Полицитемия — это хроническое заболевание, при котором увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови. Также при такой патологии у 70 % пациентов изменяется количество тромбоцитов и лейкоцитов в большую сторону.
Недуг не обладает высокой распространенностью — ежегодно на один миллион населения регистрируют не более пяти случаев. Чаще всего болезнь полицитемия развивается у людей среднего и пожилого возраста. По статистике, представители мужского пола страдают данной патологией в пять раз чаще, чем женщины. Сегодня рассмотрим подробнее такое состояние, как полицитемия, симптомы и лечение патологии будут описаны ниже.
Причины развития заболевания
Полицитемия — это не злокачественное заболевание. На сегодняшний день точные причины возникновения недуга неизвестны. Считается, что развитие патологии вызывает мутация особого фермента костного мозга. Генные изменения приводят к избыточному делению и росту всех клеток крови, и в особенности эритроцитов.
Классификация заболевания
Выделяют две группы недуга:
Истинная полицитемия, или болезнь Вакеза, которая в свою очередь подразделяется на первичную (то есть выступает в качестве самостоятельного заболевания) и вторичную (развивается вторичная полицитемия по причине хронических болезней легких, опухолей, гидронефроза, подъема на высоту).
Относительная полицитемия (стрессовая или ложная) — при данном состоянии уровень эритроцитов остается в пределах нормы.
Полицитемия: симптомы недуга
Очень часто заболевание протекает бессимптомно. Иногда, в результате обследования по совершенно другим причинам может быть случайно выявлена истинная полицитемия. Симптомы, на которые следует обратить внимание, рассмотрим далее.
Расширение подкожных вен
При полицитемии на кожных покровах, чаще всего в области шеи, проступают расширенные подкожные вены. При такой патологии кожа становится красновато-вишневого оттенка, особенно это заметно на открытых участках тела — шее, кистях, лице. Слизистая оболочка губ и языка имеет синевато-красный цвет, белки глаз будто налиты кровью.
Вызывает такие изменения переполнение кровью, богатой эритроцитами, всех поверхностных сосудов и замедление ее реологического свойства (скорости движения), вследствие чего основная часть гемоглобина (красного пигмента) переходит в восстановленную форму (то есть подвергается химическим изменениям) и меняет окрас.
Кожный зуд
Практически у половины пациентов, страдающих полицитемией, возникает сильный кожный зуд, особенно проявляющийся после принятия теплой ванны. Такое явление выступает в качестве специфического признака истинной полицитемии. Зуд возникает вследствие выброса активных веществ в кровь, в частности гистамина, который способен расширять кожные капилляры, что приводит к усилению кровообращения в них и появлению специфических ощущений.
Эритромелалагия
Такое явление характеризуется кратковременными сильнейшими болями в области кончиков пальцев. Провоцирует их повышение уровня тромбоцитов в мелких сосудах кисти, в результате образуются многочисленные микротромбы, закупоривающие артериолы и блокирующие поступление крови к тканям пальцев. Внешними признаками такого состояния является покраснение и появление на кожных покровах синюшных пятен. С целью рекомендуется принимать аспирин.
Спленомегалия (увеличение селезенки)
Кроме селезенки, может изменяться и печень, вернее, её размеры. Эти органы принимают непосредственное участие в формировании и разрушении клеток крови. Повышение же концентрации последних приводит к увеличению размеров печени и селезенки.
и желудка
Такая серьезная хирургическая патология развивается вследствие тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки пищеварительного тракта. Результатом острого является омертвение (некроз) участка стенки органа и формирование на его месте язвенного дефекта. Кроме этого, снижается устойчивость желудка к хеликобактеру (микроорганизм, вызывающий гастриты и язвы).
Тромбы в крупных сосудах
Более подвержены такой патологии вены нижних конечностей. от стенки сосуда, могут, минуя сердце, проникнуть в малый круг кровообращения (легкие) и спровоцировать ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии) — состояние, несовместимое с жизнью.
Кровоточивость десен
Несмотря на то что количество тромбоцитов в периферической крови изменяется и повышается ее свертываемость, при полицитемии могут возникать десневые кровотечения.
Подагра
При повышении уровня мочевой кислоты ее соли откладываются в различных суставах и провоцируют резкий болевой синдром.
- Боль в конечностях. Такой симптом обуславливает поражение артерий ног, их сужение и, как следствие, нарушение кровообращения. Данная патология имеет название «облитерирующий эндартерит»
- Боль в плоских костях. Повышенная активность костного мозга (места развития клеток крови) провоцирует чувствительность плоских костей к механическим воздействиям.
Ухудшение общего состояния организма
При таком заболевании, как полицитемия, симптомы могут быть схожи с признаками других патологий (например, анемии): головные боли, постоянная усталость, шум в ушах, головокружение, мелькание «мурашек» перед глазами, одышка, Увеличение вязкостных свойств крови активизирует компенсаторную реакцию сосудов, как следствие, происходит повышение кровяного давления. При данной патологии часто наблюдаются осложнения в виде сердечной недостаточности и микрокардиосклероза (замещение мышечной ткани сердца соединительной, заполняющей дефект, но не выполняющей необходимых функций).
Диагностика
Выявляют полицитемию по результатам общего анализа крови, в которой обнаруживается:
увеличенное количество красных клеток от 6,5 до 7,5.10^12/л;
повышенный уровень гемоглобина - до 240 г/л;
общий объем эритроцитов (ООЭ) превышает 52 %.
Так как кол-во эритроцитов невозможно рассчитать на основании измерений вышеуказанных значений, для измерения применяют радионуклидную диагностику. Если масса красных кровяных телец превышает 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин, то это достоверно свидетельствует о наличии болезни Вакеза.
При полицитемии сохраняется морфология эритроцитов, то есть они не меняют свою нормальную форму и размеры. Однако при развитии анемии в результате повышенной кровоточивости или частых кровопусканий наблюдается микроцитоз (уменьшение красных клеток крови).
Полицитемия: лечение
Хороший терапевтический эффект оказывает кровопускание. Рекомендуется еженедельно удалять 200-300 мл крови до тех пор, пока уровень ООЭ не опустится до желаемого значения. Если имеются противопоказания для кровопускания, восстановить процентное содержание эритроцитов можно при помощи разведения крови, добавив в нее жидкую часть (внутривенно вводят высокомолекулярные растворы).
Следует иметь в виду, что достаточно часто кровопускание приводит к развитию железодефицитной анемии, при которой наблюдаются соответствующие симптомы и увеличение содержания тромбоцитов.
При таком недуге, как истинная полицитемия, лечение предполагает соблюдение определенной диеты. Рекомендуется ограничить употребление мясных и рыбных продуктов, так как в них содержится в высоком количестве белок, активно стимулирующий деятельность органов кроветворения. Также следует отказаться от жирной пищи. Холестерин способствует развитию атеросклероза, вследствие чего возникают тромбы, которые в большом количестве и так образуются у людей, страдающих полицитемией.
Также, если поставлен диагноз "полицитемия", лечение может включать химиотерапию. Применяют ее при повышенном тромбоцитозе и сильном зуде. Как правило, это «циторедуктивный агент» (препарат «Гидроксикарбамид»).
До недавнего времени с целью подавления костного мозга применяли инъекции радиоактивных изотопов (как правило, фосфор-32). Сегодня все чаще отказываются от такого лечения, по причине высокой скорости лейкозного преобразования.
Терапия также включает инъекции интерферона, при лечении вторичного тромбоцитоза применяют препарат «Анагрелид».
При данной патологии очень редко проводят так как полицитемия — это заболевание, которое не является смертельным, при условии, конечно же, адекватного лечения и постоянного контроля.
Полицитемия у новорожденных
Полицитемия — это патология, симптомы которой можно обнаружить у новорожденных детей. Данное заболевание является ответной реакцией организма крохи на перенесенную гипоксию, которую могла спровоцировать Организм младенца для корректировки гипоксии начинает синтезировать большое число эритроцитов.
Помимо дыхательно обусловленной, у новорожденных может развиваться и истинная полицитемия. Такому риску особенно сильно подвержены близнецы.
Полицитемия у новорожденного развивается на первых неделях жизни, ее первыми проявлениями является увеличение гематокрита (до 60 %) и значительное повышение уровня гемоглобина.
Неонатальная полицитемия имеет несколько стадий течения: начальная, этап полиферации и истощения. Вкратце опишем их.
Начальная стадия заболевания практически не имеет каких-либо клинических проявлений. Выявить полицитемию у ребенка на данном этапе можно только путем исследования показателей периферической крови: гематокрита, гемоглобина и уровня эритроцитов.
На стадии полиферации развивается увеличение печени и селезенки. Наблюдаются плеторические явления: кожные покровы приобретают характерный «плеторически-красный» оттенок, ребенок проявляет беспокойство при прикосновении к коже. Плеторический синдром дополняется тромбозами. В анализах наблюдается изменение количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарные сдвиги. Показатели всех клеток крови могут также увеличиваться, такое явление носит название «панмиелоза».
Стадия истощения характеризуется значительной потерей массы тела, астенизацией и истощением.
Для новорожденного такие клинические изменения чрезвычайно тяжелы и могут спровоцировать необратимые изменения и последующий летальный исход. Полицитемия может стать причиной нарушения выработки определенного вида лейкоцитов, которые несут ответственность за иммунную систему организма. Вследствие чего у младенца развиваются тяжелейшие инфекции бактериального характера, приводящие в итоге к смерти.
Прочитав данную статью, вы узнали больше о такой патологии, как полицитемия. Симптомы и лечение были нами рассмотрены как можно более подробно. Надеемся, приведенная информация окажется для вас полезной. Берегите себя и будьте здоровы!
Кровь человека имеет не очень сложный состав, благодаря которому функционирует организм человека. Если хоть что-то меняется, страдают многие органы и сбиваются важные функции.
Например, если увеличивается число эритроцитов, это значит, что развивается полицитемия.
Этим словом называется группа патологий, характеристика которой приведена в предыдущем предложении. Причем это слово не распространяется главным образом на описание числа тромбоцитов и лейкоцитов, ведь это, как говорится, совсем другая история, точнее, другие заболевания.
Это заболевание имеет и другое название – болезнь Вакеза. Дело в том, что ее впервые описал французский клиницист Вакез, а произошло это в 1892 году. Она считается болезнью второй половины жизни, так как в основном поражает людей, возраст которых составляет от 40 до 50 лет. Редкие случаи зафиксированы в отношении молодых пациентов, начиная с 25 лет. Мужчины больше подвержены этому состоянию, нежели женщины. Есть случаи, когда заболевание поражало несколько членов одной семьи.
Причины
Как мы выяснили, главная проблема заключается в нарастании числа эритроцитов. На это есть свои объяснения. Число эритроцитов обычно увеличивается в том случае, если кроветворение нормальное, а степень кроверазрушения при этом уменьшается. Однако при болезни Вакеза кроверазрушение не уменьшается, а увеличивается. Тогда почему становится больше красных кровяных клеток? Такое состояние наблюдается при удлиненной жизни каждого эритроцита, однако даже эта теория не имеет места при интересующем нами заболевании.
Может быть, есть еще причина изменения количества клеток? Есть. Ее можно описать как усиленное производство эритроцитов, которое превышает их разрушение, даже если оно усиленное.
Именно это и происходит при болезни Вакеза. Тогда возникает другой вопрос: почему эритроциты производятся в огромном количестве? Назвать точную причину этого состояния невозможно. В течение нескольких лет специалисты обнаруживали, что на это могут влиять различные факторы, например:
- увеличение селезенки;
- повышенное артериальное давление;
- наследственная предрасположенность.
Масса эритроцитов увеличивается лишь при одной форме заболевания – истинной полицитемии, о которой мы поговорим чуть ниже. Причем таким состоянием характеризуется как первичная, так и вторичная полицитемия.
Было сделано еще одно интересное открытие. У одного больного, который погиб при явлениях полицитемии, было найдено большое количество мегакариоцитов в легочных капиллярах. Исследовательница, выявившая это, предположила, что усиленное размножение этих частиц в костном мозге вызывает неизвестный раздражитель, как и усиленное вымывание их из него. Они, застревая в легочных капиллярах, приводят к нарушению обмена кислорода, аноксемии и стойкому увеличению эритроцитов. Однако пока такое наблюдение остается единичным.
Есть две основные формы болезни Вакеза:
- относительная форма;
- истинная полицитемия.
Последняя форма считается уже прогрессирующим хроническим заболеванием миелопролиферативного типа. Оно характеризуется абсолютным повышением массы красных кровяных клеток. Относительную форму можно также определить как ложную и стрессовую.
Истинная полицитемия считается довольно редким заболеванием. Американские ученые выяснили, что от трех до пяти случаев заболевания на один миллион человек регистрируется каждый год. Болезнь, как мы уже говорили вначале, в основном развивается у лиц среднего и пожилого возраста, причем средний возраст постепенно растет. Кроме того, исследования показали, что евреи заболевают чаще, а африканцы реже, хотя пока что эти наблюдения не доказаны научным путем.
Важно подразделять причины заболевания две группы.
- Первичные причины. Это приобретенные или врожденные нарушения, связанные с производством эритроцитов и приводящие к болезни Вакеза. В этой группе есть два главных состояния. Первое из них – болезнь Вакеза вера, которая связана с мутацией в JAK2 гене, повышающем чувствительность в ЭПО клеток костного мозга. Это как раз и приводит к увеличению числа эритроцитов. Для этого состояние часто характерно увеличение других клеток, например, тромбоцитов. Второе – первичное врожденное или семейное состояние. В этом случае мутация происходит в гене EPOR. В ответ на ЭПО происходит увеличение эритроцитов.
- Вторичные причины. Они основаны на образовании избыточного количества эритроцитов из-за высокого уровня ЭПО, которые циркулируют в кровяном русле. При этом конкретными причинами являются хроническая гипоксия, плохое поступление кислорода, а также опухоли, продуцирующие слишком большое количество ЭПО. Можно выделить несколько условий, приводящих к повышению эритропоэтина по причине недостаточного снабжения кислородом или гипоксии: легочная гипертензия , хронический бронхит, эмфизема легких, ХОБЛ, синдром гиповентиляции, проживание в высоких горах, апноэ, застойная сердечная недостаточность, плохой кровяной приток к почкам.
Заболевание может возникнуть из-за хронической окиси углерода. У гемоглобина отмечена более высокая способность присоединять молекулы окиси углерода, а не молекулы кислорода. Эритроцитоз может возникнуть как реакция на присоединение молекул моноксида углерода к гемоглобину. Получается, что происходит компенсация недостатка кислорода существующим гемоглобином, точнее, его молекулами.
Кстати, похожая картина наблюдается с диоксидом кислорода, когда человек обладает такой вредной привычкой, как курение. Есть и так называемые мягкие состояния, способные привести большой секреции ЭПО – это почечная обструкция и кисты почек. Все перечисленные причины в основном относятся к зрелым в отношении возраста людям.
Полицитемия у новорожденных может возникнуть из-за передачи крови матери из плаценты, а также при переливании. Если происходит внутриутробная гипоксия по причине недостаточности плаценты, также может развиться болезнь Вакеза.
Симптомы
Заболевание начинает развиваться постепенно. Сначала сложно выявить конкретные симптомы. Наблюдаются такие симптомы, как:
- потеря трудоспособности;
- нарастающая утомляемость;
- тяжесть в голове;
- приливы к голове;
- головокружения;
- одышка при сильных движениях;
- судороги в икрах;
- мурашки в ногах;
- необычно здоровый цвет лица;
- носовые кровотечения;
- зябкость.
Объективное исследование выявляет необычную окраску кожи, она становится багрово-красной и темно-красной. Она похожа на цвет лица при вдыхании амилнитрита, сильного опьянения, после парной бани и так далее. Однако не стоит путать это с цианозом.
Кожа становиться багрово-красной и темно-красной Своеобразная окраска особенно видна на кистях рук, шее и лице, но ярче всего окрашены раковины ушей. Губы сине-красные, я зев и язык темно-красные. Если обратить внимание на дно глаза, можно увидеть, что сосуды в нем резко увеличены, то их больше, и они переполнены кровью.
Со стороны сосудов и сердца наблюдается расширение сердечных границ и отеки. Однако явления этих частей организма появляются поздно или отсутствуют вообще, потому что система кровообращения умеет удивительно приспосабливаться к медленно развивающимся изменениям, происходящим в крови.
Со стороны пищеварения присутствуют частые запоры, ощущение тяжести и боли в животе. Это объясняется увеличением селезенки. Иногда описываются нарушения психической деятельности. Например, может наблюдаться забывчивость или более глубокие изменения, такие как состояние оглушения или возбуждения. Пациент может жаловаться на преходящую слепоту и ослабление зрения, а также на шум в ушах. При давлении кости болезненны. Температура находится в пределах нормы.
Диагностика
Чаще всего истинная полицитемия обнаруживается случайно, при обследовании образцов крови, анализы которой врач назначается по различным медицинским причинам.
После того, как анализы крови выявили отклонения, связанные с болезнью Вакеза, необходимо провести дальнейшие исследования.
Важно провести диагностику легких и сердца. Характерной особенностью заболевания является увеличение селезенки, поэтому необходимо тщательно исследовать состояние брюшной полости.
Основными компонентами тестов, проводимых в лаборатории, являются:
- клинический анализ крови;
- анализ на метаболический состав крови;
- анализ на свертываемость крови.
Также проводятся:
- рентгенография грудной клетки;
- эхокардиография;
- анализ на оценку уровня окиси углерода;
- анализ на гемоглобин.
Иногда необходимо исследовать костный мозг, поэтому проводят биопсию или аспирацию костного мозга. Также рекомендуется проверить ген JAK2. Необязательно проверять уровень ЭПО, хотя иногда это может помочь в постановке диагноза. Обычно первичная форма заболевания характеризуется низким уровнем ЭПО, однако, при опухолях, выделяющих ЭПО, уровень может быть, наоборот, выше.
Интерпретировать результаты нужно осторожно, потому что высокий уровень ЭПО может являться ответом на хроническую гипоксию в том случае, если этот фактор является главной причиной болезни Вакеза.
Лечение
Лечение вторичной формы болезни Вакеза зависит от причины. Если у пациента имеется хроническая гипоксия, можно предоставит дополнительный кислород. Другие способы лечения обычно направляются на причину заболевания.
Для тех, у кого выявлена первичная форма заболевания, важно принять некоторые простые способы, которые помогут облегчить свое состояние в домашних условиях. Например, следует поддерживать достаточный баланс воды в организме, так как это поможет избежать обезвоживания и повышенной концентрации крови.
Ограничений в отношении физической активности нет. При увеличенной селезенке важно избегать контактных видов физической активности и спорта, так как нельзя допустить разрыв или повреждение селезенки. Также важно не употреблять продукты, в которых содержится железо.
Основной терапией является кровопускание, цель которого является сохранение приемлемого гематокрита, у женщин он должен составлять 42%, у мужчин 45%. Первоначально кровопускание делается каждые два или три дня, при этом удаляется 250-500 миллилитров крови, имеется в виду каждая процедура. Если цель достигнута, процедура выполняется реже для того, чтобы только поддерживать достигнутый уровень.
При лечении также используется аспирин, снижающий риск свертываемости крови, а, значит, и образования тромбов. Однако этот препарат нельзя употреблять людям, которые имели в анамнезе кровотечения.
Последствия
Течение заболевания подразделяется на три фазы.
- Начальная фаза длится несколько лет. В это время симптомы полицитемии выражены слабо или отсутствуют вообще.
- Эритремическая фаза. В этом периоде развиваются не только классические признаки, но и основные осложнения. Эта фаза может протекать несколько лет, в ней умирает основная часть пациентов.
- Возникновение миелосклероза, а иногда и лейкоза.
Можно сказать, что срок выживаемости увеличился, это особенно касается более молодых пациентов. Средняя продолжительность жизни, если считать от момента постановки диагноза, – 13 лет. Основная причина смерти – сосудистые осложнения.
Профилактика
Истинная полицитемия – опасное заболевание. Некоторые причины предотвратить невозможно, хотя есть несколько потенциальных профилактических мер:
- управление заболеваниями легких, апноэ и болезными сердца;
- избегание продолжительного воздействия окиси углерода;
- отказ от курения.
Конечно, если заболевание основано на мутации генов, предотвратить последствия невозможно, однако нужно приложить все усилия, чтобы сохранять положительный настрой и постараться прожить любой жизненный срок, радуя себя и своих близких.
Стадия 1 - малосимптомная, продолжительность до 5 лет и более.
Стадия 2А - эритремическая развернутая стадия без миелоидной метаплазии селезенки – продолжительность 10-20 лет.
Стадия 2В – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки.
Стадия 3 – постэритемической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него.
Сосудистые осложнения при истинной полицитемии .
Микрососудистые тромбофилические осложнения с клиническими проявлениями в виде эритромелалгии, головной боли, преходящих нарушений зрения, стенокардии.
Тромбозы артериальных и венозных сосудов, локальные и множественные.
Геморрагии и кровотечения, спонтанные и спровоцированные любыми, даже малыми оперативными вмешательствами.
ДВС-синдром с клиническими проявлениями в виде локальных и множественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).
Критерии диагностики истинной полицитемии (pvsc, сша).
Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг.
Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %).
Спленомегалия.
Лейкоцитоз свыше 12,0х10 9 /л в отсутствие инфекций и интоксикаций.
Тромбоцитоз (свыше 400,0х10 9 /л).
Показатель фосфатазной активности нейтрофилов больше 100 ед. (в отсутствие интоксикации).
Повышение ненасыщенной витамин В 12 – связывающей способности сыворотки крови (больше 2200 пг/л).
Классификация.
I. Истинная полицитемия (эритремия).
II. Вторичные абсолютные эритроцитозы (А, В, С).
А. На основе генерализованной тканевой гипоксии.
1. С артериальной гипоксемией.
Высотная болезнь,
Хронические обструктивные заболевания легких,
Врожденные (синие) пороки сердца,
Артериовенозные шунты (аневризмы) в легких,
Первичная легочная гипертония, болезнь Айерсы – Аррилаги,
Альвеолярно-капиллярные блоки другого происхождения,
Синдром Пиквика,
Карбоксигемоглобинемия (эритроцитоз курильщиков табака).
2. Без артериальной гипоксемии:
Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду (наследственные эритроцитозы),
Врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.
В. Паранеобластические эритроцитозы:
Рак почки,
Гемангибластома мозжечка,
Распространенный гемангиобластоз (синдром Хиппеля-Линдау),
Гепатома,
Фибромиома,
Миксома предсердий,
Опухоли желез внутренней секреции,
Изредка другие опухоли.
С. Нефрогенные эритроцитозы (на основе локальной гипоксии почек).
Гидронефроз,
Поликистоз,
Стеноз почечных артерий,
Аномалия развития почек и другие заболевания.
Посттранплантационный эритроцитоз.
III. Относительный (гемоконкентрационный) эритроцитоз.
IV. Первичный эритроцитоз.
Клиническая картина – В анамнезе имеются указания на кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, несколько завышенные показатели красной крови, язву ДПК, иногда первые проявления – сосудистые осложнения (эритромелалгия, тромбозы вен, некроз пальцев нижних конечностей, носовые кровотечения).
Клинические симптомы делят на:
обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов (плеторой),
вызванные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов (миелопролиферативные).
Увеличение массы циркулирующих эритроцитов и показателя гематокрита приводит к повышению вязкости крови, замедлению тока крови и стазам на уровне микроциркуляции, повышению периферического сосудистого сопротивления. Характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей и лица, видимых слизистых, особенно мягкого неба (симптом Купермана). Конечности горячи на ощупь, больные плохо переносят жару. Причина спленомегалии в стадии 2А – усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови, в стадии 2Б – прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Увеличение печени в стадии 2А обусловлено повышенным кровенаполнением, в стадии 2Б – прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, холелитиаза, характерное осложнение – цирроз печени. В момент установления диагноза у 35-40 % больных обнаруживается артериальная гипертония:
симптоматическая (плеторическая) АГ, связанная с повышением вязкости крови, хорошо корригируемая кровопусканиями,
сопутствующая эссенциальная АГ, отягощенная плеторой,
вазоренальная АГ, обусловленная склеротическим или тромбофилическим стенозом почечных артерий.
Иногда развивается нефрогенная АГ (осложнение уратовым диатезом и хроническим пиелонефритом).
У 50-55 % больных – кожный зуд, связанный с приемом водных процедур. К висцеральным осложнениям относят язву/эрозии желудка и ДПК. Нарушение обмена мочевой кислоты – почечная колика, подагра, подагрическая полиартралгия.
Одновременная склонность к геморрагическим и тромботическим осложнениям является уникальной особенность этого заболевания. Микроциркуляторные сосудистые заболевания составляют 58-80 % всех осложнений.
Микроциркуляторные тромбофилические осложнения – эритромелалгия (приступы острых жгучих болей в кончиках пальцев конечностей, сопровождающиеся их резким покраснением или посинением и отеком. Боли снимаются приемом аспирина.
Тромбозы вен нижних конечностей протекают с клиникой тромбофлебита, у нелеченных больных он склонен к рецидивированию, после чего остаются бурые пятна, нередко – меланодермия нижней трети голени, трофические язвы.
Возможны инфаркт миокарда, ТЭЛА, Тромбоз в системе воротной вены с развитием портальной гипертензии.
Геморрагический синдром проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, возможно развитие массивных кровотечений при малых оперативных вмешательствах. Тромбоцитоз увеличивает риск развития всех тромбофилических осложнений. У 50 % больных – спонтанная агрегация тромбоцитов в кровяном русле, очень часто при тромбоцитозе более 900 тыс.
Эритроцитоз вызывает сложности при дифференциальной диагностике с эритремией в случаях, когда нет спленомегалии, около 30 % больных не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.
Дифференциальный диагноз – измерение массы циркулирующих эритроцитов (Cr 51), объема циркулирующей плазмы (сывороточный альбумин, меченый I 131) – при нормальной массе циркулирующих эритроцитов и снижении объема циркулирующей плазмы – диагноз относительного эритроцитоза. Основная причина такого эритроцитоза – прием диуретиков, курение. Обычно больные при повышенных показателях крови имеют нормальную окраску кожных покровов и слизистых оболочек.
При повышении массы циркулирующих эритроцитов – дифференциальная диагностика между эритремией и абсолютным эритроцитозом: артоксигемометрия и измерение рО 2 (несколько раз в день). При исключении артериальной гипоксемии определяется р 50 О 2 и кривая диссоциации оксигемоглобина. При ее сдвиге влево – гемоглобинопатия с повышенным сродством к кислороду или врожденный дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах.
У курящих исследование карбоксигемоглобина исследуют утром, днем и вечером через 5 дней после прекращения курения.
Синдром Гайсбека – эссенциальная артериальная гипертензия, избыточная масса тела, невротический склад личности, активация симпатико-адреналовой системы и эритроцитоз в крови при нормальной массе циркулирующих эритроцитов и снижении объема циркулирующей плазмы.
При исключении гипоксических эритроцитозов обследуют почки, затем другие органы и системы.
Трепанобиопсия – около 90 % информативности. Неопластическую пролиферацию отличают от реактивной (кровотечения, сепсис, рак некоторых локализаций, реноваскулярная гипертония). Редко – изменений костного мозга при эритремии может не быть – диагноз ставится в процессе длительного наблюдения.
Для дифференциального диагноза между эритремией и симптоматическим эритроцитозом определяют уровень эритропоетина в сыворотке крови и колониеобразующую способность эритроидных предшественников крови и костного мозга in vitro. При эритремии снижены уровень эндогенного эритропоетина и способность эритроидных предшественников к спонтанному образованию колоний в культуре (без добавления эритропоетина).
Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов, нарушение их агрегационных свойств, повышение количества нейтрофилов более 7 тыс., повышение содержания в них щелочной фосфатазы, обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG, повышение содержания лизоцима и В 12 -связывающего протеина (продукт секреции нейтрофилов в плазму), повышение абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65 в 1 мкл, повышение содержания гистамина в крови и моче (продукт секреции базофилов)
Исходы ИП – постэритремическая миелоидная метаплазия и миелофиброз, трансформация в острый лейкоз.
Лечение истинной полицитемии .
Кровопускание – достигается разгрузка сосудистого русла что быстро дает симптоматический эффект, не влияют на тромбоцитоз и лейкоцитоз. Повторные кровопускания способствуют развитию железодефицита, могут быть причиной реактивного тромбоцитоза. Кровопускание проводят до уровня гематокрита менее 0, 45 % и гемоглобина 140-150 г/л и поддерживают на этом уровне. Кровопускания назначают при:
эритремии доброкачественного течения.
ее эритроцитемическом варианте.
репродуктивном возрасте больной.
рецидивы эритремии после цитостатической терапии со снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Кровопускание не имеет лейкозогенного действия, быстро нормализуют массу циркулирующих клеток и вязкость крови, что предупреждает геморрагические и тромботические осложнения. Кровопускания снижают кожный зуд, уратовый диатез, висцеральные осложнения, мало влияют на величину селезенки, иногда осложняются тромбозами сосудов.
Кровопускание проводят в объеме 500 мл через день в стационаре или через 2 дня амбулаторно. В пожилом возрасте, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, плохой переносимости – по 350 мл, интервалы между процедурами увеличивают. Накануне кровопускания, в течение периода лечения и 1-2 дня после него (в зависимости от реактивного тромбоцитоза) назначают дезагреганты (аспирин или тиклид), перед кровопусканием – реополиглюкин. Перед кровопусканием – гепарин в/в 5 тыс. ед. и по 5 тыс. ед. х 2 раза в сутки п/к несколько дней после.
Затем каждые 6-8 недель контроль картины крови, при рецидиве плеторического синдрома и гемоглобине более 140 г/л – повторные кровопускания.
При эритромелалгии (особенно при наличии тромбоцитоза) – аспирин 40-80 мг ежедневно, ежегодно – осмотр окулиста, невролога. Для профилактики тромбоэмболических осложнений – тиклид, плавикс, пентоксифиллин.
Цитостатическая терапия – при эритроцитозе с лейкоцитозом и тромбоцитозом, кожным зудом, сохраняющимся на фоне кровопусканий, спленомегалии, висцеральных и сосудистых осложнениях, тяжелом состоянии больного, недостаточном эффекте кровопусканий, плохой переносимости и осложнении тромбоцитозом, возрасте старше 50 лет, невозможности организовать терапию кровопусканий и контроля за ней.
При эритремии с тромбоцитемией, больные молодого возраста – гидреа внутрь 30 мг/кг в день в два приема в течение недели, затем – 15 мг/кг ежедневно пока лейкоцитоз выше 3,5 тыс., тромбоцитоз более 100 тыс при необходимости поддерживающая доза увеличивается до 20 мг/кг в сутки.
INF -ά - 3-5 МЕ х 3 раза в неделю, особенно при гипертромбоцитозе.
При гипертромбоцитозе - анагрелид (влияет на вызревание мегакариоцитов).
Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканием.
Контроль за лечением еженедельный, к концу лечения – каждые 5 дней. Не следует допускать снижения лейкоцитов менее 5 тыс., тромбоцитов – менее 100 тыс. Результаты оцениваются через 2-3 месяца. Поддерживающая терапия цитостатиками не рекомендуется из-за малой эффективности, лейкозогенного эффекта. Предпочтительнее своевременное курсовое лечение в полном или сокращенном объеме при склонности к рецидиву.
При уратовом диатезе назначается аллопуринол. При лечении кровопусканиями и цитостатиками назначается профилактически в суточной дозе 200-500 мг.
При остром тромбозе сосудов – дезагреганты, гепарин, СЗП.
Преднизолон назначается при подозрении на аутоиммунный генез анемии и тромбоцитопении, с целью снижения размеров селезенки:
90-120 мг/сут на 2 недели с переходом на средние и небольшие дозы при эффекте и отмене при неэффективности.
20-30 мг, затем – 15-10 мг на 2-3 месяца с обязательной отменой.
При постэритремическом миелофиброзе, нарастании лейкоцитоза (более 30 тыс.), прогрессировании спленомегалии – короткими курсами миелосан (4-2 мг/сут 2-3 недели)
В анемической стадии эритремии возможна спленэктомия:
при выраженной гемолитической анемии, не поддающейся консервативной терапии и требующей частых трансфузий.
глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом при неэффективности консервативной терапии.
рецидивирующих инфарктах селезенки и механических компрессионных явлениях.
внепеченочный портальный блок.
При послеоперационном тромбоцитозе назначают дезагреганты.
Профилактика сосудистых осложнений при эритремии – аспирин 40 мг/сут. В период ремиссии нет необходимости в приеме препаратов, за исключением наличия других факторов риска сосудистых осложнений. Опасность геморрагических осложнений исчезает при нормализации уровня гематокрита.
При тромбозах сосудов – аспирин 0,5- 1 г на 5-7 дней под контролем (опасность внутреннего кровотечения), одновременно – гепарин в мини-дозах, фраксипарин, при снижении уровня АТIII при гепаринотерапии – СЗП по 400 мл в/в струйно 1 раз в 3 дня, продолжительность антикоагулянтной терапии – 1-2 недели. При инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбозе глубоких вен бедра – тромболитическая терапия.
Лечение микроциркуляторных сосудистых осложнений (эритромелалгия, стенокардия, мигрень) – аспирин – 0,3-0,5 г/сут. или другие дезагреганты. Кровотечения после экстракции зуба обычно спонтанно прекращаются.
Операции при не леченной эритремии опасны (могут быть смертельные геморрагические или тромботические осложнения). При необходимости срочного оперативного вмешательства проводится подготовка больного с помощью кровопускания и трансфузии СЗП. Аспирин отменяется за 7 дней до любой операции, при высоком тромбоцитозе – гидреа 2-3 г/сут.+кровопукание. Для профилактики послеоперационных осложнений – гепарин в мини-дозах, больным с тромбоцитозом – аспирин в малых дозах.
При артериальной гипертензии плохо переносят нифедипин, хорошо реагируют на β-блокаторы, ингибиторы АПФ, арифон.
Симптоматическая терапия кожного зуда – периактин (ципрогептадин) – антигистаминный, антисеротониновый эффект, но дает сильный снотворный эффект и плохо переносится.
Железодефицитная анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита железа и проявляющегося симптомами анемии и сидеропении.
Наряду с развернутым симптомокомплексом железодефицитной анемии существует скрытый дефицит железа, характеризующийся уменьшением содержания железа в запасах и сыворотке крови при нормальных показателях гемоглобина. Скрытый дефицит железа является предстадией железодефицитной анемии (латентная анемия, "анемия без анемии") и манифестируется анемическим синдромом при прогрессировании и отсутствии компенсации железодефицитного состояния.
Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ (1979 г.), число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн. человек. К наиболее уязвимым в отношении развития железодефицитной анемии группам относятся дети младших возрастных групп, беременные и женщины детородного возраста.
Этиология и патогенез Вопрос об этиологии железодефицитной анемии решается достаточно просто. Как говорит само название, основным этиологическим моментом болезни является дефицит железа в организме человека. Однако пути возникновения этого дефицита очень и очень различны: чаще это кровопотери (менструальные кровопотери, микрокровопотери из ЖКТ), увеличение потребности организма в железе, которая не может быть восполнена гомеостатическими механизмами.
Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой - дефицитом железа (гипосидерозом), к которому чувствительны различные органы и ткани.
Анемический синдром проявляется неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружениям, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами, сердцебиениям, одышке при физической нагрузке. Выраженность проявлений анемии зависит от темпов снижения уровня гемоглобина и физической активности больного.
Сидеропенический синдром. Клинические проявления его связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика наблюдается со стороны кожи и слизистых оболочек. Отмечается сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом. Типичным клиническим проявлением являются ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности. Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел и т.д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин).
Одним из признаков гипосидероза является затруднение глотания сухой и твердой пищи - синдром Пламмера-Винсона. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.
При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии - хлороз (зелень). Часто у больных железодефицитной анемией отмечается отчетливая "синева" склер (симптом голубых склер).
Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветной показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную величину. Поскольку при железодефицитной анемии нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка "строительного материала", а продукция эритроцитов в костном мозгу снижается незначительно, то расчитываемый цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже (все железодефицитные анемии являются гипохромными).
Рассчитывают следующие эритроцитарные индексы:
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC ) – представляет собой отношение содержания Нв в г/л к уровню гематокрита в %. В норме – 30-38 г/дцл.
Эти показатели являются аналогом цветового показателя.
Средний объем эритроцита (MCV ) – это отношение Нt в 1 мм3 к числу эритроцитов в 1 мм3 (мкм3 или фемтолитр – фл) или Нt в 1 мм3 х 10 и деленные на число эритроцитов (млн. Кл./ мм3).
RDW – ширина распределения эритроцитов по объему. Ее вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. В норме 11,5-14,5 %. Этот показатель точнее отражает неоднородность эритроцитов
В мазке периферической крови преобладают гипохромные эритроциты, микроциты -содержание гемоглобина в них меньше, чем в эритроцитах обычного размера. Наряду с микроцитозом отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и поикилоцитоз (различные формы) эритроцитов. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа) резко снижено вплоть до полного отсутствия. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы.
Содержание железа в сыворотке крови, исследуемого до начала терапии препаратами железа снижено, часто значительно. Наряду с определением сывороточного железа диагностическое значение имеет исследование общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень "голодания" сыворотки или насыщения железом трансферрина. У больных железодефицитной анемией отмечаются повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина.
Вследствие того, что запасы железа при железодефицитной анемии истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина - железосодержащего белка, отражающего наряду с гемосидерином величину запасов железа в депо.
Оценка запасов железа может быть проведена с помощью определения содержания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связывающих железо и выводящих его с мочой, в частности десферала, а также при окраске мазков крови и костного мозга на железо и подсчете количества сидероцитов и сидеробластов. Число этих клеток при железодефицитной анемии значительно снижено.
Лечение. Существует 3 этапа лечения железодефицитной анемии. Первый этап - купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа; второй -терапия, восстанавливающая тканевые запасы; третий - противорецидивное лечение. В настоящее время фармация предоставляет ряд отличных препаратов для перорального лечения железодефицитной анемии. К ним относятся: гемостимулин, конферон, тардиферон, фенюльс, феррамид, ферро-град-500, ферроградумент, феррофолик-500, феррокаль, ферроплекс, ферроцерон, фесовит, сорбифер-дурулес и некоторые другие. Все они выпускаются в капсулах или в виде таблеток и драже. Как правило, на купирующую терапию требуется от 20 до 30 дней. За это время восстанавливается гемоглобин, повышается уровень ЖСК, снижается ОЖСС и ЛЖСС. Однако депо железа полностью не пополняется. В связи с этим необходим второй, восполняющий запасы железа, этап лечения. Лучше всего это достигается пероральным приемом какого-либо из вышеуказанных препаратов железа в течение 3-4 месяцев. Противорецидивное лечение заключается в периодическом назначении препаратов железа больным с высоким уровнем риска рецидива железодефицитной анемии - женщинам с обильными и длительными месячными, другими источниками кровопотерь, длительно кормящим матерям и т.д.
В 12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.
В 12 -дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Мегалобластные анемии - группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.
Этиология и патогенез. Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 -метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5- метилтетрагидрофолат.
Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.
При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией,
Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.
Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть/ что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - К-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от К-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1/2,3.
Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.
Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.
Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:
дефицит внутреннего фактора: пернициозная анемия, гастрэктомия, повреждение эпителия желудка химическими вещества, инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома), болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке,
Повышенная утилизация витамина В-12 бактериями при их избыточном росте: состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами,
Глистная инвазия: лентец широкий,
Патология абсорбирующего участка: туберкулез подвздошной кишки, лимфома тонкой кишки, спру, регионарный энтерит,
Другие причины: врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко), нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.
Причинами дефицита фолатов могут быть:
1.Недостаточное поступление: скудный рацион, алкоголизм, нервно-психическая анорексия, парентеральное питание, несбалансированное питание у пожилых
2.Нарушение всасывания: мальабсорбция, изменения слизистой оболочки кишечника, целиакия и спру, болезнь Крона, регионарный илеит, лимфома кишечника, уменьшение реабсорбирукщей поверхности после резекции тощей кишки, прием антиконвульсантов 3.Увеличение потребности: беременность, гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит и псориаз
4.Нарушение утилизации: алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат, врожденные нарушения метаболизма фолатов.
Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В 12 -дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.
Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с выраженностыо анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В 12 -дефицитной анемии характерна триада: поражение крови, поражение ЖКТ, поражение нервной системы.
Полицитемия – хронический недуг, при котором наблюдается увеличение в крови количества красных телец или эритроцитов. Заболеванию подвержены люди среднего и старшего возраста - мужчины подвержены в несколько раз чаще, чем женщины. У более чем половины людей наблюдается возрастание числа тромбоцитов и лейкоцитов.
Возникновение болезни может быть обусловлено несколькими причинами, по которым разделяют её виды. Первичная или истинная полицитемия вызвана в основном генетическими аномалиями или опухолями костного мозга, а вторичной полицитемии способствуют внешние или внутренние факторы влияния. Без должного лечения приводит к тяжёлым осложнениям, прогноз которых не всегда утешительный. Так, первичная форма, если своевременно не начать терапию, может привести к летальному исходу на протяжении нескольких лет прогрессирования, а исход вторичной зависит от причины её появления.
Основными симптомами заболевания считаются приступы сильного головокружения и шум в ушах, человеку кажется, что он теряет сознание. Для лечения используются кровопускания и химиотерапия.
Отличительная черта данного расстройства – оно не может самопроизвольно исчезнуть и полностью излечиться от него также невозможно. Человеку необходимо будет до конца жизни регулярно сдавать анализы крови и находиться под присмотром врачей.
Этиология
Причины возникновения заболевания зависят от его формы и могут обуславливаться различными факторами. Истинная полицитемия образуется при:
- наследственной предрасположенности к нарушениям производства ;
- генетических сбоях;
- злокачественных новообразованиях в области костного мозга;
- воздействии гипоксии (кислородной недостаточности) на красные тельца в крови.
Вторичную полицитемию вызывают:
- хроническая сердечная недостаточность;
- недостаточное поступление к почкам крови и кислорода;
- климатические условия. Наиболее подвержены люди, проживающие в высокогорных областях;
- онкологические опухоли внутренних органов;
- различные инфекционные заболевания, вызывающие интоксикацию организма;
- вредные условия труда, например, в шахте или на высоте;
- проживание в загрязнённых городах или рядом с заводами;
- многолетнее злоупотребление никотином;
- нация. По статистике полицитемия проявляется у людей еврейского происхождения, это обусловлено генетикой.
Заболевание само по себе редкое, но ещё реже встречается полицитемия у новорождённых. Основной способ передачи недуга - через плаценту матери. Детское место не обеспечивает достаточного поступления кислорода к плоду (неполноценное обращение крови).
Разновидности
Как упоминалось выше, заболевание делится на несколько видов, которые напрямую зависят от причин возникновения:
- первичную или истинную полицитемию – вызванную патологиями крови;
- вторичную полицитемию, которая может называться относительной – обусловленная внешними и внутренними возбудителями.
Истинная полицитемия, в свою очередь, может протекать в нескольких стадиях:
- начальной, для которой характерным является незначительное проявление симптомов или полное их отсутствие. Может протекать на протяжении пяти лет;
- развёрнутой. Делится на две формы – без злокачественного влияния на селезёнку и с его наличием. Стадия длится одно или два десятилетия;
- тяжёлой – наблюдается , образование раковых опухолей на внутренних органах, среди которых печень и селезёнка, злокачественные поражения крови.
Относительная полицитемия бывает:
- стрессовой – исходя из названия, становится понятно, что она возникает, когда на организм влияют продолжительные перенапряжения, неблагоприятные рабочие условия и нездоровый образ жизни;
- ложной – при которой уровень эритроцитов, и в крови находится в пределах нормы.
Прогноз истинной полицитемии считается неблагоприятным, продолжительность жизни с таким заболеванием не превышает двух лет, но шансы на долгую жизнь возрастают при использовании в лечении кровопусканий. В таком случае человек сможет прожить пятнадцать и более лет. Прогнозы вторичной полицитемии полностью зависят от протекания болезни, запустившей процесс возрастания количества красных телец в крови.
Симптомы
На начальной стадии полицитемия протекает практически без проявления признаков. Обнаруживается она обычно при случайном исследовании или во время профилактической сдачи анализов крови. Первые симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную простуду или указывать на нормальное состояние у пожилых людей. К ним относят:
- снижение остроты зрения;
- сильные головокружения и приступы головной боли;
- шум в ушах;
- нарушение сна;
- холодные кончики пальцев конечностей.
В развёрнутой стадии могут наблюдаться следующие признаки:
- боль в мышцах и костях;
- увеличение размеров селезёнки, немного реже изменяется объем печени;
- кровоточивость дёсен;
- непрекращающееся довольно продолжительное время кровотечение после удаления зуба;
- появление на коже синяков, природу которых человек не может объяснить.
Помимо этого, специфическими симптомами данного заболевания являются:
- сильный зуд кожных покровов, для которого характерно увеличение интенсивности после принятия ванн или душа;
- болезненные жжения кончиков пальцев рук и ног;
- проявление вен, которые ранее не были заметны;
- кожа шеи, кистей и лица принимает ярко-красный цвет;
- губы и язык приобретают синеватый оттенок;
- белки глаз наливаются кровью;
- общая слабость организма больного.
У новорождённых, особенно близнецов, симптомы полицитемии начинают выражаться через неделю после рождения. К ним относятся:
- покраснение кожи крохи. Ребёнок начинает плакать и кричать во время прикосновений;
- значительное снижение массы тела;
- в крови обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
- увеличиваются объёмы печени и селезёнки.
Данные признаки могут повлечь за собой смерть малыша.
Осложнения
Последствием неэффективного или несвоевременного лечения могут стать:
- выделение в больших количествах мочевой кислоты. Урина становится концентрированной и приобретает неприятный запах;
- образование ;
- хроническая ;
- возникновение и ;
- нарушение кровообращения, что приводит к трофическим язвам на коже;
- кровоизлияния в различных местах локализации, например, нос, десна, ЖКТ и т. д.
И считаются самыми распространёнными причинами смерти больных таким недугом.
Диагностика
Полицитемия очень часто обнаруживается случайным образом, во время исследования крови по совершенно другим причинам. При диагностике врачу необходимо:
- тщательно ознакомиться с историей болезни пациента и его ближайших родственников;
- провести полый осмотр больного;
- выяснить причину появления недуга.
Пациент, в свою очередь, должен пройти следующие обследования:
Лечение первичного заболевания довольно трудоёмкий процесс, включающий в себя влияние на опухоли и предотвращение их активности. В терапии лекарственными препаратами важную роль играет возраст пациента, потому что те вещества, которые помогут людям до пятидесяти лет, будут строго запрещены для лечения пациентов старше семидесяти.
При высоком содержании эритроцитов в крови наилучшим способом лечения является кровопускание - во время одной процедуры объем крови снижается примерно на 500 миллилитров. Более современным методом лечения полицитемии считается цитоферез. Процедура заключается в фильтрации крови. Для этого пациенту в вены обеих рук вставляют катетеры, через одну кровь поступает в аппарат, а после фильтрации очищенная кровь возвращается в другую вену. Данную процедуру необходимо проводить через день.
Для вторичной полицитемии лечение будет зависеть от основного заболевания и степени проявления его симптомов.
Профилактика
Большинство причин возникновения полицитемии невозможно предотвратить, но, несмотря на это, существует несколько профилактических мероприятий:
- полностью отказаться от курения;
- сменить место работы или проживания;
- своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать данное расстройство;
- регулярно проходить профилактические осмотры в клинике и сдавать анализ крови.
Болезнь Вакеза - хроническое заболевание, причина которого - поражение клетки - предшественницы миелопоэза, проявляющееся неограниченной эритроидной пролиферацией и сохраненной способностью дифференцировки по 4 росткам кроветворения. По структуре и среднегодовым показателям заболеваемости полицитемия занимает 4-е место после . Полицитемия - болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст - 60 лет). Нередки случаи заболевания и в молодом и детском возрасте. У молодых людей заболевание протекает более неблагоприятно.
Симптомы:
Полицитемия характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением.
В клиническом течении различают несколько стадий:
*начальная, или малосимптомная, стадия, обычно длительностью 5 лет, с минимальными клиническими проявлениями;
*стадия IIА - эритремическая развернутая стадия, без миелоидной метаплазии селезенки, ее длительность может достигает 10-20 лет;
*стадия IIБ - эритремическая развернутая стадия, с миелоидной метаплазией селезенки;
*стадия III - стадия постэритремической миелоидной метаплазии (анемическая стадия) с миелофиброзом или без него; возможен исход в острый , хронический миелолейкоз.
Однако, учитывая обычное начало болезни у пожилых и старых людей, далеко не у всех больных она проходит все три стадии.
В анамнезе у многих больных задолго до момента диагностики имеются указания на после , связанный с водными процедурами, «хорошие», несколько завышенные показатели красной крови, язву двенадцатиперстной кишки. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, стазам в микроциркуляторном русле, повышению периферического сосудистого сопротивления, поэтому кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов пальцев и видимые слизистые имеют красно-цианотичную окраску различной степени. Повышенной вязкостью объясняются высокая частота сосудистых, преимущественно церебральных, жалоб: , бессонница, чувство тяжести в голове, нарушение зрения, . Возможны эпилептиформные припадки, параличи. Больные жалуются на прогрессирующее снижение памяти. В начальной стадии заболевания артериальная гипертония обнаруживается у 35-40 % больных. Клеточный гиперкатаболизм и частично неэффективный эритропоэз становятся причиной повышенного эндогенного синтеза мочевой кислоты и нарушения обмена уратов. Клинические проявления уратого (мочекислого) диатеза - , осложняющие течение IIБ и III стадии. К висцеральным осложнениям относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частота их составляет, поданным разных авторов, от 10 до 17%.
Сосудистые осложнения представляют наибольшую опасность для больных полицитемией. Уникальной особенностью этого заболевания является одновременная склонность как к тромбозу, так и кровотечению. Микроциркуляторные расстройства как следствие тромбофилии проявляются эритромелалгией - резким покраснением и отеком дистальных отделов пальцев рук и ног, сопровождающимся жгучей болью. Упорная эритромелалгия может быть предвестником тромбоза более крупного сосуда с развитием пальцев рук, стоп, голеней. коронарных сосудов отмечается у 7-10 % больных. Развитию тромбоза способствует ряд факторов: возраст старше 60 лет, тромбоз сосудов в анамнезе, артериальная гипертония, любой локализации, эксфузии крови или тромбоцитаферез, проводимые без назначения антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Тромботические осложнения, в частности инфаркт миокарда, и , являются самой частой причиной смерти этих больных.
проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, характерными для нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза. Патогенез микроциркуляторной кровоточивости зависит преимущественно от снижения агрегации дефектных, неопластического происхождения тромбоцитов.
Селезенка увеличивается во IIА стадии, причиной этому служит усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови. В стадии IIБ спленомегалию вызывает прогрессирующая миелоидная метаплазия. Ей сопутствуют левый сдвиг в лейкоцитарной формуле, эритрокариоцитоз. Увеличение печени часто сопровождает спленомегалию. Для обеих стадий характерен . Течение постэритремической стадии вариабельно. У части больных оно вполне доброкачественно, селезенка и печень увеличиваются медленно, показатели красной крови достаточно долго остаются в пределах нормы. Вместе с тем возможно и быстрое прогрессирование спленомегалии, нарастание , рост и развитие бластной трансформации. Острый лейкоз может развиться как в эритремической стадии, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии.
Причины возникновения:
Эритроцитоз как одно из проявлений патологического процесса чаще вторичен, хотя в ряде регионов наблюдаются случаи семейного эритроцитоза (фамильная полицитемия, первичный эритроцитоз), наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. Он встречается в различных географических областях, очаги заболевания впервые выявлены среди жителей Чувашии.
К основным причинам вторичного эритроцитоза относятся тканевая гипоксия, как врожденная, так и приобретенная, и изменение содержания эндогенного эритропоэтина.
Причины вторичного эритроцитоза:
А.Врожденный:
1.высокое сродство гемоглобина к кислороду;
2.низкий уровень 2,3-дифосфоглицерата;
3.автономная продукция эритропоэтина.
В.Приобретенный:
1.артериальная гипоксемия физиологической и патологической природы:
«синие» ;
хронические легочные заболевания;
курение;
адаптация к условиям высокогорья.
2.заболевания почек:
опухоли;
кистозное поражение;
диффузные заболевания почечной паренхимы;
стеноз почечных артерий.
3.опухоли:
гемангиобластома мозжечка;
карцинома бронхов.
4.эндокринные заболевания:
опухоли надпочечников.
5.заболевания печени:
;
цирроз;
синдром Бадда-Киари;
гепатома;
.
Лечение:
Для лечения назначают:
Неотложная помощь. При полицитемии основной опасностью являются сосудистые осложнения. В основном это желудочно-кишечные кровотечения, предынфарктная , повторная сосудов легких, артериальный и повторный венозный тромбоз, т.е. неотложная терапия при полицитемии в основном направлена на купирование и дальнейшую профилактику тромботических и геморрагических осложнений.
Плановая терапия. Современная терапия эритремии состоит в использовании эксфузий крови, цитостатических препаратов, применении радиоактивного фосфора, а-интерферона.
Кровопускания, дающие быстрый клинических эффект, могут быть самостоятельным методом лечения или дополнять цитостатическую терапию. В начальной стадии, протекающей с увеличением содержания эритроцитов, применяют 2-3 кровопускания по 500 мл каждые 3-5 дней с последующим введением адекватных количеств реополиглюкина или физиологического раствора. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за 1 процедуру удаляют не более 350 мл крови, эксфузий не более 1 раза в неделю. Кровопускания не контролируют количества лейкоцитов и тромбоцитов, иногда являясь причиной реактивного . Обычно кожный зуд, эритромелалгия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, не устраняются кровопусканием. Они могут быть заменены эритроцитаферезом с возмещением объема удаленных эритроцитов физиологическим раствором и реополиглюкином. Процедура хорошо переносится больными и вызывает нормализацию показателей красной крови на срок от 8 до 12 мес.
Цитостатическая терапия направлена на подавление повышенной пролиферативной активности костного мозга, ее эффективность следует оценивать через 3 мес. после окончания лечения, хотя снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше.
Показанием к цитостатической терапии является эритремия протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями; недостаточный эффект от предшествующих кровопусканий, их плохая переносимость.
Противопоказания к цитостатической терапии - детский и юношеский возраст пациентов, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, противопоказана и чрезмерно активная цитостатическая терапия из-за опасности депрессии кроветворения.
Для лечения эритремии применяются следующие препараты:
*алкилирующие агенты - миелосан, алкеран, циклофосфан.
*гидроксимочевина, являющаяся препаратом выбора, в дозе 40-50 мг/кг/сут. После снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на 2-4 нед., в последующем назначается поддерживающая доза 500 мг/сут.
Новое направление в терапии полицитемии - применение препаратов интерферона, ориентированное на уменьшение миелопролиферации, количества тромбоцитов и сосудистых осложнений. Время наступления терапевтического эффекта - 3-8 мес. Нормализация всех показателей крови оценивается как оптимальный эффект, снижение потребности в эксфузиях эритроцитов на 50 % - как неполный. В период достижения эффекта рекомендовано назначение 9 млн ЕД/сут 3 раза в неделю, с переходом на поддерживающую дозу, подбираемую индивидуально. Лечение обычно хорошо переносится и рассчитано на многие годы. Одно из несомненных достоинств препарата заключается в отсутствии лейкозогенного действия.
Для улучшения качества жизни больным проводят симптоматическую терапию:
*мочекислый диатез (с клиническими проявлениями , подагры) требует постоянного приема аллопуринола (милурит) в суточной дозе от 200 мг до 1 г;
*эритромелалгия является показанием к назначению 500 мг аспирина или 250 мг метиндола; при тяжелой эритромелалгии показан дополнительно гепарин;
*при тромбозе сосудов назначают дезагреганты, в случае гиперкоагуляции по данным коагулограммы следует назначать гепарин в разовой дозе 5000 ЕД 2-3 раза в день. Доза гепарина определяется контролем за свертывающей системой. В профилактике тромбофилических осложнений наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота, однако ее применение угрожает геморрагическими дозозависимыми осложнениями. За базовую профилактическую дозу аспирина принято 40 мг препарата в сутки;
*кожный зуд несколько облегчают антигистаминные препараты; значительный, но более медленный (не ранее 2 мес.) эффект оказывает интерферон.