Особенности лапароскопической герниопластики — сфера применения, методика проведения и реабилитация. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой Лапароскопическая герниопластика

– единственный радикальный метод избавления от грыжи любой локализации – паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота, послеоперационной. Лапароскопическая (или эндоскопическая) герниопластика – наименее травматичный, безопасный и надежный способ избавиться от грыжи. От операции с традиционным широким разрезом (т.е. обычной герниопластики) в лапароскопическом исполнении наблюдается минимальное количество осложнений - не более 0,3%. Пациент может покинуть стационар на вторые сутки, а полное восстановление занимает не более одного месяца, возможность рецидива значительно снижена (до 4%).

Чем опасна грыжа?

Грыжа образуется в том месте, где мышцы и фасции расслаиваются, образуя щель, через которую выпячиваются любые органы брюшной полости – петли кишечника, мочевой пузырь, сальник и другие. От внешней среды органы отделены в этом случае только кожей и продолжают нормально функционировать до развития осложнений.

Заподозрить наличие грыжи человек может по выпячиванию под кожей, которое появляется после физической нагрузки, натуживания, при кашле и чихании. Если размер грыжи небольшой, то при перемене положения тела она может самопроизвольно вправиться, но зачастую любая очередная нагрузка сопровождается ее появлением. При грыжах большого размера самостоятельного вправления не происходит, органы брюшной полости – чаще всего кишечные петли – постоянно находятся под кожей, видна их перистальтика. Паховая грыжа проявляется выпячиванием в паховой области (выше мошонки или внутри нее при пахово-мошоночной грыже).

Медики называют любую грыжу «миной замедленного действия», поскольку в любой момент вышедшие под кожу органы могут ущемиться находящимися вокруг мышцами. При ущемлении имеется всего несколько часов для того, чтобы выполнить срочную операцию и устранить сдавление органа и нарушение его кровоснабжения. Если человек вовремя не получает медицинскую помощь, то наступают тяжелые осложнения в виде омертвения ущемленного участка, последующей интоксикации, иногда летального исхода. Плановая герниопластика несет существенно меньшее количество рисков.

Эндоскопическая герниопластика - 96 000 - 136 000 руб.

20-60 минут

(продолжительность операции)

2-3 дня в стационаре

Показания

• наличие грыжевого выпячивания передней брюшной стенки в паховой области;
• угроза ущемления содержимого грыжевого мешка.

Противопоказания

• тяжелые соматические болезни в стадии декомпенсации;
• ожирение тяжелой степени, когда установка аллопротеза по техническим причинам невозможна;
• грубые рубцы после предшествующих операций.

Никакой другой вид лечения – бандажи, фиксирующие повязки, физические упражнения, медикаменты – не гарантируют того, что можно избежать ущемления. Образовавшийся дефект мышечной ткани можно устранить исключительно хирургическим путем.

При грыже любой локализации медики всего мира рекомендуют выполнять плановое грыжесечение, что позволяет избежать осложнений и рецидивов. Эндоскопическая техника предпочтительнее, поскольку благодаря малоинвазивному доступу (через проколы) травма минимальна, период заживления короткий, а использование аллопротеза («сетки») исключает вероятность рецидива.

Как подготовиться к операции?

Плановая операция дает возможность выполнить все необходимые обследования для того, чтобы лечение прошло максимально эффективно. Лечащий врач назначает общеклинические обследования. Для пациентов, которые планируют выполнить операцию в ЦЭЛТ, мы предлагаем лабораторную программу по специальной цене. По показаниям могут быть назначены дополнительные обследования.

За 3 суток до операции нельзя употреблять алкоголь, желательно исключить психотропные лекарства и наркотики. Обо всех принимаемых регулярно медикаментах необходимо сообщить анестезиологу.

Особых ограничений в питании нет, но принимать пищу нужно не позднее 20 часов предыдущего дня. Накануне желательна очистительная клизма. Операция выполняется строго натощак.

Врачи, выполняющие герниопластику

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Отзывы о врачах оказывающих услугу - Герниопластика

Прекрасный врач. Профессионал своего дела. Обратились с проблемой, которую доктор помог решить с помощью малоинвазивного вмешательства. К тому же, он оказался очень интересным и образованным человеком. Этот и другие факты, делают специалиста уникальным, а процесс лечения комфортным!

01.03.2019

Выражаю самую глубокую благодарность великолепному хирургу и чуткому человеку - Олегу Эммануиловичу Луцевичу! Операция по удалению желчного пузыря, которой я столько лет боялась, прошла удивительно легко, а восстановительный период был необыкновенно комфортным. На протяжении всего лечения постоянно...

Татьяна В

14.02.2019

Как выполняется лапароскопическая герниопластика?

• Пациент не испытывает никаких неприятных ощущений, поскольку лапароскопическая операция выполняется под наркозом. Если наркоз невозможен из-за противопоказаний, выполняется эпидуральная анестезия, во время которой человек остается в сознании, но не чувствует боли.
• Через три прокола передней брюшной стенки (от 5 до 10 мм) вводятся лапароскоп, оснащенный видеокамерой, и манипуляторы. Через один из разрезов к мышечной щели (грыжевым воротам) вводится аллопротез («сетка»). Это медицинское изделие из биоматериала, имеющее прочную эластичную структуру, которым закрывают грыжевые ворота. Аллопротез под контролем зрения (хирург видит мельчайшие детали операции на мониторе, куда выводится изображение со встроенной видеокамеры) пришивается к мышцам и связкам с помощью хирургического степлера. Ткани остаются на своих местах, не растягиваются, не создается зон натяжения. Это важно, поскольку именно в зонах натяжения при традиционных доступах может быть повторный прорыв с формированием рецидива грыжи.
• Заживление проколов происходит, как правило, в течение 1-2 недель.
• Повседневные физические нагрузки можно выполнять через 2 недели.
• К тяжелым нагрузкам можно переходить через месяц.

Лапароскопическая герниопластика сравнительно новое направление в медицине, которое позволяет максимально быстро, эффективно и с минимальной травматизацией окружающих тканей удалить любую грыжу.

Наибольшее количество заболеваний приходится на бедренные и паховые грыжи. Длительное время основной проблемой было не удаление грыжи, а невозможность полностью срастить окологрыжевые ткани, что часто приводило к рецидивам. И лишь после появления лапароскопии появилась возможность полностью восстанавливать прочность тканей при помощи вживления специального сетчатого эндопротеза.

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи за рубежом имеет огромную популярность, однако в России данные процедуры не слишком распространены. Причем это связано не с низкой оснащенностью клиник или недостаточной квалификацией врачей, а со страхами пациентов. В “Медико-Хирургическом центре” данная операция практикуется уже длительное время и количество рецидивов при данной процедуре минимально, что подтверждает ее эффективность.

Согласно данным мировой статистики, осложнения после установки сетчатого эндопротеза развиваются только в 1-2% случаев. Мы используем только качественные импланты, которые изготавливаются из биосовместимого материала. Такой протез гипоаллергенный, не токсичный, и практически не дает развития осложнений или отторжений.

После установки импланта начинается процесс заживления, во время которого фиброзная ткань словно просачивается сквозь протез, тем самым прочно соединяясь и образуя эластичную область. Этот участок довольно устойчив к нагрузкам, разрывам и растяжениям.

Показания и противопоказания

Лапароскопическая герниопластика не имеет четких показаний. Очень многое зависит от опыта оперирующего хирурга. Однако, не смотря на активные дискуссии в современной медицине, накопленные данные говорят, что данную операцию можно проводить при:

• Прямой грыже;
• Косой грыже;
• Билатеральной;
• Канальной;
• Канатиковой;
• Рецидивирующие грыжи;
• Паховые и бедренные.

Если говорить о мошоночных грыжах, то в данном случае проведение операции ограничивают определенные технические трудности и возможность повредить семенные канатики. Поэтому в данном случае решение вопроса о лапароскопии остается на усмотрение хирурга.

Многие врачи говорят, что противопоказания являются чисто условными и зависят от множества факторов. В основном это большие по размеру грыжи и осложненные, например, ущемленные грыжи. Из относительных можно упомянуть поздние сроки беременности, онкологию, заболевания крови, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний.

Проведение процедуры в МХЦ

Лапароскопическая герниопластика в “Медико-Хирургическом центре” - это:

• Гарантированный и длительный результат;
• Новейшее оснащение;
• Использование только качественных, сертифицированных материалов;
• Врачи высших категорий, опытные оперирующие хирурги;
• Довольные пациенты, которые являются главным гарантом нашего профессионализма.

Важная информация по операции:

• Пребывание в стационаре после операции: 1-3 дня.
• Реабилитация после операции: до 1 месяца.
• Что может потребоваться для восстановления: ношение бандажа, ограничение физической нагрузки.

Реабилитация

Как правило, лапароскопическая герниопластика паховой грыжи не требует от пациента длительной нетрудоспособности или значительных изменений в образе жизни. Сама операция длится около часа, активизация пациента возможна уже к вечеру. Уже через несколько дней пациент может возвращаться к повседневным делам, конечно, соблюдая индивидуальные рекомендации, выданные лечащим врачом.

Методика установки сетчатого импланта подразумевает, что рецидивов возникать не должно. Но, что немало важно, срок полной реабилитации сокращается до двух недель в противовес 4 месяцам при классической операции. Послеоперационные рубцы довольно быстро заживают и практически не заметны.

Опытные квалифицированные хирурги Клинического госпиталя на Яузе проводят лапароскопические операции по удалению паховой грыжи, используя современные системы интраоперационного слежения, применяя для пластики передовые аллопротезы, исключая рецидивы грыжи. Пребывание в стационаре после операции обычно не превышает суток, полная реабилитация занимает до 10 дней.

Лапароскопическая операция грыжесечения на животе с применением сетчатого аллопротеза, укрепляющего брюшную стенку, принципиально отличается от открытого метода. При обычном (открытом) вмешательстве послеоперационный рубец является, по сути, фактором лечения, стягивая и удерживая грыжевые ворота (отверстие или щель, в которое выпадает содержимое грыжи). Между тем, у взрослых срок полного формирования рубца составляет не менее 4 месяцев. Кроме того, качество рубцовой ткани зависит от состояния организма, а рядом с рубцом образуется зона натяжения, что создает угрозу рецидивов и осложнений.

Преимущества лапароскопической операции по удалению грыжи

• Минимальная операционная травма передней брюшной стенки, кожи и мышц.
• Отсутствие кровопотери.
• Практическая невозможность рецидива заболевания (грыжи) в месте операции.
• Отсутствие осложнений (всего до 0,3% случаев).
• Скорость реабилитации.
• Практически отсутствие боли в послеоперационном периоде.

Показания к лапароскопической герниопластике

Все виды грыж живота (паховые, бедренные, пупочные) вне зависимости от их происхождения (послеоперационные, в связи со слабостью связочного аппарата и пр.).

Противопоказания к лапароскопической герниопластике

• Осложненные грыжи живота, например, ущемленные.
• Общие противопоказания к лапароскопической операции, например, декомпенсированные сердечные заболевания и иные.

Ход операции

• Операция проводится под общим наркозом.
• На передней брюшной стенке делаются небольшие, около 10 мм, 3 разреза, через которые вводятся газ (СО 2) и инструменты.
• К грыжевым воротам по внутренней стороне брюшной стенки подводится, как правило, аллопротез. Пациенты часто называют его сеткой. Это действительно сетчатая пластина, ее физические свойства (эластичность, прочность и пр.) превосходит ткани пациента. Материал аллопротеза биологически совместим, не вызывает аллергических реакций и отторжения. «Сетка»-протез фиксируется к связкам и мышцам со стороны брюшной полости шовным материалом или скобами, не нарушая целостность и функцию тканей пациента. Это позволяет не создавать дополнительного напряжения мышц и связок. Укрепляя переднюю брюшную стенку, она исключает возможность рецидива.
• Операция длится около часа.
• Послеоперационный период в стационаре, как правило - сутки.
• Полная реабилитация происходит примерно за 10 дней. Повседневные физические нагрузки возможны уже через 2 недели.

В Клиническом госпитале на Яузе лапароскопическая герниопластика проводится в условиях современного хирургического стационара с использованием инновационной техники и материалов. Это обеспечивает максимальную скорость реабилитации и наилучший результат лечения.

Которая являет­ся ядром общей хирургии. Ежегодно для лечения прямых и косых паховых грыж проводят более 750 000 таких операций. Техника пластики паховой грыжи раз­вивалась в течение двух последних веков [ме­тоды Бассини, Мак-Вэя, Шоулдайса, основанные на использовании собственных тканей]. Позднее была внедрена методика ненатяжной пластики с использованием сетки в качестве попытки уменьшить послеоперационные боли и количество рецидивов. Лапароскопическая пластика была разра­ботана в начале 1990-х гг., и в настоящее вре­мя 14% таких операций выполняют лапароскопически. Используется несколько методик.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аневризма или псевдоаневризма бедренной артерии

Паховая аденопатия

Гематома (серома) после ранее проведенной операции

Эпидидимит

Эпидермальная киста

Гнойный гидроаденит

Периректальный абсцесс

Гастроэнтерит

Дивертикулит

Абсцесс брюшной полости

Трубная беременность

Воспалительное заболевание органов таза

Абсцесс в области поясничной мышцы

Гематома влагалища прямой мышцы живота

Перекрутяичника

Неопущение яичка

Сперматоцеле

В отдельных случаях оперативное лечение может быть проведено и при отсутствии признаков заболевания при осмотре, если данные анамнеза с большой вероят­ностью позволяют предположить диагноз грыжи.

ЭКСКУРС В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ГЕРНИОПЛАСТИКУ

В конце 1980-х гг. была предложена методика ненатяжной открытой герниопластики с использованием сетки. Це­лью этой методики было снизить количество рецидивов и частоту хронического болевого синдрома, которые были характерны для открытых пластик грыжи на основе соб­ственных тканей по Бассини, Мак-Вэю и Шоулдайсу. В результате использования сетки частота развития рецидивов снизилась с 15 до 5%. была предложе­на для дальнейшего улучшения результатов.

Лапароскопическая герниорафия завоевала популяр­ность, так как, по данным многих исследований, паци­енты после лапароскопии отмечают менее выраженный болевой синдром, более быстрое выздоровление, луч­шие косметические результаты и более короткий вос­становительный период. Однако исследования также показали, что лапароскопическая герниопластика имеет более высокую стоимость, большую длительность операции и большее количество серьезных осложнений, связанных с лапароскопией. В результате проведения проспективного исследования в госпитале администра­ции ветеранов, включившего 1700 пациентов, было обнаружено, что лапароскопические пластики сопрово­ждались меньшей послеоперационной болезненностью и более быстрым выздоровлением. Исследование также выявило более высокий уровень рецидивов (10 про­тив 5% через два года после операции) и более высо­кий уровень послеоперационных осложнений (39 про­тив 33% для открытого доступа) после лапароскопии, чем при открытом доступе.

Приверженцы лапароскопической герниорафии от­мечают, что многие ранние сравнительные исследова­ния были проведены в тот период, когда эта методика еще находилась на стадии разработки и использовались сетки меньшего размера. Именно поэтому, как они по­лагают, количество осложнений было таким высоким. Количе­ство рецидивов в госпитале ветеранов было намного ниже у наиболее опытных , и предполагают, что высокий уровень рецидивов в этом исследовании объяснялся тем, что сложные операции проводили не­опытные резиденты. Кроме того, многие исследования, подтвердившие преимущества лапароскопического грыжесечения, проводили в специализированных цен­трах по лечению грыж, и их результаты трудно сопоста­вить с результатами среднего хирурга, занимающегося пластиками грыж.

В то же время лапароскопическое грыжесечение аб­солютно показано при рецидивирующих и двусторон­них грыжах, так как в этом случае пластику проводят на ранее не поврежденных тканях предбрюшинного слоя, и ее возможно осуществить сразу с обеих сто­рон, что не требует двух паховых разрезов. Лапа­роскопия противопоказана при инфекциях брюшной полости, некорригируемой коагулопатии и невозмож­ности общей анестезии. Относительным противопока­занием являются перенесенные ранее операции, такие как простатэктомия или открытая гистерэктомия.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ПРЕДБРЮШИННЫЙ ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУПЫ

В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: транс­абдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики - вари­анты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель - проведение пластики дефек­та через предбрюшинное пространство. При исполь­зовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюши­ной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект. При применении ТЕР-методики доступ - внебрюшинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота.

The Cochrane Collaboration Review провело метаана- лиз для сравнения вариантов ТАРР и ТЕР. Для анализа использовали только одно рандомизированное кон­тролируемое исследование и восемь - нерандомизи­рованных. Анализ рандомизированного контролируе­мого исследования, охватившего 52 пациента, показал, что между ТАРР- и ТЕР-методикой нет статистически значимых отличий в длительности операции, образо­вании гематом, продолжительности госпитализации, времени возврата к повседневной активности и рецидивировании. По данным восьми нерандомизирован­ных исследований, для ТАРР-методики характерны по­вышенный риск грыжеобразования через троакарные отверстия (0-3,7 против 0-0,1% для ТЕР) и большее количество висцеральных повреждений (0-0,9 про­тив 0-0,23% для ТЕР), хотя при применении ТЕР чаще отмечали необходимость конверсии в открытую опе­рацию (0-7 против 0-5% для ТАРР). Период обу­чения ТЕР также был длиннее (100 случаев против 50 для ТАРР).

Хотя для точного сравнения методик ТАРР и ТЕР нужно провести еще много рандомизированных ис­следований, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обе методики надежны.

При лапароскопической герниопластике отмечаются скорейшее выздоровление и меньшая послеопераци­онная болезненность. Однако эта операция дороже, за­нимает больше времени, имеет более длительный срок обучения и сопровождается хотя и редкими, но тяже­лыми осложнениями. Тем не менее в руках опытного хирурга лапароскопическая пластика имеет преиму­щества для отдельных пациентов. ТАРР и ТЕР - на­дежные методики, которые могут проводить опытные хирурги.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Ярославский государственный медицинский университет
Лапароскопическая
герниопластика
Ярославль, 2017 год

Актуальность:

Современные статистические данные свидетельствуют, что количество выполняемых ежегодно
паховых герниопластик колеблется на уровне 10-15% от всех операций, что обусловлено частотой
распространения и выявления паховых грыж (Саенко В.Ф., 2003; Carol E.H., 2006).
В герниологии существует более 200 различных способов и методик герниопластик, что значительно
затрудняет выбор хирургом эффективного и безопасного для каждого пациента способа операции.
В настоящее время, закономерным и обоснованным является снижение частоты выполнения
герниопластик с использованием собственных тканей пациентов – аутопластические способы
паховых герниопластик не обеспечивают высокой
эффективности хирургического лечения паховых грыж.
Частота рецидивирования заболевания при
использовании данных способов хирургической
коррекции паховых грыж в среднем достигает 12-15% .
Наибольшей эффективностью обладают способы
паховой герниопластики с использованием
синтетических имплантатов (аллогерниопластики,
ненатяжные герниопластики), применение которых
предотвращает основную причину формирования
рецидивов – натяжение тканей в зоне операции и
позволяет снизить частоту рецидивирования паховых
грыж в среднем до 1-5%.

Показания:

Прямые и косые паховые грыжи;
Бедренные грыжи;
Вентральные послеоперационные грыжи;
Билатеральные грыжи;
Рецидивирующие грыжи;
Желание больного.

Противопоказания:

ОБЩИЕ:
тяжелая сердечно-легочная патология,
нарушение свертываемости крови,
перитонит,
воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки,
поздние сроки беременности.
МЕСТНЫЕ:
ущемленные грыжи,
грыжевая кишечная непроходимость,
невправимые грыжи,
гигантские пахово-мошоночные грыжи,
рецидив после лапароскопической пластики грыжи.

Подготовка к операции:

Подготовка к операции
заключается в ограничении
приема пищи вечером после 18
часов, очищении кишечника и
бритье операционного поля, то
есть пердней брюшной стенки.
Больным показано общее
клиническое обследование,
включающее общий анализ
крови с лейкоформулой, мочи,
коагулограмму, ЭКГ.

Анестезиологическое пособие:

Методом выбора обезболивания при
выполнении лапароскопической
герниопластики является общий наркоз с
применением нейролептаналгезии и
миорелаксантов.
У соматически ослабленных больных может
быть использована перидуральная
анестезия.

Оборудование и инструменты:

Троакары диаметром 5, 10 и 12 мм, игла Вереша, диатермический нож или эндоскопические
ножницы, диссектор;
Троакар с лапароскопом, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник
света;
Два троакара: один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого
дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала;
другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами;
Видеомонитор
Герниостеплер
Скобки для герниопластики
Сетку (эндопротез сетчатый)

Игла Вереша

Троакар

Лапароскоп

Диссектор

Ножницы

Граспер

Методы лапароскопической герниопластики: Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть способов лапароскопической герн

Методы лапароскопической
герниопластики:
Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть
способов лапароскопической герниопластики (В.В. Жебровский):
1. Трансабдоминальная высокая перевязка грыжевого мешка и шовное закрытие
внутреннего пахового кольца (R. Ger, 1982);
2. Трансперитонеальные шовные методики закрытия грыжевых ворот (M.M. Gazayerli,
1992);
3. Пломбирование грыжевых ворот или пломба в сочетании с сеткой-заплатой – «Plug and Patch» –
техника (S. Bogojavlensky, 1989; L. Schultz, 1990; J. Corbitt, 1991);
4. Интраабдоминальное закрытие грыжевых ворот внутрибрюшной сеткой – «Onlay mech» – техника (L. Popp,
1990);

Два последних способа получили наибольшую популярность, являются
универсальными и пригодны для хирургического лечения большинства
грыж.
5. Трансабдоминальная предбрюшинная протезирующая
герниопластика (ТАРР) – «Patch» – техника (L. Popp, 1991; M.E. Arregui,
1992);
6. Тотальная экстраперитонеальная протезирующая герниопластика
(ТЕР) «Patch» – техника (J. Dulucq, 1991; E.H. Phillips, 1993).

Лапарроскопическая предбрюшинная (преперитонеальная) протезирующая герниопластика (TAPP)

Исходное положение больного: лежа на спине с
приведенными ногами, руки располагаются вдоль
туловища;
Обезболивание: общее с ИВЛ;
Подготовка больного:
- рекомендуется проводить катетеризацию мочевого
пузыря при помощи катетера Фолея (чтобы
переполненный мочевой пузырь не мешал обзору при
диссекции брюшины),
- производят декомпрессию желудка при помощи
желудочного зонда, введенного через рот,
- обрабатывают операционное поле, включая кожу
живота и паховой области;

Доступы:
- первый доступ осуществляется
параумбиликальным (чаще выше пупка)
разрезом кожи длинной не более 10 мм;
- далее через этот разрез накладывают
пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша до
уровня 10 мм рт. ст. (используется чаще) и вводят
первый троакар (Т1) диаметром 10-мм, через
который в брюшную полость вводят лапароскоп с
торцевой оптикой;
- брюшную полость и паховую область тщательно
осматривают и определяют наличие грыжевого
выпячивания брюшины (обычно при этом
одновременно надавливают на переднюю брюшную
стенку рукой снаружи);

- после диагностики грыжевых выпячиваний, вводят 2
рабочих троакара: троакар (Т3) диаметром 5 мм
вводят несколько латеральнее наружного края
прямой мышцы живота (на стороне грыжи) на
уровне пупка или несколько ниже; симметрично,
вводят троакар (Т2) диаметром 12 мм;
- через троакар диаметром 5 мм вводят
лапароскопический зажим, через троакар
диаметром 12 мм – диатермический крючок или
ножницы;
Т1
Т2
Т3
- далее пациента переводят в положение
Тренделенбурга для того, чтобы кишечник не
мешал осмотру и манипуляциям в паховой
области;

Положение оперирующей
бригады:
хирург стоит на стороне
локализации грыжи у пациента.
Ассистент с лапароскопом и
второй ассистент располагается
напротив. Хирург работает двумя
или одной рукой. Монитор
находится у ног больного;

Техника операции:
1. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину П-образно,
дугообразно или Г-образно, на 1-2 см выше пупартовой связки (над грыжевым выпячиванием)
параллельно ей, начиная от plica umbilicalis media до наружного края внутреннего пахового кольца с
продолжением разреза в медиальном и латеральном направлениях. Разрез брюшины должен быть
продлен в медиальную сторону (к средней линии) для того, чтобы можно было тщательно выделить
лобковый симфиз и отпрепарировать верхнюю лобковую связку. При этом важно не повредить нижние
эпигастральные сосуды.

2. Тупым способом выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Следует
учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома,
которую необходимо удалить. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не
перестанет уходить в паховый канал.

3. Элементы семенного канатика отделяют от брюшины грыжевого мешка. Расширяют образовавшийся
дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж:
бедренной и паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации
защитной сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие
вн. паховое кольцо; межъямковая связка Гессельбаха; гребешковая связка; паховый серп; подвздошнолобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки. Так же надо выделить верхний
край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство.

4. Затем идет подготовка транспантата, если это необходимо. После подготовки прямоугольный
сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме
в трубочку и в специальной гильзе через троакар Т2 проводят в брюшную полость. Здесь он при
помощи тупферов, введенных через троакары Т2 и Т3, разворачивается и размещается таким
образом, чтобы прикрыть все опасные в плане грыжеобразования места.

Если крой не производился, то после отделения лоскута брюшины вся
паховая область покрывается полипропиленовой сеткой, без
протаскивания её под элементами семенного канатика (это часто
рекомендуют делать при прямых паховых грыжах). Важно первоначально
зафиксировать сетку подшив её к Куперовой связке, поперечной фасции,
подвздошно-лонному тяжу и заднему листку влагалища прямой мышцы
живота.

Если крой производился, то протез в свернутом виде проводится под семенным
канатиком и укладывается на брюшную стенку так, чтобы он внахлест укрывал
весь паховый треугольник от средней линии и симфиза до предне-верхней ости
подвздошной кости. При этом не менее чем на 2 см перекрываются
медиальная, латеральная паховые ямки и начало бедренного канала. Нижняя
рассеченная часть стенки протаскивается под семявыносящим протоком и
сосудистым сплетением семенного канатика.

5. После расправления сетку фиксируют с помощью специального инструмента – герниостаплера
вначале медиально к верхней лобковой связке и краниальной полулунной складке поперечной
фасции тремя-четырьмя скобками, затем, накладывая скобки через 2 см – к прямым и косым
мышцам живота. Учитывая локализацию надчревных сосудов, элементов семенного канатика,
подвздошно-пахового и бедренного нервов (в проекции «рокового» треугольника и треугольника боли),
скобки не следует накладывать ниже паховой складки. При наложении данных швов надавливают
степлером на сетку, а пальцем напротив, со стороны кожи, оказывают противодействие.

6. Для предупреждения спаек тонкого кишечника с имплантатом выполненный вначале
операции разрез париетальной брюшины тщательно ушивают. Для этого снижают давление
углекислого газа в брюшной полости на 6-8 мм рт. ст. Края раны рассеченной брюшины
соединяют при помощи степлера или используют интракорпоральный шов. Троакарные раны
5 мм заклеивают пластырем, 10 и 12 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Лапароскопическая внебрюшинная (экстраперитонеальная) протезирующая герниопластика (ТАР)

Положение больного: позиция Тренделенбурга;
Обезболивание: общий наркоз, возможно использование
спинномозговой или перидуральной анестезии;
Подготовка больного: такая же как при ТАРР;
Положение оперирующей бригады: оперирующий
хирург должен находиться на стороне, противоположной
имеющейся у пациента грыже. При двухсторонних
грыжах хирург вначале стоит слева от больного, а после
завершения вмешательства в правой паховой области
переходит на правую сторону. Ассистент может
располагаться напротив хирурга или позади него и
обычно управляет троакаром с микровидеокамерой. У
ног пациента располагают монитор.

Доступы: при ТАР используют также 3 точки введения
троакаров.
Троакар для лапароскопа Т1 диаметром 12 мм с тупым
мандреном вводят парамедиально под пупком, между
прямой мышцей живота и задним листком её влагалища. Для
этого после рассечения кожи (10-12мм), подкожной жировой
клетчатки, фасций и передней стенки влагалища прямой
мышцы живота отодвигают край последней кнаружи и
проникают в предбрюшинное пространство, вставляют в
образовавшуюся щель вначале мизинец, движениями
которого формируют начало тоннеля. Затем сюда вводят
троакар с мандреном и специальной резиновой муфтой,
которая герметизирует рану. Тупо прокладыавют путь в
предбрюшинную клетчатку до грыжевого мешка.

Значительно сокращает время
операции и облегчает
препаровку введение в
предбрюшинное пространство
троакара с баллономдиссектором. Растяжение
баллона отслаивают брюшину,
создавая тем самым
необходимое пространство.
Баллон извлекают,
образовавшуюся полость
поддерживают, инсуффлируя в
неё углекислый газ под
давлением 8-14мм рт. ст.

Первый рабочий троакар Т2 с острым
трехгранным мандреном вводят в
предбрюшинное пространство рядом с
белой линией живота на стороне грыжи,
на середине расстояния между пупком и
лонным сочленением. В данный троакар
вставляют диссектор, зажимы, гильзу с
защитной полипропиленовой сеткой,
степлер
Второй рабочий троакар Т3 с острым
трехгранным мандреном вводят
справа или слева, в зависимости от
локализации грыжи, на уровне пупка по
передней подмышечной линии.
Предназначен для вставки ножниц и
препаровочного тупфера.

Техника операции:
1. Препаровку предбрюшинной клетчатки осуществляют тупо под контролем зрения
маятникообразными движениями диссектора с продвижением каудально до лонной кости и
гребешковой связки, латерально – до наружных подвздошных и нижних эпигастральных
сосудов. Брюшину в процессе препаровки отжимают дорзально.
2. Далее при помощи атравматического зажима и ножниц выделяют грыжевой мешок.
Осторожно изолируют от него семявыносящий проток и тестикулярные сосуды. Маленький
грыжевой мешок после выделения оставляют и позже распластывают на перитонеальной
стороне сетчатого протеза. Большой мешок перевязывают и резицируют. При фиксированных
пахово-мошоночных грыжах мешок выделяют в дистальной части, вскрывают во избежание
образования гидроцеле и оставляют на месте.

3. Полипропеленовую сетку размером 12*17 см развертывается с зажима,
введенного через троакар Т2. Её укладывают кнутри от белой линии живота,
накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. При
двусторонних грыжах аналогичные действия осуществляются и с
противоположной стороны.
4. Защитную сетку фиксируют 1-2
клипсами к гребешковой связке кнутри от
подвздошных сосудов при помощи
грыжевого степлера. Иногда также
укрепляют верхние углы имплантата.
Некоторые хирурги фиксируют сетчатый
протез, прижимая его брюшинным
мешком после удаления углекислого
газа.

5. Проверка операционной области на
гемостаз и корректное расположение
сетки.
6. Установка дренажа через прокол
бокового троакара Т3.
7. Выведение рабочих троакаров под
визуальным контролем и выпуск
углекислого газа из подбрюшинного
пространства.
8. Троакарные раны 5 мм заклеивают
пластырем, 10 и 12 мм - ушивают
рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Использованная литература:

Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир, «Хирургия грыж живота
и эвентраций». – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002, 440 с., ил.
182, табл. 24, библ. 308;
Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К., «Атлас оперативной
хирургии грыж». – М.: Медпрактика, 2003, 129 с., ил. 415;
Константин Франтзаидее, «Лапароскопическая и
торакоскопическая хирургия/Пер. с англ. - М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 320 с, ил.
Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая
хирургия паховых и бедренных грыж // www.laparoscopy.ru/hernia/
Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л.,
Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. //
Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.1996.- С.159-160.