Умозаключений, возникшая не из поступивших из окружающего мира сведений и не корректируемая при этом поступающими новыми сведениями (при этом неважно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет), компонент продуктивной симптоматики при и других .

По структуре бред классифицируется:

1. Паранойяльный бред (син.: первичный — системный — интерпретативный — интеллектуальный) - очень трудно обнаружить на ранних этапах. Он строится по законам «кривой логики». Цепочка утверждений может быть очень правдоподобной и чтобы найти дефект в мышлении больного необходим большой опыт. Паранойяльный бред возникает в зрелом возрасте. Обычно — 40-45 лет. При этот виде бреда «больной правильно мыслит в пределах ложно установленных истин».
2. Параноидный бред (син.: вторичный — чувствительный — образный) - возникает вслед за другими симптомами. Часто носит острый персикуторный характер. Резко бросается в глаза. Часто протекает в виде симптома Кандинского-Клерамбо (бред преследования или воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы).
3. Парафренный бред - бред фантастического содержания. Может сочетаться с другими видами, например бред преследования + бред величия. Часто парафренный бред распадается.

По содержанию выделяют следующие виды бреда:

• Бред знатного происхождения - больные считают, что их настоящие родители — высокопоставленные люди.
• Бред сутяжничества (кверулянства) - больные борются за определенную идею — жалобы, суды, письма руководству (обстоятельные как у эпилептоидов). Они гиперактивны в достижении цели. Часто формируется при , когда человек попадает в судебную ситуацию.
• Ипохондрический бред - больной «влюблен в свою болезнь». У него убежденность в наличии какого-либо заболевания. Часто этот вид бреда встречается при шизофрении. Может начинать формироваться из : небредовая ипохондрия → бредовая ипохондрия. Невроз → невротическая депрессия (4-8 лет) → признака патологического развития личности (психопатизация) → ипохондрическое развитие личности.
• Бред ревности - больной ревнует без факта измены. «Садомазохистский комплекс» больных бредом ревности — прослеживаются элементы тщательного допроса объекта ревности.
• Бред любовного очарования - пациент убежден, что его любит известный человек и он ему отвечает взаимностью.
• «Преследуемый преследователь» - этот вид бреда имеет 2 этапа в своем развитии. Первый этап — больной чувствует себя преследуемым (к нему «плохо» относятся) — идет внутренняя глубинная переработка. В определенный момент он открыто высказывает все. Второй этап — пациент понимает, что бесполезно бороться и убегает (увольняется) — таких больных часто называют «мигрирующими параноиками» за то, что они постоянно меняют место работы, переезжаю! из города в город и т.д.
• Бред изобретательства - больной постоянно что-то изобретает. Иногда это действительно талантливые люди.
• Бред реформаторства - больной убежден, что миру, обществу необходима перестройка.

Бредовые идеи

Бредовые идеи — неправильные умозаключения, не поддающиеся коррекции. Это ложные идеи, возникающие на болезненной основе, критика к ним отсутствует.

Классификация бредовых идей:

1. Персекуторный бред — идеи, в которых возникает угроза престижу, материальному, физическому благополучию. Сопровождаются страхом и тревогой. Например, бред преследования, отношения, воздействия, отравления, ограбления, ревности, сутяжничества, ущерба и т.п. Бред преследования входит в персекуторную группу. Больные убеждены, что являются объектом слежки связанной с враждебными целями. В круг преследователей входят не только сотрудники по работе, но и родственники, посторонние, незнакомые люди, а иногда даже домашние животные или птицы (синдром Дулитл). Бред преследования развивается в 2 стадии:
   • Больной убегает от «преследователей».
   • Больной нападает.
2. Экспансивный бред — бредовые идеи самовозвеличивания. Например, бред величия, бессмертия, богатства, изобретательства, реформаторства.
3. Депрессивный бред — идеи самоуничижения, самообвинения, ипохондрии, физического уродства.

Депрессивные варианты бреда

При дальнейшем углублении депрессии возникают депрессивные, бредовые идеи. Больные обвиняют себя в различных проступках (эгоизме, малодушии, черствости и др.) или в совершении преступлений (разврате, предательстве, обмане). Многие требуют над собой «справедливого суда» и «заслуженного наказания» (бред самообвинения). Другие больные говорят, что недостойны внимания, зря занимают место в больнице, выглядят грязными, вызывают отвращение (бред самоуничижения). Разновидностью депрессивного бреда является бред разорения и обнищания; особенно часто он наблюдается у больных в пожилом и старческом возрасте.

При депрессиях очень часто встречается ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни (больной считает, что у него рак, туберкулез, СПИД и др.) — ипохондрическая бредовая депрессия, в других — непоколебимое убеждение в деструкции внутренних органов (атрофировался кишечник, сгнили легкие) — депрессия с нигилистическим бредом. Нередко, особенно в пожилом и старческом возрасте, возникают депрессии, сопровождающиеся бредом преследования, отравления, ущерба (параноидная депрессия).

По поводу классификации бреда существует очень много противоречивых суждений и связанных с ними споров. Указанные противоречивые суждения и споры обусловлены двумя обстоятельствами:

• во-первых, предпринимается безнадежная попытка свести все многообразие бредовых феноменов в единую классификационную схему, учитывающую и сочетающую такие разные характеристики, как состояние сознания, предпочтительно интеллектуальное или чувственное расстройство, механизм бредообразования, структура бредового синдрома, тема и фабула бредового переживания, темп возникновения и развития бреда,его стадии, периоды, фазы, этапы;
• во-вторых, для наименования классификационных групп используется множество обозначений, в которые авторы нередко вкладывают различное содержание. Среди таких обозначений наиболее часто встречаются формы, виды, типы, классы, категории, варианты бреда и др.

Разнообразие механизмов бредообразования, полиморфность проявлений (клиники) бредовых
феноменов, а также отсутствие достоверного понимания анатомо-физиологических и энергетических основ мыслительного процесса и его расстройств крайне затрудняют обоснованную систематику этих расстройств.

Наряду с критериями клинической оценки признаков бредового синдрома, названными нами параметрами бреда, существенную роль при разработке принципов систематизации бредовых идей играет оценка ряда «клинических характеристик ». На указанных «клинических характеристиках» необходимо вкратце остановиться.

Проявление, тема и содержание бредовых переживаний . Проявления бреда следует рассматривать как наиболее характерное, непосредственное отражение личности, интеллекта, характера, конституции больного. Одни авторы, проводя клинический анализ бредовых переживаний, оценивают бред как самостоятельный, изолированный, непостижимый психопатологический феномен, а другие «растворяют» бред в иных психопатологических образованиях. Любые бредовые переживания, бредовые идеи могут проявляться в виде бредовой тенденции, бредовых высказываний, бредового поведения.

Бредовые тенденции, составляя «доминанту психики», определяют все «умственные» и практические устремления больного: направленность его эмоциональных и аффективных установок, ассоциаций, суждений, умозаключений, т. е. всей интеллектуальной, мыслительной деятельности.

Бредовые высказывания в одних случаях адекватны бредовым переживаниям и отражают их сущность, в других они соответствуют бредовым интеллектуальным «разработкам», не отражая непосредственно элементы бредовых умозаключений, наконец, в третьих случаях высказывания больного отражают бредовые переживания не прямолинейно, а косвенно, что выявляется, например, при включении в эти высказывания неологизмов, имеющих непонятный для окружающих смысл.

Различия форм проявления бреда обусловлены сущностью и особенностями соотношения (в отдельных случаях взаимоотношения) «бредового Я» больного с его преморбидным «Я» или сохранными элементами психического статуса; субъективными жизненными установками, намерениями, планами; объективным миром вообще, объективным окружением, конкретными людьми. Неизменность «патологических условий», лежащих в основе болезни, по мнению И. А. Сикорского, обусловливает стереотипность, «шаблонность» бредовых тенденций и суждений больных.

Поведение больных в значительной степени предопределяется тематикой, направленностью и содержанием бредовых идей. Однако прямое влияние на их поведение оказывают и такие взаимосвязанные факторы, как актуальность бредовых переживаний, их аффективная «насыщенность», конституциональные и характерологические особенности личности больного, манера его взаимоотношения с окружающими, преморбидный жизненный опыт.

Многообразие возможных видов бредового поведения больных достаточно хорошо иллюстрируют материалы Г. Губера и Г. Гросса (1977), наблюдавших различные варианты реакций и действий больных шизофренией. К таким вариантам они относят:

• при бреде преследования-защиту и самооборону, вербальный диалог с «преследователями», поиск защиты у других, бегство, изменение места жительства, угрожающие предупреждения «преследователям», преследование «преследователей», попытки агрессии, суицидальные попытки, информирование окружающих о «преследователях», паническую реакцию в связи с предполагаемой опасностью для жизни, уничтожение, возможно, компрометирующих документов, опасение отравления и отказ от приема пищи, лекарств;
• при ипохондрическом бреде - самозащиту от неправильного лечения, сомнения в компетентности врачей и сестер, активное знакомство с популярной и научно-медицинской литературой, обвинение врачей в «сокрытии диагноза» ради «спасения чести мундира», суицидальные попытки из-за страха перед будущей судьбой, которая связана с определенной болезнью;
• при бреде величия - действенное желание убедить окружающих в своей значимости, требование признания и поддержки, стремление к участию в общественной жизни в значимой роли, требование преклонения и повиновения, разделение окружающих на «сторонников» и «противников», агрессивные поступки по отношению к «противникам», вмешательство в чужие проблемы с целью чьей-либо защиты или обвинения, обиду на «сторонников» из-за их недостаточной «преданности», попытки присвоения имущества и власти других (считают, что то и другое принадлежит им), отказ от профессии, должности, элементов работы как недостойных собственной личности и т. д.

Любой бред независимо от его формы, структуры, синдро-мологической, нозологической принадлежности, содержания может быть моно- и полисюжетным, правдоподобным и фантастическим, обыденным и гиперболическим, последовательным (связным) и отрывочным, гипер- и гипотимным, понятным по смыслу и непонятным.

По методическим соображениям целесообразно различать общую идею, или фабулу , бреда, его тематическое оформление и конкретное содержание. При этом под фабулой бреда понимают совокупость суждений, выражающих основную концепцию бреда, т. е. направленность общего бредового умозаключения. Эта «направленность» влияет на более узкое бредовое суждение в виде темы бреда, но не предопределяет его конкретное содержание.

Основная сущность бреда, его фабула, может, например, заключаться в идее преследования без сколько-нибудь определенного сюжета: это наличие врагов, противников, какой-то силы, цель которых - причинить вред больному. Бредовое суждение, тема нередко сужается до мысли о том, что целью «преследователей» является уничтожение больного. Эта мысль иногда составляет конкретное содержание, включающее не только причины враждебного отношения к больному, но также уточнение способа реализации этого отношения, например, убийство путем отравления с целью избавить от него жену и ее любовника.

Так, основную фабулу бредовых переживаний находящегося под нашим наблюдением больного П. составляет появившаяся 2 года назад пессимистическая идея о том, что его будущее предопределено «плохим состоянием здоровья». Сначала эта идея имела характер «бредового предположения» о наличии неизлечимой болезни без ее конкретизации. Затем возникла твердая уверенность в том, что эта болезнь - сифилис мозга. Знакомство не только с популярной, но и со специальной литературой «позволило» больному сконструировать все содержание бреда, он «догадался», от кого заразился сифилисом, и понял, что болезнь приведет к прогрессивному параличу, а затем- к смерти, причем болезнь эта не только безнадежная, но и позорная.

Многочисленные наблюдения, включая собственные, позволяют прийти к выводу о том, что характер возникновения и развития бредового психического заболевания, не сопровождающегося помрачением сознания, а также многие другие сопутствующие факторы в известной степени предопределяют фабулу бреда и опосредованно, в процессе развития болезни,- его тему. В то же время конкретное содержание бреда чаще всего не зависит от патогенетических свойств данного психического заболевания и может быть вызвано случайными факторами (чей-то рассказ, случайно увиденный плакат, телевизионная передача, кинокартина и др.).

Несколько иначе формируются фабула, тема и содержание бреда, возникающего при помраченном сознании. В этом случае наблюдается «слияние» понятий фабула, тема и содержание бреда, целиком зависящих от природы и формы помрачения сознания.

Наличие определенной зависимости содержания бреда от внешних обстоятельств подтверждается тем, что в одну и ту же историческую эпоху, знаменующуюся одними и теми же событиями, отмечается известное сходство содержания бредовых переживаний психически больных независимо от этнического своеобразия и особенностей страны, в которой проживают эти больные. Так, например, после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки, запуска первого управляемого искусственного спутника Земли в психиатрических клиниках различных государств, находящихся в разных частях света, появились «изобретатели» атомных бомб, «космонавты», летавшие на Луну, Марс и т. п.

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют согласиться с высказываниями ряда исследователей, считающих, что на содержание бреда, кроме событий личностного и общественного характера, в равной степени влияют разнообразные факторы .

К таким факторам, например, относят:

• конституциональные свойства личности, преморбидные и актуальные интероцептивные ощущения, воздействующие «через сознание на размышления о причине болезненных ощущений»;
• уровень культуры, образования, профессия, жизненный опыт, настроение, степень аффективной устойчивости, психогенные факторы, при которых даже «малые психогении» подходят к содержанию бредовых переживаний, «как ключ к замку»;
• подсознательные и бессознательные ассоциации, апперцепции, идеи, из-за которых часто не удается установить мотивы, предопределившие содержание бреда, так как эти мотивы не осознаются самим больным, «скрыты» от него.

Синдромологические или нозологические особенности фабулы бреда выявляются не всегда. В одних случаях содержание бреда не зависит от формы психического заболевания, в других- типично для тех или иных нозологических форм, в третьих- сливаясь с некоторыми симптомами болезни (помрачение сознания, слабоумие и др.), может оказаться специфичным для конкретного психоза. Например, для прогрессивного паралича можно признать специфичным бред величия и богатства в сочетании со слабоумием, для алкогольного делирия - помрачение сознания с бредом преследования и переживанием непосредственной угрозы собственной жизни, для психозов позднего возраста - нигилистический бред Котара, убежденность в гибели вселенной, разрушении внутренних органов в сочетании со слабоумием большей или меньшей степени выраженности.

Неспецифичны, но достаточно типичны:

• для хронического алкогольного психоза - бред ревности;
• для эпилептического психоза- религиозный бред, отличающийся конкретностью, относительным постоянством, ограниченностью сюжета, практической направленностью;
• для шизофрении - ипохондрический бред с идеями предстоящих физических страданий и смерти и т. д.

К изложенному выше можно добавить, что, по мнению И. Я. Завилянского и В. М. Блейхера (1979),

«характерными бредовыми феноменами» можно считать: для шизофрении - бред преследования, воздействия, отравления, гипнотического влияния; для циркулярной депрессии-идеи самообвинения; для возрастных психозов - бред ущерба, обкрадывания.

Некоторые авторы отмечают зависимость «направленности » темы, содержания бреда не только от формы психического заболевания, но также от этапа, периода, структуры болезни. Б. И. Шестаков (1975) полагает, что при поздно начавшемся шизофреническом процессе его первый длительный паранойяльный период характеризуется идеями отношения и значения («бред оценки» по Сербскому). В дальнейшем развивается бред преследования, непосредственной опасности с «разрыхлением» бредовой системы в парафренном периоде и влиянием на бредовую структуру разорванности мышления. А. В. Снежневский (1983) отмечает интеллектуальное, последовательно систематизированное содержание при первичной и образное - при вторичной чувственной формах бреда. Б. Д. Златан (1989), ссылаясь на «мнение многих авторов», признает характерным для шизофренического бреда оторванность его содержания от реальной действительности в отличие от экзогенного бреда, содержание которого непосредственно связано с окружающей реальностью.

К изложенному выше следует добавить суждение Е. Блейлера (1920), считающего типичными для шизофрении «несамостоятельные» бредовые идеи, которые являются прямым следствием ранее возникших идей («он сын графа, значит, его родители не настоящие»). Мы назвали бы такое содержание бреда «опосредованным», «паралогичным».

При определении параметров бреда уже было отмечено, что по степени реалистичности содержания бредовые идеи можно разделить на три категории: нереалистичные вообще, абсурдные, нелепые; нереалистичные для данного больного и данной ситуации, но в принципе правдоподобные; реальные для данного больного, правдоподобные, но по содержанию не соответствующие действительности.

По поводу случайности или закономерности содержания бреда существуют две диаметрально противоположные точки зрения. Одни авторы, например А. Б. Смулевич, М. Г. Ширина (1972), полагают, что содержание бреда можно рассматривать как следствие прогредиентной динамики психопатологических нарушений, т. е. бред - это «психическое образование», неотделимое от психического процесса, составляющего результат патологической деятельности мозга, а следовательно, содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и его нельзя рассматривать как случайное, независимое от этой деятельности явление. Другие психиатры, считая возникновение бреда закономерным следствием развития данного психического заболевания, полагают, что содержание бреда может быть случайным. Эту мысль «всего» 140 лет назад высказал П. П. Малиновский, отметивший, что «...в помешательстве бред есть выражение сущности болезни, но предмет бреда, по большей части, есть обстоятельство случайное, зависящее от игры воображения больного или от наружных впечатлений».

Мы склонны присоединиться к точке зрения П. П. Малиновского, но при этом должны внести некоторое уточнение: возникновение бредовых переживаний всегда - закономерный результат развития прогредиентно текущего психического заболевания, один из этапов психопатологического процесса, следствием которого оказывается также основное идейное направление бреда, основная его форма - идея «преследования», «величия», «ипохондрическая» и др. Однако сюжетное оформление, конкретное содержание, детали бреда могут быть случайными.

Наличие типичного, или специфичного, для некоторых психозов содержания бреда не исключает возможность возникновения близких по фабуле бредовых идей при разных психических заболеваниях. Это обстоятельство не дает оснований для категорического отрицания диагностического значения содержания бреда во всех случаях [Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972]. При этом, естественно, не следует смешивать понятия «содержание» и «структура» бреда.

Зависимость содержания бреда от пола и возраста . Достоверных, полученных на репрезентативном материале сведений о частоте различных форм бреда раздельно у мужчин и женщин нам найти не удалось. Однако принято считать, что бред ущерба и любовный бред чаще наблюдается у женщин, а бред ревности -у мужчин. По мнению Г. Губера и Г. Гросса (1977), бред виновности и совершенного преступления, влюбленности и ревности, предстоящей смерти «от руки близких», «обнищания и обкрадывания», «высокого происхождения» чаще встречается у женщин; ипохондрический бред и бред «запоздалых действий» более характерен для мужчин. Независимо от пола «способность к бредообразованию» с возрастом увеличивается [Гуревич М. О., Серейский М. Я., 1937], но при нарастании атеросклеротического или сенильного слабоумия - уменьшается.

Г. Е. Сухарева (1955) отмечает, что в детском возрасте бредовые идеи встречаются крайне редко и проявляются в виде неоформленного чувства опасности. Изредка наблюдаемые у детей «нелепые высказывания» непоследовательны, не связаны между собой, не похожи на бредовые идеи в полном смысле этого слова. Иногда такие высказывания, близкие по форме к бредовым, носят игровой характер, содержат мысли о перевоплощении в животных или возникают в процессе «бредоподобного фантазирования». Бредовые построения, отражающие жизненный опыт, требующие способности к абстрагированию и интеллектуальному творчеству, в детском возрасте не встречаются. Г. Е. Сухарева подчеркивает, что бредовые идеи у маленьких детей чаще возникают на фоне помраченного сознания и реже-на основе устрашающих зрительных галлюцинаций с «мотивом преследования». Возникновению этих идей могут предшествовать страх и «нарушение чувства симпатии» к родителям. Е. Е. Сканави (1956), В. В. Ковалев (1985), так же как Г. Е. Сухарева (1937, 1955), указывают на характерный для детей «ранний источник» дальнейшего развития бреда в виде изменения отношения к родителям, превращающегося затем в «бред чужих родителей». При этом авторы отмечают, что в случаях ранней шизофрении бредовые идеи постепенно трансформируются «от сновидных, катестезических форм», от паранойяльных и ипохондрических толкований в начале заболевания к бреду отравления. Одновременно становится менее выраженной связь содержания бреда с конкретной ситуацией, бред абстрагируется, теряется его «аффективная насыщенность».

В подростковом периоде наблюдаются мономанические бредовые идеи и паранойяльный бред, иногда со слуховыми галлюцинациями, переходящий в феномен психического автоматизма [Сухарева Г. Е., 1955]; развитие при юношеской шизофрении параноидной симптоматики, депрессивно-бредовых состояний с идеями самообвинения, изредка стойкий систематизированный паранойяльный бред, а также усложнение бредовых переживаний, связанное с расширением социального общения [Сканави Е. Е., 1962].

При поздней шизофрении отмечаются менее содержательный бред и иногда бред «малого размаха» с конкретной бытовой тематикой. Бредовая фабула у больных с возрастными органическими сосудистыми заболеваниями менее разработана, чем при функциональных психозах, в частности шизофренических [Штернберг Э. Я., 1967].

Сочетание бреда с другой психопатологической симптоматикой . Взаимосвязь бреда, бредовых идей с другими нарушениями психической деятельности может быть разнообразной. К подобным нарушениям относятся помрачение сознания, более или менее выраженное интеллектуальное снижение (включая нарушения памяти), иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации и др. Перечисленные симптомы и синдромы в одних случаях тесно связаны с бредовыми переживаниями, патогенетически взаимозависимы с ними, а в других - развиваются условно изолированно.

Расстройство сознания любой формы, сопровождающееся и не сопровождающееся галлюцинаторными переживаниями, служит благодатной почвой для развития бреда. Оно может вызвать появление бредовых идей или сопровождать их в тех случаях, когда бред предшествует расстройству сознания. Структура, характер, феноменологическое проявление, развитие бредовых идей видоизменяются при любом варианте их соотношения с помрачением сознания. Интеллектуальное снижение может лишь опосредованно «участвовать» в патогенезе бреда. Обычно же слабоумие той или иной степени выраженности отражается лишь на сюжете, содержании, оформлении бредовых идей, препятствуя в наиболее тяжелых случаях возникновению бреда. В отдельных случаях бредовые переживания могут возникать на базе конфабуляций (больные принимают за действительное собственные фантазии, заполняющие пробелы памяти) или на базе криптомнезии, т. е. «скрытых» воспоминаний. При этом основанием для развития бреда служат принимаемые за собственные услышанные или прочитанные сведения о различных событиях, чужих мыслях, открытиях, а также собственные воспоминания, «потерявшие черты знакомости» и поэтому воспринимаемые как новые [Короленок К. X., 1963]. С последним суждением нельзя полностью согласиться, поскольку криптомнезня, так же как коифабуляция, влияет только на оформление сюжета бреда, но не служит основанием для его возникновения и развития.

Наиболее часто бредовые идеи, возникающие при помраченном и непомраченном сознании, наблюдаются одновременно с иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями.

В дифференциально-диагностическом отношении в каждом конкретном случае важно оценивать порядок возникновения во времени иллюзий, галлюцинаций, бреда и их сюжетной зависимости друг от друга.

Сюжетная связь между иллюзиями или галлюцинациями и бредом может быть прямой (содержание галлюцинаций совпадает с бредовыми переживаниями) и непрямой (содержание галлюцинаций «приспосабливается» к бреду паралогичными рассуждениями самого больного). При алкогольных галлюцинозах, по мнению А. Г. Гофмана (1968), бред обычно тесно связан с обманами восприятий, но содержание его не сводится только к сюжету этих «обманов», причем он считает, что бредовые идеи воздействия чаще других переживаний сопутствуют вербальным галлюцинациям, особенно комментирующим движения, поступки, ощущения и мысли больных.

Нередко у больных с идеями отношения и преследования-невозможно отделить одновременно возникшие иллюзорные переживания, «бредовые иллюзии» от каких-либо конкретных бредовых сюжетов, включающих только идеи преследования или только идеи отношения. В ряде случаев невозможно определить приоритет (по времени возникновения или значимости) иллюзий, галлюцинаций, бреда, тесно связанных друг с другом в единой бредовой композиции. Точное совпадение по содержанию вербальных псевдогаллюцинаций и бредовых переживаний, возникающих одновременно с ними и после них, нередко наблюдается при парафренном бреде.

В тех случаях, когда основу заболевания составляет параноидный синдром и больной жалуется на «запахи », практически невозможно не только определить, иллюзии это или галлюцинации, но также установить характер самих переживаний больного: действительно ли они включают сенсорный, чувственный компонент, т. е. действительно ли ощущается запах, или имеется лишь бредовая убежденность больного в наличии запаха. Подобная бредовая убежденность наблюдается при параноидных формах бреда с интерпретативным бредовым толкованием происходящего вокруг. Так, один находящийся под нашим наблюдением больной часто, особенно в периоды пониженного настроения, замечает, что окружающие люди (знакомые и незнакомые) стараются отойти от него, отворачиваются, потягивают носом воздух - принюхиваются. На их лицах больной замечает гримасы отвращения. Он давно утвердился в мысли о том, что от него исходит неприятный запах. Временами без должной уверенности считает, что сам ощущает этот запах, но обычно подтверждает, что о запахе догадывается по поведению других. В этом случае нельзя говорить о сочетании обонятельных галлюцинаций и бредовых идей. Здесь речь идет только о бредовых переживаниях с включением в них не действительных обонятельных галлюцинаций, а бредовых иллюзий. Обонятельные галлюцинации всегда в большей или меньшей степени тематически связаны с бредом. То же самое можно сказать о вкусовых и тактильных галлюцинациях. При этом в клиническом плане представляет интерес анализ соотношения у одного и того же больного бредовых переживаний с тактильными галлюцинациями и тактильными псевдогаллюцинациями.

Бредовая интерпретация тактильных галлюцинаций проявляется либо в прямой их связи с бредовыми идеями преследования, либо в сочетании с бредом-тематической, а не сюжетной связи с ним. Патологические ощущения, близкие к тактильным, могут локализоваться не только на поверхности тела, но также в подкожной жировой клетчатке, костях, внутренних органах, мозге. Это не просто сенестопатические ощущения или сома именно вызванные висцеральные иллюзии. В отличие от них тактильные галлюцинации облекаются в форму конкретного переживания и более или менее содержательны. Они во всех случаях трактуются по-бредовому. Сюжеты подобных галлюцинаций и их бредовое оформление разнообразны. Иногда тактильные галлюцинации и их бредовая интерпретация возникают одновременно. В ряде случаев «бредовое понимание» тактильных обманов развивается постепенно.

Известную синдромологическую взаимозависимость между бредом, с одной стороны, и галлюцинациями или псевдогаллюцинациями- с другой, можно выявить при возникновении бреда одновременно с соответствующими ему по фабуле псевдогаллюцинациями или после них и при появлении истинных: галлюцинаций, основывающихся на предшествующем бредовом сюжете.

При вербальных, зрительных и других галлюцинациях, вытекающих из бреда, соответствующих ему сюжетно и неотделимых от него, трудно исключить аутосуггестивный характер их возникновения. Некоторые авторы такие галлюцинации называют бредовыми. Подобный генез имеют, например, галлюцинации у больного, у которого возник бред преследования и отравления, а затем появились слышимые за стеной дома голоса преследователей, запах отравляющего газа, металлический привкус пищи и т.д. Суггестивный и аутосуггестивный механизм появления не только галлюцинаций, но и бреда выявляется при анализе индуцированных психозов.

На протяжении текущего столетия отечественные психиатры и ученые других стран уделяют большое внимание изучению характера синдромологических и клинических взаимоотношений между бредом и иллюзиями, галлюцинациями, псевдогаллюцинациями. Отдельные высказывания по названной проблеме и суждения о результатах соответствующих исследований заслуживают краткого обзора.

В связи с многомерностью, многопрофильностью, а также повторяемостью, типичностью, или специфичностью, бредовых синдромов, о которой уже говорилось, невозможно изложение их клиники по строгой, однозначной схеме. Однако наиболее приемлемым мы считаем последовательное клиническое описание различных бредовых синдромов по основным классам - бред нарушенного, или расстроенного, сознания, чувственный и интеллектуальный бред. Предлагаемый порядок изложения основывается на следующих положениях.

1. Клиническая характеристика бредового синдрома включает анализ условий бредообразования, особенностей развития и свойств конкретного этапа (паранойяльный, параноидный, парафренный), тематической направленности и содержания «бредовых переживаний.
2. Феноменологически одни и те же формы бреда могут встречаться при нарушенном сознании, чувственном и интеллектуальном бреде ненарушенного сознания (например, бред преследования наблюдается одинаково часто при бреде помраченного сознания, в частности делириозном, и интеллектуальном шизофреническом бреде, а также при чувственном бреде экзо-генно-органической природы).
3. Близкие по психопатологическому проявлению бредовые синдромы существенно различаются в зависимости от нозологической формы психического заболевания (например, бредовые идеи ревности, возникающие при шизофрении и относящиеся к интеллектуальному бреду, существенно отличаются от бредовых идей ревности, наблюдаемых при чувственном бреде больных церебросклеротическим психозом, эпилепсией или алкогольным психозом).
4. Возможны смешанные формы бреда (например, онейро-идный бред, патологически связанный с интеллектуальным шизофреническим бредом, но возникший при онейроидном помрачении сознания).

В связи с изложенным необходимо иметь в виду условный характер приводимого ниже разделения бредовых синдромов по основным классам бреда - интеллектуальному, чувственному, нарушенного сознания. При этом, если интеллектуальный бред встречается только при психических заболеваниях, в частности шизофрении, а чувственный бред - при различных психозах, протекающих с большей или меньшей «заинтересованностью» нервно-соматической сферы, то бред нарушенного сознания обязательно патогенетически связан с расстройством сознания разной степени выраженности, начиная от гипнагогического и гипнопомпического, истерического или эпилептического и кончая делириозным или онейроидным.

Учитывая сложность проблемы бреда, а также отсутствие достоверных знаний о сущности нормальной и патологической мыслительной деятельности, мы предлагаем многомерную систематику бредовых феноменов, включающую их разделение на следующие сводные группы:

• классы, характеризующиеся отношением к высшим психическим функциям,- бред помраченного сознания, чувственный бред, интеллектуальный бред;
• категории - бессвязный, интерпретативный, формирующийся, кристаллизованный, систематизированный бред;
• виды механизма бредообразования - эссенциальный, голотимический (катестезический, кататимный), аффективный;
• типы течения - острый, подострый, хронический и волнообразный, а также этапы, периоды, стадии бредового синдрома;
• формы тематики и фабулы - бред преследования, величия и др.

Кроме того, следует различать типическую, или специфическую, синдромологическую и нозологическую принадлежность бреда.

Основные классы бредовых феноменов . Разделение бреда на первичный - интеллектуальный и вторичный - чувственный в отечественной, немецкой, французской, итальянской и ряде других психиатрических школ считается общепризнанным. Сущность такого разделения рассматривается в подавляющем большинстве статей, руководств, монографий по психиатрии, опубликованных за последние 100 лет, и излагается достаточно однотипно.

Однако не все психиатры, анализируя бредовые синдромы, обозначают их «первичные» или «вторичные». Эти авторы нередко присоединяются к мнению А. Эя (1958), считающего всякий бред вторичным.

Предпосылки к разделению бреда на интеллектуальный и чувственный в известной степени основываются на некоторых положениях формальной логики, в соответствии с которыми можно различать два вида бредового мышления: при первом нарушается когнитивная сфера - больной подкрепляет свое искаженное суждение рядом субъективных доказательств, объединенных в логическую систему; при втором нарушается и сенсорная сфера: бред больного носит образный характер с преобладанием грез и фантазий [Карпенко Л. А., 1985]. Примерно то же подчеркивает А. А. Меграбян (1975), считающий, что имеется «внутренняя двойственность психики», образованная мыслительной и чувственной функциями. В доступной обозрению литературе по психиатрии второй половины XIX и XX в. полностью подтверждается существование рамок, ограничивающих структуру классификации бредовых состояний феноменами, обусловленными нарушениями преимущественно интеллектуальной или преимущественно чувственной сферы.

В последние годы выделение основных классов бреда не претерпевает каких-либо принципиальных изменений. Так же как и в предыдущие десятилетия, оно соответствует двум основным функциям человеческой психики - интеллектуальной и аффективной. По-прежнему интеллектуальный бред обозначают как первичный и в большинстве случаев идентифицируют с интерпретативным, а аффективный, или чувственный, бред считают вторичным, и одни авторы объединяют его с образным, а другие - разграничивают с ним. Доказательства правильности указанной классификации или ее модификаций не отличаются оригинальностью, меняются лишь формулировки, иногда расстановка акцентов или перечень составных элементов.

Правильность деления бреда на чувственный, интеллектуальный, или интерпретативный, и смешанный вызывает сомнение, поскольку при так называемом чувственном бреде нарушения ощущений и восприятий по закону эксцентрической проекции могут быть вызваны нарушением мыслительного процесса и, следовательно, не являются этиопатогенетическим фактором, но вместе с тем интерпретативный бред может возникнуть вследствие изначального нарушения чувственной сферы.

Признавая клиническую обоснованность включения в систематику бредовых состояний классов интеллектуального и чувственного бреда, мы полагаем, что они должны быть дополнены классом бредовых феноменов, возникающих на почве помраченного сознания. Речь идет о бредовых переживаниях, начавшихся с момента помрачения сознания или с момента воздействия вызвавших его причин и исчезающих (за исключением случаев резидуального бреда) при прояснении сознания. К этому классу не относится чувственный бред, если его возникновение не связано с помрачением сознания, а сознание нарушается на высоте развития чувственного бреда. Отметим, что А. Эй (1954) настаивал на выделении формы бреда, связанного с расстройством сознания. Кроме того, сохранение основных разделов традиционной систематики нуждается в следующих дополнительных пояснениях:

• обозначение бредового феномена термином «интеллектуальный» бред в отличие от других форм бреда не вполне обоснованно, поскольку любой бред обусловлен расстройством интеллекта и является интеллектуальным;
• понятия «интеллектуальный » и «чувственный » бред отражают механизм бредообразования, характеризуют психопатологическую структуру дебюта, течения, исхода соответствующего бредового феномена, но не исключают участия в процессе развития интеллектуального бреда чувственных элементов и в процессе развития чувственного бреда компонентов интеллектуального бреда;
• понятия «первичный » и «интеллектуальный » бред можно считать синонимами, в то время как понятие «интерпретативный» указывает на психопатологические элементы, встречающиеся при разных клинических вариантах острого и хронического бреда, и не определяет принадлежность этого бреда к тому или иному классу;
• правомерно существование понятия «сочетанный» бред, объединяющего в классы чувственного бреда «образный», «галлюцинаторный» бред и бред «воображения».

Разделение бредовых феноменов на первичный - интеллектуальный и вторичный - чувственный. Первичный - интеллектуальный - бред нередко обозначают также как «истинный», «систематизированный», «интерпретативный». Так, К. Ясперс (1923) пишет о том, что истинными бредовыми идеями мы называем именно такие, источником которых служит первичное патологическое переживание или необходимой предпосылкой к возникновению которых является изменение личности; истинные бредовые идеи могут быть неотличимы от действительности и совпадать с ней (например, при бреде ревности); первичный бред делится на бредовое восприятие, бредовое представление, бредовое осознание. М. И. Вайсфельд (1940) соглашается с Роллером и Мейсером в том, что первичный бред возникает не в результате психического процесса, а непосредственно в мозге. А. В. Снежневский (1970, 1983) подчеркивает, что отправной точкой для интеллектуального бреда служат факты и события внешнего мира и внутренние ощущения, искаженные интерпретацией больных. В. М. Морозов (1975) указывает на возможность «инфильтрации» интерпретативного систематизированного бреда элементами чувственного бреда и отмечает, что, по мнению французских психиатров, в таких случаях говорят о бреде воображения, который, включая в себя переоценку собственной личности и даже мегаломанические идеи, интенсифицирует и сопровождает интерпретативный паранойяльный бред.

Термин «интерпретативный бред» и понятие «бредовая интерпретация» неоднозначны, так как характеризуют различные стороны психопатологического феномена.

Бредовая интерпретация всегда выражается в бредовом толковании происходящего вокруг, сновидений, воспоминаний, собственных интероцептивиых ощущений, иллюзий, галлюцинаций и т.д. Симптом бредовой интерпретации полиморфен и может встречаться при любом бредовом психозе. Интерпретативный бред, или «бред толкования» [Вернике К-, 1900], по типу течения разделяют на острый и хронический. Каждый из этих типов самостоятелен, они различаются по механизму возникновения, психопатологическим проявлениям, особенностям развития и нозологической принадлежности. Во всех отечественных исследованиях основоположниками учения об интерпретативном бреде признаются П. Серье и Ж. Капгра (1909), выделившие два варианта интерпретативного бреда. К первому, основному, они отнесли синдром, включающий бредовые концепции,- «концептуальный» бред, ко второму, симптоматическому,- бред интерпретации в виде «бреда предположительного» и «бреда вопросительного». Основной интерпретативный бред (по современной номенклатуре - хронический интерпретативный бред), встречающийся преимущественно в структуре шизофрении, включает систематизированные бредовые идеи и характеризуется большинством признаков первичного, или интеллектуального бреда. Взаимоотношения, взаимозависимость бредовой концепции, бредового умозаключения и бредовой интерпретации при первичном интеллектуальном бреде, сопровождающемся хроническим интерпретативным бредовым синдромом, могут быть двоякими по механизму образования. В первом случае бредовая концепция возникает внезапно в виде бредового озарения- «инсайта» с последующей хронической паралогической разработкой интерпретативного бреда; во втором - бредовые интерпретации, имеющие паралогические построения, предшествуют кристаллизации и последующей систематизации бреда, а затем продолжаются в виде интерпретации прошлого, настоящего и предполагаемого будущего в соответствии с фабулой кристаллизовавшегося бреда.

Симптоматический интерпретативный бред (по современной номенклатуре - острый интерпретативный бред) встречается при различных острых психозах, в том числе психозах помраченного сознания.

В этих случаях, по П. Серье и Ж. Капгра, клиническая картина характеризуется отсутствием тенденции к систематизации, иногда спутанностью, психотическими вспышками, интермиттирующим течением и др. Она состоит в болезненно извращенном толковании «реальных фактов» или ощущений, обычно с иллюзиями и реже с галлюцинациями. По Ж. Леви-Валенси (1927), острый интерпретативный бред отличается от хронического интерпретативного бреда отсутствием тенденции к систематизации; меньшей глубиной, выраженностью и сложностью интерпретативных построений; более выраженным аффективным сопровождением, склонностью к тревоге и депрессивной реакции; большей курабельностью.

Примерно с середины текущего столетия интерес к клинике «бреда интерпретации» заметно возрос. При этом проявления хронического интерпретативного бреда по-прежнему идентифицировали с проявлениями первичного интеллектуального бреда, рассматривая как одну из сторон присущей ему психопатологической картины, в большинстве случаев типичной или даже специфичной для шизофренического бреда. Острый интерпретативный бред, встречающийся при большинстве психозов, включая шизофрению, не во всех случаях удается полностью идентифицировать с вторичным чувственным бредом.

Составленная Ж- Леви-Валенси клиническая характеристика острого чувственного бреда уточнена и дополнена: этот бред отличается изменчивостью, непостоянством, нестойкостью, незавершенностью бредовых идей, отсутствием логической разработки фабулы, малой зависимостью от структуры личности, быстрым темпом образования идей, иногда наличием критических сомнений, отдельными разрозненными иллюзиями и галлюцинациями. Он характеризуется также мгновенностью возникновения, заполнением фабулы бреда происходящим в данный момент вокруг больного без бредовой ретроспекции и феноменологическими, динамическими элементами, позволяющими рассматривать острый интерпретативный бред как промежуточный синдром между хроническим интерпретативным и острым чувственным бредом [Концевой В. А., 1971; Попилина Е. В., 1974]. Разделению или, наоборот, идентификации острого интерпретативного и вторичного чувственного бреда уделяют внимание в своих исследованиях А. Эй (1952, 1963), Г. И. Зальцман (1967), И. С. Козырева (1969), А. Б. Смулевич и М. Г. Ширина (1972), М. И. Фотьянов (1975), Е. И. Терентьев (1981), П. Пишо (1982), В. М. Николаев (1983).

Вторичный бред - чувственный, его клинические проявления описаны в огромном количестве работ отечественных, немецких, французских психиатров и др. В отечественной психиатрии, особенно второй половины XX в., чаще других используют термин «чувственный бред», однако нередко в качестве синонимов можно встретить термины «аффективный бред», «бред воображения», «образный бред» и т. п. Определение понятия «чувственный бред» на протяжении столетия давали многие авторы, поправлявшие и дополнявшие друг друга. В последние десятилетия неоднократно составлялись сводные дефиниции термина «чувственный бред». Так, А. В. Снежневский (1968, 1970, 1983), резюмируя высказывания ряда психиатров, пишет, что чувственный бред с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами, имеет наглядно образный характер, лишен связной системы доказательств, логического обоснования, отличается фрагментарностью, непоследовательностью, неясностью, нестойкостью, сменой бредовых представлений, интеллектуальной пассивностью, преобладанием воображения, иногда нелепостью, сопровождается растерянностью, напряженной тревогой, нередко импульсивностью. При этом содержание чувственного бреда строится без активной работы над ним, включает события как реальные, так и фантастические, грезоподобные.

Фантастический бред сопровождается растерянностью. Он может проявляться в виде антагонистического бреда - борьба двух начал, добра и зла, или почти идентичного ему манихейского бреда - борьба света и тьмы с участием в ней больного, бреда величия, знатного происхождения, богатства, могущества, физической силы, гениальных способностей, экспансивного, или грандиозного, бреда - больной бессмертен, существует тысячи лет, обладает несметными богатствами, силой Геркулеса, гениальнее всех гениев, руководит всей Вселенной и т. п. Нередко чувственный бред отличается чрезвычайной образностью, непрерывно пополняется новыми деталями, обычно противоречивыми, незапоминаемым больными множеством событий с оценкой происходящего вокруг как специально разыгрываемой инсценировки - бред инсценировки. При чувственном бреде постоянно меняются люди и обстановка - метаболический бред, наблюдается также бред положительного и отрицательного двойника - знакомые загримированы под чужих, а чужие - под знакомых, родных, все происходящие вокруг действия, слуховые и зрительные восприятия трактуются с особым значением- символический бред, бред значения.

К фантастическому бреду относятся также бред метаморфозы- превращения в другое существо и бред одержимости. Разновидностью образного бреда является аффективный бред, сопровождающийся депрессией или манией. К депрессивному бреду принадлежат бред самообвинения, самоуничижения и греховности, бред осуждения окружающими, бред гибели (близких, самого больного, имущества и т. д.), нигилистический бред, бред Котара.

Бред — это расстройство мышления с присущими данному состоянию болезненными рассуждениями, представлениями, выводами, не соответствующими реальности и не подлежащими коррекции, но в которых больной непоколебимо и полностью убежден. В 1913 году эту триаду сформулировал К. Т. Ясперс, он отмечал, что данные признаки есть поверхностные и не отражают самой сущности бредового расстройства, а лишь предполагают наличие его. Данное расстройство способно появляться только на патологической основе. Бред затрагивает глубоко все сферы психики личности, особенно влияя на аффективную и эмоционально-волевую сферы.

Традиционное определение данного расстройства для русской школы психиатрии является следующее. Бред — это совокупность представлений, болезненных рассуждений и выводов, овладевших сознанием больного, ложно отражающих действительность и не подчиняющихся коррекции извне.

В рамках медицины бредовое расстройство рассматривается в общей психопатологии и в психиатрии. Бред наряду с галлюцинациями входит в группу психопродуктивных симптомов. Бредовое состояние, являясь расстройством мышления, поражает одну из сфер психики, при этом областью поражения выступает головной мозг человека.

Исследователь шизофрении Э. Блейлер отмечал, что для бредового состояния характерна:
— эгоцентричность, с яркой аффективной окраской, которая формируется на почве внутренней потребности, а внутренние потребности способны быть только аффективными.

Понятие «бред» в разговорном языке имеет отличное значение от психиатрического, что приводит к некорректному его использованию с научной точки зрения.

Например, в быту бредовым поведением называют бессознательное состояние человека, сопровождающееся бессмысленной, бессвязной речью, возникающее зачастую у больных при инфекционных заболеваниях.

С клинической точки зрения это явление необходимо называть аменция, поскольку это качественное расстройство сознания, а не мышления. Аналогично, ошибочно в быту бредом называют другие психические нарушения, например, .

В переносном значении к бредовому состоянию относят любые несвязные и бессмысленные идеи, что также является не правильным, поскольку они могут не отвечать бредовой триаде и выступать заблуждениями психически здорового .

Примеры бреда. Бредовое состояние паралитиков наполнено содержанием о мешках золота, несметных богатствах, тысячах жен. Содержание бредовых идей зачастую конкретно, образно и чувственно. Например, больной может подзаряжаться от электросети, воображая себя электровозом или способен неделями не пить пресной воды, потому что считает ее опасной для себя.
Больные парафренией утверждают, что они живут миллион лет, и убеждены в своей бессмертности или, что они были сенаторами Рима, принимали участие в жизни древнего Египта, другие больные утверждают, что они являются пришельцами с Венеры или Марса. При этом такие люди оперируют образными яркими представлениями и находятся в состоянии повышенного настроения.

Симптомы бреда

Бред затрагивает глубоко все сферы психики личности, особенно влияя на аффективную и эмоционально-волевую сферы. Мышление изменяется в полном подчинении бредовой фабуле.

Для бредового расстройства свойственна паралогичность (ложное умозаключение). Для симптоматики характерна избыточность и убежденность бредовыми идеями, а по отношению к объективной реальности отмечается несоответствие. При этом сознание человека сохраняется ясным, немного ослаблен.

Бредовое состояние следует отличать от заблуждений психически здоровых индивидов, поскольку оно является проявлением болезни. При дифференциации данного расстройства важно рассматривать несколько аспектов.

1. Для возникновения бреда необходимо патологическое основание, как заблуждения личности не вызываются психическим расстройством.

2. Заблуждения относятся к объективным обстоятельствам, а бредовое расстройство относится к самому больному.

3. Для заблуждений возможна коррекция, а для больного в бреду это невозможно, и его бредовая убежденность противоречит предыдущему мировоззрению до возникновения этого расстройства. В реальной практике иногда дифференциация бывает весьма затруднительной.

Острый бред. Если сознание полностью подчинено бредовому расстройству и это отражается на поведении, то это острый бред. Изредка больной может анализировать адекватно окружающую действительность, контролировать свое поведение, если это не относится к тематике бреда. В таких случаях бредовое расстройство называют инкапсулированным.

Первичный бред. Первичное бредовое расстройство называется примордиальным, интерпретативным или словесным. Первичным при нем выступает поражение мышления. Поражается логическое, рациональное сознание. При этом восприятие больного не нарушается и он способен длительное время быть работоспособным.

Вторичный (образный и чувственный) бред возникает вследствие нарушенного восприятия. Для этого состояния характерно преобладание галлюцинаций и иллюзий. Бредовые идеи при этом непоследовательны, фрагментарны.

Нарушение мышления появляется вторично, наступает бредовая интерпретация галлюцинаций, отмечается отсутствие умозаключений, которые происходят в форме инсайтов — эмоционально насыщенных и ярких озарений.

Устранение вторичного бредового состояния достигается главным образом лечением симптомокомплекса и основного заболевания.

Различают образное и чувственное вторичное бредовое расстройство. При образном возникают отрывочные, разрозненные представления по типу воспоминаний и фантазий, то есть — бред представления.

При чувственном бреде фабула наглядная, внезапная, насыщенная, конкретная, эмоционально яркая, полиморфная. Это состояние называют бредом восприятия.

Бред воображения существенно отличается от чувственного и интерпретативного бредового состояния. При этом варианте бредового расстройства идеи основываются не на расстройствах восприятия и не на логической ошибке, а возникают на основе интуиции и фантазии.

Выделяют также бред величия, бред изобретательства, любовный бред. Эти расстройства мало систематизированы, полиморфны и очень изменчивы.

Бредовые синдромы

В отечественной психиатрии в настоящее время принято выделять три основных бредовых синдрома.

Параноидный синдром — несистематизированный, зачастую наблюдается в сочетании с галлюцинациями и другими нарушениями.

Паранойяльный синдром – интерпретативный, систематизированный бред. Чаще монотематический. При этом синдроме не наблюдается интеллектуально-мнестического ослабления.

Парафренный синдром – фантастический, систематизированный в сочетании с психическими автоматизмами и галлюцинациями.

Синдром психического автоматизма и галлюцинаторный синдром близки к бредовым синдромам.

Некоторые исследователи выделяют бредовый «параноический» синдром. В его основе лежит сверхценная идея, возникающая у параноидных психопатов.

Фабула бреда. Под фабулой бреда понимают его содержание. Фабула, как в случаях интерпретативного бреда, не выступает признаком заболевания и напрямую зависит от социально-психологических, политических и культурных факторов, в рамках которых пребывает больной. Таких фабул способно быть очень много. Зачастую возникают идеи, общие для размышлений и интересов всего человечества, а также характерные для данного времени, верований, культуры, образованности и других факторов.

Выделяют по этому принципу три группы бредовых состояний, объединенных общей фабулой. К ним относят:

1. Бред преследования или манию преследования, персекуторный бред, который в свою очередь включает:

• бред ущерба — убеждение, что у больного портят имущество или его разворовывают какие-то люди;
• бред отравления – пациент убежден, что кто-то из людей хочет его отравить;
• бред отношения — человеку кажется, что все окружение имеет непосредственное к нему отношение и поведение других личностей (поступки, разговоры) обусловлены их особым отношением к нему;
• бред значения — вариант предыдущей фабулы бреда, (эти два вида бредового состояния с трудом разграничиваются);
• бред воздействия — человека преследует идея постороннего влияния на его чувства, мысли с точным предположением о природе этого воздействия (радио, гипноз, «космические излучения»); — эротический бред – пациент уверен, что его преследует партнер;
• бред сутяжничества — заболевший борется за восстановление «справедливости»: суды, жалобы, письма руководству;
• бред ревности – больной убежден в измене полового партнера;
• бред инсценировки — убежденность больного, что вокруг все специально подстроено и разыгрываются сцены какого-то спектакля, а также ведется эксперимент, и все постоянно меняет смысл; (например, это не больница, а прокуратура; врач — следователь; медперсонал и больные — переодетые с целью разоблачения больного сотрудники органов безопасности);
• бред одержимости — патологическое убеждение человека, что в него вселилась нечистая сила или некое враждебное существо;
• пресенильный бред — это развитие картины депрессивного бреда с идеями осуждения, виновности, гибели.

1. Бред величия (экспансивный бред, мания величия) во всех своих разновидностях включает в себя следующие бредовые состояния:

• бред богатства, при котором пациент патологически убежден в том, что обладает несметными сокровищами или богатством;
• бред изобретательства, когда больной подвержен идее совершения гениального открытия или изобретения, а также нереальных разных проектов;
• бред реформаторства – больной создает социальные, нелепые реформы для блага человечества;
• бред происхождения — пациент считает, что его настоящие родители это высокопоставленные люди, или относит свое происхождение к древнему знатному роду, иной нации и т. п.;
• бред вечной жизни — больной убежден, что будет вечно жить;
• эротический бред — убежденность пациента о влюбленности некоторого лица в него;
• любовная бредовая убежденность, которая отмечается у больных женского пола тем, что их любят известные люди, или влюбляются все, встречающиеся с ними хоть раз;
• антагонистический бред — патологическое убеждение больного в том, что он пассивный свидетель и созерцатель борьбы противостоящих мировых сил;
• религиозная бредовая убежденность — когда заболевший считает себя пророком, утверждая, что может творить чудеса.

1. Депрессивный бред включает в себя:

• бред самоуничижения, самообвинения, греховности;
• ипохондрическое бредовое расстройство — убежденность больного в наличии у него тяжелого заболевания;
• бред нигилистический — ложное ощущение того, что больной или окружающий мир не существуют, и наступает конец мира.

Отдельно выделяют индуцированный (наведенный) бред – это бредовые переживания, которые заимствуются у больного при тесном контакте с ним. Это выглядит, как «заражение» бредовым расстройством. Человек, которому индуцируется (передается) расстройство, не обязательно подчиняется или зависит от партнера. Обычно заражаются (индуцируются) бредовым расстройством те лица из окружения больного, которые очень близко с ним общаются и связаны семейно-родственными отношениями.

Стадии бреда

Стадии бредового состояния включают следующие этапы.

1. Бредовое настроение — уверенность, что вокруг произошли изменения и откуда-то надвигается беда.

2. Бредовое восприятие возникает в связи с нарастанием тревоги и появляется бредовое объяснение отдельных явлений.

3. Бредовое толкование — бредовое объяснение всех воспринятых явлений.

4. Кристаллизация бреда — образование законченных, стройных, бредовых идей.

5. Затухание бреда — появление критики к бредовым идеям.

6. Резидуальный бред — остаточные бредовые явления.

Лечение бреда

Лечение бредового расстройства возможно методами, которые влияют на головной мозг, то есть психофармакотерапией (антипсихотиками), а также биологическими методами (атропиновыми, инсулиновыми комами, электро- и лекарственным шоком).

Основным методом терапии заболеваний, которые сопровождаются бредовым расстройством, выступает лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков зависит от структуры бредового расстройства. При первичном интерпретативном с выраженной систематизацией будут эффективны препараты с избирательным характером действия (Галоперидол, Трифтазин). При аффективном и чувственном бредовом состоянии действенны нейролептики широкого спектра действия (Френолон, Аминазин, Меллерил).

Лечение заболеваний, сопровождающихся бредовым расстройством, во многих случаях происходит в условиях стационара с последующей поддерживающей амбулаторной терапией. Амбулаторное лечение назначается в тех случаях, когда заболевание отмечается без агрессивных тенденций и редуцировано.

Проблематика определения:

С одной стороны, слово бред является названием болезни, например затяжной алкогольный бред, инфекционный бред, с другой, — это обозначение определенного психопатологического феномена, характерного явления, но все же только отдельного признака, встречаемого при самых различных заболеваниях.

Во избежание недоразумений вместо широкого и недостаточно определенного термина — следовало бы говорить в соответствующих случаях о бреде и о бредовых идеях как отдельных признаках психоза или о делириях, делириозных состояниях алкогольного, инфекционного или другого какого-нибудь происхождения.

Бредовые идеи в кратком определении-это возникшие на болезненной основе заблуждения, недоступные коррекции ни путем убеждения ни другим каким бы то ни было образом. В своем существе это неверные, ложные мысли, ошибки суждения, но они выделяются из ряда других заблуждений, например предрассудков, суеверий, ходячих, но неверных мнений, тем именно, что развиваются на болезненной почве; они индивидуадльны, составляют нечто, присущее именно данной психической личности.

Бред может почти исчерпывать клиническую картину психоза, являясь как бы моносимптомом, например, при паранойяльных состояниях, вместе с тем все авторы согласные с тем, что бред неоднороден, что это не единое по структуре расстройство и что существует несколько форм бреда.

Некоторые определения:

Ø Бред – неправильное умозаключение, возникающее на патологической основе, полностью изменяющее мировоззрение больного, неподдающееся коррекции извне и изнутри и с течением времени претерпевающее определенную динамику (А.В. Снежневский).

Ø Бред — совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне (Блейхер, Крук 1996).

Ø Бред — ложное мнение, основывающееся на искаженном представлении о реальности, которое упорно отстаивается вопреки мнениям абсолютного большинства и вопреки неопровержимым и очевидным доказательствам в пользу противного (DSM-IV 1994)

Критерии бреда (по К. Ясперсу):

• субъективная убежденность человека в своей правоте
• невозможность коррекции
• бред может или не соответствовать реальность, или как-то согласовываться с ней – специфика бреда в том, что он не нуждается в том, чтобы быть подтвержденным или опровергнутым

Понятие кристаллизации бреда:

• Бредовое настроение :

ü Напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы;

ü Необъяснимое мучительное беспокойство;

ü Приобретение окружающим иного смысла;

ü Восприятие себя и окружающего мира измененным

• Бредовое восприятие : человек замечает в мире какие-то странные вещи, подтверждающие его бредовое настроение

Бредовому восприятию может предшествовать основанное на том же процессе бредовое настроение, переживание тревоги, реже - приподнятости. В этом смутном настроении бредовое восприятие часто означают уже «что-то», но пока ничего определенного. Конкретное содержание бредового восприятия нельзя понять исходя из неопределенного бредового настроения: второе в лучшем случае входит в состав первого, но не может быть выведено из него.

По эмоциональной окраске бредовое настроение даже не обязательно должно совпадать с последующим бредовым восприятием: бредовое настроение может быть тревожным, а бредовое восприятие - блаженным.

Говорить о бредовом восприятии следует в тех случаях, когда действительному восприятию без объяснимой рационально или эмоционально причины придается аномальное значение, большей частью в плане связи с собственной личностью . Это значение - особого рода: почти всегда важное, настоятельное, до известной степени относимое на свой счет, как какой-то знак, послание из другого мира. Как будто в восприятии выражается «высшая действительность», по выражению одного из пациентов.

§ Поскольку речь идет не о заметном изменении воспринимаемого, а об аномальном толковании, бедовое восприятие относится не к нарушениям восприятия, а к нарушениям «мышления».

Пример больного шизофренией «На лестнице женского католического монастыря меня подстерегала собака. Она сидела выпрямившись, смотрела на меня серьезно и подняла переднюю лапу, когда я приблизился. Случайно в нескольких метрах впереди меня шел тем же путем другой мужчина, и я поспешил догнать его, чтобы спросить, вела ли себя собака таким же образом и с ним. Его удивленное «нет» убедило меня в том, что я имел здесь дело с каким-то откровением».

• Бредовое представление : переосмысление событий прошедшей жизни
• Бредовое осознавание : человеку вдруг становится все ясно, он испытывает при этом даже некоторое облегчение – «бред выпадает как кристалл»

Виды бреда:

Существует множество классификаций бреда, но среди них всех можно выделить два основных критерия: формы и содержания. Приведенная ниже типология основывается на критерии формы, так же в ней представлены и содержательные аспекты того или иного типа бреда.

Паранойяльный бред (синонимы: систематический, бред толкования, интерпретативный):

• Паранойяльный больной правильно отражает вещи, во внутренние связи отражаются им извращенно . Преимущественно расстраивается абстрактное познание, нарушается отражение не вообще, не внешних связей, а внутренних связей между вещами, явлениями - расстраивается отражение каузальных, причинных связей.
• Такой бред всегда логически обоснован . Больной может доказывать развивать цепь логических доказательств, свою правоту, правильность своего утверждения. Он бесконечно дискуссирует и приводит все новые и новые доказательства. Паранойяльный бред всегда систематизирован, это система, хотя и построенная на кривой логике, но все же на логике.
• Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания, смутное предположение оформились в четкую систему.
• Характерно постепенное развитие и усложнение бредовой системы . Этот бред развивается достаточно долго и хронически. Чтобы ни происходило вокруг больного, он всегда будет интерпретировать происходящие события так, чтобы они укладывались в его бредовую систему. Однако иногда паранойяльный бред развивается внезапно, остро, по типу «озарения», «внезапной мысли».
• Содержание паранойяльного бред может отражать все человеческие чувства, страсти, желания (примеры):
• бред ревности
• реформаторский бред: у больного возникает система преобразования мира, система «осчастливливания» людей на всем земном шаре
• бред преследования : больной первоначально скрывает свою веру, убежденность в том, что к нему недоброжелательно относятся, его преследуют, затем внезапно начинает бороться против своих мнимых преследователей, становится преследуемы! преследователем., или, напротив, начинает спасаться от своих преследователей.»мигрирующие параноики., переезжающие с места на место
• ипохондрический бред: возникает бредовая, обоснованная «кривойлогикой» убежденность в том, что сольной страдает той или иной неизлечимой болезнью. Такого рода большие будут оспаривать все врачебные заключения, все лабораторные анализы. Привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказывают наличие у них болезни, требуют назначения лечения.
• Но надо сказать, что больные с паранойяльным бредом отличаются и склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления. Некоторые психиатры указывали, что они вообще незрелы, у них отмечается и сексуальная незрелость, что имеется некоторого рода, если не инфантилизм, то во всяком случае ювенилизм в складе личности таких больных.

Параноидный бред (синонимы: образный, чувственный, несистематический):

§ Такой бред называют также вторичным , имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания (человек слышит — враждебные голоса, следовательно, «психологически понятным образом» у него могут возникнуть идеи преследования). При таком подходе нормальные взаимоотношения становятся на место патологических — в подомном бреде выражается попытка больного как-то объяснить патологию, качественно отличное состояние.

§ Если к этому бреду подойти клинически, описательно, его следует назвать бредом чувственным , ибо в нем отсутствует логические посылки, «кривая логика» доказательства. Следовательно, при чувственном бреде идеи непоследовательны, выводы случайны. Вместе с тем отмечается чрезвычайно напряженный аффект, импульсивные, немотивированные действия и поступки, растерянность, фрагментарность и непоследовательность мышления.

§ Чувственный бред по своей синдромологической картине - другой синдром, резко отличающийся от паранойяльного. При его развитии не обнаруживается коренное изменение личности больного, нет обстоятельности мышления, наоборот, мышление непоследовательно, фрагментарно, господствует элемент тревоги, страх, обнаруживается растерянность.

§ По своему содержанию чувственный, образный бред не одинаков.

Конкретное содержание бреда :

железно-дорожный параноид : больной едет в вагоне и вдруг все пассажиры начинают восприниматься как бандиты, севшие с целью нападения на него в одном с ним купе вагона – это психогенный (реактивный бред) – патологическая реакция на изменившуюся ситуацию, хотя человек во всех других ситуациях может быть вполне адекватен

бред тугоухих : человек, который плохо слышит, может прийти к выводу о том, что окружающие говорят о нем

бред в иноязычной среде : когда человек не понимает значение того или иного иностранного языка, он также может прийти к выводу о том, что говорят о нем

Синдром КАП-ГРА:

• Симптом двойника:

Симптом положительного двойника : больной в незнакомом узнает знакомое

Симптом отрицательного двойника : больной в знакомых ему людях видит незнакомых

• Симптом ложных узнаваний

Фантастическое содержание бреда :

Манихейский бред: человек переживает,что он находится в центре борьбы Добра и Зла

Бред Катара: человек воспринимает гибель и уничтожение собственного тела.

Бред - это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздействию разумных доводов или доказательств противного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о психическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоровых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением. Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, казалось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, например, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отметить, однако, что и нормальные люди с идеями небредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому - единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспитанный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подобными верованиями.

Хотя обычно, как уже отмечалось, Бредовая идея -это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность (см. с.243). У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.

В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи - ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные. Для обозначения этого явления иногда применяется термин Частичный бред, Как, например, в Обследовании статуса (см. с. 13). Целесообразно использовать данный термин только в случае, если известно, что либо частичному бреду предшествовал полный бред, либо он впоследствии развился в полный бред (ретроспективный подход). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях . Однако при выявлении этого симптома не стоит только на этом основании делать определенные выводы относительно диагноза. Следует провести тщательное обследование для обнаружения других признаков психического заболевания. Несмотря на то, что больной может быть всецело уверен в истинности бредовой идеи, это убеждение не обязательно влияет на все его чувства и действия. Подобное отделение убеждения от чувств и действий, известное как Двойная ориентация, Наиболее часто встречается у хронических шизофреников^ Такой пациент, например, верит, что он член королевской семьи, но при этом спокойно живет в доме для выписанных из стационара психически больных. Необходимо отличать бред от Сверхценных идей, Которые впервые были описаны Wernicke (1900). Сверхценная идея - это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред и обсессии; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя подробности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома. (Дополнительную информацию о сверхценных идеях можно найти у МсКеnnа 1984.)

Существует много типов бреда, которые будут описаны ниже. В следующем разделе читателю поможет табл. 1.3.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Таблица 1.3. Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля

бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей

(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies ( двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-(Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).