Кровоизлияние в гипофиз симптомы. Что такое апоплексия гипофиза? Диагностика и лечение

Апоплексия предполагает наличие симптоматики. Клиническая манифестация обусловлена истечением крови или попаданием некротических масс в субарахноидальное пространство или быстрым увеличением объема расположенных над турецким седлом тканей со сдавлением определенных структур головного мозга. Симптомы могут напоминать клинику опухоли гипофиза.

Причины апоплексии у пациентов с аденомой гипофиза

  • Спонтанное кровотечение (без явной причины, наблюдают чаще всего).
  • Аникоагулянтная терапия.
  • Лучевая терапия.
  • Лекарства (например, бромокриптин или эстрогены).
  • Проведение исследования функции гипофиза.

Симптомы апоплексии гипофиза

  • Головную боль наблюдают в 95% случаев (внезапное начало; различная интенсивность).
  • Нарушение зрения наблюдают в 70% случаев (обычно двусторонняя гемианопсия).
  • Парез зрительного нерва (40%) с развитием диплопии; односторонний или двусторонний.
  • Тошнота/рвота.
  • Менингизм (часто).
  • Гемипарез, в редких случаях судороги.
  • Лихорадка, аносмия, ликворея из носа, дисфункция гипоталамуса (нарушение симпатической ауторегуляции и контроля АД, дыхания и сердечного ритма).
  • Нарушение сознания, сонливость, делирий или кома.
  • Симптомы предшествовавшей опухоли гипофиза.
  • Острый гипопитуитаризм.
  • Может быть трудно на основании клинических данных отличить апоплексию гипофиза от субарахноидального кровоизлияния, бактериального менингита, инфаркта срединных структур мозга (окклюзия базилярной артерии) или тромбоза кавернозного синуса. Клинике апоплексии гипофиза может за несколько дней предшествовать транзиторная неврологическая симптоматика.
  • Клиническое течение различно. Головная боль и незначительные нарушения зрения возникают медленно и могут наблюдаться в течение нескольких недель. Фульминантная форма апоплексии проявляется слепотой, нестабильностью гемодинамики, комой и приводит к смерти. Иногда формируются остаточные эндокринные нарушения (пангипопитуитаризм).

Лабораторно-инструментальные методы исследования

  • Мочевина и креатинин - Может возникать гипо- или гипернатриемия.
  • Эндокринологические исследования - Следует взять пробу крови для определения кортизола, гормонов щитовидной железы, пролактина, соматотропного гормона, гонадотропного гормона.
  • Компьютерная томография - Исследование гипофиза на фоне проведения внутривенного контрастирования позволяет обнаружить опухоль (или кровоизлияние) в течение 24-48 ч.
  • Магнитно-резонансная томография - Может быть информативна при подостром течении.

Лечение апоплексии гипофиза

Стабилизируют состояние пациента (дыхательные пути, дыхание, кровообращение).

При подозрении на апоплексию гипофиза после взятия образца крови для исследования содержания гормонов следует назначить гидрокортизон в дозе 100 мг внутривенно.

Контролируют показатели мочевины и электролитов, а также темп диуреза для раннего выявления несахарного диабета.

Может потребоваться проведение декомпрессионной трепанации черепа (приглашают на консультацию нейрохирурга). Абсолютными показаниями для нейрохирургического вмешательства являются ступор и нарушение зрения. Пациенты с сохраненным сознанием и зрением обычно неплохо восстанавливаются без оперативного вмешательства.

После стабилизации жизненно важных функций организма необходимо оценить функцию гипофиза и начать проведение специфической терапии. Нормальное значение тиреотропного гормона может быть неадекватно низкому уровню Т4 у пациентов с заболеванием гипофиза, такое патологическое эутиреоидное состояние характерно для многих тяжелобольных пациентов.

Диагноз «синдром пустого турецкого седла » в последнее время ставят все чаще, благодаря превалирующему использованию КТ и МРТ головного мозга при жалобах на головные боли и других симптомах. Наличие связи между гипофизарной ямкой и субарахноидальным пространством становится причиной изменения ее формы и расширения. Первичный синдром пустого седла - результат врожденного дефекта его диафрагмы. Вторично он может возникать вследствие оперативного вмешательства, облучения или инфаркта имевшейся опухоли.

Большинство пациентов не страдают от дисфункции гипофиза , но все же был описан широкий спектр гипофизарной недостаточности, особенно при вторичном синдроме пустого турецкого седла. Могут встречаться сопутствующие опухоли.
Ведение больного включает подтверждение диагноза и, но необходимости, заместительную терапию. Хирургическое лечение применяют лишь при нарушениях полей зрения или при истечении цереброспинальной жидкости из носа.

Апоплексия гипофиза

Оглавление темы "Патология гипофиза. Аденома":

Острое состояние, которое возникает вследствие резкого увеличения размеров опухоли гипофиза из-за ее разрыва, кровоизлияния или некроза. Заболевание сопровождается сильными головными болями, нарушением зрения, тошнотой, рвотой. Поражение гипофиза вызывает гипопитуитризм. Сдавление сосудов головного мозга приводит к развитию локальной ишемии. Диагностика основывается на проведении томографии головного мозга, определении уровня тропных гормонов. Лечение зависит от остроты и распространённости патологического процесса. При обширных поражениях проводят гормональную терапию и оперативное вмешательство с целью декомпрессии структур головного мозга.

Общие сведения

Апоплексия гипофиза - неотложное состояние в эндокринологии и неврологии , характеризующееся кровоизлиянием в полость турецкого седла и сдавлением структур параселлярной области. Заболевание встречается редко, однако всегда несет угрозу для жизни пациента. Развивается апоплексия в основном у больных с активно растущими опухолями гипофиза и новообразованиями больших или гигантских размеров. По данным исследований РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, частота возникновения данного патологического состояния при опухолях аденогипофиза составляет около 3%. Чаще встречаются кровоизлияния в новообразование, реже - ишемические инфаркты, некрозы.

Причины апоплексии гипофиза

Острое состояние возникает у больных с кортикотропными и соматотропными аденомами , глиомами , метастазами в ткань гипофиза. К апоплексии могут привести следующие факторы:

  • Длительная антикоагулянтная терапия . Применение высоких доз кроверазжижающих препаратов при повышении АД может спровоцировать возникновение кровотечения из сосуда головного мозга.
  • Опухоли гипофиза . Стремительный рост новообразований вызывает сдавливание близлежащих мозговых структур, нарушение трофики гипофиза.
  • Лучевая терапия . Радиотерапия опухолей головного мозга вызывает нарушение целостности и питания сосудистой сети вплоть до образования трофических язв, кровотечений.
  • Черепно-мозговые травмы . Ушибы, сотрясения головного мозга , переломы костей черепа приводят к механическому повреждению мозговых структур или новообразования.
  • Проведение исследований гипофиза . Инвазивные методы оценки гипофизарной функции могут повлечь за собой нарушение целостности тканей новообразования и стать причиной кровотечения.
  • Идиопатическое кровоизлияние . Известны случаи спонтанной апоплексии без предшествующих физических или химических воздействий.

Патогенез

Патогенез апоплексии связан с образованием и активным ростом опухоли гипофиза. Данное состояние сопровождается увеличением сосудистой сети, усилением локальной микроциркуляции. Физическое или химическое воздействие на опухоль провоцирует нарушение целостность капилляров и истечение крови в подпаутинное пространство. Активный рост новообразования вызывает сдавление мозгового вещества, черепных нервов, сосудов, питающих головной мозг. Это объясняет стремительное развитие неврологической симптоматики при апоплексии гипофиза. Сдавление нервов приводит к нарушению функции других систем (зрительной, дыхательной, сердечно-сосудистой). Чаще всего возникает поражение аденогипофиза, нейрогипофиз остается сохранным и функционирует нормально.

Симптомы апоплексии гипофиза

Клиника заболевания зависит от размеров новообразования, вида поражающего фактора, может варьировать от малозначимых симптомов до нарушения сознания и комы . Около 25% апоплексий гипофиза протекают без клинических проявлений. Массивное кровотечение в паренхиму мозга характеризуется стремительным нарастанием неврологической симптоматики. Возникает интенсивная головная боль в лобной или параорбитальной зоне, тошнота, рвота. При отсутствии лечения развивается отек головного мозга , помутнение сознания вплоть до комы. При быстром росте опухоли и дислокации мозговых структур снижается острота зрения вплоть до слепоты , возникает птоз , дефекты полей зрения. Сдавление внутренней сонной артерии приводит к возникновению ишемического инсульта , компрессия средней мозговой артерии - к нарушению работы обонятельных трактов, развитию аносмии.

Поражение гипофиза вызывает различные эндокринные нарушения. При небольших размерах опухоли, незначительном кровоизлиянии уровень тропных гормонов остается нормальным. Обширное кровотечение сопровождается дисфункцией передней доли гипофиза и развитием гипопитуитаризма . Данное состояние вызывает снижение секреции адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ), фоликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина. У 5-10 % пациентов с апоплексией гипофиза развивается несахарный диабет, сопровождающийся полиурией, полидипсией.

Осложнения

Обширные геморрагии, проникновение крови в спинномозговую жидкость вызывают развитие менингеальных симптомов, нарушение двигательной функции, развитие ступора, сопора, комы. При паренхиматозном кровоизлиянии в срединные структуры головного мозга возникают эпилептические припадки, потеря сознания, параличи. Поражение сердечно-сосудистого и дыхательного центра продолговатого мозга вызывает внезапную смерть. Генерализованное повреждение аденогипофиза приводит к дефициту всех тропных гормонов (пангипопитуитаризму) и гипофункции периферических эндокринных желёз. Наблюдаются резкое снижение веса, выраженная астенизация, признаки гипотиреоза и гипокортицизма, психоневрологические нарушения, гипофизарная кома.

Диагностика

Вариабельность симптоматики и данных лабораторных анализов делают диагностику апоплексии гипофиза затруднительной. Обязательным является консультация эндокринолога , нейрохирурга , офтальмолога , невролога . При подозрении на апоплексию проводятся следующие обследования:

  1. Лучевая диагностика. КТ головного мозга с контрастированием является основным методом диагностики, позволяющим определить участки геморрагии, некротические ткани, объемные образования любого размера. Магнитно-резонансная томография мозга или рентгенография черепа в боковой проекции выполняются при отсутствии возможности проведения КТ. Рентгенография позволяет обнаружить объемное образование в области гипофизарной ямки. МРТ выявляет некротизированные участки, опухоли небольшого размера.
  2. Анализ гормонального фона . Производят забор крови для определения уровня кортизола, пролактина, гормонов щитовидной железы, гонадотропных и соматотропного гормонов.
  3. Мониторинг общего состояния организма . Осуществляют с помощью ОАК, ОАМ, анализа ликвора, биохимического анализа крови с обязательным исследованием уровня мочевины, креатинина и электролитов (Na, К) в динамике.

Дифференциальная диагностика апоплексии гипофиза проводится с разрывом аневризмы сосудов мозга, иными внутричерепными новообразованиями, окклюзией сонной артерии . В этом случае дополнительно выполняется ангиография внутричерепных сосудов. При нарушении сознания заболевание дифференцируют с другими острыми состояниями: вирусным и бактериальным менингитом, менингоэнцефалитом , обширным инсультом . Для диагностики осуществляют забор спинномозговой жидкости для определения белка, крови, лейкоцитов, глюкозы.

Лечение апоплексии гипофиза

Тактика лечения зависит от тяжести патологического процесса, клиники заболевания. При эндокринной недостаточности проводят заместительную гормональную терапию до стабилизации состояния. При нарастании симптомов внутричерепной гипертензии , резком снижении зрения, угрозе развития отека головного мозга, потере сознания проводят хирургическую декомпрессию головного мозга .

Операцию выполняют в экстренном порядке транссфеноидальным или транскраниальным доступами. Во время вмешательства осуществляют забор материала на гистологическое исследование, ослабляют давление на жизненно важные структуры мозга, производят полное удаление опухоли, некротических масс и геморрагических сгустков. По окончании операции с целью профилактики внутричерепной гипертензии и отека мозга устанавливают вентрикулярный дренаж . В послеоперационном периоде проводят восстановление кислотно-щелочного, электролитного равновесия, корректируют эндокринные нарушения с помощью глюкокортикоидов, тироксина, половых гормонов. При необходимости продолжают проведение искусственной вентиляции легких .

Прогноз и профилактика

Прогноз в отношении апоплексии зависит от вида и объема поражения мозговых структур. При локальном кровоизлиянии с сохранением нормальной функции мозга, оказании экстренной специализированной помощи прогноз благоприятный. В большинстве случаев удается стабилизировать состояние, вернуть нормальный уровень гормонов, электролитов. Массивное кровоизлияние, быстрый рост опухоли со сдавлением структур головного мозга возникает редко, приводя к стремительному нарушению сознания, коме и смерти. Профилактика возникновения апоплексии гипофиза состоит в диспансерном наблюдении невролога и эндокринолога, ежегодном проведении компьютерной томографии новообразований головного мозга.

Видео: Ситуация: кровоизлияние в аденому гипофиза. Что возможно сделать?

Кровоизлияние в гипофиз (апоплексия гипофиза) является причиной редкого, но очень тяжелого синдрома, включающего резкую головную боль, нарушение зрения и функции черепных нервов, а также спутанность сознания.

Клинические проявления кровоизлияния в гипофиз



Апоплексия гипофиза обычно проявляется острым кризом у больных с известной или ранее недиагностированной опухолью этого органа. Однако кровоизлияние возможно и в нормальный гипофиз во время или после родов, а также в результате травмы головы или на фоне антикоагулянтной терапии. У больного возникают резкая головная боль и нарушения зрения (часто битемпоральная гемианопсия вследствие сдавления перекреста зрительных нервов). При кровоизлиянии, распространяющемся в кавернозные синусы (где проходят II, III, IV и VI пары черепных нервов), возможны также одно- или двусторонние поражения глазодвигательных нервов. Часто появляются менингеальные симптомы с ригидностью затылочных мышц и нарушением сознания, что можно спутать с субарахноидальным кровоизлиянием и менингитом. Наконец, могут развиться симптомы острой вторичной надпочечниковой недостаточности с тошнотой, рвотой, падением артериального давления и коллапсом. В менее острых или хронических случаях (при небольшом кровоизлиянии с последующим его частичным рассасыванием) преобладают симптомы гипопитуитаризма.

Диагностика кровоизлияния в гипофиз

Апоплексия гипофиза лучше всего диагностируется с помощью МРТ черепа, при которой видно увеличение размеров нижнего мозгового придатка и признаки кровоизлияния в него. Результаты гормональных исследований представляют лишь академический интерес, поскольку глюкокортикоидную терапию необходимо начинать независимо от них. Однако после купирования острых симптомов оценка функций передней и задней долей гипофиза необходима, так как возможна постоянная гипофизарная недостаточность.

Видео: Шифры нашего тела. Неизвестные органы. Гипоталамус. Гипофиз. Эпифиз. Познавательный фильм

Лечение кровоизлияния в гипофиз

Лечение предполагает как заместительную гормональную терапию, так и нейрохирургическое вмешательство. Высокие дозы дексаметазона (4 мг дважды в сутки) компенсируют дефицит глюкокортикоидов и купируют отек мозга. Транссфеноидальная декомпрессия гипофиза часто приводит к быстрому восстановлению функций зрительных и глазодвигательных нервов и сознания. Однако необходимость в срочной операции возникает не всегда. После исчезновения острых симптомов необходимо проверять все гипофизарные функции.

Видео: Аденома гипофиза - болезнь, которая подкрадывается изнутри


Внимание, только СЕГОДНЯ!

Острый клинический синдром, вызванный геморрагическим или негеморрагическим некрозом гипофиза. В большинстве случаев сопровождается головной болью, нарушением зрения, офтальмоплегией и изменением психического состояния. В 60-90% случаев апоплексии выявляется существующая макроаденома, хотя возникновение апоплексии возможно и в случае здоровой железы.

Эпидемиология

Распространённость апоплексии в целом совпадает с частотой макроаденом. Другими предрасполагающими факторами могут быть:

  • медикаментозное лечение пролактиномы (особенно бромкриптином);
  • первичная иррадиация объемного образования;
  • беременность (синдром Шихана);
  • церебральная ангиография;
  • травма и хирургические операции;
  • антикоагуляция;
  • изменения внутричерепного давления.

Клиническое представление

Внезапное увеличение железы может вызвать сдавление соседних структур, что в итоге приводит к следующим основным симптомам:

  • внезапные головные боли;
  • потеря остроты зрения с хиазмальным синдромом;
  • окуломоторный паралич.

В дополнение к вышесказанному, у пациента могут наблюдаться проявления гипопитуитаризма и адиссонова криза, снижение уровня сознания, симптомы раздражения мозговых оболочек.

Диагностика

Основной чертой является увеличение гипофиза с/без кровоизлиянием. Наиболее распространенным является макроскопическое кровоизлияние, которое встречается в 85% случаев. Оно характеризуется периферическим усилением с неусиленным центром инфаркта. Также присутствует отек, затрагивающий зрительные тракты и хиазму.

КТ

Рутинная КТ нечувствительна в данном случае, если не наблюдается явного внутричерепного кровоизлияния. Массивный гипофиз обычно характеризуется гиперденсным сигналом.

МРТ

  • Т1: интенсивность сигнала варьирует, в случае с геморрагическим компонентом может иметь высокую интенсивность.
  • Т2: сигнал варьирует.
  • Т1 С+: контрастное усиление по периферии гипофиза, однако его может быть трудно определить из-за собственного повышенного Т1-сигнала.
  • DWI: ограниченная диффузия в солидных участках инфаркта.

Лечение и прогноз

При своевременном хирургическом вмешательстве (посредством трансфеноидального доступа для декомпрессии) прогноз благоприятный. Без операции большинство пациентов погибает. В некоторых случаях можно использовать консервативную терапию. Это обычно связано с необратимым гипопитуитаризмом, а также часто с офтальмоплегией и нарушением зрения