Передается инфекция несколькими путями – воздушно-капельным, контактным, трансплацентарным. Симптомы цитомегаловирусной инфекции у взрослых проявляются только при остром течении заболевания, но чаще заболевание протекает латентно, активируется только при снижении иммунной защиты. Специфической клинической картины вируса нет, так как он может активироваться в любой части тела, зависимо от локализации вируса.
Ранее считалось, что цитомегаловирус у мужчин и женщин – это «заболевание поцелуев» и вирус находится только в слюне. Сегодня выявлено, что он находится в любой биологической жидкости человека.
Симптомы ЦМВ
Цитомегаловирус может размножаться только в очень благоприятных условиях. В здоровом организме вирус ведет себя скрыто, никак не проявляя. Зараженный человек является только носителем, но как только иммунитет ослабнет, инфекция активируется и начинается заболевание. В переводе – это болезнь, во время которой клетки начинают увеличиваться . Под действием вируса клетки перестают делиться и сильно разбухают.
Цитомегаловирус имеет разнообразные клинические проявления, которые становятся выраженными при иммунодефиците.
Вирус становится опасным при ВИЧ и в период беременности, так как есть риск поражения плода.
Врожденная ЦМВ инфекция в первые годы жизни ребенка никак себя не проявляет, затем на поздних стадиях развития уже проявляются различные нарушения. Это может быть снижение интеллекта, нарушение речи, атрофия зрительных нервов. В 10% случаев симптомы цитомегаловируса проявляются цитомегаловирусным синдромом.
При острой врожденной форме заболевания оно протекает тяжело, присоединяется вторичная инфекция. Есть риск гибели плода на раннем, позднем сроке беременности и в первые недели жизни.
При врожденной инфекции на раннем сроке беременности возможны такие последствия:
- внутриутробная гибель плода;
- врожденные пороки ребенка;
- гипоплазия легких, аномалии почек;
- сужение легочного ствола;
- микроцефалия, атрезия пищевода.
При заражении на поздних сроках беременности пороков развития не возникает, но уже с рождения нужно проводить лечение цитомегаловирусной инфекции, так как появляются признаки различных внутренних заболеваний. Это может быть желтуха, геморрагический синдром, гемолитическая анемия, цирроз печени. У ребенка появляются различные клинические проявления поражения внутренних органов. Из числа возможных заболеваний можно выделить нефрит, поликистоз поджелудочной железы, колит, энтерит, воспаление легких.
Хроническая врожденная инфекция проявляется микрогирией, гидроцефалией, помутнением стекловидного тела и хрусталика.
Приобретенный цитомегаловирус у женщин и мужчин чаще протекает скрыто. Цитомегалия проявляется бессимптомным носительством с хроническим течением.
Цитомегаловирусная инфекция у взрослых острого течения не имеет четких клинических проявлений. Заболевание схоже по основным признакам с хроническим мононуклеозом, гриппом и другими инфекциями. Лечащий врач в таком случае проводит симптоматическое лечение. Цитомегаловирус у мужчин, симптомы которого размыты, может проявиться поражением желудочно-кишечного тракта, перфорацией и кровотечением.
Цитомегаловирус при ВИЧ
У людей с иммунодефицитом разной степени тяжести и выраженности цитомегаловирус проявляется различными поражениями внутренних органов и систем. В патологический процесс могут вовлекаться желудочно-кишечный тракт, печень, мочеполовая система, легкие, почки. Чаще всего диагностируются воспалительные заболевания мочеполовой системы, энцефалиты, энтероколиты, пневмонии, гепатиты. Иногда патология приводит к сепсису, что имеет неблагоприятный исход.
У пациентов с цитомегаловирусной инфекцией могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, перитонит, внутреннее кровотечение.
У больных СПИДом развивается хронический энцефалит. Прогрессирование заболевания приводит к слепоте пациентов, на сетчатке появляются некротические участки, и они постепенно расширяются.
ЦМВ пневмония
Цитомегаловирусная пневмония диагностируется примерно у 25% пациентов с цитомегаловирусной инфекцией. Чаще она наблюдается после перенесения операции и пересадки костного мозга. Прогноз неблагоприятный, и смертность среди таких пациентов достигает 90%.
Наиболее тяжело пневмония протекает у лиц пожилого возраста.
ЦМВ у беременных
Цитомегаловирусная инфекция у беременных считается наиболее опасной, так как есть риск поражения плода и его внутриутробной гибели. Течение беременности будет зависеть от клинической формы вируса. Острая инфекция приводит к поражению легких, почек и печени, а также головного мозга. Женщины при этом имеют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, снижение веса, выделения из гениталий, увеличение и болезненность лимфатических узлов.
На фоне патологических изменений в организме женщины плод имеет зачастую большую массу тела. Также можно наблюдать близкое прикрепление хориальной ткани, раннюю отслойку плаценты. При родах возможна большая кровопотеря, а в дальнейшем у женщины нарушается менструальный цикл.
У беременных инфекция часто протекает латентно, проявляясь только в периоды обострения. Для установления диагноза проводится лабораторная диагностика.
У женщин с хронической цитомегаловирусной инфекцией диагностируется эрозия шейки матки, дисфункция яичников. Из экстрагенитальных патологий может развиваться пневмония, гепатит, холецистит, мочекаменная болезнь, хронические патологии слюнных желез.
Патогенез
Зависимо от пути заражения входными воротами инфекции могут служить дыхательные пути, половые органы, слизистые оболочки, ЖКТ. Вирус попадает в кровеносную систему, внедряется в лейкоциты, где и происходит репликация. Пораженные клетки начинают активно увеличиваться, и представляют собой структуру скопления вируса. Цитомегаловирусные клетки дают начало таким процессам, как развитие узелковых инфильтратов, нарушение структуры головного мозга, фиброз различных внутренних органов.
Инфекция может длительно протекать латентно, локализуясь в лимфатической системе. Вирус в это время подавляет клеточный иммунитет. Его активация приводит к генерализированному поражению внутренних органов.
Диагностика
Дифференциальная диагностика вируса затруднительна в силу отсутствия специфических клинических проявлений. Для установления диагноза важно применять одновременно несколько лабораторных исследований.
Диагностика заключается в исследовании слюны, мочи, крови, грудного молока, ликвора, БИОПАТА (в случае ВЗК).
Применяются серологические, вирусологические и цитологические методы диагностики. Наиболее рациональный и доступный метод – это выявление увеличенных измененных клеток. Информативность такой диагностики составляет около 60%, потому обязательно проводятся дополнительные мероприятия.
Золотым стандартом является вирусологический метод , но для его проведения требуется много времени, потому нет возможности начать терапию и профилактику.
Для установления диагноза достаточно выделить антиген, не выявляя вирус, для чего применяется иммуноферментный анализ (ИФА), полимерная цепная реакция (ПЦР) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Анализ ПЦР обладает высокой чувствительностью, потому считается наиболее точным и прогрессивным. Его преимуществом будет возможность ранней диагностики латентной инфекции.
Анализ ИФА получил наиболее широкое распространение за последние годы, он позволяет выявить специфические антитела, что важно для выявления первичной цитомегаловирусной инфекции.
Медикаментозное лечение
Лечение цитомегаловируса вызывает немалые трудности, ведь многие противовирусные препараты оказались неэффективными. Долго проводились исследования, чем и как лечить цитомегаловирус, дабы не возникло парадоксальных реакций.
Чем и как вылечить цитомегаловирус:
- препарат Ганцикловир замедляет распространение и развитие вируса, но он совсем не эффективен при поражении желудочно-кишечного тракта, головного мозга и легких;
- препарат Фоскарнет применяется при ЦМВ;
- для лечения беременных предлагают иммуномодуляторы – Т-активин, Левамизол;
- терапия тяжелых форм вирусной инфекции проводится препаратом Ганцикловир;
- назначаются интерфероны и комбинированные противовирусные лекарства.
На сегодня выявлено эффективное лечение, включающее одновременное назначение противовирусных средств с интерфероном, что дополняется препаратами для коррекции работы иммунной системы.
Внутримышечно больным вводится антицитомегаловирусный иммуноглобулин в течение 10 дней по 3 мл. Неспецифические иммуноглобулины применяются с целью профилактики – это препарат Сандоглобулин.
Эффективные препараты
Все препараты для лечения можно разделить на несколько групп:
- Симптоматические – назначаются с целью купирования симптомов цитомегаловирусной инфекции. Это обезболивающие, средства народной медицины, сосудосуживающие, противовоспалительные, местные лекарства, капли в нос и глаза.
- Противовирусные лекарства – применяются для остановки размножения вирусной инфекции. Это препараты Ганцикловир, Панавир, Фоскарнет и другие.
- Для стимуляции иммунной системы применяются иммуномодуляторы – лекарства Неовир, Роферон, Циклоферон, Виферон.
- Препараты для вторичного лечения, восстановления пораженных органов.
- Иммуноглобулины для связывания и уничтожения вирусной инфекции – Мегалотект, Цитотект, НеоЦитотект.
Препарат Ганцикловир
Это один из наиболее действенных лекарств при цитомегаловирусе. Лечащий врач назначает его при осложненной инфекции с поражением внутренних органов. Он действенен при врожденной и приобретенной инфекции, ЦМВ при ВИЧ и во время беременности.
Препарат выпускается в виде порошка для внутривенного введения.
Препарат Фоскарнет
По эффективности это лекарство не уступает Ганцикловиру, но оказывает токсическое действие практически на все органы. Назначается он только в крайне тяжелых случаях течения цитомегаловирусной инфекции.
Фоскарнет противопоказан при беременности и кормлении грудью.
Препарат Панавир
Лекарство Панавир оказывает менее губительное влияние на внутренние органы. Он выпускается в форме раствора и геля для наружного применения. Его назначают для борьбы с различными герпевирусными инфекциями.
Для терапии цитомегаловирусной инфекции назначается раствор для внутримышечного введения. Препарат хоть и низкотоксичный, но он противопоказан для детей и в период беременности.
Препарат Цитотек
Лекарство Цитотек считается наиболее оптимальным для борьбы с цитомегаловирусной инфекцией. Он эффективен и практически полностью безопасен в плане токсичности.
Назначается в виде раствора для внутримышечного введения. Сегодня также применяется новая версия лекарства – НеоЦитотек.
Иммуномодуляторы
Лекарственные средства этой группы назначаются для улучшения работы иммунной системы и стимуляции самостоятельной борьбы организма с вирусной инфекцией. При ЦМВ применяется Виферон, Роферон, Лейкинферон.
Применяются также индукторы интерферона на протяжении 14 дней – это Неовир и Циклоферон.
Иммуномодуляторы противопоказаны детям до 1 года, так как у ребенка еще не полностью сформирована иммунная система. Во всех остальных случаях они активно используются для дополнительной терапии.
Вернуться к номеру
Цитомегаловирусная инфекция у больных воспалительными заболеваниями кишечника: первый клинический опыт в Донецкой области
Авторы:
И.А. Зайцев, Г.Е. Полунин, А.Э. Дорофеев, Э.А. Майлян, И.В. Василенко, Ю.В. Пшеничная. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Резюме
В настоящее время воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) - рассматриваются
как состояния с высоким риском развития инфекционных осложнений. Связано это прежде всего с широким использованием в лечении больных препаратов, вызывающих развитие иммуносупрессии. Определенное значение имеет снижение естественной резистентности из-за нарушения целостности слизистой кишечника и изменения состава микрофлоры. Наконец, не исключено, что одной из причин или по крайней мере предрасполагающих к возникновению заболевания факторов является дефект иммунной системы .
Одним из частых возбудителей оппортунистических инфекций у больных с ВЗК является цитомегаловирус (ЦМВ) . Еще в 1961 г. Powell и соавт. впервые указали на возможную связь ЦМВ и ВЗК . В настоящее время роль ЦМВ в развитии устойчивых к лечению кортико-стероидами форм ВЗК, а также некоторых хирургических осложнений признается большинством авторов . Однако до сих пор не определены критерии диагноза, не ясна роль противовирусной терапии в лечении этих больных, не конкретизированы показания к ее назначению.
Целью нашего исследования было определение взаимосвязи между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и показателями, характеризующими тяжесть течения и исходы заболевания у пациентов, страдающих болезнью Крона (БК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК).
Настоящая работа — первое обобщение опыта диагностики ЦМВ у больных с ВЗК в Украине.
Материалы и методы
При проспективном анализе нами была проведена оценка клинической и диагностической значимости выявления маркеров ЦМВ-инфекции у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (табл. 1). Пациенты вовлекались в исследование по мере их поступления в гастроэнтерологическое отделение ГБ № 3 г. Донецка и проктологическое отделение Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения в случае, если им по клиническим показаниям выполнялась колоно- или ректоскопия с биопсией и они были ЦМВ-позитивными по результатам теста на наличие антител к вирусу. Основной причиной госпитализации в клинику было обострение основного заболевания.
ЦМВ-инфекция была диагностирована у 21 человека. Возраст больных колебался от 21 до 71 года, хотя большинство пациентов были молодыми (средний возраст составил 34,7 ± 2,98 года). Число мужчин и женщин было приблизительно одинаковым. У 15 пациентов (71,4 %) отмечалось хроническое течение болезни, у 6 (28,6 %) — острое. 76,2 % обследованных составили пациенты с НЯК. Давность заболевания колебалась от 1 месяца до 10 лет (в среднем около 3,5 года).
Колоноскопическая оценка распространенности поражения и степени активности ВЗК. Две трети обследованных пациентов (66,7 %) подверглись фиброколоноскопии. Воспаление было оценено по стадиям, описанным Baron с соавт. : стадия 0 — нормальная слизистая; стадия 1 — потеря сосудистого рисунка; стадия 2 — зернистая, нерыхлая слизистая; стадия 3 — кровоточивость и рыхлость слизистой; стадия 4 — спонтанное кровотечение, язвообразование. Тотальный колит диагностировали в случае, если в заболевание вовлекались проксимальные отделы толстого кишечника до печеночного угла; заболевание от селезеночного угла с поражением дистальных отделов обозначалось как левосторонний колит . Обследуемые больные в группе распределились следующим образом: у 9 больных (42,9 %) отмечалось тотальное поражение толстой кишки, у 10 (47,6 %) — левостороннее поражение толстой кишки и 2 человека (9,5 %) имели поражение как толстой, так и тонкой кишки.
Наблюдение и лечение. Пациенты наблюдались в гастроэнтерологическом отделении ГБ № 3 и проктологическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. В качестве базовой терапии всем больным были назначены препараты 5-аминосалициловой кислоты. Иммуносупрессивную терапию получали 12 человек (57,1 %). В большинстве случаев это была местная или системная терапия глюкокортикостероидами. Один пациент получал азатиоприн.
Биопсия. Пациентам, подвергшимся фиброколоноскопии, была проведена биопсия толстой кишки с целью гистологической оценки воспалительной активности и определения наличия специфических ЦМВ-включений (биоптат помещался в нейтральный формалин), а также для обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР (биоптат помещался в физиологический раствор).
Гистопатология. Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки, фиксированные в нейтральном формалине, окрашивались гематоксилин-эозином. Эти препараты рассматривались под микроскопом с целью обнаружения характерных клеток, пораженных ЦМВ, и ядерных включений — так называемых «совиных глаз». Гистологически активность ВЗК классифицировалась согласно стандартной системе, описанной ранее S.C. Truelove Отсутствие любого значимого воспаления расценивалось как ремиссия; умеренные воспалительные инфильтраты без эпителиальных язв — как активность средней степени тяжести. Значительные воспалительные инфильтраты с эпителиальными язвами определялись как активность тяжелой степени.
Серология. Всем пациентам были проведены следующие серологические исследования: определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ методом ИФА, ДНК ЦМВ в крови и биоптате методом ПЦР. Для серологических исследований взяли по пять миллилитров венозной крови от каждого пациента.
Критерии диагностики ЦМВ-инфекции. Положительный результат в любом из тестов (антитела IgM и IgG, ДНК ЦМВ в крови и тканях кишки, а также специфические включения в биоптатах, окрашенных гематоксилин-эозином) расценивался как случай ЦМВ-инфекции.
Результаты исследования
Антитела класса IgG были обнаружены у 19 больных (90,5 % от пациентов с диагностированной ЦМВ-инфекцией). Антитела класса IgM были выявлены у трех пациентов (14,3 %) с НЯК, двое из них были IgG- и ДНК ЦМВ-позитивными. У третьего пациента выявили только антитела класса IgM без IgG и вирусной ДНК. Вирусная ДНК в крови была обнаружена у 5 человек (23,8 %), в биоптате толстой кишки — у 8 (30,1 %).
ДНК-позитивные пациенты были моложе и с меньшей давностью заболевания, чем ДНК-негативные. 6 из 10 больных НЯК и 4 из 5 пациентов с БК были ДНК-позитивными (соответственно 60 и 80 %) (табл. 2). У пациентов с БК ДНК вируса чаще находили в био-птате толстой кишки, в то время как при НЯК — в крови.
ДНК-позитивные пациенты чаще имели тяжелое и осложненное течение заболевания, большая часть получала иммуносупрессивную терапию. В этой группе также была выше частота оперативных вмешательств.
Мы оценили биоптаты тканей толстой кишки от четырнадцати пациентов (66,7 %) и не смогли обнаружить специфические ЦМВ-включения ни в одном случае.
Обсуждение результатов
Цитомегаловирусная инфекция достаточно распространена в популяции, в том числе среди больных ВЗК. В Донецкой области антитела к ЦМВ выявляются приблизительно у 80 % условно здоровой популяции (табл. 3). Среди больных с ВЗК распространенность ЦМВ еще выше (в нашем исследовании — 90,5 %). Это может быть результатом трансфузий крови и кровезаменителей в анамнезе, частых эндоскопических манипуляций, которые проводятся этим больным .
ВЗК рассматривается как иммунодефицитное состояние ввиду нарушения целостности кишечной стенки, состава нормальной микрофлоры кишечника, хирургического лечения, нарушения всасывания витаминов и питательных веществ. Главным же фактором обычно является проводимая иммуносупрессивная терапия (в нашей серии наблюдений — у 57 % больных).
Наличие антител класса IgG — признак инфицированности цитомегаловирусом. В то же время наличие антител IgM несет гораздо большую нагрузку. Среди наших больных антитела этого класса выявлены у 3 пациентов (табл. 4).
У пациентов 5 и 21 выявлены -антитела к ЦМВ класса IgG в высоком титре, а также ДНК вируса в крови или биоптате, что скорее всего свидетельствует о реактивации латентной инфекции либо суперинфекции другим субтипом ЦМВ. У пациента 13 ни антитела класса IgG, ни ДНК вируса обнаружены не были, что говорит о высокой вероятности первичной инфекции. Это тем более интересно, что в литературе иногда описывают случаи, когда ЦМВ-инфекция является причиной манифестации ВЗК, провоцируя его. Данное предположение вполне вероятно с учетом небольшой продолжительности заболевания у нашего больного (2 месяца).
Наличие ДНК ЦМВ обычно рассматривают как признак активной инфекции. Из-за небольшого числа наблюдений мы не вполне можем быть уверены в правомочности наших выводов, тем не менее многие из них хорошо согласуются с данными литературы, в связи с чем позволим остановиться на них подробнее.
Во-первых, наши данные прямо указывают на то, что к развитию ЦМВ-инфекции предрасполагает иммунодефицит: среди получавших иммуносупрессивную терапию было больше ДНК-позитивных пациентов.
Во-вторых, обращает на себя внимание, что у большей части ДНК-позитивных больных имело место тяжелое течение заболевания, чаще встречался тотальный колит и осложнения. Возможно, это может служить доказательством того, что ЦМВ-инфекция играет отягощающую роль в течении ВЗК.
Во всяком случае, согласно литературным данным, нельзя отрицать тот факт, что среди состояний, послуживших показанием к хирургическому лечению у наших больных (табл. 5), практически все, за исключением поддиафрагмального абсцесса, могли быть ассоциированы с цитомегаловирусной инфекцией. Пусть роль ЦМВ в развитии полипоза пока уточняется, однако тяжелое воспаление, образование язв, свойственное ЦМВ-инфекции, вполне могло способствовать перфорации, тяжелым стриктурам кишечника и псевдополипозу.
К сожалению, ни в одном из образцов биопсий нам не удалось найти характерные для ЦМВ-инфекции изменения. Это лишний раз подтверждает, что цитомегалия хотя и является высокоспецифичным маркером ЦМВ-инфекции, встречается достаточно редко.
Наше исследование было проспективным, ни в одном случае больные не получали противовирусную терапию. Нам трудно было бы оценить ее эффективность, не имея адекватной группы сопоставления. Хотя, по данным литературы, отношение к противовирусной терапии скорее позитивное, лишь некоторые авторы не видят особой пользы от ее применения.
Таким образом, на небольшом числе наблюдений мы впервые в Украине продемонстрировали распространенность и значимость ЦМВ-инфекции среди больных с ВЗК. Нам представляется вполне очевидной связь инфекции с тяжелым и осложненным течением заболевания и то, что фактором риска ее возникновения является иммуносупрессия.
Также очевидным является несовершенство современных диагностических критериев ЦМВ-инфекции, в первую очередь таких, которые бы позволили отличить инфицирование вирусом от вызываемого им активного заболевания. Безусловно, мы нуждаемся в оценке иммунологических факторов риска ЦМВ и определения роли количественного анализа ДНК ЦМВ, изолированной из крови больного и биопсийного материала. И конечно же, мы ожидаем многоцентровых контролируемых исследований с целью оценки эффективности противовирусной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЦМВ-инфекцией.
Список литературы
1. Sood A., Midha V., Sood N., Bhatia A.S., Avasthi G. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Punjab, North India // Gut. — 2003. — 52. — 1587-1590.
2. Kho Y.H., Pool M.O., Jansman F.G., Harting J.W. Pharmacotherapeutic options in inflammatory bowel disease: an update // Pharm. World Sci. — 2001. — 23. — 17-21.
3. Kishore J., Ghoshal U., Ghoshal U.C., Krishnani N. et al. Infection with cytomegalovirus in patients with inflam-matory bowel disease: prevalence, clinical signifi cance and outcome // J. Med. Microbiol. — 2004. — 53. — 1155-1160.
4. Powell R.D., Warne N.E., Levine R.S., Kirsner J.B. Cytomegalic inclusion disease and ulcerative colitis; report of a case in a young adult // Am. J. Med. — 1961. — 30. — 334-340.
5. Kaufman H.S., Kahn A.C., Iacobuzio-Donahue C., Talamini M.A. et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome // Dis. Colon Rectum. — 1999. — 42. — 24-30.
6. Ng F.H., Chau T.N., Cheung T.C. et al. Cytomegalovirus colitis in individuals without apparent cause of immunodeficiency // Dig. Dis. Sci. — 1999. — 44. — 945-952.
7. Baron J.H., Connell A.M., Lennard-Jones J.E. Variation between observers in describing mucosal appearance in proctocolitis // Br. Med. J. — 1964. — 5375. — 89-92.
8. Pera A., Bellando P., Caldera D. et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease: diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score // Gastroenterology. — 1987. — 92. — 181-185.
9. Truelove S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial // Br. Med. J. — 1955. — 4947. — 1041-1048.
10. Berkelhammer C. Cytomega-lovirus (CMV)-negative blood transfusions in CMV-negative inflammatory bowel disease patients // Inflamm. Bowel Dis. — 2007. — 13(9). — 1184.
11. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетической инфекции и токсоплазмоза. — К., 2002.
Цитомегаловирус - широко распространенный ДНК- содержащий вирус. Его часто выявляют у больных с иммунодефицитом с помощью культурального или серологического методов исследования. Более чем у 90% больных со СПИДом развивается активная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция), которая служит самой частой причиной диареи при отрицательных бактериальных посевах. При цитомегаловирусной инфекции могут возникать воспаление, кровотечение, изъязвление и перфорация ЖКТ. Обусловленный ЦМВ-инфекцией илеоколит - самое частое кишечное проявление . Клинически выраженный цитомегаловирусный проктит проявляется тенезмами, диареей, меленой или выделением неизмененной крови с каловыми массами, сопровождается снижением массы тела. Эндоскопически заболевание может проявляться как подслизистыми кровоизлияниями и эритематозными пятнами, так и множественными обширными глубокими язвами.
От цитомегаловирусной инфекции нужно отличать , и болезнь Крона. Биопсия слизистой оболочки позволяет подтвердить диагноз. При микроскопическом исследовании биоптата выявляют васкулит, нейтро- фильную инфильтрацию и крупные базофильные внутриклеточные включения, обусловленные ЦМВ. ЦМВ можно выявить при выращивании вирусной культуры из биоптата.
Медикаментозное лечение ЦМВ-инфекции осуществляют назначением ганцикловира или фоскарнета натрия. Ганцикловир по своему химическому строению похож на ацикловир, но в 50 раз эффективнее против цитомегаловируса. Оба препарата (ганцикловир и фоскарнет натрия) относят к виростатическим; их вводят внутривенно. Часто после отмены препарата развивается рецидив заболевания, что иногда требует пожизненного приема препарата внутрь.
Оперативное лечение выполняют при неостанавливающихся кровотечениях или перфорациях. Изменения, возникшие в результате ЦМВ-инфекции, нередко служат причиной экстренных оперативных вмешательств у больных, страдающих СПИДом. Наилучшие результаты получены после субтотальной колэктомии с выведением концевой илеостомы. Однако у чрезвычайно ослабленных больных риск выполнения подобной чрезвычайно велик, а смертность в течение 30 сут после такой операции достигает 50%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- ВИЧ - РНК-содержащий ретровирус, поражающий Т-лимфоциты человека. ВИЧ передается через инфицированные физиологические жидкости организма и...
- Вирус простого герпеса - ДНК-содержащий вирус. Он эндемичен для населения США. Клинические проявления связаны с...
- Выбор способов лечения цитомегаловирусной инфекции у детей ограничен....
Название говорит о характерной картине проявления инфекции - образовании гигантских клеток. От других герпесвирусов этот тип отличается большой неразборчивостью - может проникать в клетки многих систем.
Вирус патогенен, то есть при попадании в организм способен повредить клетки глаз, почек, печени, пищеварительного тракта, органов слуха и даже центральной нервной системы.
Однако «может» - не означает «всегда и обязательно». Поэтому без паники. Абсолютное большинство людей носит в себе этот вирус, даже не зная об этом, поскольку сильная иммунная система сдерживает его бесконтрольное размножение и не дает развиться болезни.
Возбудитель заболевания содержится в жидкостной среде - слюне, моче, женском молоке, выделениях желез, крови, а также в кале, однако инфекция не слишком контагиозна, то есть передается лишь при тесном контакте носителей вируса с теми, у которых такого возбудителя пока нет. Чаще всего это происходит в семье.
Обычно многих интересует: можно ли заразиться от посторонних бытовым путем? Можно, если не соблюдать правил личной гигиены. Такое не исключается, если, например, плохо мыть руки после посещения общественного туалета или пить из чужого немытого стакана. Маленькие дети заражаются в детских садах друг от друга, молодежь - при поцелуях и половых контактах.
Младенцы могут заразиться от матери во время родов или при грудном вскармливании через молоко, но доношенные здоровые дети такое инфицирование переносят безболезненно.
Действительную опасность вирус представляет лишь для беременных женщин и недоношенных новорожденных. Но волноваться по этому поводу следует лишь тем женщинам, у которых при первичном обследовании в крови не были выявлены антитела к возбудителю цитомегаловирусной инфекции. В таком случае возникает вероятность первичного заражения, которое и влечет неблагоприятные последствия. Поэтому таким беременным делают специальный анализ каждые 4 недели.
Однако большинство людей этот широко распространенный вирус подхватывают в детстве, и к периоду беременности девушки уже имеют антитела к возбудителю, которые и защищают плод от повреждения.
К сожалению, иногда врачи при каждом обнаружении антител к цитомегаловирусу сразу назначают пациенткам иммуностимулирующие препараты. Никакой необходимости в иммунотерапии в данном случае нет. Иммуноглобулин, интерферон, виферон - эффективные препараты, но если возбудитель инфекции в организме находится в латентном состоянии, значит, иммунитет и без искусственного подстегивания справляется со своей задачей. А избавиться от вируса таким образом (и никаким образом) невозможно: он остается в организме на всю жизнь.
Серопозитивны в отношении ЦМВ 50-80% людей. Первичная инфекция у лиц с нормальным иммунитетом проявляется незначительной симптоматикой или не имеет никаких проявлений.
У лиц с подавленным иммунитетом возможно развитие ЦМВ-ретинита, пневмонита, колита и эзофагита. ЦМВ - третий по важности возбудитель при СПИДе после пневмоцист и Candida.
Симптомы и причины цитомегаловируса
- Входными воротами для цитомегаловируса являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, при этом никаких заметных изменений в них не происходит. То есть момент заражения практически невозможно отследить.
- Вирус передается лишь от человека к человеку, от животных им заразиться нельзя.
- У большинства людей инфекционный возбудитель находится в организме человека в спящем, латентном состоянии и никакого лечения не требует. Обострение, вызывающее заболевание, происходит лишь в случае гормонального дисбаланса, то есть при ослаблении защитных иммунных клеток.
- Цитомегалия может быть врожденным состоянием, если мать заразилась вирусом впервые во время беременности. Врожденная цитомегалия может вызвать генерализованный (распространенный на многие органы) воспалительный процесс, что в худшем случае приводит к летальному исходу младенца (обычно по причине недоношенности), а в лучшем случае вообще никак не заявляет о себе.
- Зараженные цитомегаловирусом клетки в 5-6 раз превышают по размеру своих здоровых собратьев, за это их называют гигантскими.
- Если заражение цитомегаловирусом произошло впервые в зрелом возрасте, у человека появляется недомогание, головная боль, озноб, болит горло, иногда повышается температура и увеличиваются лимфоузлы. Такие признаки медики называют мононуклеозоподобным синдромом. Со временем эти явления исчезают полностью, не оставляя последствий, хотя рецидивы могут время от времени возникать, вызывая симптомы, сходные с простудой.
- Первичная инфицированность опаснее реактивации вируса. При активизации цито-мегаловируса самочувствие человека страдает незначительно. Серьезное ухудшение здоровья возникает лишь на фоне приема иммунодепрессантов, которые принимают пациенты после трансплантации органов.
- При значительном снижении иммунитета цитомегаловирус вызывает артралгию (боль в суставах), миалгию (боль в мышцах), лихорадку, потливость, потерю аппетита, ухудшается работа легких, желудочно-кишечного тракта, снижается зрение. На фоне обострения цитомегаловирусной инфекции легко появляются бактериальные и грибковые поражения клеток и тканей.
- Лечат цитомегаловирусную инфекцию симптоматически, то есть снимают острые знать явления в пораженных органах с помощью противовирусных препаратов.
Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции
Здоровым людям нет никакой нужды проходить анализ на цитомегаловирус. Он есть в крови большинства взрослых, но существует в неактивном состоянии и не представляет опасности. Лечиться в таком случае не нужно.
Подобные исследования проводятся лишь при необходимости, когда возникает потребность выяснить причину непонятного неблагополучия в организме.
Поскольку цитомегаловирусная инфекция вызывает заболевание только в условиях резкого ослабления иммунитета (ВИЧ-инфицированных, онкологических больных, людей, принимающих иммунодепрессанты), то появление у таких пациентов пневмонии, гепатита, гастроэнтерита, энцефалита и пр. может быть вызвано активизацией герпеса 5-го типа.
На наличие цитомегаловируса проверяют беременных женщин, у которых случился самопроизвольный аборт или были проблемы с вынашиванием и здоровьем ребенка при первой беременности. Если в околоплодной жидкости будет обнаружен вирус, значит, плод уже инфицирован. В этом случае за течением беременности наблюдают особенно тщательно для выявления возможной патологии развития.
Подобное исследование делают младенцам в случае появления у них желтухи, заметного увеличения печени, мелких кровоизлияний, что дает повод заподозрить врожденную цитомегалию или заражение вирусом во время или вскоре после рождения. Надо знать, что иммунная система большинства новорожденных в состоянии самостоятельно справиться с вирусом, поэтому 90% инфицированных младенцев будут бессимптомными носителями.
Для анализа берутся кровь или моча, у беременных околоплодные воды, диагностика проводится методом ПЦР. Недостаток: иногда может получиться ложноположительный результат.
Второй диагностический метод - посев материала в особую питательную среду, где вирус размножается. Недостаток: срок, пока можно будет делать выводы, доходит до 2 недель.
Наиболее достоверен метод определения антител к вирусу в крови.
Как уже говорилось ранее, бессимптомное носительство цитомегаловируса не требует лечения. Но при появлении симптомов, чаще всего в виде пневмонии, гепатита, энцефалита, появившихся на фоне цитомегаловирусной инфекции, против возбудителей заболеваний применяется антивирусное лечение.
Его проводят иммуноглобулином (цитотект) и противовирусными препаратами знать (ганцикловир, виферон, фоскарнет и пр.), которые подавляют размножение возбудителя.
Цитомегаловирус при беременности
Вопрос пациента
У меня весной замерла беременность, а после удаления плода обследование показало цитомегаловирус в шейке матки. Неужели нельзя было предотвратить такой фатальный исход? Как мне теперь быть?
Ответ врача
Цитомегаловирус - микроорганизм из группы герпесвирусов. Он находится во всех биологических жидкостях человека. Пути передачи многочисленные: контактно-бытовой, половой, воздушно-капельный, фекально-оральный, через кровь.
Вирус распространен широко, но для заболевания требуется длительный близкий или даже интимный контакт между людьми.
Размножаются и вызывают болезненное состояние эти вирусы при снижении иммунитета. При беременности проникают в плаценту, плодовые оболочки, околоплодные воды, в плод. Плодили страдает, или отстает в развитии, или погибает.
Большая угроза для плода возникает, если первичное заражение цитомегаловирусом у женщины произошло в первом триместре беременности. В таком случае неблагоприятные последствия могут появиться у каждого десятого ребенка.
Если женщина ранее уже имела контакты с вирусом, значит, в ее крови есть антитела и реактивация инфекции во время беременности не так опасна.
Отклонения от нормы могут возникнуть у каждого тысячного новорожденного. У новорожденного цитомегаловирус проявляется увеличением лимфатических узлов, повышением температуры тела, увеличением печени и ее воспалением. Позже у ребенка могут появиться патологии зрения, слуха, речи.
Вот почему перед планированием беременности женщине следует провести полное Обследование на предмет опасных инфекций и при их наличии провести лечение под наблюдением врача-инфекциониста.
Цитомегаловирусный колит (цветная вклейка 6)
ЦМВ-колит возникает у 2-15% больных, перенёсших трансплантацию целых органов (в среднем болезнь начинается через 5-7 мес после операции), и у 3-5% больных с ВИЧ-инфекцией. Такой колит редко возникает у лиц с сохранным иммунитетом, но он может осложнять течение НЯК, особенно у лиц, получающих глюкокортикоиды, поэтому всех больных с зависимым от глюкокортикоидов колитом целесообразно проверить на ЦМВ-инфекцию.
Диагностика
Сигмоидоскопия и колоноскопия позволяют осмотреть слизистую оболочку и выполнить биопсию. В гистологических препаратах обнаруживают внутриклеточные включения, а иммуногистохимическое исследование доказывает наличие ЦМВ-антигена.
Цитомегаловирусный эзофагит
У здоровых людей ЦМВ-эзофагита не бывает. Его диагностируют у 10-25% больных СПИДом, когда проводят эндоскопическое исследование ЖКТ. Клиническая картина складывается из одинофагии, тошноты, рвоты, лихорадки, диареи, снижения массы тела, болей в груди. Диагноз обычно устанавливают во время эндоскопического исследования ЖКТ с проведением биопсии: в классическом варианте обнаруживают крупные неглубокие язвы.
Лечение
Лечение состоит во внутривенном введении ганцикловира в течение 3 нед.
Содержание статьи:Человек может не знать о присутствии в организме вируса и не помнить о факте заражения. Далеко не всегда инфицирование цитомегаловирусом приводит к фатальным последствиям. Встреча с возбудителем особо опасна для беременных женщин и лиц с ослабленным иммунитетом.
Факты о цитомегаловирусной инфекции(ЦМВИ)
1. ЦМВ – распространенный 2-хцепочный ДНК-вирус из семейства герпесвирусов (Herpesviridae), при контакте возможно инфицирование любого человека. Другие члены этого семейства включают вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейн-Барра (инфекционный мононуклеоз). После первичного заражения патоген может длительно контролироваться иммунной системой (скрытая инфекция), болезнь разовьется только при активизации вируса.
2. Первичная цитомегаловирусная инфекция напоминает синдром, сходный с мононуклеозом.
3. Патоген распространяется при прямом контакте с жидкостями организма: слюна, кровь, моча, сперма, вагинальный секрет, околоплодные воды и грудное молоко. Таким образом, роды, грудное вскармливание, переливание крови, трансплантация органов, употребление инъекционных наркотиков одним шприцом, половой контакт являются возможными способами передачи. При несоблюдении правил гигиены вирус может попасть в организм фекально-оральным путем.
4. У большинства здоровых людей нет симптомов при заражении ЦМВ, и сам факт инфицирования не представляет серьезной угрозы здоровью. У некоторых пациентов в крови обнаруживают антитела, которые свидетельствуют о перенесенной инфекции.
5. У многих людей с симптомами цитомегаловирусной инфекции самочувствие нормализуется без применения антивирусной терапии, каких-либо осложнений при этом нет.
6. У пациентов с ослабленной иммунной системой ЦМВ может вызвать серьезные заболевания: ретинит, гепатит, колит, пневмонию или энцефалит.
7. У младенцев, рожденных от матерей, заразившихся ЦМВ во время беременности, может развиться врожденная ЦМВ-инфекция.
8. Диагностируют ЦМВ путем культивирования, обнаружения ДНК ЦМВ у инфицированного человека или с помощью определения антител.
9. Прием противовирусных препаратов может улучшить прогноз у некоторых пациентов.
10. Вакцина против цитомегаловируса отсутствует, но активно ведутся ее разработки.
Что такое цитомегаловирус (ЦМВ) и цитомегаловирусная инфекция
ЦМВ-инфекция встречается у людей любого возраста во всем мире. По оценкам экспертов, более половины взрослого населения в мире инфицировано ЦМВ, а 80% взрослых заразились к 40 годам. Один из 150 детей появляется на свет с врожденной ЦМВ-инфекцией.
Цитомегаловирус рассматривается как фактор, провоцирующий выкидыш.
Признаки и симптомы ЦМВ у детей при рождении могут включать глухоту, пожелтение кожных покровов и склер (желтуху), сыпь, низкий вес, пневмонию, увеличение печени и селезенки, микроцефалию и судороги. Роды при ЦМВИ часто преждевременные.
Вирус обнаруживают в железистых тканях органов, поэтому клиническая картина многообразна.
Известно, что изначально ЦМВ поражает эпителий слюнных желез, поэтому иногда употребляют второе название – «болезнь поцелуев».
В природе носителем является только человек.
Морфологически признаком ЦМВИ считается обнаружение специфических гигантских клеток, напоминающих совиный глаз. Они могут присутствовать во всех жидких средах организма.
Воспроизведение ЦМВ происходит в лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах или в лимфоидных тканях.
Выделяют несколько форм приобретенной инфекции:
Латентная;
острая;
генерализованная.
В зависимости от этого симптоматика вариативна.
Симптомы и признаки цитомегаловирусной инфекции
ЦМВИ обычно не сопровождается развернутой клинической картиной или проявляется мягкими симптомами гриппа. После этого вирус персистирует латентно на протяжении всей жизни, активация происходит под воздействием провоцирующих факторов и в благоприятных условиях.
Латентная форма не имеет проявлений, заподозрить ЦМВИ у женщины можно при повторяющихся выкидышах и мертворождениях.
ЦМВИ может проявляться как инфекционный мононуклеоз или гепатит. Первичная острая ЦМВ-инфекция часто сопровождается повышением температуры.
Симптомы появляются через 9-60 дней после первичной инфекции и включают:
Боль в горле;
лимфаденит;
кашель, насморк;
болезненность при пальпации в околоушной области;
слюнотечение;
вариативную кожную сыпь у 1/3 пациентов;
ломоту в суставах;
резкую слабость;
головную боль.
Симптомы и признаки, ассоциированные с гепатитом, могут включать плохой аппетит, желтушность склер, тошноту и частый жидкий стул.
При диагностике лимфатические узлы и селезенка часто увеличены, поэтому ЦМВ включен в дифференциальные диагнозы инфекций, вызывающих лимфаденопатию.
У лиц с ослабленным иммунитетом симптоматическое заболевание проявляется, как синдром мононуклеоза. Цитомегаловирус может поражать почти каждый орган тела, что приводит к лихорадке неизвестного происхождения, пневмонии, гепатиту, энцефалиту, миелиту, колиту, увеиту, ретиниту и невропатии. Более редкие проявления ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентных индивидуумов включают синдром Гийена-Барре, менингоэнцефалит, перикардит, миокардит, тромбоцитопению и гемолитическую анемию.
У пациентов с ВИЧ ЦМВ поражает весь желудочно-кишечный тракт. Кроме того, у данной категории лиц часто диагностируют ретинит. На фоне угнетенного иммунитета и тяжелой сопутствующей патологии прогноз для жизни при цитомегаловирусной инфекции очень серьезный.
Для генерализованной формы ЦМВИ характерно следующее:
Выраженная интоксикация;
лимфаденопатия;
повышение температуры до 39-40 С;
кашель с одышкой, при аускультации слышны хрипы.
Пневмония, бронхит, бронхиолит на фоне ЦМВ-инфекции отличаются затяжным течением и вялой положительной динамикой на фоне приема препаратов. Генерализованную форму чаще регистрируют у детей.
Цитомегаловирусный гепатит проявляется внутрипеченочным холестазом, в котором «виноваты» слущенные в большом количестве цитомегаличесие клетки и вторичные изменения (мононуклеарная инфильтрация).
Поражение желудочно-кишечного тракта представлено эрозивно-язвенными дефектами и формированием лимфогистиоцитарной инфильтрации. При пагубном воздействии на почки в процесс вовлекается эпителий извитых канальцев и клубочков, а также мочеточников и слизистой мочевого пузыря.
Центральная нервная система у взрослых страдает реже, чем у детей, последствия проявляются симптомами подострого энцефалита, иногда в комбинации с ретинитом.
Воспаление сетчатки
После повсеместного введения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) при ВИЧ встречаемость ретинита снизилась на 90%. Опасность поражения глаз – развитие слепоты.
Предрасполагающие факторы к нарушению работы иммунной системы и к генерализованной ЦМВИ при встрече с вирусом:
Пересадка органов и красного костного мозга с проведением иммуносупрессивной терапии;
состояние после объемных хирургических вмешательств;
лейкоз;
высокоактивная антиретровирусная терапия по поводу ВИЧ;
авитаминоз;
переливание инфицированной крови;
противоопухолевое лечение (цитостатики, лучевая и химиотерапия);
прием гормонов при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Крона и псориазе.
Для пациентов, имеющих перечисленные факторы, инфицирование ЦМВ крайне опасно, так как основные иммунные нарушения под его воздействием усугубляются.
Диагностика ЦМВИ
Иммуноферментный анализ позволяет получить ответы на следующие вопросы:
Был ли контакт с возбудителем;
первична инфекция или имеет место рецидив;
болен человек в момент сдачи анализа и может он заразить кого-либо;
есть ли необходимость в противовирусной терапии.
Если ИФА сдается после лечения, по титрам антител судят об эффективности. В каждой лаборатории могут быть свои нормы, поэтому они указываются в результатах анализа на ЦМВИ рядом с полученными значениями.
Перед сдачей крови за 72 часа необходимо отказаться от жирной пищи, алкоголя и курения, избегать стрессовых ситуаций. Особую диагностическую ценность имеет оценка результатов в динамике.
ПЦР-диагностика ЦМВИ может использоваться для подтверждения или опровержения присутствия вируса в организме. В качестве единственного анализа при положительном результате способ малоинформативен.
ПЦР-анализ в реальном времени позволяет определить вирусную нагрузку (виремию). Цитологическое исследование в настоящее время используется реже. Во многом результат зависит от подготовки лаборанта. Для материала может быть использована любая жидкая среда: кровь, сперма, слюна и пр. Полученный материал рассматривается под микроскопом. Положительным результатом считается обнаружение гигантских клеток.
Для установления факта ЦМВИ у плода может быть применена инвазивная пренатальная диагностика для обнаружения ДНК ЦМВ. Биоматериал для исследования получают с учетом срока беременности.
Показания к проведению диагностики:
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
подозрение на ЦМВИ;
соответствующая симптоматика у детей;
задержка внутриутробного развития, аномалии и пороки;
обследование ребенка, рожденного матерью из группы риска;
планируемая беременность;
частые простудные заболевания;
иммунодефицитные состояния;
обследование перед трансплантацией органов.
Лечение цитомегаловирусной инфекции
Нет лекарственных средств для ЦМВ, которые позволили бы вывести вирус из организма, и терапия ЦМВИ не проводится для детей и взрослых с отсутствующими симптомами болезни. Тем, у кого присутствует высокий риск тяжелой инфекции, назначают противовирусные препараты в превентивных целях, чтобы помочь предотвратить заболевание.
Противовирусные препараты при ЦМВ включают:
Ганцикловир – противовирусный препарат первой линии, применяемый для лечения ЦМВИ. Побочные эффекты: повышение температуры, кожные высыпания, диспепсические расстройства, снижение уровня гемоглобина, изменения в составе крови. Вводится внутривенно.
Валганцикловир – препарат для перорального приема, который преобразуется в Ганцикловир в организме, широко используется для предотвращения болезни. Его назначают отдельным пациентам в более легких случаях для лечения ЦМВ-инфекции. Эффективность сопоставима с внутривенным введением Ганцикловира.
Фоскарнет (Фоскавир) обладает иным механизмом действия против ЦМВИ, чем Ганцикловир, используется при резистентности к Ганцикловиру. Фоскарнет обладает токсичностью для почек и может провоцировать судорожный синдром на фоне нарушения минерально-электролитного баланса.
Цидофовир (Вистид) – альтернативный вариант для пациентов, у которых не применялся Ганцикловир и Фоскарнет. Его применение ограничено из-за нефротоксического эффекта. Цидофовир назначают преимущественно для снятия воспаления сетчатки глаза (ретинит) на фоне ВИЧ-инфекции.
Иммуноглобулины (Цитотект, Неоцитотект) содержат антитела (белки), которые являются специфическими для ЦМВ, применяются для предотвращения заражения ЦМВ у пациентов с трансплантацией легких с высоким риском, в комбинации с Ганцикловиром. Данная схема используется для лечения цитомегаловирусной пневмонии.
Народных рецептов, подтвердивших значимый эффект в лечении ЦМВИ, нет.
Последствия после встречи с цитомегаловирусом
Большинство здоровых детей и взрослых с симптомами ЦМВИ будут здоровы без присоединения осложнений. Слабость может беспокоить пациента в течение 3-6 месяцев после исчезновения симптоматики. Прогноз зависит от тяжести проявления ЦМВ-инфекции и реактивности иммунной системы. Прием противовирусных лекарств у людей с иммуносупрессией улучшает положение.
Приблизительно 80% детей с врожденной ЦМВИ здоровы и не нуждаются в противовирусной терапии. Согласно медицинской статистике, каждый пятый ребенок, инфицированный внутриутробно, родится с тяжелыми пороками развития.