Донозологическая диагностика – выявление изменений в организме, пока они ещё не оформлены в диагноз (нозологическую форму) и находятся в состоянии донозологической дисфункции. При этом речь идёт об обязательном и целевом использовании современных специальных методов превентологической (донозологической и внутринозологической) диагностики, а не нозологической медицины. Предупредительная (доклиническая) диагностика позволяет направить врачебно-медицинскую деятельность на изучение систем организма на уровне дисфункциональных состояний, всех видов дисбалансов и дефицитов, напряжения или срыва адаптации и т.п.
Донозологическое состояние (организма) – изменения функционально-физиологических показателей организма, не выходящие за пределы нормы и являющиеся частным повышенным напряжением адаптационных систем и систем поддержания гомеостаза. Донозологическое состояние приводит к нарастающему расходу энергообеспечения организма. Диагностика донозологических состояний подразумевает использование методов и оборудования, рассчитанных на обработку информации в диапазоне относительной функциональной устойчивости организма с определением вектора адаптационных процессов.
Совет: добавьте в закладки, чтобы не потерять эту страницу.
Пожалуйста, расскажите коллегам об этом материале. Возможно, это именно то, что им необходимо в работе:
ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА: МЕТОДОЛОГИЯ, КРИТЕРИИ, РЕЗУЛЬТАТЫ
Михайлова Л. А.
(ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава», ректор- д.м.н., проф. И.П.Артюхов)
Резюме. Методологической основой проведенного исследования является энергетический подход с использованием системного анализа и элементов теории адаптации. Предложен и апробирован способ количественной оценки уровня здоровья и степени напряжения исполнительных механизмов функциональной системы транспорта и потребления кислорода.
Ключевые слова, дети, здоровье, уровень здоровья, способ оценки здоровья.
Проблема здоровья ребенка и оптимальных подходов к его оценке до сих пор остается актуальной и основополагающей в научно - практических разработках многих ученых, занимающихся вопросами возрастной физиологии.
Отклонения в состоянии здоровья, сформировавшиеся в подростковом периоде, снижают возможности реализации во взрослом возрасте важнейших социальных и биологических функций . В связи с этим очевидна заинтересованность общества в формировании здоровья в детском и подростковом возрасте. В литературе приводятся сведения о том, что доля здоровых детей составляет не более 10% . В соответствии с данными официальной статистики состояние здоровья детей и подростков, проживающих на территории Российской Федерации, ухудшается с каждым годом: растет соматическая заболеваемость среди подростков; чаще
диагностируются болезни эндокринной системы и расстройств питания; болезни органов пищеварения; костно-мышечной системы. Рост, развитие и здоровье ребенка существенным образом зависят как от эндогенных факторов, к которым относится степень морфофункциональной зрелости органов и систем, так и от взаимодействующих с ними экзогенных
(средовых) факторов. Детское население является наиболее чувствительным контингентом, быстро реагирующим на любые изменения окружающей среды в силу незавершенности процессов роста и развития .
Детский организм высоко чувствителен к подавляющему большинству слабых физических, химических и биологических факторов. Вместе с тем вопрос о здоровье детей, их способности безболезненно адаптироваться к экологическим особенностям проживания, состояние функциональных систем в процессе адаптации позволяет судить о возможностях приспособления детей в экстремальных условиях и служит в то же время основой для понимания особенностей развития, течения и исходов патологических процессов .
Целью наших многолетних исследований, начатых в 1975 году совместно с профессором Ж.Ж.Рапопортом, является разработка информативных способов количественной оценки уровня физического (соматического) здоровья подростка до появления начальных признаков болезни.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования служили дети, относящиеся к I и II группам здоровья, т.е. не имевшие хронических заболеваний и в последние 3 месяца до обследования не болевшие острыми респираторными инфекциями. Обследовано 5129 человек в возрасте 7-11 лет, проживающих по месту своего рождения в г.г.Красноярске, Железногорске, Норильске, п.Хатанга. В зависимости от района проживания (спальный или промышленный) и двигательного режима (обычный - до 10 тыс. шагов в сутки и повышенный -свыше 15 тыс. шагов в сутки) дети были разделены на соответствующие группы.
Исследования выполнялись в осенний период. Физическое и половое развитие детей оценивалось с помощью стандартного набора антропометрических инструментов, прошедших метрическую поверку и широко используемых в научных исследованиях. Функциональное
состояние системы транспорта и потребления кислорода оценивалось на основании данных, полученных с использованием аппаратно-программного комплекса «Valenta+», полианализатора ПА-5-01, фотооксигемометра "Модель 036", оксиметра Type OSM-I "Radiometer" (Дания). Проводились стандартные пробы Руфье, Шалкова, клиноортостатическая проба, проба с форсированным дыханием, PWCno-тест (стандартная удельная мощность 1,5 вт/кг массы без учета "отрицательной" работы).
Полученные материалы обработаны с помощью пакета прикладных программ для Windows-2000. Согласно проведенному анализу с использованием критерия Пирсона было установлено, что распределение исследуемых величин соответствует нормальному, что послужило основанием использовать критерии Стьюдента и Колмогорова для расчета коэффициентов достоверности различий между группами и парной корреляции. Проведены дисперсионный, кластерный и факторные анализы, математическое моделирование.
Результаты и обсуждение
Методология. Методологической основой проведенного
исследования является энергетический подход с использованием системного анализа и элементов теории адаптации. Энергетический подход базируется на следующем тезисе: нормальная жизнедеятельность организма человека может осуществляться только в условиях непрерывного и достаточного снабжения кислородом. Эффективность потребления кислорода обеспечивается интегральной функцией многих систем организма, участвующих в транспорте и потреблении кислорода тканями. Экономичность расходования энергии, обмена веществ и потока информации отражает степень адаптационного напряжения, компенсаторных сдвигов и уровня здоровья в целом. Обеспечивает организм кислородом функциональная система транспорта и потребления кислорода (ФСТПК). Она представляет собой динамическую, саморегулирующую организацию, в состав которой в качестве исполнительного звена входят вентиляция, крово-
обращение, эритрон, все ткани и клетки организма с их центральной и гуморальной регуляцией. Если три первых звена ("подсистемы", или "исполнительные механизмы") обеспечивают реализацию запроса организма в требуемом количестве кислорода, то ткани и клетки организма, использующие О2 в качестве источника энергии, служат "звеном сравнения" между потребностями и доставкой.
Детский организм может обеспечить высокую интенсивность потребления кислорода, однако, менее экономичным путем, чем взрослый. Согласно многочисленным исследованиям , в том числе и проведенным нашими сотрудниками , в процессе роста и развития ребенка эффективность кислородного режима организма повышается, что обусловлено более совершенной деятельностью и регуляцией дыхания, кровообращения, системы эритрон. Исключение составляет лишь период полового созревания, когда общая возрастная тенденция временно нарушается. По мере развития организма снижаются естественные ритмы дыхания и сердечных сокращений, увеличивается мощность дыхательного аппарата. Наряду с меньшей экономичностью кислородный режим в детском возрасте менее напряжен, так как условия для извлечения кислорода из альвеол кровью, а из крови тканями - лучше . Кроме того, у детей неиспользованный запас кислорода в смешанной венозной крови выше, чем у взрослых.
Оценка эффективности работы ФСТПК прежде всего определяется количеством приносимого и потребленного организмом кислорода, а также коэффициентом утилизации кислорода тканями, показывающем, какую долю извлекают ткани из приносимого к ним кислорода, а следовательно, по его величине можно судить о дополнительных резервах системы.
В качестве интегрального показателя, характеризующего эффективность работы исполнительных механизмов ФСТПК по адекватному обеспечению тканей кислородом, можно использовать такой параметр, как количество крови, из которого извлекается 1 мл кислорода -
гемодинамический эквивалент, или коэффициент эффективности транспорта кислорода . При его расчете используется величина кислородной емкости крови, насыщение артериальной крови кислородом, отражающее работу системы внешнего дыхания, минутный объем кровообращения, насыщение венозной крови кислородом, характеризующее уровень метаболических процессов, протекающих в тканях. Использование перечисленных параметров кислородного режима организма дает информацию о состоянии исполнительных механизмов ФСТПК и эффективности выполненной системой работы по адекватному обеспечению тканей кислородом.
Оценка степени напряженности исполнительных механизмов ФСТПК. Степень напряженности работы составных элементов ФСТПК можно определить с помощью коэффициентов эффективности, описанных нами ранее . При их расчете был применен математический аппарат экстремального энергетического принципа, разработанный для данной функциональной системы к модели условной "нормы". Учет важнейших физиологических параметров кислородного режима организма в сочетании с данными об энерготратах ФСТПК позволяет дать более объективную характеристику степени напряженности подсистем и, следовательно, глубже понять механизмы адаптации в этой функциональной системе. Эти коэффициенты вычисляются для каждого индивидуума и при их расчете используются параметры ФСТПК, характерные для данного субъекта: насыщение артериальной и венозной крови кислородом, МОК, ОЦК, ПО2, а также константы: энерготраты на производство и поддержание структурной и функциональной целостности эритроцита и энерготраты системы кровообращения на компенсацию 10% возмущения длительностью порядка периода жизни эритроцитов, вычисленные теоретически .
Перечисленные коэффициенты эффективности дают сведения о нагрузке на исполнительные механизмы ФСТПК и «цене адаптации», позволяя количественно оценить избыточную нагрузку на каждую из
подсистем. По их значениям можно отнести ребенка к одной из групп: «здоровый» (если отклонения не превышают ± 10%), находящийся в состоянии напряжения (при отклонении коэффициентов в пределах ± 11^25%) и «больной» (при отклонении коэффициентов > ± 25%).
Способ оценки уровня физического здоровья. Разработка простой и информативной методики оценки здоровья детей дает возможность диагностирования физического (соматического) здоровья ребенка до появления начальных признаков болезни. Разработанный нами способ имеет в своей основе также энергетический подход. Предлагаемая оценка физического здоровья детей основана на проведении антропометрических исследований; измерении ведущих параметров систем, участвующих в обеспечении организма кислородом (внешнее дыхание и кровообращение), а также резервных возможностей организма выполнять физическую работу и восстанавливать уровень своей активности после нее. На основании полученных данных рассчитываются следующие показатели:
Антропометрический показатель (АП = масса тела /длина тела);
Вентиляционный показатель (ВП = жизненная емкость легких/масса тела);
Сердечный индекс (СИ =(АДс- АДд)/ЧСС/поверхность тела);
Удельная работоспособность (УР =динамометрия/масса тела);
Резервный показатель (РП = время восстановления пульса после
нагрузки).
Использование относительных значений каждого из показателей позволяет адекватно оценивать индивидуальные характеристики ребенка, а также унифицирует разработанный способ оценки здоровья. Итоговое количество баллов для данного ребенка получают путем арифметической суммы баллов за каждый показатель, т.е. индекс уровня здоровья (ИУЗ) конкретного ребенка складывается из следующей суммы:
ИУЗ= АП + ВП + СИ + УР + РП.
При этом учитывается знак баллов в каждой колонке. Ребенок по каждому показателю может иметь различное число баллов, что определяется его уровнем здоровья и гармоничностью развития и созревания отдельных функциональных систем. Следовательно, если развитие одной из систем отстает от физиологических нормативов, то итоговый индекс уровня здоровья будет меньше, и чем хуже резервы организма ребенка, тем меньше баллов в итоге он наберет.
Согласно единому статистическому подходу определены интервалы для индекса уровня здоровья, которые представлены в табл.1.
Таблица 1.
Определение составляющих коэффициентов и общего уровня здоровья
Показатель Интервал показателя и соответствующий ему балл *)
АП, г/см менее 160 -2 161-200 -1 201-283 0 284-324 -1 более 324 -2
ВП, мл/кг менее 2 0 2 - 15 1 16 -45 2 45 -60 4 более 60 5
СИ, л /мин/м2 более 5,8 0 5,7 - 5,3 1 5,2 - 4,4 2 4,3 - 3,9 3 менее 3,9 4
УР, % менее 25 0 25 -32 1 33 -50 2 51 -59 3 более 59 4
РП, мин более 5 -2 5 1 4 3 3 5 2 и менее 7
Сумма баллов 2 и менее 3-5 6-10 11-13 14 и более
Индекс уровня здоровья Удовлетво- рительный Ниже среднего Средний Выше среднего Высокий
*) - первая строка - интервал показателя, вторая - балл.
Расчет ИУЗ у детей, проживающих в различных экологических условиях, показал, представители этой группы, подвергающихся постоянному воздействию неблагоприятных экологических факторов, имеют несколько иное распределение (рис.1). Максимальное количество детей из
района с высокой техногенной нагрузкой получило оценку своего здоровья -«ниже среднего». На данный класс пришлось 36% обследованной группы. Данное увеличение произошло за счет снижения количества детей, у которых уровень здоровья оценивался как «средний», «выше среднего», «высокий». Максимальное различие наблюдается между сравниваемыми группами детей при «среднем» уровне здоровья - 11% (р<0,01).
Ш промышленный район □ спальный район
Рис.1. Распределение детей (доля от общего числа) из спального и промышленного районов.
По оси абсцисс - ИУЗ: 1- удовлетворительный.; 2 - ниже среднего; 3 - средний; 4 класс - выше среднего; 5 класс - высокий.
В группе детей с повышенной двигательной активностью наблюдается увеличение процента со «средним», «выше среднего» и «высоким» уровнями здоровья по сравнению с группой детей с обычной двигательной активностью (табл.2). В группе детей из экологически неблагополучного района города отмечается преимущественное перераспределение детей в классы с уровнями здоровья «низкий» и «ниже среднего», по сравнению с группой детей из экологически благополучного района.
Таблица 2.
Распределение по уровням здоровья детей, проживающих в промышленном городе и находящихся на различном двигательном
Двигательный
Уровень здоровья
Удовлетво- рительный ниже среднего средний выше среднего высокий
Обычный (чистый район) 2,9 30,7 38,5 19,2 8,7
Повышенный (чистый район) 2,9 17,4 40,6 24,6 14,5
Повышенный (промышленный район) 3,9 33,2 29,1 23,6 10,2
Для автоматизации расчетов по оценке уровня физического здоровья ребенка нами разработана программа «Экспресс-оценка индивидуального здоровья ребенка», написанная средствами визуального программирования Delphi и предназначенная для работы в операционной среде Windows.
Таким образом, основываясь на энергетическом подходе и системном анализе, нами разработаны количественные способы оценки уровня соматического здоровья ребенка и систем, его формирующих. Полученные коэффициенты эффективности и экономичности кислородного режима организма позволяют количественно оценить степень нагрузки на системы, обеспечивающие организм кислородом, и определить «цену адаптации» к конкретным условиям (экологическим, нагрузочным). Разработанный индекс физического здоровья (ИФЗ) и на его основе программное средство «Экспресс-оценка индивидуального здоровья ребенка» позволяют дать качественную и количественную оценку уровня здоровья. Эти подходы могут быть широко использованы для скрининговых обследований и детального анализа состояния здоровья школьных коллективов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агаджанян, Н. А. Экологическая физиология человека / Н. А. Агаджанян, А. Г. Марачев, Т. А. Бобков. - М. : Крук, 1999. - 416 с.
2. Баранов, А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения / А. А. Баранов // Рос. педиатр. журн. - 1998. - N 1. - С. 5-8.
3. Баранов, А. А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности/ А.А.Баранов, Л. А. Щеплягина, А. Г. Ильин с соавт.//Рос.пед.ж.-2005.-№2-С.4-8.
4. Гиренко, Л. А. Морфофункциональные характеристики мальчиков 1214 лет в зависимости от биологического и календарного возраста/ Л.А.Гиренко, В.Б. Рубанович, Р. И. Айзман //Физиология человека.-2005.-№3.-С.118-123.
5. Игишсва, Л. Н. Влияние умеренной физической нагрузки на показатели сердечного ритма у детей младшего и среднего школьного возраста/ Л. Н. Игишсва, Э. М. Казин, А. Р. Галеев // Физиология человека.-2006.-№3.-С.55-61.
6. Кибардин, Ю. В. Теоретический и экспериментальный анализ энергетических аспектов взаимодействия эритрона с остальными кислородтранспортными системами организма: Автореф. дис. ... канд. физ.-мат.наук / Ю. В. Кибардин. - Красноярск, 1978. - 20 с.
7. Колчинская, А. З. Кислородные режимы организма ребенка и подростка / А. З. Колчинская. - Киев: Наук. думка, 1973. - 320 с.
8. Ларионова, Г. Н. Сравнительная оценка функционирования основных систем организма городских и сельских школьников Оренбуржья / Г.
Н. Ларионова, Н. Н. Кузько // Гигиена и санитария. - 2002. - N 5. - С. 62-64.
13.Михайлова, Л.А. Способ оценки уровня здоровья школьника/ Л.А. Михайлова, Г.Я. Вяткина, Л.Л. Чеснокова //Патент РФ на изобретение №2251962 .
14.Онищенко, Г. Г. Социально-гигиенические проблемы состояния здоровья детей и подростков / Г. Г. Онищенко // Гигиена и санитария. -2001. - №5. - С. 7-12.
15.Пивоваров, В. В. Диагностика функционального состояния сердечнососудистой системы детского организма методом спироартериокардиоритмографии/ В.В.Пивоваров, М. А. Лебедева, И.Б. Панкова с соавт. // Росс.пед.ж.-2005.-№1.-С.8-12.
17.Рапопорт, Ж. Ж. Адаптация ребенка на Севере / Ж. Ж. Рапопорт. - Л.: Наука, 1979. - 188 с.
19.Рапопорт, Ж. Ж. Использование коэффициентов эффективности системы транспорта кислорода для оценки функциональных возможностей кислородного режима организма / Ж. Ж. Рапопорт, Л. А. Михайлова // Физиол. журн. СССР. - 1988. - N 6. - С. 938-946.
21.Ханин, М. А. Общий критерий отбора и энергетический принцип регулирования эритропоэза в норме и патологии / М. А. Ханин, И. Б. Бухаров // Механизмы регуляции в системе крови. - Красноярск, 1978. -Т. 1.- С. 213.
22.Шарапова, О. В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей/ О. В. Шарапова // Педиатрия. - 2002. - N 3. - С. 18-20.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агаджанян Н. А., Марачев А.Г., Бобков Т.А. Экологическая физиология человека.. - М. : Крук, 1999. - 416 с.
2. Баранов А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения // Рос. педиатр. журн. - 1998. - N 1. - С. 5-8.
3. Баранов А. А., Щеплягина Л. А., Ильин А. Г. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности// Рос.педиатр.ж.-2005.-№2-С.4-8.
4. Гиренко Л.А., Рубанович В.Б., Айзман Р.И.Морфофункциональные характеристики мальчиков 12-14 лет в зависимости от биологического и календарного возраста//Физиология человека.-
2005.-№3.-С.118-123.
5. Игишсва Л. Н., Казин Э. М., Галеев А. Р. Влияние умеренной физической нагрузки на показатели сердечного ритма у детей младшего и среднего школьного возраста // Физиология человека.-
2006.-№3.-С.55-61.
6. Кибардин Ю. В. Теоретический и экспериментальный анализ энергетических аспектов взаимодействия эритрона с остальными кислородтранспортными системами организма: Автореф. дис. ... канд. физ.-мат.наук.- Красноярск, 1978. - 20 с.
7. Колчинская А. З. Кислородные режимы организма ребенка и подростка. - Киев: Наук. думка, 1973. - 320 с.
8. Ларионова, Г. Н. Сравнительная оценка функционирования основных систем организма городских и сельских школьников Оренбуржья / Г. Н. Ларионова, Н. Н. Кузько // Гигиена и санитария. - 2002. - N 5. - С. 62-64.
9. Михайлова, Л.А. Здоровый подросток Сибири. Физиологические и экологические аспекты становления кислородтранспортной функции/Л.А.Михайлова.-Новосибирск:Наука,2006.-192с.
10.Михайлова, Л. А. Оценка состояния кардиореспираторной системы у здоровых детей на основе статистического подхода / Л. А. Михайлова, Г. Я. Вяткина // Сиб. мед. ж. - 2004. - №4. - С. 79-82.
11. Михайлова, Л. А. Оценка функционального состояния кардиореспираторной системы у здоровых детей / Л. А. Михайлова, Г. Я. Вяткина, Л. Л. Чеснокова, Л. Г. Желонина Л.Г.. // Сиб. мед. обозрение. - 2002. - №4. - С. .32-34.
12.Михайлова, Л. А. Системогенез внешнего дыхания у здоровых детей препубертатного возраста с различной двигательной активностью / Л. А. Михайлова // Сиб. мед. журн. - 2004. - №2. - С. 86 - 89.
13.Михайлова, Л. А. Способ оценки уровня здоровья школьника/ Л. А. Михайлова, Г.Я. Вяткина, Л.Л. Чеснокова //Патент РФ на изобретение №2251962 .
14.Онищенко, Г. Г. Социально-гигиенические проблемы состояния здоровья детей и подростков / Г. Г. Онищенко // Гигиена и санитария. - 2001. - №5. - С. 7-12.
15.Пивоваров, В. В. Диагностика функционального состояния
сердечно-сосудистой системы детского организма методом
спироартериокардиоритмографии/ В.В.Пивоваров, М. А. Лебедева, И.Б. Панкова с соавт. // Росс.пед.ж.-2005.-№1.-С.8-12.
16.Поляков, А.Я. Оценка морфофункциональных показателей здоровья детского населения на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды/ А.Я. Поляков, К.П. Петруничева //Гиг. и сан. -2007.- №3.-С.9-10.
17.Рапопорт, Ж. Ж. Адаптация ребенка на Севере / Ж. Ж. Рапопорт. -Л.: Наука, 1979. - 188 с.
18.Рапопорт, Ж. Ж. Адаптация, факторы риска и здоровье детей / Ж. Ж. Рапопорт // Адаптация человека к климатогеографическим условиям и первичная профилактика. - Новосибирск, 1986. - Т. 1. - С. 41-42.
19.Рапопорт, Ж. Ж. Использование коэффициентов эффективности системы транспорта кислорода для оценки функциональных возможностей кислородного режима организма / Ж. Ж. Рапопорт, Л.
А. Михайлова // Физиол. журн. СССР. - 1988. - N 6. - С. 938-946.
20.Соколов, А. Я. Функционирование сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в зависимости от соматотипа/А. Я.Соколов, Л. И. Гречкина // Росс.пед.ж.-2006.-№5.-С.34-36.
21.Ханин, М. А. Общий критерий отбора и энергетический принцип регулирования эритропоэза в норме и патологии / М. А. Ханин, И. Б. Бухаров // Механизмы регуляции в системе крови. - Красноярск, 1978. - Т. 1.- С. 213.
22.Шарапова, О. В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей/ О.
В. Шарапова // Педиатрия. - 2002. - N 3. - С. 18-20.
При оценке здоровья пользуются нозологической диагностикой, дозонологической диагностикой и диагностикой здоровья по прямым показателям.
Достоинство дозонологической диагностики заключается в том, что с ее помощью быстро и без больших затрат выявляются люди, нуждающиеся в оздоровительных мероприятиях или в изменении условий окружающей среды.
Однако выделяемое при донозологической диагностике состояние адаптационного потенциала хотя в определенной степени и характеризуют здоровье, все же является скорее результатом взаимодействия организма с окружающей средой.
Можно представить себе человека с высоким уровнем здоровья, но попавшего в экстремальную производственную или бытовую ситуацию. Наступит срыв адаптации, несмотря на значительные резервы функций.
Количественная оценка индивидуального здоровья остается одной из самых актуальных задач современной медицины. Для ее решения предложено множество различных методов, но практическое применение получили лишь некоторые из них.
Концептуальной основой всех этих методов является теория адаптации.
Взгляд на здоровье как на «успешное приспособление» получил широкое распространение и лег в основу большинства современных методов его оценки. Такой подход требует использования нагрузочных проб.
Идея использования адаптивности как интегрального показателя здоровья возникла в 70-е годы. Под здоровьем понимается способность организма адаптироваться к условиям внешней среды, а болезнь возникает как результат срыва адаптации.
Адаптивные реакции организма при этом предполагалось оценивать преимущественно по показателям системы кровообращения. В дальнейшем было предложено измерять количество здоровья физиологическими резервами организма, то есть максимальной производительностью систем при сохранении качественных пределов их функций в ответ на стрессорное воздействие, чаще всего в виде физической нагрузки.
В последнее время отчетливо проявилась тенденция к интегративной оценке здоровья путем включения в расчет индексов показателей психосоциальной адаптации. Имеется в виду такое состояние организма и такая форма жизнедеятельности, которые обеспечивают приемлемую длительность жизни, необходимое ее качество и используют метод трех шкал: физической, психической и социальной удовлетворенности.
К настоящему времени разработаны различные варианты автоматизированных программ для количественной оценки здоровья, которые широко используют при профилактических обследованиях населения. Однако большинство исследователей признают, что диагностическая и прогностическая значимость предлагаемых методов, а также информативность используемых в них показателей, изучены недостаточно.
Оценка информативности наиболее распространенных методов, привела к заключению, что они преимущественно или почти исключительно отражают снижение адаптивных возможностей только в связи с патологией сердечно- сосудистой системы (ССС).
В отношении патологии других систем диагностический алгоритм методов не обеспечивает их достаточной эффективности. Видимо, это связано с тем, что практически все изучаемые методы основаны на показателях кардиореспираторной системы.
Безусловно, ССС играет ведущую роль в обеспечении адекватной адаптации организма к окружающей среде. Однако оценка здоровья на основе показателей функционирования какой-либо одной системы организма вряд ли может быть исчерпывающей.
Величина интегрального показателя здоровья сильно зависит от состояния ССС и малочувствительна к изменениям функционального состояния других систем. Перспективное направление совершенствования интегративных методов количественной оценки здоровья связано с повышением их специфичности и диагностической эффективности.
Совершенно очевидно, что лучше всего количественно отражают уровень индивидуального здоровья показатели, которые характеризуют механизмы самоорганизации живой системы – адаптации, гомеостаза, реактивности и т.д.
В качестве показателей здоровья предпочтительнее использовать ключевые характеристики проявлении здоровья, так как они отражают результат деятельности всей сложнейшей интегральной функциональной системы организма.
Одна из главных проблем при оценке состояния здоровья заключается в измерении уровня здоровья, фактически в определении «цены», которую платит каждый человек за здоровье. Современная медицина располагает неисчислимыми возможностями диагностики и лечения самых сложных заболеваний. Уникальная аппаратура для ядерно-магнитного резонанса и эхографии позволяет на клеточно-молекулярном уровне исследовать живой организм и выявлять нарушения в микроструктуре тканей и органов. Создано огромное число фармакологических средств, эффективно действующих как на организм в целом, так и избирательно на отдельные системы и органы. Фантастические успехи хирургии и трансплантологии открывают путь к замене почти любого больного органа.
Вместе с тем, следует указать минимум на три тупиковые ситуации в современной медицине. Во-первых, это невозможность оказать помощь всем больным по чисто экономическим причинам (высокая стоимость диагностических процедур, лекарств и операций). Во-вторых, медицина может помочь человеку только выжить (и то лишь на определенный ограниченный срок), но она в принципе не в силах вернуть людям утерянное здоровье, если понимать его как способность продолжать в полном объеме свою производственную и социальную деятельность и личную жизнь. В-третьих, медицина, несмотря на формальное провозглашение принципов и задач профилактики заболеваний, реально имеет дело только с уже заболевшими людьми, нуждающимися в медицинской помощи. Это означает, что она не умеет прогнозировать и предупреждать заболевания, а лишь пассивно ожидает, пока здоровый человек не превратится в пациента, требующего внимания с её стороны.
Ускорение технического прогресса, увеличение техногенных воздействий на окружающую среду, глобальная автоматизация производства, значительный рост стрессогенности современного образа жизни усиливают риск развития заболеваний и делают каждого потенциальным «пациентом» медицинских учреждений (или целителей). Это ставит во главу проблемы здоровья её прогностический аспект: необходимость предсказания индивидуальной траектории движения от здоровья к болезни.
Если в отношении заболеваний существует хорошо разработанная и общепринятая номенклатура (классификация) болезней, то здоровье до последнего времени не имело соответствующих классификаций. Современные психолого-физиологические подходы сформировались в связи с проблемами так называемого «третьего состояния», когда человек не здоров и не болен в результате длительных хронических напряжений и долговременных адаптаций. Особое значение приобрело выявление донозологических состояний, возникающих на грани нормы и патологии и характеризующихся повышенным расходованием функциональных резервов.
Термин «донозологические состояния» вошел в Большую медицинскую энциклопедию в 1978 году, и в учении о здоровье появился новый раздел, получивший название «донозологическая диагностика», который на основе использования положений теории адаптации изучает методы классификации и измерения уровней здоровья. В него вписываются самые разнообразные состояния организма с разным уровнем функциональных резервов, различной степенью напряжения регуляторных механизмов, различной реактивностью, изменением пластичности и устойчивости жизненно важных систем.
Функциональные резервы организма, которые могут быть выделены ш разных уровнях - от клетки до сложноорганизованных функциональных систем - считаются интегральным критерием адаптации человека и гто здоровья.
Теоретической основой, позволяющей осуществить анализ взаимосвязи процессов адаптации и здоровья, характера адаптационного процесса, обнаружить его фазы, их длительность, является концепция долговременной адаптации, или фенотипической адаптации (Ф. 3. Меерсон, 1986).
Долговременная адаптация характеризуется, с одной стороны, увеличением мощности механизмов саморегуляции отдельных систем организма, а с другой - повышением реактивности этих систем к управляющим сигналам - медиаторам и гормонам. В результате активное приспособление каптированного организма к внешней среде достигается при меньшей степени включения высших уровней регуляторной «иерархии»: при более экономном функционировании систем нейроэндокринной регуляции, ответственных за адаптацию.
В тех случаях, когда организм постоянно испытывает дефицит функциональных резервов для достижения уравновешивания с окружающей средой, возникает состояние функционального напряжения, которое характеризуется смещением вегетативного равновесия в сторону преобладания адренергических механизмов и соответствующим изменением гормонального статуса.
Состояние напряжения механизмов адаптации связано с увеличением степени напряжения регуляторных систем и адекватно росту уровня функционирования при достаточном функциональном резерве. Состояние неудовлетворительной адаптации характеризуется дальнейшим повышением степени напряжения регуляторных систем, но уже сопровождается снижением функционального резерва. При срыве адаптации основное значение приобретает снижение уровня функционирования системы, происходящее в результате значительного уменьшения функционального резерва и истощения регуляторных систем.
Срыв адаптации может вызвать появление признаков манифестации и патологического процесса, что принято считать началом болезни. Переход от здоровья к болезни следует рассматривать как процесс постепенного снижения способности организма приспосабливаться к изменениям социальной а производственной среды, окружающих условий, что в итоге ведет к снижению общественных, социальных и трудовых функций. Он характеризуется манифестированным патологическим процессом. Границей перехода от состояния здоровья к состоянию предболезни является тот уровень здоровья, который не может компенсировать происходящие в организме под влиянием негативных факторов изменения, и вследствие этого формируется тенденция к саморазвитию процесса (Г. JI. Апанасенко, 2006).
В качестве объективных признаков переходного состояния (третьего состояния) используется такой критерий, как степень напряжения механизмов адаптации. В переходном состоянии выделяют два уровня:
Донозологический, который характеризуется напряжением механизмов регуляции;
Преморбидный, которому свойственно снижение адаптивных возможностей организма.
При переходе от донозологических состояний к болезни Н. А. Агаджа- нян (2000) выделяет два вида преморбидных состояний:
1) преморбидные состояния с преобладанием неспецифических изменений;
2) преморбидные состояния с преобладанием специфических изменений.
Переход от неспецифического преморбидного состояния к специфическому обусловлен трансформацией одного из факторов риска, предрасполагающего к определенному виду патологии, в причинный фактор. Например, сильное психоэмоциональное возбуждение или метеотропные реакции могут привести к выраженному перенапряжению регуляторных систем с симптомами головной боли, слабости, сердечных болей.
Изложенные методологические подходы следует рассматривать при формировании управления состоянием жизненных ресурсов, создании и совершенствовании аппаратурно-программных систем и методик оценки психосоматических состояний, комплексном анализе индивидуальных ресурсов организма и личности.
Адаптационные изменения регуляторных механизмов наиболее ярко проявляются в процессе регуляции кардиореспираторной системы, ответственной за обеспечение органов и тканей кислородом и питательными веществами (Н. А. Агаджанян и др., 1997).
Систему кровообращения можно рассматривать как ведущий исполнительный механизм, которым управляют центральные и периферические звенья ней- рогуморальной регуляции. Специфика регуляции сердечной активности со стороны центральной нервной системы обеспечивает возможность получения прогностической информации как о деятельности сердца, так и об изменениях состояния организма в целом, поскольку нервная и гуморальная регуляции кровообращения изменяются раньше, чем выявляются энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения. Миокардиально-гомеостатический гомеостаз тесно связан с вегетативной регуляцией функций, взаимодействием симпатической и парасимпатической систем, то есть с вегетативным гомеостазом (Р. М. Баевский, 1979).
Если представить организм как кибернетическую систему, состоящую из управляющих (центральной нервной системы, подкорковых и вегетативных центров) и управляемых (опорно-двигательного аппарата и внутренних органов) элементов, то согласующим звеном между ними является аппарат кровообращения (рис. 8).
Переход от одного функционального состояния сердечно-сосудистой системы можно рассматривать как изменение:
Уровня функционирования (УФ);
Функционального резерва (ФР);
Степени напряжения регуляторных механизмов (СН).
Интегральным показателем функционирования аппарата кровообращения является минутный объем крови, «энергетическая цена» изгнания крови.
Функциональный резерв системы кровообращения определяется путем применения интенсивных, кратковременных, строго дозированных физических или умственных нагрузок - функциональных проб (велоэргометрия, ортопроба, проба Мастера и др.). Физическая нагрузка - универсальное тестовое средство, с помощью которого могут быть оценены функциональные возможности организма, его скрытые резервы. Она является эталоном, измеряющим энергетический резерв основных функциональных систем организма и, прежде всего, кровообращения. Степень напряжения регуляторных систем, в том числе тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, влияет на уровень функционирования кровообращения путем мобилизации той или иной части функционального резерва (Н. А. Агаджанян, Р. М. Баевский, А. П. Берсенева, 2000).
Р. М. Баевским (1979) предложена классификация функциональных состояний организма, основанная на представлениях о гомеостазе и адаптации. Используя 10-балльную шкалу, можно выделить достаточно тонкие градации функциональных состояний у здоровых и практически здоровых людей (табл.).
Таблица
Похожая информация.
Зарытовская Н.В. 1 , Калмыкова А.С. 2
Ставропольский государственный медицинский университет
ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПЕРВОКЛАССНИКОВ
Аннотация
В статье рассмотрено – изучение физического развития, соматического здоровья и психологической адаптации первоклассников общеобразовательных школ г. Ставрополя для использования в качестве предикторов нарушения состояния здоровья и проведения донозологической диагностики заболеваний.
Ключевые слова: физическое развитие, первоклассники донозологическая диагностика
Zarytovskaya N . V . 1 Kalmykova A . S . 2
1 – doctor of medical sciences, Associate Professor, 2 – doctor of medical sciences, Professor,
Stavropol State Medical University
PRENOSOLOGICAL DIAGNOSTICS OF THE FIRST-GRADER’S HEALTH
Abstract
The article considers the study of physical development, somatic health and psychological adaptation of first-graders of comprehensive secondary schools in the city of Stavropol to be used as predictors of health violations and prenosological diagnosis of diseases.
Keywords: physical development, first graders, prenosological diagnostics
Донозологическая диагностика представляет собой определение стадии адаптационного процесса на пути от здоровья к болезни . Главными диагностическими критериями являются физическое развитие, адаптационные возможности организма детей. В современных экономических условиях физическое развитие подвержено процессам децелерации и дисгармоничности . Для экспресс-анализа адаптационных возможностей организма детей младшего школьного возраста наиболее информативной является оценка индекса физического здоровья по Г.Л. Апанасенко как более связанная с ведущими показателями физического развития и уровня адаптации . По данным некоторых авторов у 84% младших школьников уже в возрасте 7 лет зарегистрировано напряжение регуляторных систем организма . Интенсивное эволюционное саморазвитие современного человека, проявляющееся в «секулярных трендах», сопровождается целым комплексом психологических признаков: большими креативными способностями детей, меньшей степенью эктравертированности, большей самодостаточностью, независимостью мышления, глубинными изменениями восприятия, внимания, памяти, сознания, мышления, характера их ориентации . Тем не менее, у детей, начинающих обучение в школе, негативные реакции и нарушения здоровья возникают чаще, проявляясь тенденцией к ухудшению психического здоровья школьников, увеличивается частота невротических реакций, формируется дезадаптационный синдром .
Гендерных различий в физическом развитии не выявлено. Рост мальчиков колебался в пределах 125,1 – 127,4 см, масса тела – 24,9 – 25,4 кг, ОГК 58,6 – 60,6 см. У девочек рост составил 126,0 – 126,8 см, масса тела 22,6 – 24,6 кг, ОГК – 57,4 – 59,2 см. Средние показатели физического развития (рост, вес, окружность грудной клетки) выявлены у 54,4% детей, у 10,7% выявлены низкие показатели, у 34,9% высокие. Гармоничное развитие имели 71,1% мальчиков первоклассников и 68,8% девочек. Дисгармоничное развитие наблюдалось у 28,9% мальчиков, у 31,4% девочек. Дисгармоничность и у мальчиков и у девочек проявлялась уменьшением окружности грудной клетки (24,6 % мальчиков и у 28,6 % девочек), дефицитом массы тела (17,3% мальчиков и 19,3% девочек), избыточной массой тела (14,6 % мальчиков и 13,6 %).
Распределение школьников по соматотипам представлено в таблице 1. Гендерные отличия выявлены в появлении мезомакросоматотипа и макросоматотипа, причем мальчиков с макросоматотипом было достоверно больше (15,7% против 4,1 % девочек, p<0,05), с мезомакросоматотипом достоверно больше девочек (31,2% против 21,1% мальчиков, p<0,05).
Таблица 1 – Распределение школьников по соматотипам, %
|
Показатели |
|||
|
Мальчики |
|||
| Микросоматотип | |||
| Мезомикросоматотип | |||
| Мезомакросоматотип | |||
| Макросоматотип | |||
Примечания: * – достоверные отличия мальчиков и девочек по критерию φ, р<0,05
Адаптационные возможности кардиореспираторной системы оценивались по уровню физического здоровья, т. е. поспособности организма к выполнению физической нагрузки и функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузке, по силе, быстроте и выносливости организма, по упитанности ребенка. Нормальные показатели индекса Кетле имели 65,4 % мальчиков и 58,6% девочек, посещающих первые классы. Удовлетворительные значения индексов Робинсона определялись у 55,1 % мальчиков и 62, 8 % девочек, Скибинского – у 53,8% мальчиков и 55,7 % девочек, Шаповаловой – у 55,1% мальчиков и 65,7% девочек, Руфье – у 51,3% мальчиков и 58,6% девочек (табл. 2).
Низкие показатели индексов Кетле определялись у 13,4%, Робинсона – 15,5%, Скибинского – 11,4%, Шаповаловой – 8,9%, Руфье – 13,7 % обследованных в ООУ детей обоего пола. Высокие показатели индексов определялись: Кетле у 23,2%, Робинсона – 25,6%, Скибинского – 18,3%, Шаповаловой – 30,7%, Руфье – 31,4% обследованных в ООУ мальчиков и девочек.
Таблица 2 – Показатели функциональных проб первоклассников, %
|
Характеристика показателей |
||||
| Кетле | ||||
| Робинсона | ||||
| Скибинского | ||||
| Шаповаловой | ||||
| Руфье | ||||
Выявлены особенности в способности организма к выполнению физической нагрузки и функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы в покое. Достоверно больше 24,6% против 15,3% выявлено мальчиков и 21,5% против 15,7% девочек с высокими значениями индекса Робинсона, (p<0,05). С высокой устойчивостью организма ребенка к гипоксии (индекс Скибинского) выявлено достоверно больше и мальчиков (34,7% против 11,5%, p<0,05) и девочек (32,9% против 11,4%, p<0,05).
Высокие качества силы, быстроты и выносливости организма также встречались достоверно чаще у мальчиков и девочек (38,5% против 6,4% мальчиков и 22,9% против 11,4% девочек, p<0,05). Высокий уровень функции сердечно – сосудистой системы при физической нагрузке (индекс Руфье), отвечал той же тенденции у девочек (37,1% против 4,3%, p<0,05), у мальчиков количество детей с высоким и низким уровнями отличались не достоверно (25,7% против 23,0%). Однако удовлетворительный уровень физического здоровья (рис. 1) установлен у 70,3% первоклассников, низкий – 16,9%, высокий – у 12,8% детей.
По адаптационным способностям кардиореспираторной системы в оптимальной зоне здоровья находилось 12,8% первоклассников. Удовлетворительные адаптационные особенности респираторной системы по значениям жизненного индекса выявлены у 57,6%, низкие – у 13,7%, высокие – у 28,7% обследованных первоклассников.
Рис. 1 Показатели физического здоровья и жизненного индекса школьников, %
Нарушения психоэмоционального развития (табл. 3) выявлены у 55,0% школьников, проявившиеся в нарушениях сна. Утомляемость при физической и умственной нагрузке фиксировалась у 47,8% детей обоего пола, ночные страхи, боязнь оставаться одному у 47,2%. Отметили повышенную возбудимость и двигательную расторможенность 38,4% школьников, головные боли и быструю смену настроения – 28,0%. Вегетативные нарушения – плохо переносили поездки в транспорте и духоту в помещениях установлены у 27,3% детей, 22,7% имели патологические привычки.
Нарушения в психо-эмоциональном развитии имели гендерные отличия. Так, достоверно чаще девочки страдали нарушениями сна (33,2% против 21,8%, p<0,05), мальчики – повышенной возбудимостью и двигательной расторможенностью (25,6% против 12,8%, p<0,05), головной болью (20,4% против 8,5%, p<0,05).
Таблица 3 – Показатели психоэмоционального состояния первоклассников, %
|
Признаки |
|||
|
Мальчики |
|||
|
Нарушения в психоэмоциональной сфере |
|||
| Нарушения настроения | |||
| Тревожность, раздражительность | |||
|
Вегето-диэнцефальные нарушения |
|||
| Плохая переносимость транспорта, закрытых помещений и т.д. | |||
| Утомляемость при физической и умственной нагрузке | |||
| Головные боли | |||
|
Нарушения поведения |
|||
| Возбудимость, двигательная расторможенность | |||
| Страхи | |||
| Тики | |||
| Патологические
привычки |
|||
| Нарушение сна | |||
| Нарушения речи | |||
Примечание: * – достоверные различия между мальчиками и девочками по критерию φ, p<0,05
Страхи, нарушения настроения, повышенная утомляемость при физической и умственной нагрузке характерны для лиц обоего пола и не имели достоверной разницы (p≥0,05).
При выявлении факторов экстраверсии – интроверсии установлено, что независимо от пола 60,3% детей, обучающихся в 1 классах ООУ, экстраверты, т.е. общительные дети, имеющие много друзей, нуждающиеся в общении с людьми, но не любящие самостоятельно читать и учиться, что отличается от данных литературы .
Нейротизм, выявленный у 48,3% школьников, свидетельствовал об эмоциональной, психологической неустойчивости и отражал предрасположенность к неврозу. У детей с нейротизмом выявлены плохая адаптация, склонность к быстрой смене настроения, постоянному чувству беспокойства, озабоченности, рассеянности внимания, неустойчивости к стрессу, плаксивости. Им свойственны импульсивность, эмоциональность, неровность в контактах с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, впечатлительность, склонность к раздражительности, неадекватность поведения.
Ситуативная, реактивная тревожность, как общее состояние нервной системы ребенка, характеризовалась высоким напряжением, беспокойством, нервозностью, вызывающими нарушения внимания, тонкости координации, эмоциональные и невротические срывы. Высокий уровень ситуативной тревожности установлен у 32,3% школьников. Уровень личностной тревожности, как устойчивой склонности к восприятию большого круга ситуаций как «угрожающих», присущ 42,3% первоклассников. Психологические черты личности, оценивающие уровень тревожности, указывали, что у 42,3% школьников присутствовали страх, тревога, агрессивная защита от окружающих и их сочетания.
Устойчивость и способность к концентрации внимания (V) была имела тенденцию к постоянному снижению (табл. 4) и уменьшалась с 1-й минуты к 5-ой на 65%.
Таблица 4 – Результаты корректурной пробы
Примечание: К – коэффициент точности выполнения работы; V – коэффициент устойчивости внимания, работоспособность; С – скорость обработки информации.
Коэффициент (К) точности выполняемой работы (количество сделанных ошибок) имел волнообразный характер. Так, ко 2-ой минуте количество выполненных ошибок нарастало на 15,0% , к третьей минуте количество ошибок уменьшалось, что свидетельствовало о врабатывании ребенка, но к 5 минуте резко увеличивалось на 22,9%, что указывало на развитие быстрой утомляемости.
Скорость обработки информации также была низкой и постепенно, снижаясь со 2-ой минуты, к концу 5-ой минуты падала на 51,8%, что свидетельствовало о низкой работоспособности первоклассника. Проведенные исследования показали, что у детей, обучающихся в общеобразовательной школе, выявлены повышенная утомляемость, неустойчивость внимания, снижение способности к его концентрации и пониженная работоспособность.
Таким образом, для первоклассников характерны средние величины антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки), преимущественно гармоничное развитие (70% детей обоего пола), треть первоклассников – дисгармоничны за счет узкой грудной клетки, избытка или дефицита массы тела. Темп физического развития первоклассников средне-низкий или низкий, что указывало на отрицательный секулярный тренд физического развития детей.
Обучение в первых классах в меньшей мере влияло на адаптированность кардиореспираторной системы. Это, возможно, связано с удовлетворительной нагрузкой при проведении уроков физкультуры в детском учреждении, и физиологическая адаптация детей в этих учреждениях протекала удовлетворительно.
Обучение в первых классах сказывалось на психологической адаптации. Для первоклассников характерны изменения эмоционального статуса, проявляющиеся в виде колебаний настроения (раздражительность, плаксивость); нарушений поведения (расторможенность, возбуждение); вегето-диэнцефальных нарушений (избирательность в пище, непереносимость отдельных факторов внешней среды, усталость после физической и психической нагрузок, появление навязчивых движений, рассеянность внимания и плохая память), снижение работоспособности. Сочетанная патология в эмоционально-поведенческой сфере наблюдалась у 2/3 детей. Полученные данные свидетельствовали о том, что значительная часть детей имеет среднетяжелую, а отдельные дети тяжелую степень адаптации к школе.
Использование показателей физического развития, адаптационных возможностей сердечнососудистой системы и психоэмоционального состояния в качестве предикторов нарушения состояния здоровья позволит проводить донозологическую диагностику заболеваний. Для облегчения адаптации детей к первому году обучения школе в плане диспансерного наблюдения необходимо предусмотреть проведение психологического тестирования и постоянное медико-педагогическое наблюдение психологом, неврологом с проведением коррекционных мероприятий.
Литература
1. Афанасьев Е.А., Васильев В.Н., Терентьева Ю.В. и др. Методические подходы к оценке здоровья младших школьников // Бюллетень Сибирской медицины. – 2003. – № 3. – С. 61-66.
2. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р.М. Баевский – М.: Медицина. – 1979. – С. 298.
3. Калмыкова А.С., Ткачева Н.В., Зарытовская Н.В. и др. Физическое развитие и состояние здоровья детей Ставропольского края / Монография. – Ставрополь, 2010. – 280 с.
4. Макарова В.И., Дегтева Г.Н., Коноплев О.Н. и др. Состояние здоровья детей школьного возраста при экспериментальных формах обучения // Гигиена и санитария. – 1997. – № 3. – С. 33-36.
5. Почивалов А.В., Фокина Н.А. Роль донозологической диагностики в комплексной оценке состояния здоровья младших школьников // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2010. – С. 644
6. Фельдштейн Д.И. Приоритетные направления психолого-педагогических исследований в условиях значимых изменений ребенка и ситуации его развития // Бюллетень ВАК. – 2010. – № 5. – С. 3-9.