD * или tsDMARD§ неэффективны, лечение с другим bDMARD или tsDMARD должны рассматриваться; если терапия одним TNF-ингибитор неэффективна, пациенты могут получить другой TNF-ингибитор или препарат с другой механизмом действия. Аналогичная рекомендация была представлена в 2013 году: «если первый bDMARD неэффективен, пациенты должны лечится другим bDMARD; Если терапии первым TNF-ингибитор неэффективна, пациенты могут получить другой TNF-ингибитор или биологический агента с другой механизмом действий». Действительно в исследованиях, опубликованные после разработки этих рекомендаций, даже основных не ответчиков к ФНО ингибитор были показали ответ на другой анти ФНО, что затрудняет выводы для последующего терапии по неэффективности при начальной, по сравнению с вторичной терапией блокаторы ФНО. Добавлением в первую части («или tsDMARD») частично необходима потому, что tsDMARDs (Як ингибирование) в настоящее время включены в предыдущие рекомендации 8 и 9; «Первый» был удален, потому что Целевая группа не решили проводить различие между неэффективности одного или нескольких bDMARDs. Однако, необходимо отметить, что в настоящее время не известно, если Jak ингибитор эффективна в первый раз и неэффективны в другой, не установлено, что второй ингибитор рецепторов ИЛ-6 или ингибиторов лиганд ИЛ-6 являются эффективными, если неэффективен tocilizumab - это по-прежнему частью исследовательской повестки дня. Мы также не имеем исследований, изучения если TNF-ингибиторы эффективной и безопасной, после неэффективности bDMARDs с другими механизмами деятельности, а также исследования, по переключения между различными механизмами действий. Несколько членов подняли вопрос, если использование csDMARDs следует учитывать также при bDMARDs неэффективны, но это предложение не получило большинства.

Целевая группа также было ясно о своей рекомендации, в которой любой bDMARD, в том числе другой TNF-ингибитор, может используется если TNF-ингибитор ранее неэффективен. Таким образом препараты с тем же или с другой механизмом действий рекомендуется в этой ситуации. Это было основано на данных клинических исследований, включая мета анализы и на тот факт, что в отличие от данных реестра, которые могут быть затронуты различные вмешивающиеся факторы, несколько новых перспективных исследований показывают, что нет никакой разницы между этими двумя подходами. В случае, когда второй TNF-ингибитор неэффективен, пациенты должны получать лекарство с другой механизмом действий. Однако, это очевидно (и поддерживается подавляющим большинством членов Целевой группы) что bsDMARD любого из boDMARDs ссылки, не должны использоваться, если соответствующие boDMARD (или другой bsDMARD той же молекулы) не показал достаточную эффективность или наоборот. LoE * 1а, §5; LoA 9.2

1. Если пациент находится в постоянной ремиссии после постепенного снижения до полной отмены ГК, можно начать постепенное уменьшение bDMARDs, особенно если это лечение в сочетании с csDMARD. Этот пункт остается неизменным по сравнению с публикацией 2013. Были опубликованы новые данные которые оспаривают этот вывод. Сужающийся здесь означает снижение дозы или расширение интервала между введениями («spacing, дистанциирование»). Это не обязательно подразумевает прекращение bDMARD, которые могут привести к рецидиву болезни у большинства пациентов. Однако, даже если лечение будет остановлена и пациент «вспыхнет», большинство из них (> 80%) будет восстановить свои предыдущие хорошие результаты при возобновлении терапии (но у некоторых это не произойдет), и больные должны быть проинформированы соответственно. Существуют определенные прогностические факторы, в которых снижение будет скорее всего успешных, и они касаются главным образом раннего РА, глубины улучшения и продолжительность ремиссии; перспективные исследования, учитывая эти аспекты необходимо в будущем. Этот пункт также косвенно укрепляет рекомендации 9 о комбинированной терапии bDMARDs с усилителем MTX или другой csDMARD, поскольку он подразумевает, что bDMARDs следует прежде всего, если не только, будет постепенно уменьшено и возможно прекращено при сочетании с csDMARD, а уменьшение и прекращение монотерапии bDMARD был еще не изучала достаточно. LoE 2b; LoA 9.0.
2. Если пациент находится в постоянной ремиссии, можно проводить постепенное уменьшение csDMARD. Версия 2013 соответствующие пункту 13 гласит: «В случае долгосрочной устойчивой ремиссии, осторожное снижение дозы csDMARD может считаться, общей решение между пациентом и врачом». Этот пункт вызвал значительные дискуссии, поскольку это будет означать, что оставляет пациентов с РА, или без каких-либо или с низкой дозой csDMARD. Но в целом, за последние годы было установлено никаких новых доказательств за или против этой точки зрения. В ходе обсуждения возникли противоречия. Было отмечено, что здесь, сужающийся означает, прежде всего снижение дозы и что прекращения csDMARDs может быть возможно только в исключительных случаях. Многие ревматологов на панели Целевой группы выразили мнение о том, что csDMARDs никогда не должна быть остановлена. Следовательно, этот пункт получил низкие LoA (8.5), хотя все еще довольно высокой, по шкале 0-10. Следует отметить часть сформулирована «как общие решения между пациентом и врачом» теперь был удален. По мнению Целевой группы, что упоминания общего решения для этого элемента среди всех 12 будет означать, что другие рекомендации не нужно привлекать пациента, или выделить эту конкретную рекомендацию по сравнению с все другие и таким образом компенсировать основополагающий принцип A. Очевидно, снятие этой фразы не означает, что общие решения с пациентами не важно, напротив: в соответствии с принципом A это крайне важное значение для этого и для всех других рекомендаций. LoE -4; LoA 8.5.

Эти обновленные рекомендации на рисунке 1изображены в сокращенном виде. Неотъемлемой частью этой фигуры являются соответствующие сноски, а также полный текст, представленные здесь. Обсуждение 2016 обновление рекомендаций управления EULAR РА был разработан 50 экспертами, в том числе пациентов, ревматологов и других медицинских специалистов. Это был крупнейший Целевая группа когда-либо, созванной для разработки EULAR рекомендаций, как в отношении общего числа членов и количества европейских стран, и это также первый EULAR целевой группы с широкого международного представительства, поскольку ревматологов из нескольких других континентов приняли участие в этой деятельности. Это позволило нам также включить некоторые мнения от Азии и Латинской Америки и Северной Америки в разработке рекомендаций, ввод желаемой учитывая информацию, представленную в последних публикациях обновленный ACR и APLAR рекомендации. Обновление 2016 представляет до сих пор «бережливые» EULAR рекомендации для управления РА. В то время как в 2010 году документ состоит из 3 общие принципы и рекомендации 15 и в 2013 году в нем 3 общие принципы и рекомендации 14, обновление 2016 получили 4 принципы и 12 рекомендаций. Несмотря на это сокращение, в свете постоянно растущей спектр терапевтических вариантов и новой информации о существующих агентов и терапевтические стратегии - это обновление включает более аспекты лечения и построен на базе доказательств лучше, чем когда-либо прежде. Это связано из-за наличия по крайней мере частичные ответы на несколько исследований вопросов, заданных в 2013 году, например, пункты 4, 6, 9 и 21,16 и многих новых данных по установленным и оригинальных лекарств, а также терапевтические стратегии. Целевая группа придерживаться нескольких принципов, установленных в ходе разработки 2013 обновления и даже в 2010 году. Например, помимо доказательств на эффективность и безопасность, экономические аспекты обычно рассматриваются с учетом соответствующих общих спецификаций., Препараты, которые еще не были одобрены регулирующими органами, но были доступны, какие данные исследования III фазы были рассмотрены с той оговоркой, что их использование возможно только на такие утверждения. Это относится к bsDMARDs, для которых Целевая группа опирается на жесткости регулирования процессов EMA и FDA, для новых ингибиторов ИЛ-6 и Як ингибиторы, первый из которых был только лицензированные в некоторых частях мира в то время разработки этих рекомендаций, с увеличением доступности данных на других. Однако в то же время baricitinib был утвержден в Европейском союзе. Наконец Целевая группа вновь подтвердила свои предыдущие выводы о важности в стратификации по факторам риска неблагоприятного исхода РА, когда начальная терапия не удалась. Следовательно, первых трех пунктов, которые были либо полностью оставил без изменений или были лишь незначительно изменены, связаны с точкой времени начала эффективной терапии (как только диагноз ставится и таким образом без потери времени); с определением цели лечения (устойчивой ремиссии или низкой болезни деятельности); и с контроль и необходимость достижения существенного улучшения деятельности болезни в течение 3 месяцев и достижения соответствующего цели в течение 6 месяцев. Предпочтительной инструментов для использования, когда после пациентов были определены в предыдущем EULAR предложениях, и включают комплексные меры, которые включают в себя суставной счет, например, CDAI, DAS28 и SDAI, а также определения ACR/EULAR ремиссии. Следует отметить инструменты, оценивающих острой фазы реакцию что может сильно преувеличивать ответных мер, особенно при ИЛ-6 или Як ингибиторов. Цель лечения (строгие ремиссии или низкой активность болезни) продолжает определяется клинически, с учетом того что ультрасонографическая ремиссии не показал лучшие результаты по сравнению с таргетингом на клинического низкой активности заболевания или строгую ремиссии, но скорее индуцированных передозировкой и таким образом неэффективное использование ресурсов здравоохранения. Кроме того, не было стратегических исследования по доступны сравнивали применение серологические мультибиомаркеров активности болезнь тест (MBDA) multibiomarker disease activity (MBDA) с таргетингом на ремиссии, с использованием клинического оценки заболевания с клиническими комплексных мерой (с которым MBDA коррелирует так или иначе); следует отметить что MBDA тест сообщалось об улучшении в большей степени при использовании bDMARD, чем непосредственно назначение цитокина, по сравнению с одним что костимуляции цели Т-клеток, несмотря на аналогичные клинические, функциональные и рентгенографические результаты. Кроме того, следует предположить, что такие испытания ложно свидетельствуют о высокой болезни деятельности, когда имеет место инфекция. По всем этим причинам Целевая группа рекомендует следовать пациентов в клинической практике с помощью составного меру, которая включает в себя суставной счет и может включать в себя показатели острой фазы. Этот клинической оценки соответствующих каждый Лечебный этап (рис. 1). Однако, последующие рекомендации, претерпели существенные изменения по сравнению с обновлением 2013. Хотя MTX (или присутствии нетерпимости других csDMARD) продолжает рассматриваться ключевой лекарство после того, как диагноз РА был достигнут (пункт 4), рекомендуется более решительно, чем прежде увеличивать MTX к дозе 25-30 мг еженедельно (с фолиевой кислоты), учитывая далее последние идеи о высокий результаты такой стратегии., Кроме того, сочетание csDMARDs, как монотерапия, с ГК более решительно предлагается чем в свете больше свидетельств того, что эта комбинация не уступает csDMARD комбинаций, даже если они применяются с GC, или bDMARDs плюс MTX с точки зрения эффективности и безопасности. В алгоритме обработки (рис. 1, этап I), это находит свое отражение соответствующие изменения от «±» на «+» для добавления GC к csDMARDs. Термин «низкодозированные» GC теперь были заменены «краткосрочных» GC, учитывая, что различные способы применения в разных дозах показали, чтобы быть эффективным. Кроме того, наиболее важных факторов снижения риска неблагоприятных событий, таких как сердечно-сосудистых событий, инфекции, диабет или гипертонии, считается признанным, для быстрого снижения к прекращению и низкой суммарной дозы GC. Это, действительно, в случае с этих альтернативных методов лечения GC. В отличие от обновления 2013 csDMARD комбинированной терапии, с или без GC, больше не является явной частью рекомендаций. Этот вывод основан на появившихся доказательства что это комбинированной терапии csDMARD не может быть выше MTX монотерапия плюс GC, но могут быть связаны с увеличением числа неблагоприятных событий. A последние косвенные сравнение мета анализ предложил превосходство csDMARD комбинации против MTX монотерапия. Это исследование противоречит предыдущей прямого сравнения мета анализ, и с нашей собственной SLRs, и косвенных сравнений следует также рассматривать с оговоркой после их строгости и значение недостаточно для понимается на настоящее время. Интересно, что с помощью несколько иной подход и на основе независимой SLR, ACR руководство пришло к аналогичному выводу, как здесь представлены и рекомендует монотерапия MTX как первый DMARD в начале или установленным РА. Однако, использование комбинированной терапии csDMARD не исключается в новых рекомендациях, а это на усмотрение ревматолог, чтобы применить его в контексте рекомендации об использовании MTX как (первый) лечение «стратегия». Если этапа I не смог достичь цели лечения, присутствии плохо прогностических маркеров или в отсутствие плохих прогностических маркеров после второй csDMARD стратегия неэффективна, Целевая группа рекомендует добавить любой bDMARD или, менее желательно, tsDMARD. Если в фаза II, как это показано в алгоритме, не достигнут цели лечение, другой bDMARD или tsDMARD должен применяться. Целевая группа подтвердила свою позицию, что, если TNF-ингибитор не эффективен, другой TNF-ингибитор - но не биосимиляр той же молекулы! - может быть столь же эффективным, как смена механизма действий. Наоборот эффективный биологический агент должен не должен переключаться на другой bDMARD по немедицинским причинам. Однако отсутствуют важные данные для некоторых лекарствам; например клинические испытания не рассматривал эффективность ингибитора ФНО после bDMARDs с другими механизмами действий или ингибитор Jak неэффективен. Аналогичные вопросы возникают для других агентов, а также для использования ингибиторов Ил 6R или ИЛ-6, например sarilumab или sirukumab, после tocilizumab не удалось (Вставка 1). Вставка 1 Программа исследований 1.Как соотносится MTX монотерапия в сочетании с глюкокортикоидов при монотерапии сульфасалазин или leflunomide в сочетании с глюкокортикоидов, в дозах csDMARDs как используемые сегодня? 2.В какой пропорции больных индукционной терапии с bDMARD + MTX с последующим прекращением bDMARD эффективно в стимулировании устойчивой ремиссии? 3. Применение TNF-ингибитор после неудачного abatacept, tocilizumab, Ритуксимаб или ингибитор Jak, безопасным и эффективным? 4.Насколько безопасно и эффективно abatacept, tocilizumab и ритуксимаб после любого из других не ФНО ингибитор bDMARDs или tsDMARD не эффективны? 5.Как безопасно и эффективно использование ингибитора путь ИЛ-6, если другой путь ингибитор ИЛ-6 / ингибитор Як не эффективен? 6.Насколько безопасным и эффективным является использование Як ингибитор после другой ингибитор путь ИЛ-6 / другой Як ингибитор не эффективен? 7. Стратификация риска рекомендованного EULAR после неэффективности MTX улучшает результаты у лиц с факторами риска и не вредит тех, кто имеет плохие прогностические маркеры? У пациентов, которые не имеют плохой прогностические факторы получат пользу от перехода или добавление csDMARD как после добавления bDMARD? 8.Мы можем найти предикторы дифференциального реагирования на различные bDMARDs и tsDMARDs? 9.При запуске DMARD, как мы можем наилучшим предсказать кто, достигнет цели лечения (ремиссии или низкой болезни деятельности) и кто не? 10. Мы можем предсказать, кто будет поддерживать ремиссии после ухода bDMARD? 11. Мы сможем развивать точность (индивидуальный, стратифицированные) медицинских подходы при РА? 12. Тапперинг монотерапии bDMARD, где потенциально показана, сопоставима с bDMARD тапперинг в присутствии csDMARDs? 13. Будет РКИ по тапперинг по bDMARDs ориентируясь на предикторы для успешной отмены bDMARDs иметь результат? 14.Насколько хорошо пациенту присоединение к bDMARD или tsDMARD и может неприсоединение объяснять вторичные потери эффективности? 15. Это измерение в сыворотки содержания лекарств или уровни антител, полезные в клинической практике 16. Какие биомаркеры поможет найти лучшего предикторы плохой результат или ответа и которые потерпели неудачу в многочисленных клинических исследованиях, которые оценивали экспрессии генов и других биомаркеров? 17. Что такое эффект терапии csDMARD, tsDMARD и bDMARD на сердечно-сосудистые исходы и в какой степени потенциального воздействия зависит от клинического ответа? 18.Использование телемедицины или e- medicine электронной медицины эффективней чем прямой контакт в клинике для лечения до достижения цели стратегии? Раннее лечение bDMARD, схема индукции ремиссии с последующей отменой bDMARDs, поддержанно в некоторые испытаний стратегии, было обсуждено, но не нашло большинства среди членов Целевой группы. Это решение было основано на отсутствие доказательств для превосходства такой терапии по сравнению с использованием MTX плюс GC. Кроме того, когда в контексте стратегии лечения цель, первоначального использования csDMARDs дает равные результаты в долгосрочной перспективе. Наконец эффективность терапии первой линии bDMARD, особенно в свете только что упомянутых причин очень мала. 2016 обновление рекомендаций EULAR основан на самые последние данные в области управления РА и на обсуждения в большой и широко международной целевой группы. Рекомендации синтезировать текущие мышления на подходе лечения РА в наборе общих принципов и рекомендаций. Они были составлены по SLRs на эффективность и безопасность лекарственных препаратов. Целевая группа убеждена что, придерживаясь этих рекомендаций, включая общие принятия решений, определения целевого лечения, оценки активности болезни регулярно соответствующими инструментами и применения последовательность лекарств как предлагается и в стратегию лечения цель, будет максимально общий результат в подавляющем большинстве больных с РА. Тем не менее значительная часть больных не достигнет цели несмотря на все усилия, и для этих пациентов будут необходимы новые препараты. Кроме того, новой информации от исследовательской деятельности на стратегии лечения, прогнозирования маркеры и другие аспекты станут доступны в ближайшем будущем и будет скорее всего потребует еще одно обновление рекомендаций в течении 3 лет; может быть у нас будет затем новые данные об исследованиях, которые повестки дня, включая точность медицины подходы в РА, которые позволяют прогнозировать, кто будет наилучшим образом отвечать на какой препарат на какой стадии заболевания. До этого мы надеемся, что 2016 обновление будет широко применяются в клинической практике и/или служить в качестве шаблона для национальных обществ для разработки местных рекомендаций.

Как было сказано выше, плохая экология и неправильное питание нарушают водно-солевой баланс в организме. Это можно заметить по утренним отекам, когда с пальца тяжело снять кольцо. Здоровый человек просыпается в легком состоянии, а поход в туалет после стакана воды происходит через непродолжительное время. Если у вас все наоборот, значит ваш водно-солевой баланс не в порядке.

Что приводит к таким нарушениям:

• злоупотребление жирной и копченой пищей;
• вредные привычки в виде курения и алкоголя;
• малая физическая подвижность;
• нарушение работы почек;
• наследственность;
• переохлаждение;
• чрезмерное употребление кофе и чая;
• недостаточное питье чистой воды.

Симптомы

Несмотря на то, что суставы уже поражены солями, человек может не знать об этом, потому что заболевания, связанные с ними, развиваются постепенно. Первые симптомы начинают проявляться в виде хруста при резких движениях, например, при приседаниях, когда солями поражены коленные суставы.

Со временем появляются болевые ощущения, даже когда сустав находится в неподвижном состоянии. Начинается воспалительный процесс, который позже охватывает нервные окончания, сухожилия и мышцы. Спустя какое-то время больной может заметить затихание боли.

Что провоцирует отложение солей и как распознать?

Частые причины

Внимательные к своему здоровью люди не занимаются самолечением, а при наличии недомогания и боли обращаются к врачу. Суставы могут болеть по разным причинам. Не очень умно ставить себе диагноз и самостоятельно пытаться излечиться непонятно от чего.

Допустим, заболело плечо, и человек, решив, что это отложение солей в плечевом суставе, начинает соблюдать специальную диету, пользуется различными народными рецептами, примочками и припарками, а состояние тем временем все ухудшается.

Какую диагностику могут провести в поликлинике? Ну, во-первых, сделать УЗИ суставов или рентген, во-вторых — анализы крови и мочи. По полученным показателям уже будет решаться вопрос о постановке диагноза и назначении лечения;

при необходимости обследование будет продолжено. В случае наличия артроза врач может прописать хорошие современные препараты для суставов и хрящей, которые быстро избавят от боли и снимут воспаление, возможно, назначит лечебную физкультуру или физиолечение.

С доктором нужно будет посоветоваться относительно целесообразности тех или иных народных средств для выведения лишних солей из организма. Возможно, будет рекомендована лечебная физкультура с инструктором; в тяжелых, запущенных случаях может понадобиться лечение в стационаре.

Возможные осложнения

Если своевременно не выгнать накопившиеся соли, могут появиться следующие осложнения:

• Остеопороз. Избыточное содержание соли в организме негативно сказывается на костной ткани и суставах . Ухудшается их состояние, что наблюдается на фоне снижения уровня кальция.
• Появление камней в почках. Связано с накоплением соли в организме. Она оседает в почках, что приводит к формированию камней.
• Рак желудка. Развивается из-за постоянного раздражения слизистой чрезмерно соленой пищей.

Вылечить подагру в домашних условиях

После того, как будет отрегулирована диета, можно, по рекомендации лечащего врача вводить в питание снадобья по рецептам народных целителей.

Способ № 1

Этот способ освобождения от скоплений солей пришел из восточной медицины. Достаточно интересный рецепт.

1. Отсчитайте столько столовых ложек зернышек сухого риса, сколько вам лет.
2. Промойте его, высыпьте в посуду из стекла, налейте до края риса теплую кипяченую воду.
3. Плотно накрыть, оставить на ночь в холодном месте.
4. Утром слить остатки воды.
5. Приготовить кашу

Приготовление рисовой каши на завтрак: взять 1 ст. л. замоченной крупы, варить 2-3 минуты без добавления соли.

Оставшийся рис залить свежей кипяченой водой, оставить в холодном месте. Так ежедневно варить себе на завтрак по 1-й ложке риса.

Не забывать менять воду в остающейся крупе. В воду из риса уходит крахмал, а в кишечнике рис поглощает лишнюю соль. Как результат, суставы получают облегчение, исчезают болевые симптомы.

Способ № 2

Рис применяется в другом методе. Технология приготовления: взять 70-100 г риса, промыть его, замочить водой на 2-3 часа. Затем поменять воду, вскипятить, варить 2 минуты.

Воду слить, рис промыть кипяченой водой, добавить свежую воду, проварить еще 2 минуты, вновь поменять воду, еще раз проварить рис 2 минуты. После 4-го проваривания полученную кашу надо съесть, можно с медом и сливочным маслом.

Это будет завтрак, после которого до обеда не рекомендуется больше есть. Пить можно обычную фильтрованную питьевую воду. На обед, ужин готовятся обычные блюда, желательно с минимумом соли.

Если суставы имеют тенденцию накапливать соли, возрастает риск появления воспалений, нарушается обращение крови и лимфы. Когда страдают руки, пациенты жалуются, что покалывают пальцы. Чем лечить артрит на мелких суставных сочленениях, подскажут народные целители.

Не обязательно пить снадобья, можно делать ванночки с содой, растирать больные суставы мазями, ставить лечебные компрессы из хрена. Если известны причины, можно делать примочки из серы.

Ингредиенты: в равных частях берутся горчичный порошок, мед и растительное масло. Компоненты следует перемешать до однородной массы. Готова мазь для растирания больных суставов и для компрессов на ночь.

Во время растирания используется легкий массаж, который купирует болевые ощущения, снимает воспаление.

Способ приготовления: смешать равные части вареного картофеля и ржаной муки. Из полученной массы сформовать лепешку. Кожу перед нанесением компресса смазать растительным маслом.

Одну сторону лепешки смазать скипидаром, положить ее этой стороной на больной сустав и укутать, как обычно укрывается компресс. Держать такой компресс следует до тех пор, пока не станет жечь скипидар.

Если ощущения жжения не появится, компресс можно оставить на всю ночь. Затем стереть место компресса свежим растительным маслом или питательным кремом.

Ингредиенты: мед и соль в равных пропорциях. Способ приготовления: тщательно перемешать компоненты смеси, нанести полученную массу на больной сустав. Компресс тепло укутать, держать 2 часа.

Неприятных ощущений появиться не должно. Затем смыть место компресса влажными салфетками с теплой водой, и намазать сустав питательным кремом.

Как установил японский ученый К. Ниши, щавелевые соли, к которым относятся и соли мочевой кислоты, растворяются только щавелевой кислотой. Эта кислота образуется при переваривании сырых овощей и фруктов.

Поэтому, чтобы вылечить подагру в домашних условиях, нужно использовать сыроедение. Это отдельная большая и серьезная тема будет освящена в другой статье. А здесь хотелось бы рассказать о лечении суставов лавровым листом.

Для этого 15 г измельченного лаврового листа нужно залить полутора стаканами кипятка и продолжать кипятить эту воду в течение 5 минут. Затем отвар вместе с листьями настаивать в термосе 2 часа.

Полученный раствор процедить и пить маленькими глотками равномерно в течение дня. Внимание: единовременное употребление всего объема жидкости может вызвать кровотечение.

Аналогичную процедуру по лечению суставов лавровым листом повторить на второй и третий день. Затем дать организму отдых на неделю. После этого трехдневный курс приема отвара повторить.

Такие ежегодно проводимые процедуры позволят закрепить положительный результат и вылечить подагру в домашних условиях. Для успешного лечения необходимо создать соответствующие условия внутри организма, которые обеспечат нормализацию обмена веществ.

К ним относятся: соблюдение бессолевой щелочной диеты с ежедневным употреблением жидкости в объеме 2,0 — 2.5 литров и отказом от спиртного. Об этом — в статьях «Что можно есть при подагре» и «Что нельзя есть при подагре».

В первый год можно провести 3 аналогичных курса по лечению суставов лавровым листом, делая акцент на периоды обострения подагры. Например, весной, в начале осени и ближе к зиме. При положительной динамике течения заболевания на следующий год и в дальнейшем курсы можно делать сезонными: весна — лето.

В зимний период хорошим профилактическим средством может стать лыжная ходьба, которой необходимо заниматься регулярно, чтобы не перегрузить суставы разовыми непривычными нагрузками и постоянно, чтобы помочь организму регулярно выводить излишки мочевой кислоты с потом.

Кроме этого, нужно уделять должное внимание самим стопам. Одним из факторов риска заболевания подагрой является ношение узкой обуви. Но ведь, как правило, такая обувь является более привлекательной на внешний вид. И её хочется носить. Как же быть?

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Асептический некроз лучезапястного сустава

Можно узкую обувь носить непродолжительное время, например, на улице, а там, где это возможно, использовать более свободные модели. При этом постоянно следить за состоянием стоп. Регулярно делать их массаж или самомассаж, а затем — упражнения для развития мышц стоп.

Такой охлаждающей мышцы стопы и голени процедурой, проводимой несколько раз в день, можно осуществлять не только профилактику заболевания. Но и постепенное снятие воспаления в ходе начинающегося приступа.

При этом, за счет повышения тонуса артерий и вен улучшается циркуляция крови, а значит — питание в пораженном суставе и дренаж токсинов из него. Таким способом можно даже остановить начинающийся приступ подагры.

Одновременно за счет перехода на диету с низким содержанием белка уменьшаем выработку мочевой кислоты в организме. А с помощью щелочных чаев, рецепт которых описан в начале этой статьи, усиливаем её эвакуацию.

Здоровья Вам!

У народной медицины припасено немало отличных действенных рецептов от солевых отложений в суставах.

Рецепт 1. Лечение скорлупой кедровых орешков

Для приготовления снадобья понадобится 300 или 400 гр. кедровых орехов. Их нужно расколоть и скорлупки насыпать в банку или бутылку, затем налить туда спирт (медицинский) или водку. Сверху сосуд закрыть крышкой и обернуть в черную бумагу.

Три недели снадобье выстаивается в теплом и темном месте, затем процеживается и хранится в холодильнике. Для лечения утром 2 капли настойки растворяются в двух ложках воды и принимаются перед завтраком натощак.

Рецепт 2. Лечение английской солью

В аптеке нужно приобрести глауберову соль. 25 г «лекарства» делят на 25 частей и каждый день принимают по 1 гр. Соль разводится в половинке стакана воды и выпивается натощак. После 25 дней делается перерыв на 5 дней, затем курс повторяется.

Рецепт 3. Лечение листьями хрена

На больной сустав нужно положить лист хрена, предварительно ошпаренный кипятком. Поверх накладывается пергамент или целлофан и все укутывается шерстяной тканью. Делать это нужно перед сном. Когда утром компресс снимается, то можно увидеть на листе налет соли, которую хрен вытянул из сустава за ночь.

Очищение организма от избытков соли можно проводить медикаментозным путем. Но назначать любые препараты самостоятельно запрещено. Выбор лекарств осуществляет врач на основании существующих патологий. Лечить избыточное содержание солей в теле можно такими препаратами:

Народные средства или как избавиться в домашних условиях?

Выводит токсины и шлаки.

Один из способов лечения народными средствами в домашних условиях является употребление жидкости на протяжении дня. Подразумевается потребление не менее 2-3 литров воды в день. Солевые отложения очень хорошо подвергаются растворению в водной среде.

Для выведения солей, помимо чистой воды, можно употреблять травяные чаи, соки (рекомендуется цитрусовые), морсы. Такой способ терапии не только положительно отразится на улучшении здоровья, но и поможет сбросить вес.

Лечение избыточного содержания соли в организме человека должно быть комплексным. Чтобы добиться положительного эффекта, необходимо изменить образ жизни на более правильный и откорректировать рацион.

Принципы питания

Можно выгнать лишнюю соль из организма, если изменить привычное питание. В первую очередь необходимо увеличить объем потребляемой воды - от 1,5 до 3 л. Объем зависит от пола, веса и физической активности.

На протяжении дня необходимо питаться небольшими порциями, отдавать предпочтение здоровой еде, отказаться от следующего:

• жирных и жареных блюд, приправленных большим количеством специй;
• фастфуда;
• консервированных и маринованных продуктов;
• полуфабрикатов;
• газированных напитков;
• кофе, чая.

Одно из условий отличного самочувствия - регулярная физическая активность. Интенсивное выделение пота способствует выведению солей из организма. При регулярных умеренных физических нагрузках первые положительные результаты будут видны в течение 1-2 месяцев.

Для среднестатистического человека достаточно будет проводить ежедневные тренировки длительностью 30 минут. Рекомендуется выполнять упражнения средней тяжести. Также полезны танцы, езда на велосипеде, занятия в бассейне.

Осуществить чистку организма от накопившейся соли и лишней жидкости помогут продукты с легким мочегонным действием. К ним относятся любые овощи зеленого цвета, свекла, лук, цитрусовые. Они особенно полезны в сыром виде. Овощи и фрукты можно кушать целиком или готовить из них соки.

Теперь мы расскажем, как выводить соль из суставов, используя обычный рис. Будем лечиться рисовыми завтраками. Каждое утро в воде без соли нужно отваривать небольшое количество риса и съедать одну столовую ложку.

После не нужно есть и пить в течение примерно трех часов. Главный секрет состоит в том, что перед варкой рис вымачивается в чистой воде в течение суток. Курс лечения составляет от одного месяца до двух.

Причины

При подагрическом артрите суставы (один или сразу несколько) становятся отечными, кожа в этой области покрасневшая и воспаленная, при движении наблюдается острая боль. Сустав становится горячим на ощупь и чувствительным к любым механическим воздействиям, даже к совсем легким прикосновениям.

Ухудшение (приступ подагры) обычно наступает в ночные часы. Соли мочевой кислоты часто откладываются на суставах больших пальцев ног, но могут быть вовлечены и голеностоп, и коленный сустав, и кисти рук.

Основной причиной заболевания является дисбаланс в обменных процессах, а именно нарушения в солевом обмене в организме. При данном заболевании в суставах откладываются производные мочевой кислоты — кристаллы урата натрия.

Здоровый организм способен самостоятельно вывести соли и все вредные вещества, которые нарушают его функционирование. Иногда этот процесс протекает неправильно. Это и приводит к накоплению соли.

Причинами, которые провоцируют сбои в выведении вредных веществ, называют следующие состояния:

• патологии почек, печени;
• интоксикация организма, что случается при отравлении или при любом инфекционном заболевании;
• частое употребление алкоголя;
• неправильное питание ;
• возрастные изменения;
• малоподвижный образ жизни.

Накопление соли происходит равномерным образом по всему телу, что негативно влияет на работу многих органов и систем.

Противопоказания к очищению

Выведение солей из организма - сложный процесс. Минеральное вещество имеет свойство задерживаться в мышцах, суставах, тканях. Если человек здоров, очищающий метод может навредить и вызвать водно-солевой дисбаланс.

• воспаленный мочевой пузырь;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• беременность и лактация;
• если почка засорена камнями;
• запоры;
• геморрой;
• аллергические реакции;
• почечная недостаточность;
• артериальная гипертензия;
• аритмия и другие сбои в работе сердца.

Обсуждать тактику лечения строго с врачом.

Когда у человека обнаруживают тяжелое заболевание двигательного аппарата, он начинает искать причину во внешних факторах - плохая обувь, дом вдали от остановки, уксус, сахар в еде, неправильно выполненное упражнение в тренажерном зале, плохие врачи и т.д.

Любой врач, Малышев, Малахов, Иванов скажет, что проблема сидит внутри. Часто болезни провоцирует избыток соли в организме. Человек не замечает первый, второй симптом, в результате получает неприятное последствие - воспаление суставов, костей, мышц, давление, больное сердце, отеки.

Передозировка минерала опасна. Важно избавиться от нее и предупредить новое накопление. Пересмотрите питание, увеличьте физическую активность, на помощь придут натуральные напитки и соки. Помните, это не злые силы и не порча, а ваш образ жизни.

Статья была одобрена

редакцией

Рецепты для очищения

Народные целители предлагают массу рецептов, основанных на разных частях лекарственных растений. Каждый из рецептов имеет свое воздействие на организм, и лекари подробно рассказывают о свойствах каждого растения.

Признаки заболевания дают возможность целителям выбирать наиболее эффективные рецепты. Они знают, что делать в каждом случае болезни, как проявляется солевое отложение, как выводить соли.

Способ приготовления: зелень помыть, на ½ часа замочить в крепком растворе соли. Затем листья помыть, обдать кипятком, мелко порезать.

Затем отжать измельченные листья через ткань, в жидкость добавить воду 1:1, и прокипятить пару минут. Отвар рекомендуется пить 2 р. в день по 50 мл, за ½ часа перед едой.

Способ приготовления: высушить цветы сирени, сложить их в полуду из стекла, залить водкой хорошего качества 1:10. Посуду плотно закрыть, поставить в темное место на 10 дней. За это время пару раз взболтать смесь. Готовую настойку рекомендуется пить 1 р. в день, по 30 капель.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Контрактура локтевого сустава после перелома лечение

Этим же средством следует растирать суставы рук и ног, ставить компрессы на больные места. Хорошо снимает боли, даже застаревшие, если болят коленный, тазобедренный, локтевой суставы.

Способ изготовления: лавровый лист в числе 5 штук ошпарить ½ л кипящей воды, затем еще поварить 5 минут. Остывший отвар отцедить, добавить 1 ст. л. меда, сок половины лимона, тщательно перемешать.

Выпить за 1 день. Каждый день готовится свежий отвар. Курс – 2 недели. После 2-х недельного перерыва повторить лечение.

Способ приготовления: высушенные листья измельчить до порошкообразного вида. ½ ч. л. порошка залить 200 мл кипящей воды, дать настояться в теплом месте ½ часа.

Настой отцедить и пить свободно, как чай, в течение дня. Полезно есть свежие ягоды брусники, практика лечения подтверждает их эффективное действие для выведения солей.

Отвар коры

Ингредиенты: кора березы, осины, дуба в пропорции 10:10:1, в измельченном состоянии. Способ приготовления: используется и свежая, и высушенная кора деревьев. Смесь залить 10 частями кипящей воды, варить ½ часа.

Затем посуду надо накрыть, тепло укутать, дать остыть естественным способом. После этого отвар отцедить, хранить в холоде. Пить по 50 мл 2-3 р. в день, независимо от еды.

Ингредиенты: мелко порезанные корни лопуха, пырея, трава фиалки – в равном соотношении. Способ приготовления: 2 ст. л. смешанного сырья залить 1 л кипятка, проварить еще 15 минут.

Посуду накрыть, остудить естественным способом. Отвар отцедить, принимать по 50 мл 2-3 р. в день, между приемами пищи.

Отвар картофеля

Способ приготовления: 1 кг мытого нечищеного картофеля нарезать крупными частями, залить 3 л кипятка, варить 1,5 часа. Посуду тепло накрыть, после естественного остывания отвар отцедить, пить по 100 мл 3 р. в день в течение 1,5 месяцев. После перерыва в 1 месяц курс повторяется.

Способ приготовления: корень очистить от мелких отростков, измельчить. Взять 200 г измельченного корневища, залить 3 л кипящей воды, варить 2 минуты. Отвар отцедить, выпить за 3 дня. Через 3 дня перерыва надо сварить свежий отвар, и также выпить его за 3 дня.

На время использования отвара корневища подсолнуха надо убрать из меню раздражающие пищеварение блюда – острые, соленые. Результат будет заметен через 2-3 недели, когда поменяется цвет мочи, в ней появятся хлопья ржавчины. Это и будут выходящие соли.

Прежде чем начать принимать меры по очищению суставов необходимо обратить внимание на сбалансированность питания и увеличение физической нагрузки на организм, чтобы вывод солей происходил беспрепятственно.

Приведем рецепты из народной медицины:

• Очищение суставов лавровым листом. 5 г сухого лаврового листа заливают 1,5 стаканами кипятка и настаивают в термосе 12 часов. Пьют готовый отвар по 2-3 столовые ложки в течение дня между приемами пищи. Необходимо пить настой 4 дня, затем делают перерыв на 2 дня, и так чередуют до тех пор, пока не прекратятся боли.
• Настой из корней петрушки. 400 г свежих корней петрушки и 3 лимона прокрутить через мясорубку. Полученную смесь тщательно перемешать с 300 г меда. Принимать следует по чайной ложке перед едой несколько раз в день, пока не закончится смесь. Как советуют народные целители, такой курс проводится 4 раза в год.
• Настой из корней подсолнуха. Этот рецепт подходит тем, у кого на огороде растет подсолнух, потому что в широкой продаже эти корни тяжело встретить. На 3 литра воды берут 1 стакан сухих корней и кипятят буквально 1-2 минуты. Настой пьют обильно по несколько стаканов в день. Корни подсолнуха можно использовать повторно, только кипятить теперь уже 5 минут. Лечение продолжают, пока моча не станет светлой, другими словами, пока соли не выйдут из суставов.
• Настой из семян укропа. Один стакан семян заливают 500 мл спирта и отправляют настаиваться на неделю в темное место. Принимают настойку по чайной ложке, предварительно разбавив ее водой. Курс очищения - 2 недели.
• Очищение черной редькой. Пропустить через соковыжималку 10 кг редьки. Полученный сок принимают по 1 столовой ложке перед едой. Остатки хранятся в холодильнике. Черную редьку можно использовать как компресс на больной сустав.
• Компресс из овсяных хлопьев. На 2 стакана воды взять 3 столовые ложки хлопьев, сварить и процедить. Полученным отваром пропитать повязку и наложить на сустав, обернув полиэтиленом. Компресс держать до тех пор, пока не появится чувство холода.
• Настой из листьев грецкого ореха. На один стакан кипятка взять одну столовую ложку сухих листьев грецкого ореха и настоять в течение часа. Настой пьют по 4 ст. ложки несколько раз в день.
• Настой из корней хрена. 1 кг свежих промытых корней хрена пропустить через мясорубку, залить 4 литрами воды и кипятить 5 минут. Для вкуса добавить мед. Пьют такой настой по стакану в день, пока не закончится.

К таким травам можно отнести мать-и-мачеху, хвощ полевой, сабельник болотный, корни подсолнечника и шиповника, и многие другие. Для лечения подагры по методу академика Болотова Бориса Васильевича на основе одной из этих трав готовят щелочной чай, который пьют в больших дозах не менее месяца.

Рецепт приготовления такого чая прост: 1 ст. ложку растительного сырья заваривают в течение 15 — 20 минут в 1 стакане кипятка. В день нужно выпивать до 10 — 12 стаканов такого напитка.

С перечнем, описанием и способами применения растений и трав, позволяющих выводить из организма излишки солей, можно познакомиться в подборке статей «Артрит — лечение травами».

В течение первых четырех недель соблюдается щелочная и преимущественно растительная диета. Подробнее по вопросу диеты можно почитать в статье «Диета — путь к здоровью». Что же дальше?

В течение второго месяца лечения проводится окисление организма с помощью ферментов толокнянки, брусничника, хвойных почек. Такое чередование разнонаправленных воздействий — ощелачивание, а затем окисление организма по мнению Бориса Васильевича дает положительный результат и заставляет болезнь отступить.

Вся схема лечения подробно описана в книге авторов Б. Болотов, Г. Погожев «Исцеляющая и омолаживающая баня по Болотову». Издательство «Питер» — 2011.

Здоровья Вам!

Сбалансированное питание

При повышенном содержании мочевины в крови образуются кристаллы. Небольшие твердые камни с острыми краями скапливают в почках и суставной сумке. Соли постоянно травмируют мягкие ткани, вызывая хроническое воспаление и боли.

Уровень мочевины повышается при употреблении в пищу консервантов, копченостей, маринадов и крепких мясных или рыбных бульонов. Чтобы очистить суставы от солей, нужно отказаться от колбас, сахара, черного чая и кофе, а также сократить потребление соли до 5–8 г в сутки. Никаких десертов, полуфабрикатов, жареных блюд и слишком острых.

Концентрация мочевой кислоты в организме снижается благодаря натуральным и диетическим продуктам, которые ускоряют обменные процессы. При хрусте и болях в суставах рекомендуют употреблять:

1. Вегетарианские супы из овощей, круп, молока или фруктов. Раз в неделю разрешены слабые рыбные или мясные бульоны.
2. Винегрет с оливковым или льняным маслом. Овощные салаты и рагу из капусты, томатов, баклажанов, кабачков и моркови. Под запрет попадает фасоль, горох и другие бобовые культуры.
3. Каши слизистой консистенции. Полезна гречка, овсянка, пшено, перловка и кукурузная крупа. Белый рис противопоказан. Продукт засоряет кишечник, приводит к запорам и интоксикации организма. Бурый рис можно употреблять, но 1–2 раза в неделю.
4. В период ремиссии, когда боли проходят, в меню вводят нежирную курицу или индейку. Разрешена говядина и кролик. Мясные блюда готовят в пароварке или духовке.
5. Кислые фрукты и ягоды уменьшают концентрацию солей в организме. Свежие салаты из яблок, груш или цитрусов активизируют обменные процессы, стимулируют выработку коллагена, который входит в состав хрящей. Противопоказан только виноград и свежевыжатый сок из этого продукта.
6. Паровая, тушеная и запеченная рыба насыщает тело аминокислотами. Полезны морские и речные разновидности. Нельзя только сушеную и копченую рыбу.
7. Чай из мяты и отвар шиповника вымывают из суставов и внутренних органов кристаллы солей. Травяные напитки дополняют щелочной минеральной водой и обычной дистиллированной. В сутки пациент со здоровыми почками должен выпивать 2,5 л жидкости.

лечение наркомании в Барнауле