Разрыв шва матки после кесарева. Что такое разрывы матки при беременности

Угрожающий разрыв матки в родах. Этиология, диагностика, лечение.

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест. Каждый случай разрыва матки у беременной или роженицы подлежит раэбору для выяснения обстоятельств, которые привели к тяжелому акушерскому трав­матизму матери ().

Классификация ..

I . По времени происхождения.

Разрыв во время беременности.

Разрыв во время родов.

П. По патогенетигескому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­вой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из­менений стенки матки).

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере­растяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег­мента).

III. По клинигескому тегению.

Угрожающий разрыв.

Начавшийся разрыв.

Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

Трещина (надрыв).

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

Разрыв дна матки.

Разрыв тела матки.

Разрыв нижнего сегмента.

Отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез . В настоящее время доказано, что в патоге­незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

По теории L Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяже­ния нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерас­тянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положе­ния плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значитель­ные рубцовые изменения шейки матки.

Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровож­дающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,- «био­химическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности.

Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек­ции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки явля­ется рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикрепле­нии плаценты в области рубца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо­статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы» (рис. 92), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус­кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разры­ва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль (1875).

Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав­ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой ро­довой деятельности.

Клиническая карти­на начавшегося разрыва матки та же, что и при угро­жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла­бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла­галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива­ется кровь. Возникают симпто­мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений.

Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно диффе­ренцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции, что позволило некоторым акуше­рам отказаться от разделения этих состояний, объединив их в одну группу - угрожающий разрыв матки. Особенно трудно дифференцировать угрожающий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не­отчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иног­да выявляется повышенный тонус матки и всегда - болезненность по ходу рубца. У некоторых женщин можно пальпировать истончение некоторых участков руб­ца. У многих женщин (не у всех!) состояние рубца можно определить при ультра­звуковом сканировании.

Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекра­тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения β-адреномиметиков. Когда наступит полное рас­слабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч­ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен­ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото­рая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки. Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угрожающего разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную

полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице срочную медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материнская летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80%. Причиной смерти является геморрагический и травматический шок.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя­ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Клиническая картина разрывов матки по рубцу в нижн­ем сегменте после перенесенного кесарева сечения имеет свои особенности. Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв огра­ничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным мочевым пузырем.

Трудно диагностируются неполные разрывы матки в нижнем сегменте, когда не нарушается целостность брюшины пузырно-маточной складки, а сам разрыв является продолжением разрыва шейки матки. Одним из главных признаков такого разрыва является возникновение и увеличение забрюшинных гематом, которые обнаруживают рядом с маткой. У больных появляются симптомы внут­реннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки.

Главной причиной разрыва матки во время беременности яв­ляются гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесен­ных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, миомэктомия, заши­вание перфорационного отверстия после аборта), реже после тяжелых воспалительных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во время беременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Об­легчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого мож­но заподозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить, если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были при­знаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, дли­тельный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном периоде, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением.

Больная жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объективном об­следовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда пониже­ние артериального давления. Детальная пальпация всех отделов живота обнару­живает локальную болезненность в области старого рубца. При аускультации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. В некоторых случаях помогает поставить правильный диагноз ультразвуковое исследование, выявля­ющее неравномерную толщину рубца. Подробности о клиническом течении и диагностике разрыва матки по старому рубцу смотри в главе 38.

Лечение . При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­стые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типигной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика . Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

В структуре акушерской патологии есть ряд очень опасных состояний, угрожающих жизни женщины. К ним относятся и разрывы матки – случаи достаточно редкие, но весьма серьезные. По распространенности они занимают до 1% от всех беременностей и родов, во многом благодаря развитию диагностических технологий и раннему выявлению. Но несмотря на это, могут стать причиной неблагоприятного исхода для женщины и плода. Следовательно, требуется уделять повышенное внимание вопросам происхождения маточных разрывов, их клинической картины и тактики ведения беременности.

Причины и механизмы

У первородящих женщин, имеющих здоровые репродуктивные органы и нормальное течение беременности, разрыв матки – явление крайне редкое. Следует сразу отметить, что неизмененные ткани, как правило, не повреждаются в родах, если нет внешних травмирующих факторов. Самопроизвольные разрывы возможны из-за нескольких причин. Первая группа связана с изменениями в стенке матки, а вторая – это пространственное несоответствие плода и женского таза. В одном случае ребенок проходит по половым путям нормально, а в другом – не может родиться из-за какого-то препятствия. Объединив указанные состояния, можно составить такой список причин:

• Воспалительные заболевания (эндометрит).
• Рубцы после хирургических вмешательств (выскабливания, кесарева сечения, удаления миом).
• Анатомическая и клиническая узость тазового кольца.
• Масса плода более 4 кг (макросомия).
• Гидроцефалия у ребенка.
• Многоплодная беременность.
• Патологическое вставление головки (асинклитическое).
• Нетипичные предлежания (тазовые и разгибательные).
• Неправильные положения (поперечное и косые).
• Опухолевые процессы в тазовой области.
• Аномалии развития (гипоплазия, заращение наружного зева, седловидная матка или с рудиментарным рогом).
• Цервикальная ригидность.

Решающее значение в механизме появления разрывов принадлежит перерастяжению нижнего маточного сегмента, когда есть какая-то преграда для рождения ребенка или структурным нарушениям в миометрии. Этому способствует ослабленная или дискоординированная сократительная активность матки. Следует понимать, что затяжная родовая деятельность приводит к истощению энергетических резервов и скоплению токсических метаболитов, оказывающих негативное воздействие на мышечные волокна. Из-за этого стенка становится вялой и легко рвется. А присутствие других факторов неполноценности миометрия значительно ускоряет патологический процесс. В таких случаях разрыв происходит даже на ранних сроках беременности под влиянием физической нагрузки (ношение тяжестей, занятие спортом, танцами, громкий смех).

Наряду с самопроизвольными разрывами, в клинической практике врачей-акушеров встречаются травмы, полученные из-за ошибок, допущенных при ведении родов. К такой группе причин относятся грубые манипуляции и инвазивные вмешательства в акушерстве. Они включают следующие:

• Давление на маточное дно.
• Поворот плода за ножку.
• Использование щипцов.
• Извлечение методом вакуумной экстракции.
• Эвакуация плода за тазовую часть.

Они и так достаточно травматичны, а при несоблюдении техники выполнения провоцируют насильственный разрыв матки в родах. К иным причинам ятрогенного характера также относят неумелое использование утеротоников – препаратов, повышающих сократительную способность миометрия. Это приводит к сильной родовой деятельности, что и становится причиной разрывов. Не стоит забывать и о таком механическом воздействии, как прямая травма в живот, что может возникнуть на любом сроке беременности.

Причины разрывов матки объединяют несколько основных механизмов: неполноценность миометрия, препятствие на пути выхода плода и насильственное повреждение.

Классификация

Диагноз разрывов ставят на основании нескольких классификаций. Каждая из них основана на определенных особенностях патологического процесса. По срокам появления выделяют разрывы матки при беременности и в родах. Если учитывать происхождение и механизм повреждения, то самопроизвольные травмы бывают:

• Механическими – есть преграды для продвижения ребенка родовыми путями.
• Гистиопатическими – присутствуют воспалительные, рубцовые или дистрофические изменения в миометрии.
• Механогистиопатическими – сочетание обоих указанных факторов.

Насильственные разрывы, в свою очередь, также имеют несколько типов: травматические и смешанные. Последние наблюдаются в том случае, если внешнее воздействие сопровождается перерастяжением нижнего сегмента матки. По характеру или интенсивности такие травмы встречаются в виде:

• Трещины или надрыва.
• Неполного разрыва – поврежден эндометрий и мышечный слой, но серозная оболочка цела (в основном локализуется с боковых сторон матки).
• Полного разрыва – охватывает всю толщу стенки, сообщаясь с абдоминальной полостью.

С учетом локализации, можно выделить повреждения в области маточного дна, тела или нижнего сегмента. Отдельно еще выделяют отрывы органа от вагинальных сводов. Особую роль для практикующего врача играет классификация по клиническому течению, согласно которой разрыв матки проходит несколько этапов:

• Угрожающий.
• Начавшийся.
• Свершившийся.

Выраженные повреждения нижнего сегмента зачастую переходят на шеечную зону и наоборот. А разрывы боковых участков могут сопровождаться травмой крупных сосудов, влагалища и атонией (отсутствием сократимости) матки. Они приводят к обильной кровопотере, создавая высокий риск для женщины. Когда повреждается передняя, задняя поверхность тела или дно органа, в основном это протекает по типу полного разрыва.

В классификации разрывов учитываются различные параметры патологии: механизм развития, выраженность, локализация, клиническое течение.

Симптомы

Критически важное значение в диагностике принадлежит раннему выявлению патологии. Но иногда очень сложно разграничить ее этапы, да и само начало может быть незаметным. Иногда травма возникает внезапно, с резким нарастанием симптоматики. Так протекают разрывы матки при беременности, наступившие на фоне выраженной структурной неполноценности мышечного слоя или сильного внешнего механического повреждения (удар в живот, падение). Тогда переходной период слишком кратковременный, и женщина поступает к врачу уже с более поздними симптомами. Если удается диагностировать угрожающий разрыв, то сделать это помогают следующие признаки:

• Болезненность и напряжение матки.
• Миометрий в зоне нижнего сегмента сильно истончен.
• Граница между телом и перешейком поднимается до пупка (высокое стояние контракционного кольца).
• Деформация органа в виде песочных часов.
• Напряженность круглых связок.
• Затруднена пальпация выступающих частей плода.
• Отечность шейки, влагалища, вульвы.

Эти признаки выявляют при бимануальном исследовании. А общеклинический осмотр дает возможность определить возбуждение беременной, она отмечает чувство страха и тревогу, сильные боли в животе и крестце, учащение или полное отсутствие мочеиспускания. В родах наблюдается преждевременное излитие амниотической жидкости, но плод не продвигается по половым путям даже при полном раскрытии цервикального канала.

У женщин с рубцом на матке вероятны патологическое течение прелиминарного (подготовительного) периода, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, постоянные болевые ощущения в зоне нижнего сегмента на поздних сроках. Если были признаки инфекционного процесса, то они сохраняются в виде хорионамнионита или метрита. В зоне рубца отмечается пальпаторная болезненность, он истончен, наблюдается «симптом ниши». Плод страдает от недостатка кислорода (гипоксии), даже может погибнуть на этом этапе. Риск разрыва по линии послеоперационного рубца повышается при локализации плаценты по передней стенке, небольшом сроке между беременностями (менее 2 лет), сочетанием с неправильными положениями плода или узким тазом.

Начавшийся разрыв матки характеризуется практически той же клинической картиной, что и угрожающий. Однако схватки в родах становятся интенсивными и судорожно-спастическими, дополнительно появляются кровянистые выделения, а нередко – и гематурия. Усугубляются гипоксические проявления со стороны плода (дистресс-синдром). Поэтому очень сложно определить грань между двумя клиническими формами патологии. А вот свершившийся разрыв куда более показателен. Он характеризуется яркими признаками:

• Резкая кинжальная боль с чувством, будто «что-то порвалось» в животе.
• Внезапно прекращается любая родовая деятельность.
• Матка утрачивает прежнюю форму и контуры.
• Передняя стенка живота рефлекторно напряжена, метеоризм.
• Части плода прощупываются в абдоминальной полости, но вне матки.
• Ребенок гибнет (движений нет, сердцебиение не определяется).

Определенные диагностические трудности представляют неполные разрывы в зоне нижнего сегмента. Основным критерием такого повреждения считают забрюшинные гематомы в околоматочном пространстве. Как и при полном разрыве, появляются признаки внутреннего кровотечения:

• Резкая слабость.
• Сухость во рту и жажда.
• Головокружение.
• Бледность кожи и слизистых.
• Учащение пульса.
• Падение давления.

Наибольшую опасность составляет картина шокового состояния (травматического и геморрагического), что становится причиной высокой летальности. Но иногда симптомы бывают не настолько манифестными. Поэтому в случаях, когда в родах возникают кровяные выделения неясного происхождения, плод рождается погибшим или в состоянии выраженной асфиксии, а также резко ухудшается состояние пациентки, следует обязательно исключать травматические повреждения матки.

Свершившийся разрыв во время беременности чаще всего наблюдается в период максимального растяжения матки (32–35 недель). Он происходит вдоль рубца и характеризуется теми же признаками «острого живота», внутрибрюшным кровотечением и гибелью плода. Быстро нарастают проявления геморрагического шока.

Клиническая симптоматика маточных разрывов отличается многообразием. Но есть ключевые симптомы, позволяющие заподозрить патологию.

Дополнительная диагностика

Разрыв матки – это неотложное состояние. Поэтому спектр диагностических манипуляций ограничен временным фактором. Диагноз ставят на основании общеклинических методов (анамнез, осмотр, пальпация) и гинекологического обследования (бимануальное, влагалищное). Дополнительными средствами можно считать ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Последняя необходима для оценки функционального состояния плода (движение, сердцебиение).

Лечение

Заподозрив угрозу разрыва, необходимо сразу же прекратить сокращение матки. Пациентке вводят токолитики или средства для общей анестезии (наркоза). После этого следует проводить экстренное родоразрешение. При живом ребенке выполняют кесарево сечение, а если он погиб, то лишь плодоразрушающие операции. Категорически противопоказаны манипуляции по его извлечению через естественные пути, такие как внутренний поворот, наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовую часть. Они неминуемо приведут к усугублению ситуации. Если же патология перешла в свершившийся разрыв, то выполняют немедленную хирургическую коррекцию с параллельной интенсивной терапией.

Операция

После лапаротомии выполняют ревизию абдоминальной полости, извлекая погибшего ребенка. Затем осматривают матку, особенно в боковых зонах, где проходят магистральные сосудисто-нервные пучки. Определяют объем повреждения, его локализацию и глубину, структуру нижнего сегмента. Тщательно оценивают прилегающие органы, в частности состояние мочевого пузыря, который нередко повреждается при ятрогенных разрывах.

Если выявлен небольшой линейный разрыв, отсутствует кровотечение и воспаление (хорионамнионит, метрит), то могут выполнить его ушивание. Но следует все же помнить, что поврежденные ткани будут срастаться очень плохо и длительно. При околоматочных гематомах, внутрибрюшном кровотечении и значительных повреждениях единственным выходом станут радикальные операции: экстирпация или надвлагалищная ампутация с перевязкой (лигированием) внутренних подвздошных артерий.

Консервативные методы

В послеоперационном периоде, а зачастую и во время хирургического вмешательства требуется активная медикаментозная поддержка. Ее целью является устранение кровопотери и ее последствий, ликвидация болевого шока, предотвращение инфекционных и тромботических осложнений. Для этого применяются следующие группы лекарств:

• Коллоиды (Волювен, Реополиглюкин, Гелофузин, Гемохез).
• Кристаллоиды (изотонические растворы натрия хлорида, глюкозы, Трисоль, Рингер-Лактат, Реосорбилакт).
• Препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
• Ингибиторы фибринолиза (Контрикал, Трасилол, Гордокс).
• Гемостатики (Транексам, Дицинон, аминокапроновая кислота).
• Антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспорины).

В комплексе интенсивной терапии отсутствуют медикаменты для обезболивания, ведь они входят в состав анестезиологического пособия при операции. Остальные же препараты используются с учетом степени кровопотери и ее последствий. А после ее остановки назначаются медикаменты для профилактики тромбозов: антиагреганты (Курантил, Кардиомагнил).

При разрывах матки необходима интенсивная терапия, которая в основном состоит из инфузионно-трансфузионных препаратов.

Профилактика

Чтобы предотвратить разрывы матки при беременности и в родах, большое внимание следует уделить профилактическим мероприятиям. Прежде всего нужно заниматься вопросами планирования зачатия: рационально использовать средства контрацепции, своевременно лечить гинекологическую патологию. А после наступления беременности важно учесть следующие моменты:

• Ранняя постановка на учет в женской консультации (до 12 недель).
• Регулярное наблюдение у врача-гинеколога.
• Тщательная оценка факторов риска акушерской патологии.
• Ультразвуковое наблюдение за рубцом на матке.
• Выбор оптимального способа родоразрешения.

Беременные с факторами риска подлежат предварительной госпитализации и углубленному обследованию для определения тактики родовспоможения. Особое значение также принадлежит своевременной диагностике угрожающих разрывов, что дает возможность исключить дальнейшее развитие патологии (вторичная профилактика).

Не стоит доказывать тот факт, что разрывы матки представляют собой серьезную ситуацию, которая может возникнуть при беременности или в родах. Эта патология представляет реальную опасность для женщины и будущего ребенка, а значит, постоянно должна находиться в поле повышенного внимания.

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1-0,5 % от всех родов.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

• В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.
• Повысилась частота кесарева сечения до 20-25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.
• В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.
• Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути "стертыми" формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.
• К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).

Разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

• отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;
• своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;
• форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
• неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;
• родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;
• грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;
• своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

Что провоцирует Разрывы матки при беременности

Основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Основные причины разрывов матки следующие.

• Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
• Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
• Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
• Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
• Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Патогенез (что происходит?) во время Разрывов матки при беременности

Морфологическая структурная неполноценность миометрия. Здоровая ткань матки в родах, как правило, разорваться не может. Родовая деятельность у молодой первобеременной женщины скорее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных изменений, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стенок матки острыми хирургическими инструментами, а также следствием перенесенных воспалительных заболеваний, микротравм.

Основной причиной разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых изменений. При этом они чаще протекают бессимптомно, сопровождаются длительной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). В первую очередь повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.

Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется чрезвычайно развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3-4 капилляров. При чрезмерном усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Возникает резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким образом, повреждающие факторы воздействуют прежде всего на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, со временем происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические изменения в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит накопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что придает воспалительному процессу устойчивый характер.

Процессы морфологических изменений ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) или бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг или при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв неполноценного участка матки.

Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: снижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, повышенный расход энергетических запасов. Поэтому при неполноценной структуре матки часто развивается первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности.

После разреза стенки матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется накопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким образом, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на неполноценные участки миометрия может вызывать их расползание или разрыв.

Любая регенерация паренхиматозных клеток не может в полной мере восстановить первоначальную архитектонику миометрия. Поэтому, естественно, роды у женщин с рубцом на матке возможны и безопасны только при их абсолютно физиологическом течении, когда не требуется каких-либо дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).

При попытке усиления силы схватки (потуги) или повышения базального тонуса матки при наличии Рубцовых или дистрофических изменений миометрия возможен разрыв неполноценной мышечной ткани.

Конечно, разрыв матки у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических изменений матки после перенесенного эндомиометрита происходит довольно редко даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он возможен. В связи с этим очень важно учитывать акушерскую ситуацию (крупный плод, переношенная беременность, "незрелая" шейка матки к сроку родов), которая может многократно усилить риск развития этого осложнения или, напротив, снизить его до минимума.

Слабость родовой деятельности при неполноценной структуре миометрия чаще всего свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узком тазе, крупном плоде. Попытки активизации родов с помощью окситоцических препаратов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неполноценной структурой миометрия нередко приводят к разрыву матки.

Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким повышением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений между гладкомышечными волокнами в местах наименьшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).

При морфологических исследованиях препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают обширные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в сочетании с отеком и воспалительной инфильтрацией.

Нередко выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предыдущего разреза матки.

Механические препятствия в родах. Ко второй группе причин, которые являются важным слагаемым в сумме отягощающих факторов по риску разрыва матки в родах, относятся механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу:

• анатомическая, или функциональная, ригидность шейки матки (дистоция) - рубцовые изменения после диатермокоагуляции, старых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем сегменте матки, его центрипетальный рост, большие размеры;
• узкий таз;
• высокая степень несоразмерности головки плода и таза матери (крупный плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).

При наличии значительного препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки кверху, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сегмент матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками таза, происходит отек ее ткани. Наконец, степень перерастяжения и истончения нижнего сегмента превышает возможный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещина, неполный или полный разрыв матки.

Изменения стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие - как фактор, непосредственно вызывающий перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыв.

В связи с этим правильная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, характера родовой деятельности и других факторов риска перерастяжения матки позволяют правильно выбрать метод родоразрешения (кесарево сечение в плановом или экстренном порядке) и избежать разрыва матки.

Гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности. Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность возникает при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с преобладанием парасимпатических (холинергических) влияний. На фоне повышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и продолжительности, болезненными и непродуктивными. Изменяется механизм раскрытия маточного зева. Вместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые располагаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сегмент матки. При этом разрыв нижнего сегмента матки может быть неполным. Образуется гематома, которая постепенно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.

Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным повышением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранним) излитием околоплодных вод, большим расходом энергии, что также способствует разрыву патологически измененного миометрия.

Насильственные разрывы матки (разрыв матки в результате насильственных действий в родах). К насильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв рудиментарного рога матки. Разрыв рудиментарного рога матки возможен во время беременности, если плодное яйцо проникло через маточную трубу в полость матки. При чрезмерном растяжении тонкой ткани рудиментарного рога матки в 16-22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).

Классификация разрывов матки

Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л. С. Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

• По времени происхождения:
  • разрывы во время беременности;
  • разрывы во время родов.
• По патогенетическому признаку.
• Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
  • механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);
  • гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
  • механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
• Насильственные разрывы матки:
  • травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);
  • смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
• По клиническому течению:
• угрожающий разрыв;
• начавшийся разрыв;
• свершившийся разрыв.
• По характеру повреждения:
  • трещина (надрыв);
  • неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;
  • полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз чаще, чем неполные.
• По локализации:
  • разрыв в дне матки;
  • разрыв в теле матки;
  • разрыв в нижнем сегменте;
  • отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация разрывов матки по МКБ-10 (1998):

• Разрыв матки до начала родов
• Разрыв матки во время родов

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки чаще всего происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным.

При раннем распознавании и быстром оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается небольшой кровопотерей.

Иногда наблюдаются размозжение краев раны, обширные кровоизлияния в области нижнего сегмента, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки.

Эти разрывы могут дополнять разрывы шейки матки III степени, обширные повреждения влагалища, что свидетельствует о влиянии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, а также механического и насильственного факторов.

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки с переходом на боковые отделы или разрывы матки по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильственный, морфопатический факторы. Как правило, они сопровождаются истончением нижнего сегмента, повреждением крупных сосудов (верхняя часть маточной артерии и влагалищная артерия), обширными повреждениями шейки матки и влагалища, атонией матки. Нередко формируется межсвязочная гематома с ее значительным распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное пространство). Длина боковых разрывов нижнего сегмента матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, редко полные.

Разрывы в области боковых отделов нижнего сегмента матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью. Разрывы передней стенки тела матки встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Почти всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, чаще располагаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и более, т. е. могут продолжаться от дна до границы тела и нижнего сегмента, пересекая всю переднюю стенку матки. Реже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сегмента с противоположной стороны, и в этих случаях разрывы имеют большую протяженность (10-16 см).

Разрывы передней стенки тела матки чаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода или всего плода в брюшную полость. При этом имеется значительная кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из поврежденной ткани миометрия.

Разрывы задней стенки тела матки, как правило, полные, локализация разрывов зависит от их генеза: при морфопатологических изменениях миометрия в связи с имевшимися в прошлом операциями, осложнениями аборта (консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно расположены в области тела матки, ближе к дну, протяженность их сравнительно небольшая (3-6 см).

При механическом насильственном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки, чаще имеет поперечное направление, большую протяженность, вплоть до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шейку матки, т. е. имеет сложный ход. В этих случаях края разрыва размозжены, возможно формирование обширных межсвязочных гематом и массивное наружное кровотечение. Прогноз этих разрывов крайне неблагоприятен.

Разрыв в дне матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, консервативная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их редко превышает 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.

Симптомы Разрывов матки при беременности

Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза матери

Хорошо известны классические описания клиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:

• бурная родовая деятельность;
• изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
• напряжение круглых связок;
• повышенный тонус матки;
• резкая болезненность при пальпации матки;
• высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
• отсутствие продвижения головки плода;
• большая родовая опухоль;
• ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
• отек влагалища, наружных половых органов;
• беспокойное поведение роженицы;
• постоянное подтекание околоплодных вод.

Для развития этой классической картины угрожающего разрыва матки необходимо определенное время. Между тем выжидательная тактика в течение 1,5-2 ч для функциональной оценки таза в настоящее время устарела, и вопрос о диспропорции между плодом и тазом матери должен решаться уже в первом периоде родов. С точки зрения современного акушерства, развитие всей классической клиники угрожающего разрыва матки возможно только при длительном наблюдении, неправильном ведении родов. В настоящее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что зависит от широкого применения обезболивающих препаратов.

Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Врач видит и описывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее должным образом, "не узнает" угрозу разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только клинические признаки диспропорции между плодом и тазом матери, но и наличие факторов риска, указывающих на несостоятельность стенок матки, в частности отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности и патологическое течение родов.

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия

Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:

• боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
• ухудшение состояния плода;
• артериальная гипотония;
• небольшие кровянистые выделения из половых путей;
• гипертонус матки.

При наличии неполноценного (несостоятельного) рубца на матке может появиться локальная болезненность, если рубец располагается на передней стенке матки, или имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если неполноценный участок матки локализуется на задней стенке матки.

Начало родов при гистопатических изменениях матки чаще всего носит патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейкой матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность или сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упорную слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Первоначальная слабость, а затем бурная родовая деятельность, и наоборот, являются типичными вариантами патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.

Симптомы угрозы разрыва патологически измененного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень большое сходство (неравномерность схваток по силе, продолжительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза матери и др.).

Разрыв матки может произойти как в первом, так и во втором периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сразу после разрыва матки ухудшается общее состояние роженицы: появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, легко сжимаемым, нитевидным, снижается артериальное давление (шок).

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются следующие симптомы: усиливающиеся болезненность, напряжение и плохое расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки или локальной - в области нижнего сегмента. Отсутствуют четкие контуры "послеродовой" матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выбухание, выпячивание. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение является обязательным симптомом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности иногда возникают диагностические трудности. Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, вынужденное положение, вздутие живота, положительный френикус-симптом. Плод умирает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, чаще всего в максимальные сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Быстро развивается геморрагический шок.

Диагностика Разрывов матки при беременности

Лечение Разрывов матки при беременности

Тактика врача при угрожающем разрыве матки

Угрожающий разрыв матки - это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации - нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) - плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Тактика врача при совершившемся разрыве матки

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки. Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования "послеродовой" матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока. Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачу, как только восстановление ОЦК. Необходимо учитывать весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную агрессию.

Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен своевременно и врач немедленно приступил к операции, артериальное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критическим.

Компенсация болевой реакции и кровопотери в пределах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (кратковременно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление повышается. Как защитная реакция развивается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие снижения периферического венозного давления и изменения тока жидкости из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, но и вымывает застойные эритроциты из депо; все это частично восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на непродолжительное время (в первые 20-30 мин после разрыва матки).

Централизация кровообращения обеспечивает в первую очередь кровоснабжение жизненно важных органов - мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови снижается, капиллярный кровоток частично выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий запасы гликогена в печени. Если у больной имеют место предшествующая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть кратковременной.

При разрыве матки возникают кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие изменения свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) - интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

• Оценить важнейшие показатели - частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе - степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
• Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
• Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.

При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях - теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).

Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.

Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического артериального давления 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.

Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50,0 . 109/л, появлении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).

Следует осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что необходимо для коррекции трансфузионной терапии.

При переливании более 4 доз эритроцитной массы или СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может восстановиться, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности показателей гемостаза. Критериями успешности терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к нормализации.

Опасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Слишком интенсивная объемная трансфузионная терапия, стремление "стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах" может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, увеличению объема кровопотери, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания.

Умеренная артериальная гипотония (артериальное давление в пределах 90/60-110/70 мм рт. ст.), объемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.

Тяжесть острой массивной кровопотери определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.

Адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузионной тактики. Назначение коллоидных растворов и кристаллоидов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Если имеет место выраженное повышение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени - 50 мл/кг, III степени - 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Следует отметить, что решающим критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.

Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются следующие.

1. Вариант I . Систолическое артериальное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.
2. Вариант II . Систолическое артериальное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с использованием коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы.
3. Вариант III . Систолическое артериальное давление и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при крайне тяжелом течении шока и вынуждает прибегать к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших используют две, а иногда и три вены.

Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются индивидуально.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Профилактика Разрывов матки при беременности

Большую роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все существующие факторы риска для решения вопроса о времени и методе родоразрешения. Заранее следует решить следующие вопросы.

• Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для матери и плода?
• Если риск высокий, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
• При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от нормального течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, "незрелая" шейка матки, слабость или дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
• При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, увеличения дозировки родостимулирующих средств, а также необходимо своевременно выявлять дополнительные осложняющие факторы (формирование заднего вида при крупном плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом или разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на целесообразность пересмотра тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению.
• При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их абсолютно нормальном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза матери, когда не требуется дополнительного обезболивания (кроме эпидуральной анестезии).

Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину угрозы разрыва матки, а родостимуляция - вызвать разрыв несостоятельного участка матки. До настоящего времени отсутствуют абсолютно достоверные критерии полноценности рубца на матке. Особое внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у женщин с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, рубец на матке).

• Необходимо следить за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при нормальных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сегментом во входе малого таза, при открытии 8 см - большим сегментом, при полном открытии - в полости малого таза.
• Второй период родов (с момента полного открытия шейки матки) не должен превышать 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за это время плод не родится, то в большинстве случаев показано кесарево сечение или влагалищная операция в зависимости от конкретных условий.
• Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и наоборот, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.

Специалисты Первого медицинского университета имени Павлова в Санкт-Петербурге создали наночастицы с помощью которых возможна диагностика инфарктных и пред инфарктных состояний больного. Так же в перспективе исследований, наночастицы будут применяться...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Разрыв матки является нарушением целостности внутреннего органа, которое происходит в процессе беременности или во время родов. Зачастую оно бывает на месте рубцов, которые остались после хирургических операций, реже проявляется на неизмененной стенке. Наибольшее количество разрывов происходит в нижней части. Маточный разрыв может угрожать здоровью и жизни роженицы. Такое нарушение требует оперативного реагирования, особенно в тех случаях, когда оно уже произошло. Оно требует не только качественного лечения, но и правильно подобранных профилактических мероприятия для предотвращения появления осложнений.

Причины

К процессу приводят несколько основных причин. Повреждения возможны при таких условиях:

• препятствия не дают плоду передвигаться;размеры плода не соответствуют размерам материнского таза (тазовое кольцо у женщины может быть очень узким, поэтому головка ребенка не может пройти);
• плод крупный (ребенок более четырех килограмм может разорвать матку);
• развитие гидроцефалии у плода (в черепе накапливается жидкость, которая приводит к увеличению головки);
• эмбрион находится в поперечном положении;
• в малом тазу есть новообразование (опухоль);
• маточная стенка имеет изменения патологического характера (это могут быть воспалительные и рубцовые изменения).

Маточный разрыв может произойти не только самостоятельно, но и в результате своего рода насильственного вмешательства со стороны доктора. В таком случае различают полный и неполный разрыв. Нарушение целостности органа происходит в результате влагалищных операций, в процессе которых проходят роды.

Симптомы

Для повреждения органа женщины характерны определенные симптомы, которые выражаются в большинстве случаев. Для беременных характерны такие проявления, как:

• напряжение, неприятные ощущения в нижней части живота;
• затруднения в процессе мочеиспускания, наличие крови в моче;существенные боли при схватках и потугах (сокращения матки, которые приводят к рождению малыша);
• наличие выделений крови, которые поступают из влагалища;
• высокая активность плода;
• появление, постепенное увеличение отечности в нижней части живота;
• ощущение слабости, остановка предродовой деятельности;
• слизистые и кожные покровы имеют бледный цвет, наличие холодного пота;
• падение давления в артериях, еле прощупываемый пульс у беременной женщины.

Диагностика разрыва матки у беременной

При даже незначительных болевых ощущениях или признаках, которые не характерны для беременности, женщинам необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к врачу. В процессе диагностики доктором тщательно изучается история заболеваний пациентки. Также выявляется время, при котором появились одни из вышеперечисленных симптомов. Анализируется акушерско-гинекологический анамнез.

Диагностическое обследование включает комплекс мероприятий. Так, врач проводит:

• объективное исследование, которое включает осмотр женщины, ждущей ребенка, измерение таких показателей, как пульс, артериальное давление (матка и живот в обязательном порядке ощупываются);
• акушерское обследование наружного характера (доктор при помощи рук определяет размеры матки, ее форму, напряжение ее мышц, положение плода);
• УЗИ как матки, так и плода (в процессе обследования можно выявить места, где мышечный слой стал тоньше, проверить и оценить наличие рубцов, оставленных после операции);
• кардиотокография, которая дает возможность сделать максимально точную оценку состояния эмбриона с учетом показателей деятельности его сердца.

В большинстве случаев применение других методов в диагностическом обследовании ограничивается временными рамками. Повреждение матки требует быстрого реагирования.

Осложнения

Серьезная ситуация может привести к не менее серьезным осложнениям. К таким последствия относится:

• острая гипоксия плода (ребенку не хватает кислорода из-за неправильного кровообращения);
• смерть эмбриона внутри матки;
• геморрагический шок (система кровообращения и дыхания, функции нервной системы нарушаются в процессе прогрессивного течения маточного разрыва, образовывая внутрисосудистые кровяные сгустки).

Лечение

Лечение может осуществляться консервативным и экстренным оперативным путем. Главная цель этих методов заключается в том, чтобы плод и мать осталась жива.

Что можете сделать вы

При наличии каких-либо симптомов, которые не присущи беременности, женщинам следует быстро реагировать. Принимать лекарственные препараты самостоятельно категорически запрещено. Любые вопросы, связанные с беременностью должны решаться с акушером и гинекологом, которые наблюдают состояние будущей роженицы.

Что делает врач

Доктор должен использовать все доступные средства в конкретной ситуации. Консервативное лечение заболевания включает ряд мероприятий:

• кровотечение останавливается при помощи специальных средств, которые действуют на прекращение растворения тромбов, происходящего естественным путем;
• снижается напряжение маточных мышц при помощи соответствующих релаксантов;
• производится борьба с последствиями, которые возникают после кровопотери;
• осуществляется профилактика осложнений, которые носят инфекционный характер (используются антибактериальные препараты).

Экстренное разрешение, которое отличается оперативностью выполнения, заключается в кесаревом сечении. Такая процедура характерна для разрыва матки. После извлечения плода, разрыв ушивается, кровотечение останавливается.

Профилактика

Каждая женщина должна подходить к планированию беременности осознанно и с особой тщательностью. Подготовка к этому периоду включает ряд процессов и мероприятий. В случае беременности женщине нужно стать на учет в соответствующее медицинское учреждение, пойти все необходимые обследования и тесты, сдать анализы. Также предполагается регулярное посещение специалиста.

Маточный разрыв можно определить заранее, принимая во внимание ряд факторов. При наличии рубца, должно проводиться регулярное наблюдение за его изменениями. В том случае, если плод имеет большие размеры, встает вопрос о плановом хирургическом вмешательстве.