ГЭРБ – это многофакторное заболевание, которое развивается как результат дисбаланса между агрессивным воздействием забрасываемых компонентов и трехступенчатой системой защитой пищевода, включающей недостаточность запирательного механизма кардии, механизмы очищения пищевода и тканевую резистентность пищевода.

Компоненты, определяющие повреждающие свойства забрасываемых веществ, представлены соляной кислотой, пепсином, солями желчных кислот и панкреатическими ферментами. Повреждение пищевода определяется значением рН желудочного содержимого. Если значение рН нейтральное или щелочное, как у пациентов после гастрэктомии или с атрофическим гастритом, повреждающим агентами являются соли желчных кислот или панкреатические ферменты. Вместе с тем ионы водорода являются основным повреждающим агентом рефлюктата, причем их способность оказывать повреждающее действие зависит и от времени воздействия и от концентрации, то есть от рН.

Недостаточность запирательного механизма кардии. К механизмам, поддерживающим состоятельность запирательного механизма кардии, относятся:

· Нижний пищеводный сфинктер;

· Диафрагмально-пищеводная связка;

· Острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;

· Внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;

· Круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии.

К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме. Так, например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера.

Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии. Главная роль в запирательном механизме отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера.

Нижний пищеводный сфинктер. Традиционно считалось, что нижний пищеводный сфинктер (НПС) не является истинным сфинктером в анатомическом смысле слова, а представляет собой зону тонически повышенного давления в дистальной части пищевода, которая является барьером рефлюксу.

Недавние исследования показали, что НПС – это четкое асимметричное гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка, длиной 3 – 4 см. и имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию и кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить НПС в качестве обособленного морфофункционального образования, соответствующее анатомическому сфинктеру.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Сохраненный тонус НПС в пределах 15- 35 мм.рт.ст. препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого. Минимальное давление НПС определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт.ст.

У здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20 -30 раз) бывает самопроизвольное расслабление НПС. Это кратковременное, обычно не более 20 сек расслабление НПС вызывает так называемый физиологический рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. Считается, что роль этих расслаблений в физиологических условиях - освобождение желудка от проглоченного воздуха.

Причинами, которые могут привести к учащению эпизодов спонтанной релаксации могут быть:

нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;

торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочкового давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;

метеоризм;

язвенная болезнь (особенно с локализацией в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных;

дуоденостаз любой этиологии

избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд.

И все же патофизиологические механизмы возникновения спонтанного или преходящего расслабления НПС до настоящего времени остаются еще не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота.

Однако почему их количество резко увеличивается при патологии, что собственно и приводит к развитию ГЭРБ, неизвестно.

Непосредственными причинами снижения тонуса НПС чаще всего оказываются нарушения регуляции тонуса НПС (в частности парасимпатической) и лишь в редких случаях прямое поражение мышечной ткани НПС (например, при хирургическом вмешательстве, длительное присутствие назогастрального зонда, бужирование пищевода, а также при склеродермии).

Многие биологически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижают (секретин, глюкагон, сомастатин, прогестерон, серотонин, допамин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, гистамин, вазопрессин, альфа-адреномиметики) тонус НПС.

Снижению тонуса НПС способствуют также следующие факторы:

потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др).

прием алкоголя. При этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер

прием некоторых лекарственных препаратов (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин)

действие никотина при курении.

тонус НПС снижают некоторые продукты питания - жиры, шоколад, цитрусовые, томаты.

беременность (гипотензия НПС в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов - высокой эстрогенемией и прогестеронемией. Имеет значение также и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Вместе с тем, причиной частого преходящего расслабления НПС при ГЭРБ может быть взаимосвязь патологии запирательного механизма кардии с нарушенной моторной функцией желудка, его замедленным опорожнением, приводящим к растяжению стенок органа, или с повышенной чувствительностью к нормальному растяжению желудка.

В таких случаях возникновению гастроэзофагеального рефлюкса может способствовать повышение внутрижелудочного давления, которое обусловлено замедлением эвакуации из желудка, чаще всего обусловленное нарушением регуляции моторики желудка. Задержка опорожнения желудка в свою очередь приводит к растяжению его стенок и росту внутрижелудочного давления. Увеличение внутрижелудочного давления объясняет высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса у тучных людей, а также у беременных.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка пищевода плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади - желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию “грыжевых ворот”, увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Одним из факторов, способствующих недостаточности запирательного механизма кардии является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Большинство грыж диафрагмального отверстия пищевода являются приобретенными и образуются в результате воздействия различных факторов, среди которых ведущая роль принадлежит слабости соединительнотканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют также врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, слабостью соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы.

Частота выявления грыж диафрагмального отверстия пищевода колеблется довольно в широких пределах - от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50%. Необходимо учитывать тот факт, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и в подавляюшем большинстве случаев остается недиагностированной.

Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительно-тканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

По мнению H. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной (по данным Риглера, у повторнобеременных в 19% случаев развивается ГПОД), неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1966).

Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12% случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки - в 23%.

Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость, и параэзофагеальную, при которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Согласно клиническим классификациям ГПОД (Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962, В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи - чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса.

По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД. При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется следующими причинами:

дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);

наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии.

Второй важный фактор патогенеза ГЭРБ - снижение клиренса пищевода. Пищевод постоянно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода, двигательной активности самого пищевода, то есть пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги внутрипищеводного уровня рН в кислую сторону. Этот защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Пищеводный клиренс обеспечивается за счет ощелачивающих свойств слюны и слизи (химическая составляющая клиренса пищевода), а также за счет активной перистальтики самого пищевода.

В очищение пищевода важным фактором является проглоченная слюна. Хотя буферная способность слюны весьма умеренна, исследования показали, что при попадании маленького кислотного болюса в дистальный отдел пищевода каждый “сухой глоток” слюны вызывает небольшое изменение пищеводного рН в сторону нейтральных значений. При отхаркивании или аспирации слюны пищеводный рН остается низким, несмотря на повторные “сухие глотки”.

Немаловажная роль в очищении пищевода отводится двигательной активности самого пищевода. При этом первичным механизмом, используемым при очищении пищевода от рефлюксированного материала, служит первичная перистальтическая активность.

В отсутствии глотания, механизмом способствующим клиренсу пищевода, может быть вторичная перистальтика, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений. Рефлюксированный комок растягивает сегмент пищевода, что воспринимается соответствующими рецепторами в его стенке. В результате этого возбуждается перистальтическая волна, которая выталкивает комок обратно в желудок.

Когда нарушается антирефлюксный барьер и содержимое желудка попадает в просвет пищевода, скорость клиренса пищевода обусловливает продолжительность воздействия кислоты.

Достоверно установлено, что у больных ГЭРБ нарушается перистальтический клиренс рефлюксированного материала. Соответственно длительность воздействия рефлюксированной кислоты на слизистую оболочку пищевода у больных ГЭРБ больше, чем у здоровых людей. При ГЭРБ наблюдается длительный контакт агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, удлинение времени пищеводного клиренса (в норме он составляет в среднем 400 с, при ГЭРБ - 600-800 с).

Третьим патогенетическим фактором развития ГЭРБ является резистентность пищевода. Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

предэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, бикарбонаты, простагландины Е2. В многослойном плоском эпителии пищевода может быть увеличено расстояние между клетками. Это приводит к тому, что отсутствии гиперсекреции соляной кислоты развивается эрозивный эзофагит. И в том случае, если при эндоскопическом исследовании не выявляются макроскопические изменения слизистой оболочки, именно ее особенности обусловливают развитие клинической картины ГЭРБ.

эпителиальная защита – нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na + /H + ; Na + - зависимый транспорт Сl - /HCO 3 ; внутри и внеклеточные буферные системы).

постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочный баланс).

Попадание агрессивных компонентов желудочного или дуоденального содержимого в просвет пищевода приводит к повреждению слизистой пищевода. При этом следует учитывать, что основную роль в повреждении слизистой пищевода играют не абсолютные показателей агрессивных компонентов желудочного или дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а длительность задержки и резистентность слизистой оболочки пищевода. Таким образом, острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию.

В последние годы определенное значение в развитии ГЭРБ стали придавать Helicobacter pylori, персистирование которого в слизистой оболочке кардиального отдела желудка, по данным одних авторов, ухудшает течение ГЭРБ, однако, по данным других авторов, наличие Helicobacter pylori предохраняет пациентов от развития тяжелых форм рефлюкс-эзофагита и его осложнений, таких как пищевод Баррета. Есть данные о том, что проведение эрадикационной терапии может вызвать ГЭРБ.

Таким образом, все вышесказанное указывает на то, что ГЭРБ развивается в первую очередь вследствие нарушения двигательной активности пищевода и желудка, снижения тонуса НПС и пищеводного клиренса, снижения резистентности слизистой пищевода. Однако основным дефектом у большинства больных ГЭРБ является не структурная патология НПС, приводящая к “вялому сфинктеру”, а скорее дефект нейромышечного контроля сфинктера, позволяющий возникать частым длительным периодам преходящего расслабления сфинктера, что создает условия для контакта агрессивного содержимого желудка или 12-перстной кишки со слизистой оболочкой пищевода, возникновению морфологических изменений и клинических проявлений болезни. Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Рис. Основные факторы патогенеза ГЭРБ.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основные синдромы заболеваний желудка определяются его секреторной активностью. Эти синдромы включают болевой синдром и диспептические явления, которые можно условно разделить на синдромы желудочной и кишечной диспепсии.

ГИПЕРАЦИДНЫЙ СИНДРОМ

Этот синдром обусловлен повышением продукции соляной кислоты и активности пепсина, что обычно сочетается и с повышением моторной функции желудка.

Регуляция желудочной секреции – сложный процесс, в котором принимают участие неврогенные факторы, гуморальные (влияние эндокринных желез, прежде всего надпочечников, половых, паращитовидных желез, а также гастроинтестинальных гормонов, гистамина и др.). Повышение активности блуждающего нерва приводит к повышению желудочной секреции (активация ацетилхолиновых рецепторов обкладочных клеток слизистой оболочки желудка) и моторики. Ваготония способствует выделению гистамина из энтерохромафинных и тучных клеток слизистой оболочки желудка (СОЖ), что ведет к повышению продукции соляной кислоты через активацию гистаминовых рецепторов обкладочных клеток. Активация блуждающего нерва также способствует повышению продукции G-клетками антрального отдела желудка гастрина, относящегося к гастроинтестинальным гормонам (ГИГ). Гастрин возбуждает гастриновые рецепторы обкладочных клеток, что стимулирует кислотообразование. Продукция гастрина зависит также от попадания пищи в желудок, его растяжения, уровня рН желудочного содержимого. Другие ГИГ: бомбезин - стимулирует выделение гастрина независимо от рН, вырабатывается Р-клетками СОЖ, 12-типерстной и тощей кишки; соматостатин вырабатывается Д-клетками антрального отдела желудка, дуоденум, тощей кишки, поджелудочной железы, тормозит выделение всех ГИГ, угнетает секреторную активность всех желез желудочно-кишечного тракта и его двигательную активность; вазоинтестинальный пептид (ВИП) вырабатывается в основном в слизистой оболочке кишечника и поджелудочной железе, снижает секрецию желез желудка и его моторику, снижает выделение гастрина, расслабляет гладкую мускулатуру; гастроинтестинальный пептид. (ГИП или ЖИП) снижает желудочную секрецию и моторику, вырабатывается в 12-типерстной и тощей кишке. Тормозят активность секреторного аппарата желудка простагландины, в частности, простагландин Е. которые вырабатываются в слизистой оболочке и мышцах желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто гиперацидный синдром наблюдается при язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке и антральном (пилорическом) отделе желудка и хронических гастритах с повышенной секреторной активностью желудка, прежде всего хроническом гастрите В. По механизму развития боли при гиперацидном синдроме спастические и им присущи все особенности спастических болей: определенная локализация – в эпигастральной области справа от средней линии и в правом подреберье; иррадиация в спину, приступообразность и достаточная интенсивность. Спастический фактор реализуется через спазм пилорического сфинктера, рефлекторное закрытие которого в нормальных условиях является препятствием для поступления кислого желудочного содержимого в щелочную среду 12-перстной кишки. При гиперацидном синдроме это физиологическое явление приобретает патологическое значение - длительный спазм. Исходя из указанного патогенетического механизма болевого синдрома, становится ясно, почему боли появляются натощак (голодные), ночью (ночные) и через 1,5-2,5 часа после приема пищи (поздние). Голодные и ночные боли объясняются тем, что при гиперацидном синдроме в межпищеварительный (базальный) период продолжается выработка соляной кислоты. Поздние боли связаны с тем, что в этот период происходит переваривание пищи и всасывание продуктов гидролиза в тонкой кишке, стимулирующих желудочную секрецию. Боли при гиперацидном синдроме купируются приемом спазмолитиков, теплом, а также мерами снижения кислотности желудочного сока (еда, прием антацидов и антисекреторных препаратов). Некоторое значение при наличии язв в развитии болевого синдрома придается обратной диффузии водородных ионов в подслизистый и мышечный слой стенки желудка. Здесь уместно заметить, что болевые рецепторы в СОЖ отсутствуют, что дает возможность совершенно безболезненно проводить биопсии СОЖ при гастроскопии.

Симптомы желудочной диспепсии при гиперацидном синдроме включают отрыжку (зачастую кислую), изжогу, тошноту и рвоту, облегчающую состояние больного. Иногда больные самостоятельно вызывают рвоту, чтобы освободить желудок от кислого содержимого и тем самым снять спазм привратника. Аппетит, как правило, сохранен, хотя больные на высоте болевого синдрома боятся есть. Кишечная диспепсия проявляется как наклонность к запорам спастического характера (кал в форме «овечьего»).

ГИПОАЦИДНЫЙ СИНДРОМ

Как следует из названия, это синдром, обусловленный снижением желудочной секреции. Одновременно наблюдается снижение и двигательной активности желудка. Боли при этом синдроме имеют дистензионный характер, то есть, связаны с растяжением желудка. Снижение желудочной секреции обычно наблюдается при всех процессах, приводящих к атрофическим изменениям СОЖ. Чаще всего это язвенная болезнь с локализацией в теле и дне желудка (чем дальше от привратника, тем ниже желудочная секреция), хронический атрофический гастрит (например, гастрит типа А). Атрофический процесс приводит к изменению чувствительности рецепторного аппарата СОЖ, баро- и волюморецепторов и поэтому нормальное растяжение желудка при попадании в него пищи, нередко даже небольшого количества, вызывает болевые ощущения. Отсюда становится ясно, что боли при гипоацидном синдроме возникают после еды, иногда сразу, чаще через 30-40 минут (ранние боли). Это малоинтенсивные, тупые, ноющие боли или только чувство тяжести в эпигастральной области, иногда левее средней линии, без четкой локализации и без иррадиации. Боли стихают обычно через 2-3 часа, когда пища покидает желудок. Для купирования болей при гипоацидном синдроме используют прокинетики (мотилиум), хотя есть рекомендации и по применению спазмолитиков. Симптомы желудочной диспепсии при гипоацидном синдроме – отрыжка, тошнота, рвота, облегчающая состояние больного, снижение аппетита, изредка возможна изжога за счет желудочно-пищеводного рефлюкса. Кишечная диспепсия – вздутие живота, урчание, наклонность к поносам, поскольку желудочное пищеварение при снижении секреции не полноценно. Однако тяжелых метаболических проявлений (синдрома мальдигестии) не наблюдается, поскольку нарушения желудочной фазы пищеварения могут компенсироваться на дальнейших этапах ферментами поджелудочной железы, кишечника.

Дигностика нарушений желудочной секреции. Для определения состояния желудочной секреции наиболее точным методом, применяемым в настоящее время является рН-метрия. В прошлые годы широко использовалось фракционное исследование желудочного сока, в настоящее время этот метод не применяется, так как признан не точным (субъективность оценки, влияние хранения, примесей) и затруднителен для больного. Он давал возможность исследовать желудочную секрецию в межпищеварительный период (ВАО) и после энтерального или парэнтерального стимулятора секреции (SAO). рН–метрия может быть проведена самостоятельно с помощью специальных приборов и при эндоскопическом исследовании. Большую ценность представляет суточное мониторирование рН, позволяющее проследить колебания желудочной секреции в разное время, оценить действие лекарственных препаратов. Метод позволяет диагностировать желудочно-пищеводные рефлюксы, что в ряде случаев необходимо для верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для определения рН утром натощак через рот или нос проводят микрозонд, имеющий 2 датчика, устанавливающихся в теле желудка (кислотообразующая зона) и привратнике (ощелачивающая зона). В базальных условиях рН чаще близка к нейтральной или кислая (меньше 5), трудно оценить базальную секрецию в норме, так как существуют разные типы секреции – возбудимый, инертный и др. При гиперацидном синдроме базальная секреция меньше 2, при гипоацидном - рН от 2 до 5. Затем вводят стимулятор секреции – «завтрак» (хлебный, сухарный через зонд или парэнтерально гистамин, гастрин), и регистрируют снижение рН. Если рН остается высокой, это подтверждает гипоацидный синдром, а если рН становится менее 2, это свидетельствует о высокой кислотности.

Морфологическое исследование при гиперацидном и гипоацидном синдроме одинаково, это ЭГДС с биопсией СОЖ, рентгеновское исследование.

СИНДРОМЫ МАЛЬАБСОРБЦИИ И МАЛЬДИГЕСТИИ

Синдромы мальабсорбции и мальдигестии – это синдромы недостаточности пищеварения и всасывания. Эти нарушения тесно связаны и наиболее выражены при патологии тонкой кишки.

Мальдигестия может быть врожденная (недостаточность ферментов: дисахаридаз, пептидаз – глютеновая болезнь). Приобретенный синдром мальдигестии наблюдается при заболеваниях органов пищеварения (прежде всего тонкой кишки, поджелудочной железы), это вторичная ферментопатия. Дефицит белка, витаминов, микроэлементов, несбалансированность питания, аминокислотный дисбаланс, нарушение соотношения между жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, минеральными солями могут приводить к стойким метаболическим расстройствам.

Выделяют следующие формы недостаточности пищеварения: полостного, пристеночного (мембранного), внутриклеточного и смешанного. Клиника при этом одинакова, но патогенез нарушения пищеварения разный.

Недостаточность полостного пищеварения – это неполное расщепление пищевых веществ в полости кишечника. Наблюдается при некомпенсированной секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы, нарушении желчеотделения, а также двигательной активности ЖКТ (застой на фоне спазма, стеноза, сдавления кишки или ускоренный пассаж из-за гипермоторики). Полостное пищеварения может нарушаться под действием алиментарных факторов – переедание, несбалансированное питание, особенно в сочетании с психическим или физическим напряжением. Перегревание, переохлаждение тормозят секрецию желез и могут стать причиной нарушения полостного пищеварения.

Недостаточность пристеночного пищеварения обусловлена хроническими заболеваниями тонкой кишки, при которых наблюдаются изменения структуры кишечных ворсинок и их числа. Недостаточность внутриклеточного пищеварения вызывается первичными или вторичными ферментопатиями.

Синдром мальабсорбции – это расстройства всасывания в кишечнике одного или нескольких питательных веществ и связанные с этим нарушения обменных процессов. В клинике не отличим от мальдигестии, но при тонких исследованиях пищеварительной и всасывательной функции это можно было бы сделать. Однако для практической медицины четкое разделение синдромов не существенно. Выделяют первичный (наследственный) синдром мальабсорбции, когда дефицит специфических ферментов-переносчиков вызывает нарушение всасывания триптофана, глютена, дисахаридаз и др. Вторичный (приобретенный) синдром мальабсорбции характерен для тяжелой патологии тонкой кишки, ее резекции. Имеют значение также алиментарные факторы - белковая и витаминная недостаточность.

Клиника выраженного синдрома мальабсорбции (мальдигестии) характеризуется местными энтеральными симптомами и общими. Местный энтеральный синдром – это разнообразные проявления кишечной диспепсии – метеоризм, урчание, переливание, поносы с полифекалией, признаками стеатореи, креатореи, амилореи. Больные жалуются на боли, локализующиеся в основном вокруг пупка и вызванные как спастическими, так и дистензионными причинами. Общий энтеральный синдром включает в себя все виды обменных нарушений. Нарушения белкового, жирового, углеводного обменов вызывают истощение больных, общую слабость, снижение работоспособности, иногда психические расстройства, снижение иммунологической реактивности, множественную эндокринную недостаточность (гипокортицизм, аменорея, импотенция и др.). Наблюдается полигиповитаминоз, в том числе жирорастворимых витаминов АДЕК. У больных наблюдаются трофические изменения кожи (сухость, шелушение, местами гиперпигментация), выпадение волос, ломкость ногтей, гипопротеинемические отеки, атрофия мышц. Недостаточность витамина В 1 сопровождается появлением парестезий в руках и ногах, болями в ногах, бессонницей. Дефицит никотиновой кислоты вызывает глоссит, пеллагроидные изменения кожи, хейлит, ангулярный стоматит. Гиповитаминоз С в сочетании с нарушением всасывания витамина К, необходимого для синтеза ряда белков-прокоагулянтов в печени, обусловливает кровоточивость десен, кровоизлияния на коже. Недостаточность витамина А – это не только трофические изменения кожи и слизистых оболочек, но и нарушение ночного зрения (“куриная слепота”) Нарушения всасывания железа, витамина В 12 , фолиевой кислоты приводят к развитию анемии. Дефицит калия, натрия вызывает тахикардию, гипотонию, жажду, сухость кожи, языка, боли и слабость в мышцах, снижение сухожильных рефлексов, аритмии (чаще экстрасистолия). Недостаточность всасывания кальция и дефицит витамина Д обусловливают повышенную нервно-мышечную возбудимость (судороги, положительный симптом мышечного валика), онемение губ, пальцев, остеопороз, остеомаляция.

Диагностика синдромов мальабсорбции и мальдигестии. В клиническом анализе крови подтверждается наличие анемии, чаще железодефицитной (гипохромной). При биохимическом исследовании определяется гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, снижение содержания липидов, иммуноглобулинов, калия, натрия, кальция, железа. Может наблюдаться гипогликемия после нагрузки глюкозой в связи с нарушением всасывания глюкозы в кишечнике, определяется плоская сахарная кривая.

При копрологическом исследовании определяется полифекалия, в кале видны остатки непереваренной пищи (лиенторея), при микроскопическом исследовании находят капли нейтрального жира (стеаторея), непереваренные и частично переваренные мышечные волокна (креаторея), переваримую клетчатку, крахмал (амилорея). Описанные признаки характеризуют прежде всего нарушения переваривания пищи. Наиболее убедительными знаками нарушения всасывания являются жирные кислоты и их соли (мыла), которые в большом количестве встречаются в кале именно при синдроме мальабсорбции.

Для изучения двигательной активности и морфологических изменений тонкой кишки раньше использовали рентгенографию кишечника с пассажем сульфата бария, когда после попадания контрастного вещества в начальные отделы тонкой кишки каждые 30 минут производили рентгеновские снимки до достижения контрастом слепой кишки. Ясно, что этот метод не может дать достоверной информации о состоянии кишечника. В качестве модификации этого метода можно перед рентгеновским исследованием ввести сульфат бария в 12-перстную кишку через зонд. Но и этот метод не может считаться достаточно информативным.

Более убедительные данные можно получить при биопсии слизистой оболочки дистальных отделов 12-типерстной или тощей кишки, морфологические изменения которых, как правило, идентичны другим отделам тонкого кишечника, особенно¸ если для эндоскопии используется длинный эндоскоп (еюноскоп).

В настоящее время разрабатывается метод исследования желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопической капсулы. Капсула регистрирует изображение тонкого кишечника, малодоступного для других методов исследования, и передает данные по радиочастотам на записывающее устройство (помещается на поясе у больного). Обработка полученных данных осуществляется с помощью компьютерной программы.

Оценка всасывания может быть проведена с помощью теста с Д-ксилозой, галактозой и с другими дисахаридами. С этой же целью используется иод-калиевая проба, радиоизотопные методы с меченным альбумином, казеином, олеиновой кислотой, витамином В 12 .

В последние годы предложен дыхательный водородный тест, который позволяет оценить моторику тонкого кишечника, нарушения всасывания, диагностировать микробную контаминацию тонкой кишки. Метод основан на том, что водород образуется в кишечнике наряду с метаном при метаболизме углеводов, а поскольку он при всасывании (около15%) плохо растворяется в крови, то попадает в легкие и выдыхается. Специальный прибор улавливает изменения концентрации в выдыхаемом воздухе. Больному дают углеводы (лактоза, крахмал, мальтоза, сахароза и др.) Если всасывание нарушено, то подъем кривой выведения водорода выше (больше углеводов попало в толстую кишку). Определение моторики (измерение ороцекального транзита) производится с помощью синтетического сахарида лактулозы. Лактулоза всасывается в тонкой кишке и подъем кривой означает, что лактулоза попала в толстую кишку и метаболизируется ее микрофлорой. Норма – 70-80 мин. Для микробной контаминации тонкой кишки характерна двугорбая кривая с лактулозой, первый подъем – гидролиз лактулозы микрофлорой в тонкой кишке, второй – в толстой.

СИНДРОМЫ ДИСКИНЕЗИИ КИШЕЧНИКА

Эти синдромы могут сопровождать заболевания органов пищеварения или быть проявлением функциональных расстройств (например, при синдроме раздраженной кишки - СРК). Клиника зависит от вида дискинезии. При гипермоторной дискинезии возможны поносы, при наличии спастического компонента – боли спастического характера по ходу кишечника (кишечные колики). При гипомоторной дискинезии наблюдаются запоры и боли дистензионного характера. В ряде случаев у больного возникают симптомы смешанного характера.

СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

При кровотечениях из верхних отделов наблюдается рвота вида «кофейной гущи» – когда источник выше складки Трибуле (конец дуоденум). Одновременно или как единственный симптом может возникать мелена (жидкий, черный, дегтеобразный кал). Этот симптом следует отличать от вида каловых масс при употреблении висмута, черники, черемухи, ежевики, консистенция и форма кала при этом остается нормальной. Изредка можно наблюдать ярко-красную кровь в кале – массивное кровотечение и ускоренная моторика (в первые 8 часов после кровотечения). Возможна каштановая окраска кала. Кровотечение из пищевода характеризуется рвотой алой кровью без предшествующей тошноты.

Появление свежей крови в кале (красная или красновато-коричневая) связано с перианальными заболеваниями - геморрой, трещина, выпадения прямой кишки, а также наблюдается при полипах, раке прямой кишки, язвенном колите. Менее частые причины - ишемический колит, болезнь Крона, редкие причины – болезни тонкой кишки (лимфома, саркома Капоши, дивертикулы). Кровь может быть перемешана с каловыми массами или находиться на их поверхности в зависимости от близости источника кровотечения к заднему проходу.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться признаками острой постгеморрагической анемии разной степени выраженности.

Диагностика кровотечений проводится на основании описанной клинической картины и верифицируется при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, ректо- или колоноскопия), пальцевом исследовании прямой кишки, а также оценке анализа крови, включая определение гематокрита и количества ретикулоцитов. Может быть использовано определение скрытой крови в кале и радиоизотопные методы с меченными эритроцитами для поиска латентно протекающих кровотечений, а также капсульная эндоскопия, позволяющая выявлять источники скрытых кровотечений, в частности, при патологии тонкого кишечника.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Среди заболеваний пищевода наибольшее значение имеет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Определение. В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, развиваются ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)", во второмоб "эндоскопически негативной ГЭРБ" или неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ).

Распространенность ГЭРБ сопоставима с язвенной и желчно-каменной болезнями. В связи с изменением в последнее время удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний, Объединенная Европейская неделя гастроэнтерологии в 1997 г. провозгласила XX век - веком язвенной болезни, а XXI век- веком ГЭРБ.

Значимость этого заболевания определяется не только ее распространенностью, но и особенностями течения (внепищеводные проявления, возможность развития аденокарциномы), а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога - ведущий симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. К сожалению, лишь 25% людей, страдающих изжогой, обращаются к врачу. Что же касается РЭ, го это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно исследованиям, проведенным в России, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% больных обнаруживается эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100000 населения в год. В последние годы наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода по сравнению с плоскоклеточной формой рака (смена соотношения плоскоклеточного рака и аденокарциномы с 9:1 до 8:2). Частота аденокарциномы пищевода возрастает до 800 случаев на 10000 населения в год, а важнейшим фактором риска развития аденокарциномы является осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета, который повышает риск возникновения аденокарциномы пищевода в десятки раз.

Этиология и патогенез . По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Существенное значение в патогенезе ГЭРБ, особенно на начальных стадиях заболевания принадлежит ослаблению перистальтики пищевода, ведущей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности его стенки при рефлюксе, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и деструктуризации его антирефлюксной функции. Основным дефектом у большинства больных ГЭРБ, возможно, является не структурная патология нижнего сфинктера пищевода, делающая его «вялым», хотя и это отрицать также нельзя (учитывая, в том числе, врожденные анатомические особенности ножек диафрагмы), а нарушение нейромышечного контроля сфинктера, позволяющее возникать частым продолжительным периодам его преходящего расслабления. Это также может быть проявлением генетических особенностей человека.

Итак, ведущее место в патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его преходящих спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС (например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы - ГПОД или врожденных особенностях).

В то же время ГЭРБ рассматривается в рамках кислотозависимых заболеваний. При кислом значении рН пепсин обладает протеолитической активностью, что способствует повреждению тканей. Этот фактор сохраняет свою значимость и у больных ГЭРБ с нормальной или даже сниженной кислотообразующей функцией желудка, так как в патогенезе ГЭРБ основное значение имеет не выраженность кислотообразования, а увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Важную роль в развитии заболевания играет также снижение клиренса пищевода: химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются, как уже указано, повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка и кишечника, повышение внутрибрюшного давления. При изучении роли характера рефлюктанта (кислотный, щелочной, смешанный) было показано, что наибольшим повреждающим действием обладает смешанный рефлюктант, при этом кислота в большей степени вызывает клинические симптомы заболевания, а желчь усиливает повреждающее действие рефлюктанта.

Среди этиологических факторов следует иметь в виду вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточную массу тела, курение и злоупотребление алкоголем, приемопределенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мыши (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

В последние годы оживленно дискутируется вопрос о возможной этиологической роли микроорганизмов Helicobacter pylori (HP) в развитии ГЭРБ. Во всяком случае, в настоящее время нет убедительных данных, которые позволили бы однозначно утверждать этот факт.

Классификация. При эндоскопически позитивной ГЭРБ выделяют 4-5 степеней тяжести поSavari-Miller или степени А, В, С, D. 1(А) - катаральный эзофагит или единичные эрозии (менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода). 11(В)- эрозии сливные, занимают до 50 % слизистой оболочки, 111(С) – циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочкидистального отдела пищевода, 1V (D) - пептические язвы, стриктуры пищевода, а также развитие тонкокишечной метаплазии пищевода (пищевод Баррета). Некоторые авторывыделяют пищевод Баррета как У ст., другие рассматривают его как осложнение. Внастоящее время считается, что пищевод Баррета - приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойныйплоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудкаили тонкой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие бокаловидных клеток, независимо от протяженности пораженного сегмента пищевода.

Это поражение пищевода развивается в 8 - 20% случаев больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. Вероятность появления пищевода Баррета увеличивается с возрастом больных (чаще после 40 лет) и продолжительностью течения ГЭРБ, что акцентируетвнимание исследователей на своевременную диагностику пищевода Баррета и поискнаиболее оптимальных вариантов лечения больных этого возраста.

В 2002 г. была предложена простая клиническая классификация ГЭРБ, в которой выделена неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ), составляющая примерно 60% всех случаев заболевания, эрозивный эзофагит (ЭЭ) – 37% и пищевод Баррета (3%). Течение НЭРБ благоприятное, ЭЭ может вызывать ряд серьезных осложнений (стриктуры, язвы, кровотечения), а формирование пищевода Баррета в настоящее время рассматривается как качественно новая форма ГЭРБ, учитывая столь значительную его роль в развитии аденокарциномы пищевода, которая венчает пирамиду ГЭРБ, в основании которой лежат различные варианты ее течения (неэрозивные и эрозивные).

Клиническая картина .

1. Изжога - наиболее характерный симптомом ГЭРБ. Изжога встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, но может встречаться и при анацидном содержимом. Тяжелая изжога может сопровождать и эндоскопически негативную ГЭРБ, это связано с расширением межклеточных пространств в слизистой оболочке пищевода и появлением широкого доступа к ее рецепторному аппарату. Ночная изжога отмечена у 75% больных с ГЭРБ, при этом у 45 % больных она является причиной бессонницы, что существенно нарушает качество жизни больных, их работоспособность. ГЭРБ – симптомообоснованный диагноз. Изжога – это не ЯБ, а в первую очередь ГЭРБ. Изжога и регургитация - высокообоснованные признаки этого заболевания. Даже если эта жалоба появляется 1 раз в неделю, она является независимым фактором риска аденокарциномы пищевода.

Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Рефлюксная диспареуния - изжога во время полового акта – частый симптом у женщин.

2. Отрыжка и срыгивание (регургитация) кислого и горького вкуса.

3. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией (боль при прохождении пищи по пищеводу), наблюдается примерно у 20% больных ГЭРБ. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление более стойкой дисфагии, сопровождающейся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

4. Боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскорепосле еды и усиливающиеся при наклонах, физической нагрузке, в лежачем положении.

5. Избыточная саливация во время сна, жжение в горле, боли в челюсти.

Важнейшее значение имеют внепищеводные симптомы ГЭРБ, которые могут затруднять диагностику заболевания и его лечение.

1. Легочные симптомы . Первое упоминание относится к 111-1У в. Через 1500 лет был описан «желудочный кашель» у детей. В 1892 г. В.Ослер приводит первый случай удушья, связанный с аспирацией при ГЭРБ. Доказано, что 3/4 больных с бронхиальной астмой имеют кислый рефлюкс, а у 40% выявляется рефлюкс-эзофагит. Это обусловлено своеобразным «порочным кругом»: с одной стороны существует эзофагобронхиальный рефлекс, вызывающий бронхоспазм (рефлекторная теория); с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает тонус НПС, способствуя рефлюксу (рефлюксная теория). Как правило, сочетание бронхиальной астмы и ГЭРБ вызывает более тяжелое течение обоих заболеваний. ГЭРБ может способствовать развитию хронического бронхита, повторных пневмоний, в том числе, аспирационных, отличающихся тяжелым течением, пневмофиброза, легочных абсцессов, бронхоэктатической болезни.

2. Отоларингологические осложнения - ларингит с характерной охриплостью (у 78% больных с охриплостью голоса находят ГЭРБ) и избыточным слизеобразованием, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, ощущение кома в горле, хронический ринит, отиты, оталгия, ларингеальный круп. В период предвыборной кампании в США у Б.Клинтона наблюдался тяжелый ларингит с охриплостью голоса на фоне ГЭРБ, потребовавший приема ингибиторов протоновой помпы и подъема головного конца его кровати на 30 см. Описаны также злокачественные изменения гортани, глотки и голосовых связок.

3. Кардиальные проявления ГЭРБ имеют не меньшее значение. У 30% больных ГЭРБ наблюдаются боли за грудиной, вызывающие ассоциации с ИБС. Тщательный анализ характера болевого синдрома позволяет провести правильную дифференциальную диагностику и выбрать правильную тактику лечения. Следует обращать внимание на локализацию болей, При ГЭРБ боль располагается не только за грудиной, но и в эпигастральной области, она чаще режущая по характеру, чем давящая и сжимающая, при эзофагите может становиться нестерпимой, более продолжительна чем при приступе стенокардии. Провоцирующими факторами являются не столько физическая, эмоциональная нагрузка, холод, сколько переедание, горизонтальное положение. Боли при ГЭРБ могут нередко купироваться просто теплым питьем, ходьбой и, конечно, приемом антацидов и антисекреторных препаратов.

Коронарорасширяющие средства не эффективны. Наиболее точно удается верифицировать диагноз при проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии, позволяющей установить наличие корреляции между появлением боли и эпизодами рефлюкса по рН-метрии. Доступным методом можно считать также рабепразоловый тест – исчезновение боли или легочных проявлений в течение суток после приема 20 мг рабепразола, наиболее «быстрого» ингибитора протоновой помпы.

В последние годы выявлены общие патогенетические механизмы болевого синдрома коронарного генеза и пищеводного. Оказалось, что моторика пищевода в значительной степени определяется NO- эргической системой. Повышение содержания NO увеличивает частоту преходящих расслаблений НПС и тем самым способствует рефлюксу. Повидимому, медикаментозное блокирование продуктов метаболизма NO может оказаться перспективным в лечении ГЭРБ.

Следующее кардиальное проявление ГЭРБ - аритмии, в возникновении которых придают значение эзофагокардиальному рефлексу. При этом могут наблюдаться желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия. Общим патогенетическим механизмом является воздействие блуждающего нерва как на моторику пищевода, так и на регуляцию процессов возбудимости миокарда.

4. Гематологические проявления ГЭРБ – возможность развития гипохромной железодефицитной анемии. Об этом особенно следует помнить у мужчин, когда исключены иные этиологические факторы.

5. Стоматологические проявления - неприятный запах изо рта, кариес.

Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлеиях ГЭРБ строится на тщательном анализе клинической картины, но наиболее точно удается верифицировать диагноз при проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии.

Итак, ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Осложнения. К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры, кровотечения и развитие синдрома Баррета. Риск развития аденокарциномы при синдроме Баррета возрастает в 30-125 раз в зависимости от степени дисплазии (низкая, высокая).

Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов заболевания, наличие ГПОД, ожирение при индексе массы тела более 30. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указывать на развитие аденокарциномы пищевода. Однако это уже поздние признаки. Профилактика и раннее выявление рака пищевода предполагают своевременное и адекватное лечение пищевода Баррета

Диагностика. "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. Врач-эндоскопист нередко становится главным действующим лицом, особенно при выявлении пищевода Баррета. Биопсия с гистологическим исследованием препарата позволяет выявить не только рефлюкс-эзофагит при эндоскопически негативной ГЭРБ, но и своевременно обнаружить метаплазию и дисплазию слизистой оболочки пищевода. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов. Для изучения состояния двигательной функции пищевода и его сфинктеров используется манометрия.

Ценным методом диагностики ГЭРБ, как указано выше, является суточное мониторирование рН в пищеводе.

Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс.

В амбулаторных условиях полезен описанный выше рабепразоловый тест.

Лечение. Проблемы лечения ГЭРБ обусловлены тем, что это заболевание всей жизни больного, при нем наблюдается низкий уровень самоизлечения, необходимы высокие дозы препаратов и их комбинация, а развитие рецидивов требует назначения длительной поддерживающей терапии.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. При этом лечение должно быть комплексным, включающим как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.

Изменение образа жизни полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, томатов, цитрусовых, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нежелателен прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина. прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъемеголовного конца кровати (на 15- 20 см) с помощью подставок, а не просто подъема головы, вызывающего повышение внутрибрюшного давления. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.

Медикаментозное лечение может включать применение различных групп препаратов. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются: назначение высоких доз препаратов или их комбинация (терапия step in), обязательная необходимость поддерживающего лечения (терапия step down), без этого вероятность рецидива в течение 1 года 90%. Сроки эффективного лечения эрозивного РЭ 8-12 недель, а затем назначается длительная поддерживающая терапия.

Метанализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4.0 на протяжении не менее 20-22 ч. (правило Белла). Это оправдывает применение в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов.

Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) применяли в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз и поэтому в настоящее время уступили свое место блокаторам (ингибиторам) протонного насоса (ИПП), являющимся наиболее сильными антисекреторными препаратами (омепразол – 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол – 30 мг в 2 раза в сутки, рабепразол – 40 мг 1 раз в сутки, эзомепразол 40 мг 1 раз в сутки). Курс лечения любым из ингибиторов протоновой помпы (ИПП) должен составлять не менее 4 недель при наличии эзофагита 1 степени и не менее 8 недель при более тяжелых эзофагитах. При этом применение ИПП в стандартной дозе приводит к заживлению эрозий в 70-85% случаев, в двойной дозе – в 90%. Эта группа препаратов одинакова по своему механизму действия, отличие состоит в скорости наступления эффекта, мощности, особенностям метаболизма и взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Наиболее быстрый (действует уже в течение первых часов после приема) и мощный эффект оказывает рабепразол (париет), длительность его действия 24 часа, в метаболизме препарата не принимает участия печень, что имеет значение для пациентов с сопутствующей патологией печени или при сочетании с препаратами, метаболизирующимися в печени. Заживление эрозий достигает при приеме 20 мг париета 90-95%.

При лечении НЭРБ ИПП применяют в половинной дозе, причем возможно также использование терапии «по требованию» или прерывистой терапии, то есть, только при появлении симптомов, например, 3 раза в неделю в полной дозе (20 мг). Последняя возможность показана для наиболее современных препаратов – эзомепразола (нексиума) и рабепразола (париета).

ИПП рекомендуют назначать за 40-60 мин. (возможно несколько позже) до приема пищи, препарат «готов» к работе только после поступления в кишечник. Если время действия препарата совпадает со временем поступления пищи в желудок - происходит полноценное ингибирование кислотности. Для больных пожилого и старческого возраста при затруднении глотания можно использовать растворимые формы омепразола - лосек МАПС (микрогранулы с омепразолом, таблетка меньше по размеру, чем капсула, оболочка способствует проглатыванию).

Прокинетики занимают существенное место в лечении ГЭРБ с учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе заболевания. Прокинетики повышают тонус НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка, то есть, нормализуют моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, усиливая их двигательную активность и тормозя антиперистальтические движения (рефлюксы). Вместо широкоприменявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов метоклопрамида (реглан, церукал),обладающего серьезными побочными эффектами на ц.н.с., в настоящее времяиспользуют домперидон (мотилиум) в дозе 10 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов,лишенным центральных побочных эффектов. Это средство патогенетическойтерапии, однако следует помнить, что прокинетики не влияют на рН желудочного сока, а это главное условие заживления эрозий.

После прекращения антисекреторной терапии симптомы могут возобновиться уже в течение первого дня, а эрозии появляются в течение 10-30 дней. Поэтому поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. При этом могут применяться как полные, так и половинные дозы ИПП, а также терапия «по требованию». При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающая терапия проводится в полной дозе.

При наличии щелочного заброса полезно дополнительное назначение высоких доз обволакивающих средств (сукральфат, вентер)

Антациды и алгинаты по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты, но оказывают в основном симптоматическое действие. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, иногда приходится принимать до 7 раз в день. Обычно их принимают через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Алгинаты (гевискон) создают густую пену на поверхности желудка, которая при каждом эпизоде рефлюкса попадает в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Как правило, когда больной получает адекватную антисекреторную терапию, необходимости в приеме антацидов и алгинатов не возникает.

Ведется разработка препаратов, снижающих скорость преходящей релаксации НПС и воздействующих на глубинные механизмы ГЭРБ. Предложен препарат баклофен, значительно улучшающий показатели внутрипищеводной рН, уменьшающий число кислотных рефлюксов. Однако подобные препараты не вошли еще в широкую клиническую практику.

Вторичная профилактика ГЭРБ предусматривает морфологический мониторинг прежде всего для своевременной диагностики пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. При отсутствии дисплазии (два отрицательных результата гистологического исследования) ЭГДС проводится 1 раз в 3 года. Если выявляется дисплазия низкой степени необходимо назначить ИПП (париет 20мг или омепразол 40 мг) с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени продолжают постоянный прием ИПП с контролем через 3 и 6 месяцев. Затем гистологический контроль проводится ежегодно. При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы пищевода достигает 7,5% в год, Таким больным назначают рабепразол в дозе 40 мг и проводят повторные морфологические исследования, лучше с участием двух морфологов, и решается вопрос о дальнейшем эндоскопическом или хирургическом лечении.

Хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры, развитие пищевода Баррета с дисплазией высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение неосложненной ГЭРБ проводится редко. Вопрос решает опытный хирург после проведения адекватного лечения и соблюдения режима, когда доказано наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса. В последние годы развиваются эндоскопические методы лечения пищевода Баррета – резекция слизистой оболочки, в том числе при обнаружении рака in situ, мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая терапия. Однако опыт эндоскопических операций еще не велик, возможны осложнения, кроме того, часть метаплазированного эпителия может сохраняться под нарастающим плоским эпителием и быть источником рецидива.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

• Классификация ГЭРБ

  Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

  • ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

    Рефлюкс –эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

    Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

    • Стриктуры пищевода.
    • Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
    • Пищевод Баррета.
    • Аденокарцинома пищевода.

    Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

    • Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
      • 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
      • I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
      • II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
      • III степень – множественные, циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
      • IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
    • Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
      • Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
      • Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
  • ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

    ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

    Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

• Эпидемиология ГЭРБ

  Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.

  Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

  Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

• Код по МКБ 10 К21.

При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.

В 5-10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна.

Показания к хирургическим методам лечения:

• При осложнениях ГЭРБ.
• При неэффективности консервативного лечения.
• При лечении больных моложе 60 лет при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени.
• При рефлюкс-эзофагите V степени.

Перед началом лечения необходимо оценить риск развития осложнений у пациента. Больным, у которых высока вероятность развития осложнений, необходимо проводить хирургическое лечение вместо назначения лекарственных препаратов.

Эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова. Однако хирургическое лечение обладает недостатками. Его результаты зависят от опыта хирурга, имеется риск летального исхода. В некоторых случаях после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

Вариантами хирургического лечения пищевода являются: эндоскопическая пликация, радиочастотная аблация пищевода, лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Рис. Эндоскопическая пликация (уменьшение размеров полого органа посредством наложения присборенных швов на стенку) с помощью устройства EndoCinch.

Радиочастотная аблация пищевода (процедура Stretta) подразумевает воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.

Этапы радиочастотной аблации пищевода.

Радиочастотная энергия подается через специальное устройство, состоящее из бужа (в настоящее время проводимого по проволочному проводнику), балона-корзинки и четырех игольчатых электродов помещенных вокруг баллона.

Баллон надувается, и иглы вводятся в мышцу под контролем эндоскопии.

Установка подтверждается измерением импеданса тканей и затем на концы игл подается высокочастотный ток с одновременным остужением слизистой путем подачи воды.

Инструмент поворачивается для создания дополнительных "очагов повреждения" на разных уровнях и обычно наносится 12-15 групп таких очагов.

Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан с двумя механизмами. Один механизм - "уплотнение" обработанной области, которая становится менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды, кроме того, создается механический барьер для рефлюкса. Другой механизм - нарушение афферентных вагальных проводящих путей от кардии, вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

После лапароскопической фундопликации по Ниссену у 92% пациентов наблюдается полное исчезновение симптомов заболевания.

Рис. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

• Лечение осложнений ГЭРБ
  • Стриктуры (сужения) пищевода.

    В терапии больных со стриктурами пищевода используется эндоскопическая дилатация. Если после успешной процедуры симптомы рецидивируют в первые 4 недели, то необходимо исключить карциному.

  • Язвы пищевода.

    Для лечения можно применять антисекреторные препараты, в частности, рабепразол ( Париет) – по 20 мг 2р/сут в течение 6 недель.и более. В процессе курсового лечения проводятся контрольные эндоскопические исследования с биопсией, цитологией и гистологией, каждые 2 недели. Если при гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия высокой степени, или, несмотря на 6-недельное лечение омепразолом, сохраняется в прежних размерах язвенный дефект, то необходима консультация хирурга.

    Критериями эффективности лечения при эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита) является исчезновение симптоматики. Боль часто купируется в первый день приема ингибиторов протонной помпы.

Патогенез ГЭРБ является многофакторным и далеко не полностью изученным процессом. Эти факторы включают эффективность антирефлюксных механизмов, природу и объем рефлюксного материала и продолжительность его экспозиции со слизистой пищевода.

Ведущими причинами ГЭРБ являются: 1) недостаточная замыкательная функция НПС в связи с первичной (врожденной) или вторичной (приобретенной) слабостью его гладкой мускулатуры, 2) транзиторная релаксация НПС, как при низком, так и при нормальном его тонусе, с часто повторяющимися эпизодами ГЭР (более 50) и пролонгированным воздействием содержимого желудка на пищевод (не менее одного часа или около 5% времени) в течение суток.

Раньше существовало мнение, что развитие ГЭРБ связано в основном с гипотензивным состоянием НПС. Потом оказалось, что почти половина больных с РЭ имеют давление в области НПС выше 10 мм рт. ст., и примерно у 40% таких больных давление остается нормальным. Эти данные привели к заключению, что слабость НПС не является единственным фактором развития ГЭРБ, и только па основании определения уровня давления в области НПС нельзя судить, является ли человек здоровым или страдает ГЭРБ. Известно, что у больных ГЭРБ около 2 / 3 рефлюксных эпизодов связаны с транзиторным раскрытием НПС при нормальном давлении и "/ 3 наступает при низком давлении в области НПС.

Вместе с тем, отсутствие давления или низкое давление в области НПС имеет основное значение в возникновении ГЭРБ. У таких больных с гипотензивным НПС ГЭР происходит спонтанно беспрепятственно в виде затекания или заброса рефлюксного материала в пищевод при малейшем повышении давления внутри желудка или в брюшной полости, а также при нахождении в наклонном или горизонтальном положении преимущественно в ночное время суток.

Независимо от механизма ГЭР большинство больных ГЭРБ имеют более частые эпизоды кислотного рефлюкса, чем здоровые люди. Однако у некоторых больных ГЭРБ отмечается низкая частота ГЭР, подобная частоте у контрольных лиц. В этой группе больных должны быть другие факторы, определяющие развитие ГЭРБ.

Могут быть три вида патологического ГЭР: 1) в горизонтальном, 2) в вертикальном, 3) в горизонтальном и вертикальном положении. У больных с ГЭР в вертикальном и горизонтальном положениях развивается тяжелый РЭ с высоким риском образования рубцовой стриктуры. В большинстве случаев рефлюксат попадает лишь в нижнюю часть пищевода, однако он может распространиться до средней и верхней части пищевода, глотки, а также дыхательных путей.

Возможно, у некоторой части больных ГЭРБ имеется первичная врожденная слабость гладкой мускулатуры НПС. У других больных гипотензивное состояние НПС может быть приобретенным вследствие многих причин.

Поражение самой мышцы НПС происходит при склеродермии, других системных заболеваниях соединительной ткани, пернициозной анемии и др. Острое воспаление пищевода в результате ГЭР может потенцировать врожденную слабость НПС или вызывать снижение миогенного тонуса НПС, который ранее был нормальным, при этом препятствуя заживлению поврежденной слизистой пищевода. О врожденной или приобретенной слабости НПС, до некоторой степени, можно сказать, если было известно его исходное состояние, или после устранения эзофагита наступило восстановление его тонуса. К другим причинам, приводящим к ослаблению НПС, относятся: сахарный диабет, гипотиреоз, компрессионный стеноз чревного ствола и др. заболевания; высокий уровень прогестерона и эстрогенов во время беременности и приеме гормональных контрацептивов; экзогенные интоксикации (алкоголь, табакокурение); некоторые лекарственные средства (аитихолинергические препараты, наркотики, теофилин и др.); отдельные пищевые продукты (жиры, шоколад и др.); различные пептиды (вазоактивный интестинальный пептид и др.); оперативные вмешательства на диафрагме или рядом с ее пищеводным отверстием (ваготомия, резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиомиотомия и баллонная дилатация при ахалазии; длительное нахождение назогастрального зонда в пищеводе; скользящая или комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др. Кроме того, слабость НПС может быть вызвана постоянно повышенным внутрижелудочным и интраабдоминальным давлением. Постоянное расширение желудка и увеличение давления в нем укорачивает длину функционирующей части НПС до 1 см (при норме 3-4 см) или полностью ослабляет его тонус. Наиболее типичной причиной механически неполноценного НПС служит низкий уровень давления на всем его протяжении, а не уменьшение длины.

Нарушение кислотного пищеводного клиренса от рефлюксного материала значительно увеличивает (почти в два раза по сравнению с нормой) продолжительность его контакта со слизистой пищевода и способствует ее повреждению. Это связано с низкой амплитудой сокращения и/или дискоординироваиной первичной или вторичной перистальтикой пищевода, вызванных различными поражениями пищевода до развития РЭ (склеродермия, инфекция и др.), или недостаточной фиксацией к диафрагме с помощью пищеводно-диафрагмальной связки. У некоторых больных РЭ, возникший в результате нарушения моторики пищевода, затем поддерживает эти расстройства и тормозит процесс заживления. Более продолжительный пищеводный клиренс наблюдается у больных ГЭРБ во время сна, так как утрачивается гравитационная поддержка.

Нарушение процессов саливации, снижение тканевой резистентности и способности к восстановлению слизистой пищевода имеют существенное значение в возникновении ГЭРБ.

Пищеводный кислотный клиренс у некоторых больных ГЭРБ нормальный, у других замедлен. Приблизительно у 30-40% таких больных перистальтика пищевода снижена.

Увеличение объема желудочного содержимого играет важную роль в развитии ГЭРБ и зависит от количества и состава рефлюксного материала, степени опорожнения желудка, частоты и количества дуодено-гастралыюго рефлюкса. Образование большого количества желудочного содержимого может быть связано: 1) с нарушением его эвакуации вследствие гастродуоденос-таза (нейромышечные расстройства, инфекция, сахарный диабет, ваготомия и др.) или обструкции пилороантрального отдела и двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенное сужение и др.), 2) с гиперсекрецией желудочного сока, которая может быть связана с персистирующей задержкой содержимого желудка, дуоденальной язвой, синдромом Цоллингера-Эллисона и другими причинами, 3) с избыточным приемом пищи, особенно жирной, которая замедляет опорожнение желудка.

У больных ГЭРБ отмечается расстройство моторной функции антрального отдела желудка вследствие антралыюго гастрита, тяжесть которого коррелирует с выраженностью РЭ. Возможно, что антральный гастрит отражает нарушение антралыго-дуоде-нальной моторики и наличие недостаточности пилорического жома и дуодено-гастрального рефлюкса, который также обнаруживается при ГЭРБ. Задержка твердой пищи в желудке наблюдается почти у 50% больных ГЭРБ. Опорожнение желудка от жидкого содержимого может быть замедленным или нормальным.

Возрастание количества желудочного содержимого, постоянное его нахождение вблизи пищевода вызывает более частую транзиторную релаксацию НПС с ГЭР и даже неукротимую рвоту или спонтанное затекание рефлюксного материала в пищевод. В связи с задержкой опорожнения желудка и несостоятельностью НПС возможно развитие ГЭРБ.

Слизистая пищевода более чувствительна к нативному желудочному и дуоденальному соку, чем другие типы слизистой желудочно-кишечного тракта. Чаще рефлюксный материал кислотный, реже щелочной (при дуодено-гастральном рефлюксе, после операций на желудке и др.) или умеренно щелочной. Соляная кислота и пепсин вызывают пептический эзофагит посредством протеинового переваривания слизистой при рН ниже 4. Соли желчных кислот разрушают слизистый барьер и способствуют увеличению проницаемости слизистой оболочки водородным ионам. В некоторых случаях (гастрэктомия и др.) при воздействии желчи и панкреатического сока развивается щелочной эзофагит. Нередко ГЭРБ наблюдается у больных с гиперсекрецией желудочного сока в связи с высокой концентрацией соляной кислоты и возросшим объемом желудочного содержимого. Самый тяжелый эзофагит развивается от действия на слизистую пищевода одновременно желудочного и дуоденального сока, причем, при рН выше 4. Самое сильное поражение пищевода происходит при рефлюксе содержимого с рН 0-2 при нормальном времени экспозиции.

При дифференциальной диагностике могут быть выявлены сопутствующие заболевания: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии, эзофагит, рак пищевода.

Консервативное лечение проводится при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без выраженной клинической картины и состоит в необходимости исключения острой и грубой пищи. Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, задержке в них пищевых масс и возникших осложнениях. С целью устранения ахалазии ВПС, как основной причины развития такого дивертикула, в начале выполняется крикофарингеальная миотомия, а затем дивертикулэктомия. При выраженном рефлюкс-эзофагите вследствие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности НПС, она должна быть устранена в первую очередь, как возможная причина ахалазии ВПС. В этом случае клинические симптомы могут исчезнуть, а необходимость во вмешательстве на дивертикуле отпадает.

Эпибронхиальные (бифуркационные) дивертикулы средней трети пищевода являются преимущественно тракционными и возникают вследствие воспалительных процессов в средостении (туберкулез, лимфаденит, хронический медиастинит) и включают все стенки пищевода. Они встречаются редко и практически не дают симптомов.

Клинические проявления наступают, когда имеется узкий вход в дивертикул и его диаметр более 2 см, что служит причиной задержки в нем пищевых масс, развития дивертикулита и перидивертикулита. В связи с этим могут наблюдаться периодические боли за грудиной (псевдостенокардия), в эпигастральной области, в спине, субфебрильная температура, дисфагия, срыгивание с возможной аспирацией и легочными осложнениями.

Диагностика основывается на данных рентгенологических и эндоскопических методов исследования пищевода.

Консервативное лечение и наблюдение проводится при отсутствии застоя пищи, слизи и воздуха в дивертикуле и бессимптомном течении. Оно направлено на предупреждение задержки пищевых масс в дивертикуле (щадящая диета, соответствующее положение при еде, запивание пищи минеральной водой). При показаниях к хирургическому лечению выполняется инвагинация (ушивание дивертикула) при его диаметре до 2 см или дивертикулэктомия при размерах более 2 см из правостороннего трансторакального доступа.

Эпифренальные дивертикулы (наддиафрагмальные, нижнегрудные). Происхождение их менее понятно, и его связывают с периодическим спазмом НПС, ахалазией кардии, повышением давления в просвете пищевода. Эти дивертикулы, обычно пульсионные ложные, встречаются крайне редко и располагаются в дистальной части пищевода. В большинстве случаев они протекают бессимптомно. По мере увеличения размеров дивертикула и возникновения стаза могут появляться симптомы: боли в области сердца и сердцебиение без изменения ЭКГ, тяжесть и боль за грудиной, гнилостный запах изо рта.

Рентгенологические и эндоскопические исследования позволяют установить диагноз и исключить рак пищевода.

Консервативное лечение также как при дивертикуле другой локализации. Хирургическое лечение: при наличии симптомов, увеличении дивертикула, наступивших осложнениях выполняется операция -- дивертикулэктомия из левостороннего доступа. В случае необходимости (ахалазия) в сочетании с продольной миокардиотомией по Геллеру и устранением диафрагмальной грыжи.

В развитии ГЭРБ имеют существенное значение многие нарушения, каждое из которых может доминировать у любого больного.

И появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальная боль, дисфагия).

Рис . ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Этиология ГЭРБ . Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это наглядно показал Д.О.Кастелл (1985) в схеме «айсберга» ГЭРБ. У большинства больных имеются слабо выраженные и спорадические симптомы, по поводу которых они не обращаются к врачу, а самостоятельно принимают щелочи или пользуются советами знакомых («телефонные» реф- люксы). Это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную, часть «айсберга» составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений («амбулаторные рефлюксы»), В таких случаях необходимо регулярное лечение. Наконец, вершина «айсберга» - это небольшая группа больных, у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечение, стриктуры) - «госпитальные» рефлюксы. Изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40 % взрослого населения США, однако только 2 % лечатся по поводу рефлюкс-эзофагита.

Патофизиология. В желудке давление выше, чем в грудной полости, поэтому рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое pH достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,2 % всего времени.
ГЭРБ - многофакторное заболевание. Различают следующие предрасполагающие факторы: факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), стресс, ожирение, курение, беременность, хиатальную грыжу, прием лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-блокаторы и др.).
Развитие заболевания связывают с рядом причин: 1) недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера; 2) рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; 3) снижением пищеводного клиренса (убыванием химического раздражителя из полости пищевода); 4) уменьшением резистентности слизистой оболочки пищевода. Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Клиника и диагностика. Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в надчревной области и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление заболевания - ретростернальная боль. Она иррадиирует в межлопаточ- ную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике боли важно установить, что провоцирует и купирует ее. Для эзофагеальной боли характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование ее приемом щелочных минеральных вод и антацидов. К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость, слюнотечение) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.
Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса используют различные методы.
При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контрастного вещества из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Более надежным методом является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточного pH и пищеводного клиренса позволяет выявить рефлюкс до развития эзофагита.
Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопия, с помощью которой можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

Лечение ГЭРБ. Консервативное лечение включает:
1) рекомендации больному определенного образа жизни и диеты;
2) прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
3) назначение антисекреторных препаратов (блокаторы Н2- рецепторов и ингибиторы протоновой помпы);
4) назначение прокинетиков, нормализующих расстройство моторики (активация перистальтики, усиление активности нижнего пищеводного тракта, ускорение эвакуации содержимого желудка).
Общие рекомендации по режиму и диете следующие:
♦ после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
♦ спать с приподнятым изголовьем;
♦ не носить тесную одежду и тугой пояс;
♦ избегать обильного приема пищи и не есть на ночь;
♦ ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
♦ отказаться от курения;
♦ поддерживать массу тела в норме;
♦ не принимать лекарств, вызывающих рефлюкс, расслабляющих нижний пищеводный рефлюкс (антихолинергические, седативные и транквилизаторы, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов).
Назначение антацидной терапии преследует цель снизить кислотно-протеолитическую агрессию желудочного сока. Повышая интрагастральный pH, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода.
В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило,в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, т.е. невсасывающиеся антациды. При рефлюкс-эзофагите хорошо зарекомендовал себя маалокс, выпускаемый фирмой Рон-Пулен Рорер. Препарат обычно принимают по 1-2 таблетки или по 15 мл суспензии через 1-1,5 ч (после еды или при возникновении боли).
Препарат алмол, выпускаемый фирмой Сагмел Инк, также относят к невсасывающимся антацидам, его принимают по 10-20 мл через 20 мин - 1 ч после каждого приема пищи и перед сном.
К препаратам, который, наряду с гидроксидом алюминия и карбонатом магния, содержит альгиновую кислоту; относят топалкан (топаал). Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, давая лечебный эффект.
Препараты висмута (бисмофальк, выпускаемый фирмой Д-р Фальк Фарма) предохраняют слизистую оболочку от раздражителей, в том числе протеолитических ферментов желудочного сока. Обладая антибактериальными свойствами, лекарственные препараты этой группы подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Висмутсодержащие препараты обычно хорошо переносятся пациентами, их побочными эффектами являются окрашивание кала в темно-зеленый или черный цвет, что иногда способно симулировать мелену.
При выраженной клинической ГЭРБ использование только антацидов недостаточно. Широкое применение при рефлюкс-эзофагите нашли блокаторы Н2-рецепторов(ранитидин, фамотидин). При лечении этими препаратами существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Многочисленные клинические испытания блокаторов Н2-рецепторов показали, что после 8-недельного лечения заживление дефектов слизистой оболочки пищевода происходит у 75 % больных.
В последнее время появились принципиально новые антисекреторные препараты - блокаторы Н+-, К+- АТФазы (омепразол, ланзопразол, пантопразол). Ингибируя протоновый насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Ингибиторы протонового насоса отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 2-4 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90-95 % случаев. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению пищевода при эрозивно-язвенном поражении его, не устраняют рефлюкс как таковой.
Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопра- мид оказывает поливалентное действие: усиливает высвобождение ацетилхолина в пищеварительном канале (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию содержимого желудка, положительно влияет на пищеводный клиренс и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств).

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используют мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента превышает таковую метоклопрамида, препарат не проходит через гематоэнце- фалический барьер и практически лишен побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой Янссен-Силаг и назначается по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в течение 4-6 нед.
Перспективным препаратом при лечении больных рефпюкс- эзофагитом является гастроинтестинальный прокинетик пре пульс ид (цизаприд). Он лишен антидопаминергических свойств, в основе его эффекта лежит непрямое холинергическое действие на нейро- мышечный аппарат пищеварительного канала. Препульсид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать его с антисекреторными препаратами. Цизаприд выпускается фирмой Янссен-Силаг под названием «координакс», фирмой Доктор Реддис как «перистил» и назначается по 5-10 мг 3 раза в день за 15- 20 мин до приема пищи в течение 4-8 нед.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается у лиц старшего возраста, при хроническом атрофическом гастрите, желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксичной урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк). В этом случае урсофальк целесообразно комбинировать с препульсидом (цизапридом).
Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению - безуспешность консервативного лечения, осложнения ГЭРБ (стриктуры, кровотечения), частые аспирационные пневмонии, пищевод Баррета из-за опасности малигнизации. Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену.
Выбор метода лечения связан с особенностями течения и причиной, вызвавшей ГЭРБ. Первая Объединенная гастроэнтерологическая неделя в Афинах (1992) рекомендует придерживаться следующих правил:

слабовыраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-1-й степени) требует особого жизненного режима, а при необходимости приема антацидов, блокаторов Н2-рецепторов или прокинетиков;
при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности (2-й степени), наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты, рекомендуется прием блокаторов Н2-рецепторов (или при необходимости - ингибиторов протоновой помпы) в сочетании с прокинетиками;
при тяжелом течении заболевания (рефлюкс-эзофагит 3-й степени) следует применять комбинацию блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протоновой помпы или высокие дозы блокаторов Н2- рецепторов и прокинетиков;
отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита - основания для хирургического лечения.