1. Открывание глаз:
2. Двигательная
реакция
12
:
^
3. Словесный ответ
13
Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания
^
Шкала оценки двигательного дефицита (Zacharia)
| Объем движений | Кол-во баллов |
| Отсутствие всех движений | 0 |
| Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе | 1 |
| Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности | 2 |
| Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего | 3 |
| Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего | 4 |
| Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки | 5 |
^
Шкала исходов Glasgow для неотложного этапа
| 1 балл | Смерть в первые 24 часа. |
| 2 балла | Смерть более, чем через 24 часа. |
| 3 балла | Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения. |
| 4 балла | Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении. |
| 5 баллов | Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе. |
| 6 баллов | Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении. |
| 7 баллов | Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве. |
| 8 баллов | Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи. |
| 9 баллов | Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе. |
^
Шкала инсульта Национального института здоровья
Разработана американским Национальным Институтом Здоровья
(National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale)
T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.
Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.
Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остром периоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989). Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.
| Признак | Балл | Описание |
| Сознание: уровень бодрствования | 0 | Ясное Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул – команду, вопрос) Ступор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции ля того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту) Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями) |
| Сознание: ответы на вопросы. Просят больного назвать месяц года и свой возраст | 0 | Правильные ответы на оба вопроса Правильный ответ на один вопрос Неправильные ответы на оба вопроса |
| Сознание: выполнение инструкций Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их | 0 | Выполняет обе команды правильно Выполняет одну команду правильно Обе команды выполняет неправильно |
| Движения глазных яблок | 0 | Норма Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора) Фиксированная девиация глазных яблок |
| Поля зрения (исследуют с помощью движения пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) | 0 | Нет нарушений Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Билатеральная гемианопсия |
| Паралич лицевой мускулатуры | 0 | Нет Умеренно выраженный Полный |
| Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 сек в положении сгибания 90° в плечевом суставе, если больной сидит; и в положении сгибания 45°, если больной лежит | 0 | Рука не опускается Нет активных движений |
| Движения в противоположной руке (стволовой инсульт) | 0 | Рука не опускается Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести Нет активных движений |
| Движения в ноге на стороне пареза Больного, лежащего на спине, просят удержать в течение 5 сек ногу, поднятую (согнутую в тазобедренном суставе) под углом 30° | 0 | Нет активных движений |
| Движения в противоположной ноге (стволовой инсульт) | 0 | Нога в течение 5 сек не опускается Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести Нет активных движений |
| Атаксия в конечностях Пальценосовая и пяточно-коленная пробы (атаксия оценивается в баллах в том случае, когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой «Н») 14 | 0 | Нет Имеется или в верхней, или в нижней конечности Имеется и в верхней, и в нижней конечности |
| Чувствительность Исследуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу | 0 | Норма Незначительное снижение Значительно снижена |
| Синдром «отрицания» | 0 | Нет Частичный Полный |
| Дизартрия | 0 | Нормальная артикуляция Легкая или умеренная дизартрия Невнятная речь |
| Афазия Оценивается по речевым ответам пациента в процессе его обследования | 0 | Нет Легкая или умеренная афазия Выраженная афазия Мутизм |
Классификация тяжести состояния при субарахноидальном кровоизлиянии по Hunt-Hess
(Henry J.M.Barnett, Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 1986)
Данная шкала дополнительно применяется для оценки тяжести состояния пациента при внутричерепном кровоизлиянии или инфаркте мозжечка (0-V степень); пациенты, состояние которых соответствует 0- III степени, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение.
| Степень | Характеристика |
| 0 | Неразорвавшаяся аневризма |
| I | Бессимптомное течение или минимальная головная боль и легкая ригидность затылочных мышц |
| IA | Отсутствие менингеальной или общемозговой симптоматики, но наличие стойкого неврологического дефицита |
| II | Умеренная или сильная головная боль, ригидность затылочных мышц; отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов |
| III | Оглушение-сопор, спутанность сознания (дезориентация во времени и пространстве) или легкий локальный дефицит |
| IV | Сопор, умеренный или глубокий гемипарез, возможная ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения |
| V | Глубокая кома, децеребрационная ригидность и признаки агонии |
^
Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel ADL index)
(F.Mahoney, D.Barthel, 1965; C.Granger et al, 1979; D.Wade, 1992)
Инструкция
Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как больной мог выполнять те или иные функции).
Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами ни вызывалась.
Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не независим).
Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным путем для конкретной ситуации из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако иногда обоснован и более продолжительный период оценки.
Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% усилий, необходимых для выполнения той или иной функции.
Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.
0 – недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);
5 – случайные инциденты (не чаще одного в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;
10 – полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи;
^ Контролирование мочеиспускания
0 – недержание или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может;
5 – случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);
10 – полное контролирование мочеиспускания (в т.ч. те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером).
^ Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)
0 – нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;
5 – независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются)
^ Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)
5 – нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в т.ч. гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур);
^ Прием пищи
0 – полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);
5 – частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается);
^ Перемещение (с кровати на стул и обратно)
0 – перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;
5 – при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;
10 – при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;
15 – не нуждается в помощи.
^ Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)
0 – не способен к передвижению;
5 – может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в т.ч. огибать углы и пользоваться дверями;
10 – может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка);
15 – не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например, трость).
Одевание
0 – полностью зависим от помощи окружающих;
5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;
10 – не нуждается в помощи, в т.ч. при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.
^ Подъем по лестнице
0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой;
5 – нуждается в присмотре или физической поддержке;
10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).
^ Прием ванны
0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра или моется под душем, не требуя присмотра и помощи;
5 – нуждается в помощи.
(NIHSS, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE BROTT T., ADAMS H.P., 1989)
Проводится для определения уровня неврологического дефицита после инсульта. Высокая оценка соответствует более тяжелому инсульту, даже если он не вы-является при ранней нейровизуализации. Эта шкала применяется в большинстве клинических исследований, также она необходима для оценки состояния пациентов после тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Оценка по данной шкале должна проводиться для всех пациентов с инсультом. Последующая оценка поможет оценить изменение состояния пациента.
| Уровень сознания | Оценка | |
|
В сознании, четко отвечает на вопросы |
||
|
Сонлив, но реагирует даже на минимальный стимул – команду, вопрос |
||
|
Реакция только в виде двигательных или вегетативных рефлексов или полная арефлексия |
||
|
Уровень сознания: ответы на вопросы. Пациента просят назвать месяц года и свой возраст |
||
| 0 | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
|
Уровень сознания: выполнение команд. пациента просят закрыть глаза и сжать кулак |
||
|
Правильные ответы на оба вопроса или наличие языкового барьера |
0 | |
|
Правильный ответ на один вопрос |
1 | |
|
Неправильные ответы на оба вопроса или не может ответить |
2 | |
|
Движения глазных яблок |
||
|
Полный объем движений |
0 | |
|
Частичный паралич взора или изолированный паралич |
1 | |
|
Фиксированная девиация глазных яблок или полный паралич взора, непреодолимый с помощью приема «глаз куклы». |
2 | |
|
Поля зрения: исследуется в каждом поле с помощью движений пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон. |
||
|
Норма или давняя слепота |
0 | |
|
Асимметрия или частичная гемианопсия |
1 | |
|
Полная гемианопсия |
2 | |
|
Билатеральная гемианопсия или кома |
3 | |
|
Паралич лицевой мускулатуры |
||
|
Нет или седация |
0 | |
|
Минимальный (только сглаженность носогубной складки) |
1 | |
|
Частичный (нижняя половина лица) |
2 | |
|
Полный (вовлечена вся половина лица) или кома |
3 | |
|
Д вижения в левой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90° |
||
| 0 | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
|
Нет движений |
4 | |
|
Д вижения в правой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90° |
||
|
Пациент удерживает руку под углом 90° в течение 10 секунд, отек или ампутация |
0 | |
|
Пациент вначале удерживает руку в заданном положении, рука начинает опускаться до истечения 10 секунд |
1 | |
|
Пациент не удерживает руку в заданном положении в течение 10 секунд, но все же несколько удерживает ее против силы тяжести |
2 | |
|
Рука падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести |
3 | |
|
Нет движений |
4 | |
|
Движения в левой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд |
||
| 0 | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
|
Нет движений |
4 | |
|
Движения в правой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд |
||
|
Пациент удерживает ногу в заданном положении в течение 5 секунд, отек или ампутация |
0 | |
|
Нога опускается до промежуточного положения к концу 5 секунды |
1 | |
|
Нога падает в течение 5 секунд, но пациент все же несколько удерживает ее против силы тяжести |
2 | |
|
Нога падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести |
3 | |
|
Нет движений |
4 | |
|
ИТОГ: |
||
|
Речь: оценивается при назывании стандартных картинок оценка |
||
|
Нормальная |
0 | |
|
Легкие или средней степени тяжести ошибки в назывании, подборе слов или парафазии |
1 | |
|
Тяжелая: полная афазия Брока (моторная) или Вернике (сенсорная) |
2 | |
|
Мутизм, или тотальная афазия, или кома |
3 | |
|
Дизартрия |
||
| 0 | ||
|
Легкая или средней степени невнятность речи, пациента можно понять |
1 | |
|
Выраженная дизартрия (речь невнятная, неразборчивая) |
2 | |
|
А таксия в конечностях: пальценосовая и пяточно-коленная пробы |
||
|
Нет (нет движений в конечностях), невозможно оценить |
0 | |
|
Атаксия имеется в одной конечности |
1 | |
|
Атаксия в двух конечностях |
2 | |
|
Чувствительность: исследуется с помощью булавки. если уровень сознания снижен, оценивается только при наличии гримасы или асимметричного отдергивания |
||
|
Нормальная, седация или ампутация |
0 | |
|
Легкая и умеренная. Пациент чувствует укол менее остро, но осоз-нает прикосновение |
1 | |
|
Значительная или полная утрата чувствительности, не осознает прикосновения |
2 | |
|
Синдром «отрицания» (игнорирование) |
||
|
Нет или седация |
0 | |
|
Зрительное, тактильное или слуховое игнорирование половины пространства |
1 | |
|
Глубокое игнорирование половины пространства по двум и более модальностям |
2 | |
|
ИТОГ: |
||
При оценке по шкале NIHSS необходимо строго следовать разделам шкалы, регистрируя баллы в каждом из подразделов по очереди. Нельзя возвращаться назад и изменять выставленные ранее оценки. Следуйте инструкциям для каждого из подразделов. Оценка должна отражать то, что на самом деле делает пациент, а не то, что, по мнению исследователя, пациент может делать. Регистрируйте ответы и оценки испытуемого в процессе исследования, работайте быстро. Если это не указано в инструкциях к соответствующему подразделу, не следует тренировать больного и/или добиваться от него лучшего выполнения команды.
Уровень бодрствования
Если полноценное исследование невозможно (например, из-за эндотрахеальной трубки, языкового барьера или повреждения оротрахеальной области), оценивается общий уровень ответов и реакций.
Оценка 3 ставится только в тех случаях, когда пациент в коме и не реагирует на болевые раздражители или его реакции носят рефлекторный характер (разгибание конечностей).
Ясное сознание, живо реагирует
Оглушение и/или сомноленция; можно добиться ответов и выполнения инструкций при минимальной стимуляции.
Глубокое оглушение или сопор, реагирует только на сильные и болевые раздражители, но движения не стереотипны.
Атония, арефлексия и ареактивность или ответы на раздражители состоят из рефлекторных нецеленаправленных движений и/или вегетативных реакций.
Уровень бодрствования: ответы на вопросы
Пациента просят назвать текущий месяц и свой возраст. Ответы должны быть точными, нельзя засчитывать ответ, который близок к правильному. Если пациент не воспринимает вопрос (афазия, значительное снижение уровня бодрствования), ставится оценка 2. Если пациент не может говорить из-за механических препятствий (эндотрахеальная трубка, повреждение челюстно-лицевой области), тяжелой дизартрии или других проблем, не связанных с афазией, ставится оценка 1. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и исследователь никак не помогал пациенту.
Правильные ответы на оба вопроса.
Правильный ответ на один вопрос.
Не ответил на оба вопроса.
Уровень бодрствования: выполнение команд
Пациента просят открыть и затем закрыть глаза, сжать и разжать кулак непарализованной руки. Если есть препятствия (например, невозможно использовать руку), замените эту команду другой командой, предусматривающей одноэтапное действие. Если сделана явная попытка, но действие не завершено из-за слабости, результат зачитывается. Если пациент не реагирует на произнесение команды, ему следует продемонстрировать, что от него требуется, и затем оценить результат (повторил оба, одно или ни одного). Оценивается только первая попытка.
Выполнил обе команды.
Выполнил одну команду.
Не выполнил ни одной из команд.
Движения глазных яблок
Норма.
Частичный парез взора; нарушены движения одного или обоих глаз, но нет тонической девиации глазных яблок и полного паралича взора.
Тоническая девиация глазных яблок или полный паралич взора, который сохраняется при проверке окулоцефалических рефлексов.
Поля зрения
Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют методом конфронтации, путем подсчета количества пальцев или пугающих резких движений от периферии к центру глаза. Можно давать пациентам соответствующие подсказки, но если они смотрят в направлении движущихся пальцев, это можно расценивать как норму. Если один глаз не видит или отсутствует, исследуется второй. Оценка 1 ставится только в случае выявления четкой асимметрии (включая квадрантанопсию). Если пациент слеп (по любой причине), ставится 3. Здесь же исследуется одновременная стимуляция с обеих сторон, и, если есть гемиигнорирование, ставится 1 и результат используется в разделе "Гемиигнорирование (неглект)".
Поля зрения не нарушены.
Частичная гемианопсия.
Полная гемианопсия.
Слепота (включая корковую).
Нарушение функции лицевого нерва
Нормальные симметричные движения мимических мышц.
Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная складка, асимметричная улыбка).
Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез нижней группы мимических мышц).
Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней части лица).
Сила мышц левой руки
Движения в руке отсутствуют.
исследовать невозможно.
Сила мышц правой руки
Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Рука не опускается в течение 10 с.
Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.
Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.
Рука сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в руке отсутствуют.
исследовать невозможно.
Сила мышц левой ноги
Движения в ноге отсутствуют.
исследовать невозможно.
Сила мышц правой ноги
Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Нога не опускается в течение 5 с.
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в ноге отсутствуют.
исследовать невозможно.
Атаксия в конечностях
Данный раздел предусматривает выявление признаков поражения мозжечка с одной стороны. Исследование проводится с открытыми глазами. Если есть ограничение полей зрения, исследование проводится в той области, где нет нарушений. С обеих сторон выполняются пальце-носо-пальцевая и коленно-пяточная проба. Баллы начисляются только в том случае, когда выраженность атаксии превосходит выраженность пареза. Если пациент не доступен контакту или парализован, атаксия отсутствует. Если пациент не видит, проводится пальце-носовая проба. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Атаксии нет.
Атаксия в одной конечности.
Атаксия в двух конечностях.
исследовать невозможно.
Чувствительность
Исследуется с помощью уколов булавкой (зубочисткой) и прикосновений. При нарушении сознания или афазии оцениваются гримасы, отдергивание конечности. Оцениваются только гипестезия, вызванная инсультом (по гемитипу), поэтому для верификации необходимо сравнивать реакцию на уколы в различных частях тела (предплечья и плечи, бедра, туловище, лицо). Оценка 2 ставится только в тех случаях, когда грубое снижение чувствительности в одной половине тела не вызывает сомнений, поэтому пациенты с афазией или нарушением сознания на уровне сопора получат 0 или 1. При двусторонней гемигипестезии, вызванной стволовым инсультом, ставится 2. Пациенты в коме автоматически получают 2.
Норма.
Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как прикосновения.
Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не ощущает ни уколов, ни прикосновений.
Речь
Сведения относительно понимания обращенной речи уже получены в ходе исследования предыдущих разделов. Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы и прочесть отрывок текста (см. приложение). Если исследованию речи мешают проблемы со зрением, попросите пациента назвать предметы, помещаемые ему в руку, повторить фразу и рассказать о каком-либо событии из его жизни. Если установлена эндотрахеальная трубка, пациента следует попросить выполнить задания письменно. Больные в коме автоматически получают 3. При нарушении сознания оценку определяет исследователь, но 3 ставится только при мутизме и полном игнорировании простых команд.
Норма.
Легкая или умеренная афазия; речь искажена или нарушено понимание, но пациент может высказать свою мысль и понять исследователя.
Тяжелая афазия; возможна лишь фрагментарная коммуникация, понимание речи пациента сильно затруднено, со слов пациента исследователь не может понять, что изображено на картинках.
Мутизм, тотальная афазия; пациент не произносит никаких звуков и совершенно не понимает обращенной речи.
Дизартрия
Не нужно говорить пациенту, что именно вы собираетесь оценивать. При нормальной артикуляции пациент говорит внятно, у него не вызывает затруднений произнесение сложных сочетаний звуков, скороговорок. При тяжелой афазии оценивается произношение отдельных звуков и фрагментов слов, при мутизме ставится 2. Если исследовать силу невозможно (интубация, травма лица) делается соответствующая отметка.
Норма.
Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки «смазаны», понимание слов вызывает некоторые затруднения.
Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их очень трудно понять (причина не в афазии), или отмечается анартрия/мутизм.
исследовать невозможно
Гемиигнорирование (неглект)
Под сенсорным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия на половине тела (обычно левой) при нанесении стимулов одновременно с обеих сторон при отсутствии гемигипестезии. Под визуальным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия объектов в левой половине поля зрения при отсутствии левосторонней гемианопсии. Как правило, достаточно данных из предыдущих разделов. Если исследовать зрительное гемиигнорирование невозможно ввиду зрительных нарушений, а восприятие болевых раздражителей не нарушено, оценка 0. Анозогнозия свидетельствует о гемиигнорировании. Оценка в данном разделе ставится только при наличии гемиишорирования, поэтому заключение «исследовать невозможно» к нему неприменимо.
Норма.
Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
Вконтакте
Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60 - 70%, а при оценке более 20 баллов 4 - 16%.
Критерии оценки пациента | Количество баллов по шкале шкала NIHSS |
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования (если исследование невозможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций) | 0 - в сознании, активно реагирует. 1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы. 2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений. 3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители. |
Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы Больного просят ответить на вопросы: "Какое сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?" (если проведение исследования невозможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл) | 0 - Правильные ответы на оба вопроса. 1 - Правильный ответ на один вопрос. 2 - Не ответил на оба вопроса. |
Исследование уровеня бодрствования - выполнение команд Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой | 0 - правильно выполнены обе команды. 1 - правильно выполнена одна команда. 2 - ни одна команда не выполнена правильно. |
Движения глазными яблоками Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка. | 0 - норма. 1 - частичный паралич взора. 2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов. |
Исследование полей зрения Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев | 0 - норма. 1 - частичная гемианопсия. 2 - полная гемианопсия. |
Определение функционального состояния лицевого нерва просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться | 0 - норма. 1 - минимальный паралич (асимметрия). 2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц. 3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц). |
Оценка двигательной функции верхних конечностей Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно | 0 - конечности удерживаются в течение 10 сек. 1 - конечности удерживаются менее 10 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 4 - нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав) |
Оценка двигательной функции нижних конечностей Поднимают паратечную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд. Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно | 0 - ноги удерживаются в течение 5 сек. 1 - конечности удерживаются менее 5 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4 - нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав). |
Оценка координации движений Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон. | 0 - Атаксии нет. 1 - Атаксия в одной конечности. 2 - Атаксия в двух конечностях. UN - исследовать невозможно (указывается причина) |
Проверка чувствительности исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности | 0 - норма. 1 - легкие или средние нарушения чувствительности. 2 - значительное или полное нарушение чувствительности |
Выявление расстройства речи | 0 - Норма. 1 - Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. 2 - Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. UN - исследовать невозможно (указать причину). |
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет | 0 - Норма. 1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). 2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства. |
Чтобы оценить степень тяжести неврологических симптомов в период острого ишемического , применяется шкала NIHSS. Благодаря тесту врачам удается адекватно оценить состояние поступившего человека, что необходимо для оказания грамотной первой помощи и определения курса лечения.
Что это за шкала?
Международная шкала NIHSS была представлена американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Она используется для объективной оценки состояния больного, который поступил в госпиталь с ишемическим инсультом. Тест проводится в динамике процесса и после 21 дня нахождения в стационаре.
Шкала состоит из последовательных 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые чаще всего страдают при церебральном инсульте. Тест простой, поэтому на его прохождение потребуется не более 5-10 минут.
Результаты теста помогают врачу оценить неврологический статус пациента и определить динамику его общего состояния на острой фазе болезни.
Тесты шкалы
Как упоминалось ранее, их всего 15. Каждое исследование рассмотрим далее.
Уровень бодрствования
Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная же оценка возможна только в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов. Так, балл зависит от реакции человека:
- 0 – бодрствует и демонстрирует активную реакцию;
- 1 – реагирует слегка заторможено или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители;
- 2 – находится в бессознательном состоянии или требуется более агрессивное воздействие, чтобы он проявил реакцию;
- 3 – полностью игнорирует внешние раздражители (может быть связано с комой).
Способность ответить на вопросы
Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответов зависит балл:
- 0 – дал правильные ответы на 2 вопроса;
- 1 – ответил корректно один раз;
- 2 – не ответил на оба вопроса.
Нужно учитывать, что ответы пациент должен давать точные в цифрах. Врач фиксирует только первый произнесенный ответ.
Выполнение команд
Доктор предлагает пациенту выполнить ряд действие – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить по тем или иным причинам, например, в связи с инвалидностью, нужно дать другую команду. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытки выполнить команду:
- 0 – оба действия выполнены успешно;
- 1 – выполнено только 1 действие;
- 2 – оба действия выполнены частично или вовсе не выполнены.
Реагирование глазных яблок
Нужно попросить пациента проследить глазами за движениями пальца:
- 0 – нормальная реакция;
- 1 – частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная девиация;
- 2 – полный паралич с фиксированной девиацией глазных яблок.
Поле зрения
Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев, причем как с периферии, так и с центра глаз:
- 0 – не зафиксированы нарушения;
- 1 – есть асимметрия или частичная 2-сторонняя слепота в половине поле зрения;
- 2 – полная .
Лицевая мускулатура
Определяется, как «работает» лицевой нерв:
- 0 – не зафиксировано каких-либо нарушений;
- 1 – имеется небольшая лицевая асимметрия;
- 2 – лицевые мышцы парализованы умеренно;
- 3 – лицевые мышцы полностью парализованы.
Сила рук
Важно отметить, что данный тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляются две оценки. В рамках данного задания доктор просит больного разомкнуть руку, а после согнуть под углом в 90 (сидя) или 45 (лежа) градусов. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл:
- 0 – удалось удержать согнутую руку все 10 секунд;
- 1 – рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается;
- 2 – нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава;
- 3 – рука опускается сразу же, как была согнута, причем не удается преодолеть силу тяжести;
- 4 – вовсе не удается согнуть руку под нужным градусом.
Сила ног
Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по-отдельности. Пациент должен находиться в лежачем положении. Доктор просил его поднять ногу под углом в 30 градусов и зафиксировать положение на 5 секунд. После ставится балл:
- 0 – нога находилась под нужным углом все 5 секунд;
- 1 – постепенно опустилась;
- 2 – опускалась быстрее, задержавшись под заданным углом крайне малое время;
- 3 – упала сразу же, поскольку пациент не способен преодолеть силу тяжести;
- 4 – вовсе не удалось принять нужное положение.
Атаксия конечностей
Этот тест проводится для того, чтобы определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Врач также проводит коленно-пяточную и пальце-носо-пяточную пробу. Выставляется одна из следующих оценок:
- 0 – не выявлены какие-либо нарушения;
- 1 – имеется атаксия или в верхних, или в нижних конечностях;
- 2 – наблюдается атаксия всех конечностей.
Уровень чувствительности
Чтобы определить уровень чувствительности пациента, врач использует прикосновения и легкие прокалывания иглой или булавкой. Оценка зависит от реакции больного:
- 0 – ощущает все прикосновения и прокалывания;
- 1 – слабо ощущает все манипуляции врача;
- 2 – чувствительность крайне низкая.
Речь
Специалист проводит исследование для оценки больного. Для этого ему предлагается описать картинку или прочить какой-либо текст. Если это невозможно, например, ввиду проблем со зрением, можно предложить ему описать предмет, предварительно пощупав его руками.
Могут быть выставлены такие оценки:
- 0 – задание выполнено корректно, то есть речь нормальная;
- 1 – имеется частичное нарушение речевого аппарата;
- 3 – полное невыполнение задания или вовсе кома пациента.
Дизартрия
Врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время этого теста врач не озвучивает область изучения, а просто ведет с больным диалог. Выставляются такие баллы:
- 0 – пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы;
- 1 – отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова;
- 3 – отмечается полная дизартрия, когда больной непонятно произносит все слова или вовсе находится в коме.
Неглект (игнорирование)
Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Так, тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). Для этого также применяются прикосновения, прокалывания иглой или булавкой и т. п. Возможны такие оценки:
- 0 – тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта;
- 1 – отмечается частичное зрительное, слуховое или тактичное игнорирование;
- 2 – фиксируются грубые отклонения от нормы;
- 3 – наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители.
Пациента нельзя заранее подготавливать к прохождению конкретного задания, если этого не требует сам тест.
Результаты исследования
Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале:
- 0 – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе;
- до 10 – дается хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев);
- более 20 – дается плохой прогноз, поскольку успешное выздоровление наблюдается лишь в 4-16% случаев;
- 31 – максимальное увеличение риска летального исхода.
По итоговой оценке также корректируется курс лечения и . Так, если имеется незначительный неврологический дефицит (общая оценка – выше 3-5), то назначается , чтобы не допустить развития инвалидности больного. Если же наблюдается тяжелый неврологический дефицит (общая оценка – 25), то тромболизис не назначается, поскольку он уже не способен существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие .
Итак, рассматриваемая шкала состоит из 15 заданий. За каждое из них врач выставляет определенные баллы, причем тестирование проводится последовательно, то есть нельзя менять установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. После всех исследований подводятся итоги, и специалист дает прогноз на болезнь.