Детская миоклоническая эпилепсия характеризуется короткими по продолжительности приступами, представляющими собой кратковременные, часто симметричные мышечные сокращения в сочетании с резким снижением тонуса мышц туловища и внезапным падением вперед, нередко служащим причиной травм лица и повреждения полости рта. Миоклоническая эпилепсия представляют собой гетерогенную группу заболеваний с различной этиологией и вариабельным прогнозом. Тем не менее можно выделить по крайней мере пять различных подгрупп, охватывающих широкий спектр миоклонической эпилепсии в детской популяции.

Доброкачественный миоклонус младенчества дебютирует в младенческом возрасте и проявляется в виде серий миоклонических приступов, вовлекающих мышцы шеи, туловища и конечностей. По внешним проявлениям миоклонус можно ошибочно принять за младенческие спазмы, однако на ЭЭГ у пациентов с доброкачественным миоклонусом младенчества нет отклонений от нормы. Прогноз благоприятный, психомоторное развитие детей соответствует возрасту, миоклония прекращается к 2-летнему возрасту. Антиэпилептическая терапия не показана.

Развитие детей до дебюта миоклонических приступов детского возраста соответствует возрастной норме. Течение беременности и родов у матери ребенка без особенностей. Раннее развитие без патологии. Средний возраст ребенка в дебюте приступов - около 2 лет, однако возможен дебют приступов у детей от 6 мес. до 4 лет. Частота миоклонических приступов широко варьирует: у одних пациентов приступы возникают ежедневно, несколько раз в день, у других детей отмечаются межприступные периоды продолжительностью до нескольких недель.

У небольшой части пациентов дебюту предшествуют фебрильные судороги или генерализованные тонико-клонические афебрильные приступы. Примерно в 50 % случаев у детей с миоклоническими приступами периодически возникают тонико-клонические приступы. На ЭЭГ быстрые комплексы пик-волна с частотой 2,5 Гц или выше в сочетании с нормальной основной активностью фоновой записи в большинстве случаев. По крайней мере в 1/3 случаев имеется эпилепсия в семейном анамнезе, что позволяет предположить наследственную этиологию заболевания.

Долговременный прогноз относительно благоприятный. Умственная отсталость отмечается в небольшом проценте случаев, и более чем у 50 % пациентов через несколько лет наступает ремиссия. Однако у значительной части детей наблюдаются речевые нарушения, трудности с обучением, эмоциональные и поведенческие расстройства, что требует длительного катамнестического наблюдения и адаптации детей с привлечением специалистов различных направлений.

Сложная миоклоническая эпилепсия это гетерогенная группа заболеваний с плохим прогнозом. Дебют парциальных или генерализованных тонико-клонических приступов наблюдается на первом году жизни и в типичных случаях предшествует дебюту миоклонической эпилепсии. Генерализованные судороги часто возникают на фоне инфекционного заболевания с поражением верхних дыхательных путей и субфебрильной лихорадкой; часто отмечается эпилептический статус. Примерно в Уз случаев диагностируется задержка психического развития. В анамнезе детей часто встречается указание на гипоксически-ишемическую энцефалопатию в перинатальном периоде; при определении неврологического статуса характерны признаки поражения пирамидных путей, экстрапирамидные расстройства в сочетании с микроцефалией. Указание на эпилепсию в семейном анамнезе реже встречается в этой группе пациентов по сравнению с детьми с типичной миоклонической эпилепсией.

У некоторых детей выявляется комбинация частых миоклонических и тонических приступов, в этих случаях при обнаружении на ЭЭГ медленных комплексов пик-волна заболевание диагностируется как синдром Леннокса-Гасто. Этот синдром характеризуется триадой резистентных к терапии приступов, медленной пик-волновой активностью на ЭЭГ в периоде бодрствования и умственной отсталостью. У пациентов со сложной миоклонической эпилепсией на межприступной ЭЭГ выявляются медленные пик-волновые разряды и резистентность к антиэпилептической терапии.

Приступы отличаются стойким характером, частота умственной отсталости и поведенческих нарушений достигает практически 75 % среди всех пациентов. Назначение препаратов вальпроевой кислоты или бензодиазепиновых производных может привести к снижению частоты или уменьшению выраженности приступов. У пациентов с приступами, резистентными к антиэпилептической терапии, следует рассматривать вопрос о назначении кетогенной диеты.

Это форма генерализованной эпилепсии, основу клинической картины которой составляют миоклонические приступы - асинхронные мышечные сокращения, кратковременно возникающие в симметричных участках тела, преимущественно в руках и плечевом поясе. Наряду с миоклоническими эпизодами в клинике могут наблюдаться абсансы и клонико-тонические генерализованные эпиприступы. Юношеская миоклоническая эпилепсия диагностируется на основании клиники заболевания и результатов электроэнцефалографии, при исключении органической церебральной патологии по данным неврологического осмотра и МРТ. Лечение проводится преимущественно препаратами вальпроевой кислоты. Как правило, необходимо пожизненное наблюдение эпилептолога.

МКБ-10

G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы

Общие сведения

Первое описание ЮМЭ датировано 1867 г. Однако в качестве отдельной нозологической единицы юношеская миоклоническая эпилепсия была выделена лишь в 1955 г. по предложению группы германских врачей во главе с Янцем, после чего она стала упоминаться как синдром Янца. В научной литературе по неврологии и эпилептологии можно встретить также термин «импульсивный petit mal».

Причины

Юношеская миоклоническая эпилепсия является наследственной. Случаи развития этой формы эпилепсии вследствие органического поражения головного мозга не зафиксированы. У половины пациентов в семейном анамнезе имеются родственники 1-й или 2-й линии, у которых происходят различного типа эпиприступы. Гены, ответственные за развитие заболевания, пока точно не установлены. Предполагают несколько возможных вариантов - хромосома 15q, один из локусов короткого плеча хромосомы 6, гены C6orf33 и BRD2 и др. Большинство генетиков склоняются к мнению о полигенном механизме наследования миоклонической эпилепсии. Специфический патогенез ЮМЭ не идентифицирован.

Симптомы

Юношеская миоклоническая эпилепсия манифестирует в возрасте от 8 до 24 лет. Наиболее часто дебют заболевания приходится на возрастной отрезок 12-18 лет. Патогномоничным симптомом ЮМЭ выступают миоклонические приступы - короткие, внезапно возникающие, непроизвольные мышечные сокращения, имеющие асинхронный характер.

Как правило, в начале заболевания пароксизмы отмечаются в утренние часы при пробуждении больного. Сокращения мышц происходят симметрично в обеих половинах тела, чаще охватывают только плечевой пояс и руки, реже - распространяются на нижние конечности или на все тело. Во время пароксизма пациенты могут автоматически отбрасывать или ронять удерживаемые в руках предметы, при вовлечении нижних конечностей происходит падение.

Пароксизмы ЮМЭ могут иметь одиночный характер или возникать кластерами. В редких случаях наблюдается т. н. миоклонический эпилептический статус . Отличительной чертой является полная сохранность сознания пациента во время миоклонического пароксизма, даже в тех случаях, когда речь идет о миоклоническом статусе.

В 3-5% случаев юношеская миоклоническая эпилепсия протекает с наличием только миоклонических пароксизмов. В подавляющем большинстве наблюдений (около 90%) через некоторое время после дебюта заболевания (в среднем через 3 года) у пациента возникают генерализованные тонико-клонические эпиприступы. Они могут начинаться с серии нарастающих миоклонических подергиваний, затем переходящих в клонико-тонические судороги. Примерно у 40% пациентов отмечаются абсансы - кратковременные эпизоды «выключения» сознания.

Диагностика

Установить диагноз ЮМЭ в ее начальном периоде весьма затруднительно. Зачастую возникающие на фоне пробуждения миоклонические эпизоды расцениваются как нервозность ребенка, а сами дети обычно не обращают внимания на подобные мелкие симптомы. Как правило, родители обращаются к неврологу , когда у ребенка появляются тонико-клонические приступы. Исследование неврологического статуса не определяет каких-либо нарушений. Инструментальные методы включают:

1. МРТ головного мозга . Проводят для исключения церебральной патологии ( , абсцесса мозга , церебральной кисты, энцефалита , внутримозговой гематомы) и органического происхождения эпиприступов. При необходимости исключения аневризмы сосудов головного мозга пациента направляют на МР-ангиографию .
2. Электроэнцефалография . В 75% ЭЭГ выявляет наличие интериктальных эпилептиформных паттернов. Регистрируются билатерально-симметричные пароксизмальные разряды, состоящие из комплексов полиспайк-волна с частотой 4-6 Гц. В 17% случаев наблюдаются комплексы частотой 3 Гц. Иктальная ЭЭГ выявляет высокие и среднеамплитудные спайки частотой 10-16 Гц, после которых регистрируются медленные волны нерегулярного характера. Число спайков одного пароксизма варьирует от 5 до 20 и зависит скорее не от длительности, а от интенсивности приступа. Для ранней диагностики ЮМЭ может потребоваться проведение ЭЭГ при пробуждении, суточный ЭЭГ-мониторинг, провоцирующие пробы (депривация сна, фотостимуляция).

Дифференциальная диагностика

Массивность и билатеральная синхронность отличает пароксизмы ЮМЭ от неэпилептического миоклонуса, эпизоды которого носят спорадический и фокальный характер. Юношеская миоклоническая эпилепсия также требует дифференцировки от других форм эпилепсии , протекающих с миоклоническими эпизодами. Так, в отличии от ЮМЭ, при эпилепсии с генерализованными судорожными пароксизмами пробуждения или при юношеской абсанс эпилепсии миоклонические пароксизмы не являются доминирующими в клинической картине заболевания.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими пароксизмами, синдром Леннокса-Гасто и эпилепсия с миоклоническими абсансами дебютируют в более раннем детском возрасте и сопровождаются задержкой психического развития . Последняя характеризуется приступами, в которых миоклонические судороги сочетаются с абсансами, в то время как пароксизмы ЮМЭ протекают без нарушения сознания.

Лечение юношеской миоклонической эпилепсии

Режимные мероприятия

Важное значение имеет не только фармакотерапия эпилепсии, но и соблюдение пациентом некоторых жизненных норм, позволяющих избегать провоцирования приступов. Как и при других видах эпилепсии, при ЮМЭ приступы могут быть вызваны нарушением режима, психической и физической перегрузкой, стрессом, недосыпанием, приемом содержащих алкоголь напитков. Поэтому пациенту следует избегать подобных провоцирующих факторов. Положительно влияет на течение заболевания спокойный, простой и неторопливый уклад жизни, пребывание на природе, вдали от городской суеты. В связи с этим некоторые семьи, где у ребенка диагностирована ЮМЭ, переезжают и живут в сельской местности.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия ЮМЭ проводится вальпроатами. Монотерапия данными препаратами оказалась эффективной в отношении всех видов приступов, сопровождающих клинику ЮМЭ, - миоклонических, тонико-клонических и абсансов. При недостаточности монотерапии возможно комбинированное лечение. Купирование резистентных абсансов достигается сочетанием вальпроатов с этосуксимидом, резистентных клонико-тонических приступов - сочетанием вальпроатов с примидоном или фенобарбиталом.

Для контроля миоклонических пароксизмов эффективен клоназепам, однако его действие не распространяется на тонико-клонические генерализованные приступы. При этом полное купирование миоклонических приступов лишает пациента возможности заранее знать о приближающемся тонико-клоническом приступе по возникающим перед ним миоклоническим проявлениям. Поэтому назначение клоназепама оправдано лишь при стойких миоклонических пароксизмах и должно сочетаться с препаратом вальпроевой кислоты.

Результаты лечения ЮМЭ противоэпилептическими препаратами нового поколения (леветирацетамом, ламотриджином, топираматом) пока проходят проверку в клинических условиях. Отмечена высокая перспективность леветирацетама.

Прогноз

Юношеская миоклоническая эпилепсия считается хроническим заболеванием, которое продолжается в течение всей жизни пациента. Случаи спонтанной ремиссии редки. У 90% больных, по различным причинам прервавших лечение антиэпилептическим препаратом, отмечалось возобновление эпиприступов. Однако имеются указания на то, что в отдельных случаях у пациентов после отмены препарата наблюдалась длительная ремиссия.

В целом, при правильно подобранной терапии приступы контролируются у большинства больных, хотя у половины из них на фоне лечения могут наблюдаться отдельные пароксизмы. Относительно резистентное к терапии течение наблюдается редко, в основном в случаях, когда у пациента отмечаются все 3 разновидности пароксизмов ЮМЭ.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия - это форма эпилепсии, которая начинается в детском или подростковом возрасте. У пациентов с этой болезнью характерным признаком являются миоклонические приступы при пробуждении. Кроме того, могут отмечаться и другие типы приступов, включая резко выраженные судороги и абсансные припадки, когда у пациента на время выключается сознание и он остается застывшим и уставившимся в одну точку.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия - одна из частых форм болезни. Она встречается у каждого из 14 пациентов с эпилепсией. Лечение противоэпилептическими препаратами, которые применяются при многих типах приступов, обычно эффективно.

Проявления ювенильной миоклонической эпилепсии

Ювенильная миоклоническая эпилепсия обычно начинается в пубертатном периоде, в позднем детстве или подростковом возрасте. При этой форме эпилепсии могут встречаться три разных типа приступов:

• Миоклонические приступы - основной симптом ювенильной миоклонической эпилепсии. При этом отмечаются внезапные быстрые небольшие подергивания рук, плеч или ног. Миоклонические приступы обычно возникают утром сразу после пробуждения.
• Миоклонические приступы иногда могут переходить на остальные области мозга. В таком случае появляются генерализованные тонико-клонические судороги.
• Абсансные приступы также поражают все области мозга. При таких приступах пациент не отвечает на вопросы, он как бы застывает, уставившись на одну точку на короткое время. Такие приступы могут оставаться незамеченными, так как они не сопровождаются судорогами.

Причины и факторы риска ювенильной миоклонической эпилепсии

Как и в случае других форм эпилепсии причины ювенильной миоклонической эпилепсии остаются неизвестны. Имеется несколько факторов, которые повышают риск развития этой формы эпилепсии:

• Примерно у каждого седьмого ребенка с абсансной эпилепсией в последующем развивается ювенильная миоклоническая эпилепсия.
• У людей, чьи близкие родственники страдают эпилепсией, риск развития ювенильной миоклонической эпилепсии выше.
• Часто определенную роль играют генетические факторы. Выявлено несколько генов, которые повышают риск развития данной формы эпилепсии.

Хотя точной причины ювенильной миоклонической эпилепсии неизвестно, некоторые факторы могут увеличивать риск приступов у таких людей. Приступы при ювенильной миоклонической эпилепсии, как и при других формах эпилепсии, часто возникают при недостатке сна или после приема алкоголя.

Иногда приступ ювенильной миоклонической эпилепсии может быть спровоцирован мерцающим светом, например, стробоскопом на вечеринке или солнечными бликами на морских волнах. В некоторых случаях провоцирующим фактором могут стать концентрация внимания или, например, математические расчеты в уме.

Диагностика ювенильной миоклонической эпилепсии

Диагностика ювенильной миоклонической эпилепсии основана на наличии миоклонических судорог в сочетании с другими типами эпилептических приступов. Также проводятся различные методы исследований, среди которых:

• Электроэнцефалография. Ключевой метод диагностики при эпилепсии, который заключается в регистрации электрической активности мозга. При ювенильной миоклонической эпилепсии на ЭЭГ отмечаются определенные изменения, особенно при световом раздражении. Для подтверждения диагноза ЭЭГ проводится в спящем состоянии и сразу при пробуждении.
• Магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет выявить структурные изменения в ткани мозга.
• Компьютерная томография. Данный метод схож по своей сути с МРТ, но несколько менее информативен, и при этом более доступен и быстрее в проведении.

Миоклонические судороги рук и ног могут часто встречаться у людей, не страдающих эпилепсией. Они могут встречаться в норме и у спящего человека. Ключевой фактор в диагностике ювенильной миоклонической эпилепсии является присутствие у пациента либо абсансного приступа или приступа судорог.

Лечение ювенильной миоклонической эпилепсии

Лечение ювенильной миоклонической эпилепсии чаще всего медикаментозное. Обычное назначается препарат вальпроевой кислоты. Они относятся к противоэпилептическим препаратам широкого спектра действия и эффективны в отношение трех типов приступов, которые встречаются у пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсии.

Другие препараты также эффективны при ювенильной миоклонической эпилепсии. Критериями эффективности считается контроль всех трех типов приступов, которые отмечаются при этой форме болезни. К таким препаратам относятся леветирацетам, ламотриджин и топирамат.

В большинстве случаев лечение этой болезни длительное и зачастую пожизненное. Однако, медикаментозное лечение эффективно и позволяет продлить безприступный период до пяти лет.

Препараты, которые следует избегать при данной форме эпилепсии: вигабатрин, тиагабин, прегабалин, фенитоин, окскарбазепин и карбамазепин.

Заболевание, основу которого оставляют миоклонические эпилептические пароксизмы. Эпизоды миоклонических судорог у больных сочетаются с генерализованными клонико-тоническими эпиприступами, абсансами. Сопутствующая неврологическая симптоматика зависит от формы эпилепсии. Диагностика включает сбор анамнеза, оценку неврологического и психического статуса, электроэнцефалографию, генеалогический анализ, биохимические исследования, нейровизуализацию. Лечение проводится антиконвульсантами, при резистентности - комбинацией противоэпилептических препаратов.

Общие сведения

Миоклонические судороги (миоклонии) представляют собой непроизвольные сокращения отдельной мышцы/мышечной группы. Соответственно, эпилепсия с преобладанием в клинической картине миоклоний получила название миоклоническая. Понятие «миоклоническая эпилепсия» (МЭ) включает ряд заболеваний, разнородных по этиопатогенезу, возрасту дебюта, особенностям симптоматики. В подавляющем большинстве случаев они характеризуется сочетанием миоклоний и генерализованных тонико-клонических судорожных приступов, имеют генетическую обусловленность. Встречаемость МЭ различна, некоторые нозологические формы являются настолько редкими, что в литературе по неврологии описано не более 100 клинических случаев.

Причины миоклонической эпилепсии

Обычно ведущим является генетический фактор. Чёткое аутосомно-доминантное наследование прослеживается при синдроме Драве , аутосомно-рецессивное - в отдельных случаях ранней миоклонической энцефалопатии . Некоторые заболевания имеют полигенное наследование. Локализация генетических дефектов установлена не для всех наследственных форм, исследования в этом направлении продолжаются. К генетически детерминированным патологиям относится и симптоматическая МЭ, возникающая вследствие дисметаболических процессов, обусловленных наличием дефектных генов. Образованию спонтанных мутаций в геноме способствуют:

• Внутриутробные инфекции . Инфекционный процесс неблагоприятно отражается на развитии плода. Особенно опасны вирусные инфекции, поскольку вирусы способны провоцировать аномальную перестройку отдельных генов.
• Хронические заболевания беременной . Сахарный диабет , сердечная недостаточность , хронические заболевания лёгких, эндокринная патология матери приводят к гипоксии , метаболическим расстройствам на ранних стадиях развития зародыша. В результате происходят сбои формирования ЦНС, отдельных механизмов обмена веществ.
• Повышенный радиоактивный фон . Радиация оказывает мутагенное влияние на живые организмы. Развивающийся плод наиболее подвержен подобному воздействию. Следствием является возникновение структурных, дисметаболических, функциональных аномалий, влекущих за собой повышенную эпилептическую активность.
• Прием тератогенных медикаментов. Самолечение, незнание о своей беременности в раннем периоде, медицинская необходимость фармакотерапии приводят к приёму опасных для плода медикаментов. Химические вещества оказывают повреждающее воздействие на отдельные гены, вносят изменения в существующие метаболические механизмы.
• Токсические воздействия на плод. Алкоголизм , наркомания , курение женщины в период беременности сопровождаются проникновением токсических веществ в организм плода. Подобно тератогенным фармпрепаратам они способны повредить отдельный локус генома, в результате возникает миоклоническая эпилепсия.

Патогенез

Идиопатические варианты МЭ развиваются вследствие генетически обусловленной повышенной возбудимости церебральных нейронов, приводящей к эпилептогенной активности мозга. Симптоматическая миоклоническая эпилепсия формируется в результате обменных нарушений, накопления в нервных клетках патологических соединений (полисахаридных включений, прионных белков). При болезни Лафоры , миоклонической энцефалопатии младенцев повышенная эпиактивность обусловлена дисметаболизмом нейронов в условиях разрастания глиальных элементов (при гибели нейронов, нарушении апоптоза астроцитов). Нейрональная гипервозбудимость вызывает возникновение патологической нервной импульсации, идущей к мышечным волокнам. Результатом являются отдельные мышечные сокращения (миоклонии), тонические, клонические судороги. Различная локализация миоклоний отражает локальное возбуждение разных зон мозговой коры. При диффузном распространении гипервозбуждения возникает клонико-тонический пароксизм с тотальным вовлечением мышечных групп.

Классификация

В основе группировки отдельных видов МЭ лежит этиологический принцип. Согласно Международной классификации эпилепсии 1989 года выделяют 3 основные группы:

• Идиопатические - наследственно обусловленные формы. Характерна манифестация симптоматики в детском/подростковом возрасте. Идиопатическими являются доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества (ДМЭМ), юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ), болезнь Унферрихта-Лундборга , синдром Драве.
• Криптогенные - не имеющие установленной этиологии. Отличаются выраженной резистентностью к фармакотерапии, наличием сопутствующей очаговой симптоматики, интеллектуального дефицита. К криптогенным относятся эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, эпилепсия с миоклоническими абсансами.
• Симптоматические - возникающие на фоне происходящих в организме патологических процессов. В большинстве случаев обусловлены метаболическими нарушениями. Симптоматическими считаются ранняя миоклоническая энцефалопатия, болезнь Лафоры, миоклонические пароксизмы при подостром склерозирующем панэнцефалите, болезни Крейтцфельдта-Якоба .

Впоследствии были выявлены генетические аспекты возникновения криптогенных форм МЭ. Учитывая результаты исследований, Международное общество неврологов предложило относить ранее считавшиеся криптогенными виды МЭ к идиопатическим.

Симптомы миоклонической эпилепсии

Базовым симптомом выступают пароксизмы миоклоний, затрагивающие различные мышечные группы конечностей, реже - лица, еще реже - туловища. Миоклонии выглядят как мышечные подёргивания, при вовлечении мышц одной группы сокращения приводят к непроизвольным двигательным актам, напоминающим гиперкинезы . Миоклонический эпилептический пароксизм происходит при сохранённом сознании, может протекать с перемещением сокращений по различным мышцам. Миоклоническая эпилепсия характеризуется комбинацией миоклоний с клонико-тоническими приступами и/или абсансами . В зависимости от нозологической формы наблюдаются задержка психического развития , атаксия , пирамидная недостаточность, расстройства мышечного тонуса, зрительные нарушения.

ДМЭМ дебютирует в возрастном периоде от 6 месяцев до 3 лет. Приступы захватывают верхние конечности, лицо, шею, могут имитировать наклон головы, моргание, кивки головой. Заболевание редко сопровождается интеллектуальным снижением. Миоклоническая эпилепсия юношеского возраста (манифестация в возрасте 12-18 лет) отличается присоединением тонико-клонических эпизодов, отсутствием неврологического дефицита. Синдром Драве клинически проявляется на первом году жизни, сопровождается олигофренией , нарушениями поведения, пирамидным дефицитом. Семейная миоклония Унферрихта-Лундборга начинается в 5-16 лет, сочетается с тремором, атаксией, дизартрией , психическими расстройствами .

Миоклонически-астатические пароксизмы отличаются возникающей на фоне миоклоний потерей устойчивости. Пациенты описывают приступ как «удар под коленки», «подкашивание ног», вынуждающее становиться на колени, падать. Миоклонические абсансы представляют собой эпизоды кратковременного отключения сознания с миоклоническими сокращениями плечевого пояса, мышц конечностей, периорбитальной области. Заболевание возникает у детей 2-12 лет. Миоклоническая эпилепсия симптоматического характера отличается прогрессированием симптоматики, выраженным когнитивным дефицитом, прочими неврологическими нарушениями, наличием проявлений основного заболевания, клинико-лабораторных признаков метаболических расстройств.

Осложнения

Клонико-тонические, астатические приступы осложняются травмированием пациента вследствие падения. Генерализованные судороги с утратой сознания опасны западением языка, перекрытием дыхательных путей и асфиксией . Аспирация слюны, рвотных масс приводит к последующему развитию пневмонии . Длительный миоклонический пароксизм, непрерывно следующие кластерные сокращения перерастают в миоклонический эпистатус. В эпилептическом статусе возможны серьёзные дыхательные расстройства, остановка сердца, развитие отёка головного мозга .

Диагностика

Миоклоническая симптоматика входит в клинику многих болезней, эпилептических синдромов. Диагноз «миоклоническая эпилепсия» устанавливается только при превалировании миоклонических приступов над другими клиническими проявлениями. Диагностика направлена на верификацию нозологической формы эпилепсии, при выявлении вторичного характера миоклоний - на поиск основной патологии. Основными диагностическими этапами являются:

• Сбор анамнестических данных. Большое значение имеет возраст дебюта, характер начала, порядок развития симптоматики.
• Неврологический осмотр. Проводится неврологом , направлен на выявление миоклонических сокращений, очагового дефицита, определение уровня психического развития, степени когнитивных расстройств, оценку психического статуса.
• Электроэнцефалография . У большинства пациентов регистрируются диффузные интериктальные симметричные эпилептогенные разряды, иктальные высокоамплитудные спайки. В ряде случаев для выявления эпиактивности требуется суточный ЭЭГ-мониторинг, проведение провокационных проб (ЭЭГ при вспышках света, гипервентиляции, резких звуковых сигналах). Результаты исследований оцениваются нейрофизиологом , эпилептологом .
• Нейровизуализация. До закрытия родничков осуществляется путём нейросонографии , у детей старше года - при помощи МРТ головного мозга . Взрослым может проводиться МСКТ . Морфологические изменения церебральных тканей характерны для симптоматических МЭ.
• Лабораторные исследования. Производятся при подозрении на наличие обменных расстройств. Включают биохимический анализ крови и мочи, специфические анализы.
• Консультация генетика . Сбор семейного анамнеза, составление генеалогического древа позволяют определить наследственный характер эпилепсии, установить тип наследования.

Дифференциальная диагностика осуществляется с неэпилептическим миоклонусом, отличительной особенностью которого выступает фокальный характер миоклоний, отсутствие реакции на провокацию, нормальная ЭЭГ-картина. Дифференцировка МЭ необходима также с судорожным синдромом инфекционной этиологии, фебрильными судорогами , синдромом Леннокса-Гасто , мозжечковой миоклонической диссинергией Ханта.

Лечение миоклонической эпилепсии

Терапия базируется на антиконвульсантах. Подбор фармпрепарата и дозировки осуществляется индивидуально. Препаратами выбора выступают производные вальпроевой кислоты, обладающие противоэпилептическим эффектом в равной степени в отношении миоклонических, клонико-тонических, абсансных пароксизмов. В фармакорезистентных случаях показано комбинированное лечение вальпроатами, бензодиазепинами, этосуксимидом, барбитуратами, антиконвульсантами нового поколения (топираматом, леветирацетамом). Важным моментом является исключение провоцирующих приступы факторов: резких звуков, вспышек света, эмоциональных всплесков, физических перегрузок, перегреваний.

Прогноз и профилактика

Наиболее прогностически неблагоприятна ранняя миоклоническая энцефалопатия, смертность составляет половину случаев заболевания, остальные дети являются глубокими инвалидами. Миоклоническая эпилепсия при болезни Лафоры, Крейтцфельдта-Якоба плохо поддаётся противоэпилептической терапии, сопровождается прогрессирующим интеллектуальным распадом. ДМЭМ и ЮМЭ отличаются доброкачественным течением, редко приводят к когнитивному дефициту. Более 50% случаев ДМЭ заканчиваются спонтанным выздоровлением.

МЭ не имеет специфических мер профилактики. К мероприятиям, способным предупредить рождение больного ребёнка, относятся планирование беременности, ранняя постановка на учёт , исключение неблагоприятных воздействий на плод. Ведение беременности должно включать разъяснительные беседы с женщиной по поводу необходимости охранительного режима, тератогенной опасности лекарственных средств, пагубного воздействия на будущего ребёнка вредных привычек.

Catad_tema Эпилепсия - статьи

Леветирацетам в лечении юношеской миоклонической эпилепсии (предварительные результаты)

К.Ю. Мухин, М. Д. Тысячина, А.С. Петрухин
Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Центр детской неврологии и эпилепсии, Москва

Levetiracetam In Treatment Of Juvenile Myoclonic Epilepsy (Preliminary Results)

K.Yu. Mukhin, M.D. Tysyachina, A.S. Petrukhin

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости леветирацетама (кеппра, UCB) у больных юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ). Нами обследовано 12 пациентов с установленным диагнозом ЮМЭ в возрасте 14–22 лет, 4 мужчин и 8 женщин. Кеппра назначалась в комбинации с другими АЭП (вальпроаты, суксилеп) в 3 случаях и при монотерапии в 9 случаях (из них в 3 - в стартовой монотерапии). Катамнез составил от 7 мес. до 3 лет. Стойкое купирование эпилептических приступов было констатировано в 100% случаев, полное блокирование или выраженное уменьшение индекса интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ - в 75%. У 5 из 6 пациентов кеппра достоверно уменьшила проявления фотосенситивности, как по данным клинической картины, так и по результатам ЭЭГ. Влияние кеппры на эпилептиформную активность было менее выражено в группе больных, получавших политерапию (комбинацию с вальпроатами или суксилепом) и при наличии абсансов (2 пациента). Побочные эффекты терапии кеппрой были отмечены лишь у одной пациентки (8%) в виде феномена насильственной нормализации Ландольта.

Ключевые слова: эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, лечение, леветирацетам.

The aim of the study was to investigate the efficacy and tolerance of levetiracetam (keppra, UCB) in patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME). Twelve patients diagnosed with JME, aged 14 to 22, were examined, including 4 males and 8 females. Keppra was combined with other anti-epileptic drugs (valproates, suxilep) in 3 cases, while in 9 cases it was administered as monotherapy (including initial monotherapy in 3 cases). The follow-up period varied from 7 months to 3 years. A stable relief of epileptic seizures was acknowledged in 100% cases; a complete blocking or an expressed reduction of the interictal epileptiform discharge index in EEG was achieved in 75% of patients. Keppra definitely reduced manifestations of photosensitivity in 5 out of 6 patients, which was proved both by the clinical presentation and EEG data. The impact of keppra on epileptiform activity was less expressed in the group of patients receiving polytherapy (combined with valproates or suxilep) and in cases with absences (2 patients). Side effects of keppra therapy were observed only in 1 female patient (8%), in the form of the Landolt’s forced normalization phenomenon.

Key words: epilepsy, juvenile myoclonic epilepsy, treatment, levetiracetam.

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) или синдром Янца - форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте с появлением массивных миоклонических приступов, возникающих преимущественно в период после пробуждения пациентов . В современной литературе заболевание впервые было описано D. Janz и W. Christian в 1957 году под названием «impulsive petit mal». С тех пор большое количество публикаций по данному синдрому было опубликовано в нашей стране и за рубежом, однако, установление точного диагноза все еще вызывает большие затруднения . Основная ошибка врачей - поверхностно собранный анамнез, акцентирование внимания в истории болезни на генерализованных судорожных приступах (ГСП) и упускание из виду миоклонических приступов (МП) . Panayiotopoulos С.P. и соавт. (1991) в Лондоне провели специальное статистическое исследование ошибок в диагностике ЮМЭ . Авторы отметили, что из 70 обследованных ими больных у 66 (91,4%!) правильный диагноз установлен не был. Причем 1/3 из этих больных неоднократно проходили обследование и лечение в ведущих неврологических клиниках Великобритании. Согласно наблюдениям авторов, ЮМЭ правильно диагностировалась спустя лишь, в среднем, 8,3 лет с момента начала заболевания и спустя 17,7 мес. с момента посещения специализированной неврологической клиники. Вместе с тем, ЮМЭ - очень частая форма эпилепсии и, вероятно, одна из самых частых в рамках генерализованных эпилепсий. Частота ее среди всех форм эпилепсии составляет 5–12%, а среди идиопатических генерализованных форм - до 23% .

Дебют ЮМЭ варьирует от 7 до 21 года с максимумом в возрастном интервале 11–15лет. МП - облигатный тип приступов при данном заболевании. Миоклонические пароксизмы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются миоклонии, главным образом, в плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц. У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом больной ощущает внезапный удар под колени и слегка приседает или падает (миоклонически-астатические приступы) . Сознание во время миоклонических приступов сохранено. Миоклонические приступы возникают или учащаются в первые минуты и часы после пробуждения пациентов. Снижение уровня бодрствования, сонливость, зевота, закрывание глаз - эти факторы нередко повышают вероятность появления приступов в утренние часы. В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения. Генерализованному судорожному приступу может предшествовать серия миоклонических пароксизмов. Данный тип приступа называется клонико-тонико-клоническим. У 40% пациентов присоединяются короткие абсансы ювенильного (непикнолептического) типа . Важнейшими факторами, провоцирующими приступы при ЮМЭ, являются депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов миоклонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно у 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) выявляется фотосенситивность. Возможно учащение ГСП и миоклонических приступов в перименструальном периоде . При неврологическом осмотре больных патологические изменения отсутствуют, когнитивные нарушения не характерны. У отдельных пациентов констатируется высокий уровень тревоги и невротизации, склонность к депрессивным реакциям . Характерный ЭЭГ паттерн у больных ЮМЭ - короткие разряды генерализованной быстрой пик/полипик-волновой активности, иногда с некоторым опережением в лобных отведениях (рис. 1). Он провоцируется ритмической фотостимуляцией и закрыванием глаз. Эпилептиформная активность на ЭЭГ выявляется у 80–95% больных в межприступном периоде. Основная активность фоновой записи всегда сохранна. Изменения при нейровизуализации отсутствуют .

Рис. 1. Пациентка Г.А., 17 лет. Диагноз: Юношеская миоклоническая эпилепсия.

ЮМЭ имеет благоприятный прогноз: когнитивные нарушения у пациентов отсутствуют, и приступы в подавляющем большинстве случаев купируется на фоне терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП). Вместе с тем, больные вынуждены принимать АЭП долгие годы, так как отмена терапии, даже при многолетней ремиссии, в высочайшем проценте случаев приводит к рецидиву приступов . Частота рецидивов после отмены лечения у больных ЮМЭ составляет, по данным разных авторов, от 50% до 100% .

Традиционно лечение ЮМЭ в ХХ веке осуществлялось препаратами вальпроевой кислоты . Однако, в последние годы были синтезированы новые высокоэффективные АЭП широкого спектра действия (ламотриджин, топирамат, леветирацетам), и в отдельных публикациях была показана их эффективность при ЮМЭ . Кроме того, накопилось большое количество данных, свидетельствующих о недостаточной эффективности вальпроатов и их высокой токсичности, особенно у женщин . Все это предопределило поиск оптимальных АЭП в лечении ЮМЭ.

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости леветирацетама (кеппра, UCB) у больных юношеской миоклонической эпилепсией.

Нами обследовано 12 пациентов с установленным диагнозом ЮМЭ в возрасте 14–22 лет, 4 мужчин и 8 женщин. Кеппра назначалась в комбинации с другими АЭП (вальпроаты, суксилеп) в 3 случаях и при монотерапии - в 9 случаях (из них в 3 - в стартовой монотерапии). В 6 из 9 случаев монотерапии кеппра была назначена вместо препаратов вальпроевой кислоты (депакин). Анализировалось влияние кеппры на частоту и характер различных видов приступов, данные ЭЭГ, а также переносимость препарата. Всем больным до обследования и в динамике проводился видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ). Катамнез составил от 7 мес. до 3 лет.

Результаты

Возраст дебюта приступов у обследованных больных варьировал от 7 до 16 лет (средний - 11,7 лет). Все 12 пациентов имели облигатный тип приступов при ЮМЭ - миоклониче-ские пароксизмы. Генерализованные тонико-клонические и клонико-тонико-клонические приступы констатировались в 9 случаях, и типичные абсансы - в 2 случаях. Также у 3 больных отмечался особый тип приступов - эпилептический миоклонус век.

Таким образом, исключительно миоклонические приступы были диагностированы лишь у двух пациентов, а сочетание МП, ГСП и абсансов - в одном случае. В большинстве случаев (8 больных) типичный фенотип ЮМЭ заключался в комбинации МП и ГСП. У 50% больных (6 случаев) отмечалась фотосенситивность как клиническая, так и по данным ЭЭГ. Во всех случаях приступы провоцировались депривацией сна.

У всех больных неврологическое обследование и ориентировочное нейропсихологическое тестирование не выявило отклонений от нормы. У 3 пациенток женского пола был диагностирован высокий уровень невротизации и склонность к депрессивным реакциям.

Во всех случаях, хотя бы однократно, при рутинном ЭЭГ-исследовании была обнаружена генерализованная (диффузная) эпилептиформная активность. Данная активность проявлялась, преимущественно, короткими разрядами генерализованных пик- или полипик-волновых комплексов в фоне, при ритмической фотостимуляции и/или в течение 3 сек после закрывания глаз. У 2 больных с абсансами на ЭЭГ констатировалась генерализованная высоко синхронизированная регулярная пикволновая активность частотой 3–4 Гц с продолжительностью разрядов максимально до 4 сек. У 6 больных эпилептиформная активность исключительно или преимущественно выявлялась при ритмической фотостимуляции на частотах 15–20 Гц и/или при закрывании глаз. Важно отметить, что именно в этой группе пациентов у 3 из 6 больных был выявлен эпилептический миоклонус век (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка Г.А., 17 лет. Диагноз: Юношеская миоклоническая эпилепсия. При проведении видео-ЭЭГ мониторинга в ходе сна зарегистрирована эпилептиформная активность в виде коротких (до 1 сек) разрядов генерализованной пик/полипик-волновой активности, с амплитудным преобладанием в лобных отделах.

Терапевтический анамнез у пациентов был следующим. В 3 случаях кеппра назначалась как стартовая монотерапия при вновь диагностированной ЮМЭ. В 6 случаях кеппра применялась также в монотерапии при замене препаратов вальпроевой кислоты (депакин): в 3 случаях ввиду недостаточной эффективности (2 - продолжающиеся приступы и 1 - высокий индекс эпилептиформной активности в виде интериктальных разрядов на ЭЭГ) и в 3 -вследствие выраженных побочных эффектов по просьбе пациентов. В 3 оставшихся случаях кеппра была добавлена к другим АЭП (2 - депакин и 1 - суксилеп) ввиду недостаточной эффективности предшествующей терапии. Дозы кеппры у больных ЮМЭ варьировали от 1500 до 4500 мг/сут в 2 приема. Во всех случаях осуществлялась постепенная титрация дозы, занимавшая от 3 до 8 нед.

При обследовании больных в катамнезе анализировалось влияние кеппры на течение эпилепсии, данные ЭЭГ; а также переносимость препарата. Во всех 3 случаях стартовой монотерапии был получен положительный эффект, достигающий 100%: полное купирование всех типов приступов и постепенная нормализация биоэлектрической активности головного мозга по данным ВЭМ. У всех 6 больных, переведенных с монотерапии депакином на кеппру, эпилептических приступов не отмечалось. В 5 случаях констатировалось полное блокирование эпилептиформной активности по данным ВЭМ и в 1 - отсутствие эффекта в отношении эпилептиформных разрядов. У 3 больных кеппра была добавлена к суксилепу (1 случай) и депакину (2 случая). Эпилептические приступы были полностью купированы, в том числе, и резистентный ко многим другим АЭП эпилептический миоклонус век. Однако достоверное улучшение результатов ВЭМ по уменьшению интериктальной эпилептиформной активности было достигнуто лишь в 1 из 3 случаев. Таким образом, в общей группе больных стойкое купирование эпилептических приступов наблюдалось в 100% случаев, а полное блокирование или достоверное уменьшение индекса интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ - в 75%. В 5 случаях из 6 кеппра достоверно уменьшила проявления фотосенситивности как по клиническим проявлениям, так и по данным ЭЭГ.

Побочные эффекты (ПЭ) терапии кеппрой были отмечены лишь у 1 пациентки (8%). Больная Г.А., 17 лет, с дебютом приступов в 9 лет, фенотипом МП + ГСП, принимала ранее фенобарбитал, клоназепам, суксилеп, депакин, топамакс в разных комбинациях. Эпилептические приступы удалось купировать при сочетании депакина 1750 мг/сут и топамакса 150 мг/сут. Однако эпилептиформная активность на ЭЭГ в виде частых генерализованных интериктальных разрядов полипик-волновых комплексов в фоне отмечалась постоянно, с высоким индексом. Кроме того, у больной были зарегистрированы различные ПЭ терапии: резкое снижение аппетита и массы тела, аменорея, гипохромная анемия, нейтропения. В связи с катастрофическим падением массы тела, наличием других ПЭ, а также неудовлетворительным результатом воздействия на эпилептиформную активность, было принято решение (совместно с семьей пациентки) изменить лечение. Был отменен топамакс, снижена доза депакина до 1000 мг/ сут и одновременно введена кеппра в конечной дозе 3500 мг/сут (титрование дозы проводилось в течение 3 нед.). Эпилептических приступов не возникло, и был констатирован положительный эффект в виде резкого уменьшения индекса интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Однако, уже спустя 1 нед. после выхода на полную дозу кеппры у больной развился синдром насильственной нормализации Ландольта. Проявилось это резкой раздражительностью, злобностью, бессонницей, агрессией (вербальной и невербальной) в отношении родителей; выраженным снижением фона настроения. Доза кеппры была снижена до 2000 мг/сут. В настоящее время пациентка получает депакин хроно 1000 мг/сут и кеппру 2000 мг/сут. Приступов нет, побочные эффекты полностью купированы: восстановились вес и менструальный цикл, нормализовались показатели крови. Эмоционально лабильна, но старается избегать конфликтов, критична. Однако на ЭЭГ продолжает регистрироваться выраженная эпилептиформная активность в виде диффузных полипик-волновых разрядов в фоне интериктально.

Длительность катамнестического наблюдения за пациентами, принимавшими кеппру, составила от 7 мес. до 3 лет (в 92% случаев - более 1 года). Удержание на терапии в настоящий момент составляет 100%. Ни один из пациентов не прекратил прием кеппры в связи с неэффективностью, плохой переносимостью или по каким-либо другим причинам. Рецидив ГСП однократно наблюдался лишь у 1 больного при пропуске приема препаратов (суксилеп + кеппра) и после жесткой депривации сна. Также констатировался стойкий пролонгированный эффект кеппры в отношении блокирования интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Обсуждение

Современная история лечения ЮМЭ насчитывает 50 лет. D. Janz и W. Christian, описавшие это заболевание в 1957 году, впервые применили в терапии производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал и примидон (гексамидин). Парадоксально, но полная ремиссия приступов была достигнута авторами в 86% случаев! Они также применили фенитоин, и установили, что данный препарат мало эффективен у больных ЮМЭ и вызывает аггравацию приступов в 33% случаев.

Таким образом, уже полвека назад было показано, что эпилептические приступы при ЮМЭ относительно легко купируются антиэпилептическими препаратами, в частности барбитуратами. Проблема заключалась в высокой частоте ПЭ барбитуратов, прежде всего, в отношении когнитивных функций и нейроэндокринной системы, особенно у мужчин .

С 80-х гг. прошлого века в клиническую практику прочно вошли препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин). Была показана высокая эффективность вальпроатов (VPA) в купировании всех видов приступов у больных ЮМЭ (миоклонус, ГСП, абсансы), и они прочно утвердились как препараты первого выбора в лечении данной формы эпилепсии .Полная медикаментозная ремиссия при назначении вальпроатов достигается у 80–87% больных, причем в подавляющем большинстве случаев - на монотерапии . При недостаточной эффективности вальпроатов, они всегда оставались базовыми препаратами в комбинированной терапии: VPA + суксилеп (при резистентных абсансах); VPA + фенобарбитал (при резистентных ГСП); VPA + клоназепам (при выраженном миоклонусе и фотосенситивности) .

Однако с накоплением большого клинического опыта применения производных вальпроевой кислоты за последние 20 лет стали очевидны серьезные проблемы. Во-первых, вальпроаты, высоко эффективные при миоклонусе и абсансах, имеют достоверно меньшую эффективность при ГСП и эпилептическом миоклонусе век . Во-вторых, вальпроаты недостаточно эффективны в отношении блокирования интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Именно при ЮМЭ важно добиваться полного блокирования эпилептиформных разрядов на ЭЭГ, так как их сохранение - один из важнейших факторов рецидива приступов при снижении дозы АЭП и отмене терапии . И наконец, в-третьих (это наиболее важно!), накопились данные, свидетельствующие о высокой частоте серьезных побочных эффектов вальпроатов при длительной терапии .

В нашей первой публикации, посвященной побочным эффектам АЭП в лечении идиопатической генерализованной эпилепсии , у 154 пациентов, принимавших препараты вальпроевой кислоты, различные ПЭ были констатированы в 49% случаев. В нашей публикации 2008 г. , у 100 больных эпилепсией, получавших монотерапию вальпроатами, побочные эффекты наблюдались в 62% случаев! Это касается, прежде всего, влияния вальпроатов на нейроэндокринную систему, функцию печени, косметических побочных эффектов . Многие авторы считают крайне нежелательным назначение вальпроатов девушкам и женщинам детородного возраста . Данные препараты могут приводить к ожирению, нарушению углеводного обмена (гипергликемия), расстройству менструального цикла, поликистозу яичников. Кроме того, показано, что по сравнению с другими АЭП, вальпроаты обладают более выраженным тератогенным эффектом .

Все вышесказанное предопределило поиск в XXI веке новых препаратов в лечении ЮМЭ - эффективных и относительно безопасных. В отдельных публикациях рассматривается возможность применения ламотриджина и топирамата при ЮМЭ . Ламотриджин, обладая хорошей переносимостью, недостаточно эффективен в монотерапии ЮМЭ; кроме того, в отдельных случаях может приводить к аггравации приступов, в частности, миоклонуса . Топамакс высоко эффективен при генерализованных судорожных приступах, однако, при абсансах и миоклонусе его эффективность ниже. В целом, препарат показывает достаточно высокую результативность в лечении больных ЮМЭ и, безусловно, является перспективным .

С начала века в клинической практике начал применяться препарат широкого спектра действия - леветирацетам (кеппра). В настоящее время доказана высокая эффективность кеппры при большинстве эпилептических приступов у детей и взрослых, а также хорошая переносимость препарата . К 2008 г. накопились данные, свидетельствующие об избирательной эффективности леветирацетама при идиопатической генерализованной эпилепсии, в частности, при ЮМЭ. Sharpe и соавт. (2008) провели исследование леветирацетама в лечении юношеской миоклонической эпилепсии у 30 пациентов . Препарат назначался в монотерапии (у 12 - стартовая терапия) в дозе 500–3000 мг/сут (10–59 мг/кг/сут). Средняя продолжительность лечения составляла 27 мес. В результате монотерапии леветирацетамом у 24 из 30 больных (80%) была достигнута стойкая медикаментозная ремиссия, и еще у 2 - существенное снижение частоты приступов. Авторы отмечают, что среди 20% больных, у которых ремиссии достигнуто не было, преобладали пациенты с атипичным течением заболевания. Кроме того, терапевтический эффект был хуже в небольшой группе больных с абсансными приступами. В результате исследования авторы получили еще один важный вывод: эффективность леветирацетама не зависит от эффекта предшествующей терапии. Большинство пациентов до назначения леветирацетама получали вальпроаты. ПЭ наблюдались лишь в 1 случае из 30 - «нарушение поведения».

В исследовании N. Specchio и соавт. (2008) изучалось влияние леветирацетама на интериктальную эпилептиформную активность и фотопароксизмальный ответ на ЭЭГ у больных ЮМЭ . Обследовано 48 пациентов, из них 10 с впервые установленным диагнозом ЮМЭ. Средняя доза леветирацетама составляла 2200 мг/сут, а средний период наблюдения - 19,3 мес. До начала лечения межприступная эпилептиформная активность на ЭЭГ констатировалась у 91% больных, а фотопароксизмальный ответ - у 35%. На фоне терапии леветирацетамом полная нормализация ЭЭГ констатировалась в 56% случаев, а блокирование или выраженная редукция фотопароксизмальной реакции - в 76%. В результате исследования авторы сделали вывод о высокой эффективности леветирацетама в блокировании интериктальных эпилептиформных разрядов и фотопароксизмального ответа на ЭЭГ. Ранее Kasteleijn-Nolst Trenite D.G. и соавт. (1996) показали эффективность леветирацетама в блокировании фотосенситивности у больных эпилепсией .

Наше исследование включает лишь предварительные результаты, основанные на применении леветирацетама (кеппры) в лечении 12 больных ЮМЭ. В общей группе стойкое купирование эпилептических приступов было констатировано в 100% случаев, а полное блокирование или выраженное уменьшение индекса интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ - в 75%. У 5 из 6 пациентов кеппра достоверно уменьшила проявления фотосенситивности, как по клиническим проявлениям, так и по данным ЭЭГ. Влияние кеппры на эпилептиформную активность было менее выражено в группе больных, получавших политерапию (комбинацию с вальпроатами или суксилепом) и при наличии абсансов (2 пациентов). Это согласуется с результатами исследования D.V. Sharpe и соавт. (2008), показавшего недостаточный эффект леветирацетама при атипичном течении ЮМЭ и наличии у больных абсансных приступов .

Нами показана высокая эффективность кеппры при особом типе приступов в рамках ЮМЭ - эпилептическом миоклонусе век. Данный тип приступов нередко возникает у больных с фотосенситивностью и провоцируется закрыванием глаз; нередко возникает аутоиндукция приступов . Миоклонус век может сочетаться с другими типами приступов, в частности с абсансами и ГСП; отмечена его резистентность к большинству АЭП . В публикации P. Striano и соавт. (2008) отмечается высокая эффективность леветирацетама в моно- и политерапии в лечении больных синдромом Дживонса - эпилептический миоклонус век с абсансами или без них. Положительный эффект леветирацетама констатировался у 80% из 35 больных синдромом Дживонса. Блокирование диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ, возникающей при закрывании глаз, отмечалось в 57% случаев .

Во всех публикациях показана хорошая переносимость леветирацетама, в том числе, и высоких доз препарата. У обследованных нами 12 больных ЮМЭ, принимавших кеппру, лишь в 1 случае отмечался ПЭ в виде феномена насильственной нормализации Ландольта. В исследовании Sharpe D.V. и соавт. (2008) ПЭ также наблюдались у 1 из 30 больных и проявлялись, по описанию авторов, «нарушением поведения» . Таким образом, ПЭ леветирацетама констатируются очень редко . Однако не следует забывать о возможности появления феномена насильственной нормализации у взрослых больных, принимающих леветирацетам, особенно в случаях высокой клинической эффективности препарата и при полном блокировании интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.

В заключении хотелось бы акцентировать внимание на то, что большинство пациентов с диагнозом ЮМЭ должны принимать АЭП очень длительно. Проблема заключается в высокой частоте рецидивов приступов после отмены АЭП. Отмена препаратов даже спустя 4–5 лет полной электроклинической ремиссии вызывает рецидив приступов не менее чем у 75% больных . При этом важно полное блокирование интериктальной эпилептиформной активности по данным ВЭМ, включая запись во сне . По этой причине, многолетнее лечение должно проводиться высокоэффективным и хорошо переносимым АЭП, причем желательно - в монотерапии.

Проведенное предварительное исследование и данные литературы убедительно свидетельствуют, что леветирацетам (кеппра) может быть препаратом выбора в лечении юношеской миоклонической эпилепсии. Показано, что кеппра не уступает по эффективности вальпроатам и имеет существенные преимущества перед ними по критерию безопасности. Кеппра также высоко эффективна в блокировании интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ и феномена фотосенситивности. Лучший эффект препарата достигается при монотерапии, особенно при стартовой. В настоящее время назначение вальпроатов в качестве базового препарата при многих формах эпилепсии вызвано не столько большей их эффективностью, сколько лучшей изученностью. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности леветирацетама при идиопатической генерализованной эпилепсии и, в частности, при ЮМЭ.

Библиография
1. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия // Москва, Бином, 2008. - 192 с.
2. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Контроль эффективности лечения пациентов с юношескими формами идиопатической генерализованной эпилепсии и состояние «псевдоремиссии». - Журн неврол и психиат. - 2005. - Т. 105. - №8. - С. 24–28.
3. Мухин К.Ю., Никанорова М.Ю., Левин П.Г. Ювенильная миоклоническая эпилепсия // Журн неврол и психиат. - 1995. - Т.95. - N.3. - С. 17–21.
4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова Е.А. Побочные эффекты антиконвульсантов при лечении идиопатиче-ской генерализованной эпилепсии // Журн неврол и психиат. - 1997. - Т. 97. - N.7. - С. 26–30.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М., 2000. - 319 С.
6. Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б., Соборнова А.М. Топамакс при монотерапии эпилепсии // Журн неврол и психиат. - 2004. - Т. 104. - N. 8. - С. 35–40.
7. Мухин К.Ю., Пилия С.В., Чадаев В.А., Миронов М.Б., Пе-трухин А.С. Кеппра в лечении эпилепсии: эффективность и переносимость // Журн неврол и психиат. - 2005. - Т.105. - N. 1. - С. 49–51.
8. Мухин К.Ю., Тысячина М.Д., Миронов М.Б., Пилия С.В., Петрухин А.С. Кеппра в монотерапии эпилепсии: электро-клиническая эффективность и переносимость // Русский журнал детской неврологии. - 2007. - Т. 2. - № 3. - С. 14–23.
9. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б., Долинина А.Ф. Вальпроат натрия (Депакин) в достижении ре миссии у больных идиопатической генерализованной 10.Мухин К.Ю., Тысячина М.Д., Мухина Л.Н., Петрухин А.С. Сравнительная эффективность и переносимость топирамата, вальпроатов и карбамазепина в монотера пии эпилепсии у детей и молодых взрослых // Рус. жур. дет. невр. - 2008. - Т. 3. - № 2. - С. 3–48.
11. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев М.И. Основные принципы лечения эпилепсии у детей // Неврологический вестник - 1997. - Т. 29. - N 1–2. - C. 95 - 97.
12. Петрухин А.С., Демикова Н.С., Мухин К.Ю. Тератоген-ность антиэпилептических препаратов // Актуальные проблемы современной клинической генетики / ред. Г.Р. Мутовин, Л.Ф. Марченко. - Москва, 2001. - С. 205– 213.
13. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Калинина Л.В., Пылаева О.А. Ламиктал: поли- и монотерапия эпилепсии / Психиат и психофармакотер. - 2004 / приложение 1. - С. 20–26.
14. Gallagher M.J., Eisenman L.N., Brown K.M., Erbayat-Altay E., Hecimovic H., Fessler A.J., Attarian H.P., Gilliam F.G. Levetiracetam reduces spike-wave density and duration during continuous EEG monitoring in patients with idiopathic generalized epilepsy. // Epilepsia. - 2004. - V. 45. - P. 90–91.
15. Genton P., Gelisse P., Thomas P. Juvenile myoclonic epilepsy today: current definitions and limits // In: Eds. B. Schmitz, T. Sander / Juvenile myoclonic epilepsy: the Janz syndrome. - 2000. - Petersfield, WBP. - P. 11–32.
16. Janz D., Christian W. Impulsive petit mal // Dtsch. Z. Nervenheilk. - 1957. - V. 176. - P. 346–386.
17. Kasteleijn-Nolst Trenitй D.G., Marescaux C., Stodieck S., Edelbroek P.M., Oosting J. Photosensitive epilepsy: a model to study the effects of antiepileptic drugs. Evaluation of the piracetam analogue, levetiracetam. //Epilepsy Res. - 1996. - V. 25. - P. 225–30.
18. Kellett M.W., Smith D.F., Stockton P.A., Chadwick D.W. Topiramate in clinical practice: first year’s post-licensing experience in a specialist epilepsy clinic // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1999. - V. 66. - P. 759–763.
19. Meador K.J., Baker G.A., Finnell R.H. et al. In utero antiepileptic drug exposure. Fetal death and malformations // Neurology. - 2006. - V. 67. - P. 407–412.
20. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management // Bladon Medical Publishing, 2005. - 540 P.
21. Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan R. Juvenile myoclonic epilepsy: a 5-year prospective study // Epilepsia. - 1994. - V. 35. - P. 285–296.
22. Panayiotopoulos C.P., Tahan R., Obeid T. Juvenile myoclonic epilepsy: factors of errors involved in the diagnosis and treatment // Epilepsia. - 1991. - V. 32 - P. 672–676.
23. Prasad A., Kuzniecky R.I., Knowlton R.C., Welty T.E., Martin R.C., Mendez M., Faught R.E. Evolving antiepileptic drug treatment in juvenile myoclonic epilepsy. // Arch Neurol. - 2003. - V. 60. - P. 1100–1105.
24. Sharpe D.V., Patel A.D., Abou-Khalil B., Fenichel G.M. Levetiracetam monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy. // Seizure. - 2008. - V. 17. - P. 64–68.
25. Specchio N., Boero G., Michelucci R., Gambardella A., Giallonardo A.T., Fattouch J., Di Bonaventura C., de Palo A., Ladogana M., Lamberti P., Vigevano F., La Neve A., Specchio L.M. Effects of levetiracetam on EEG abnormalities in juvenile myoclonic epilepsy. // Epilepsia. - 2008. - V. 49. - P. 663–9.
26. Striano P., Sofia V., Capovilla G., Rubboli G., Di Bonaventura C., Coppola A., Vitale G., Fontanillas L., Giallonardo A.T., Biondi R., Romeo A., Viri M., Zara F., Striano S. A pilot trial of levetiracetam in eyelid myoclonia with absences (Jeavons syndrome). // Epilepsia. - 2008. - V. 49. - P. 425–30.
27. Sundqvist A., Nilsson B.Y., Tomson T. Valproate monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy: dose-related effects on electroencephalographic and other neurophysiologic tests // Ther. Drug Monit. - 1999. - V. 21. - P. 91–96.
28. Thomas P., Genton P., Gelisse P., Wolf P. Juvenile myoclonic epilepsy // In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3th edition / Eds. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet, P. Genton, C.A. Tassinari, P. Wolf - London: John Libbey, 2005. - P. 367–388.
29. Wallace S. Myoclonus and epilepsy in childhood: a review of treatment with valproate, ethosuximide, lamotrigine and zonisamide // Epilepsy Res. - 1998. - V. 29. - P. 147–154.