ШИЗОФРЕНИЯ n эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся комплексом негативных, прежде всего, утратой единства психических процессов, продуктивных симптомов, а также постепенно формирующимся характерным изменением личности.
Эпидемиология шизофрении n распространенность в популяции устойчиво составляет около 1 % n шизофрения по оценке глобального бремени болезней в мире входит в десятку наиболее частых причин, приводящих к стойкой нетрудоспособности (инвалидности) в популяции лиц молодого возраста (15– 44 лет) (данные ВОЗ) n шизофрения является одним из самых затратных для общества заболеваний, доставляющих неизмеримые страдания не только больным, но и их близким (в России – 4980 млн. руб в год, 40% психиатрического бюджета уходит на лечение больных шизофренией)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Шизофренией страдает 45 млн. человек в мире n Среди больных мужчин – 54%, женщин – 46% n Средний возраст начала болезни у мужчин – 18 -25 лет, женщин – 25 -30 лет n 20 -30% больных при адекватной терапии достигают степени социального выздоровления с минимальными симптомами n Сопутствующие заболевания (ИБС, диабет 2 типа), суицидальные тенденции (13%) сокращают продолжительность жизни больных, которая на 10 лет меньше, чем в популяции
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Шизофрения – это полиэтиологичное заболевание, в возникновении которого большое значение имеют 4 фактора: n генетический n биологический n экзогенно-органический n психосоциальный
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении n В семьях, имеющих больных шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции n Ребенок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 17% случаев. n Если шизофренией страдали оба родителя риск возрастает до 46%.
ЭТИЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетические факторы n n Полигенная теория наследования шизофрении больше согласуется с клиникой болезни Заболевание может проявиться при отсутствии его у обоих родителей Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть У больных тяжелой шизофренией больше родственников, больных шизофренией Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении n Структурные изменения мозга: увеличение желудочков мозга, уменьшение размеров мозга, гипокампа, нарушение связи между отделами мозга (лобной области с другими частями мозга) Ш этиопатогенезе шизофрении, помимо В процесса нарушения нейронального развития, имеет место нейродегенеративный процесс.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Нейрохимические изменения: чрезмерная дофаминэргическая активность в ЦНС, также вовлечены такие нейромедиаторы, как серотонин, норадреналин, глутамат, ГАМК
Дофаминовая гипотеза шизофрении (А. Carlsson, 1963 -1987) Мезокортикальный путь обучение и память Мезолимбический путь эмоции Повышение активности: продуктивная симптоматика Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Тубероинфундибулярный путь регуляция пролактина Нигростриарный путь двигательная регуляция Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1 st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Вирусные и иммунные факторы: Сезон рождения – зима, ранняя весна Активация врожденного иммунитета (присутствие в крови маркеров воспаления, активация иммунных клеток в сыворотке, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и др.) n Эндокринные факторы: изменение секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы
ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении n Перинатальное повреждение головного мозга n Повреждение головного мозга в раннем детстве n Дизонтогенез (диспластичное телосложение, атипичная дерматоглифика, аномалии в строении мозга) n Злоупотребление ПАВ (амфетаминов)
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении Занимают подчиненное положение, поскольку биологическая природа болезни очевидна n Стрессовые факторы n Роль семьи, отношений между ее членами n «Шизофреногенная» мать n Воспитание по типу «двойного зажима»
КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ n n n n n ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ АУТИЗМ АПАТИЯ АБУЛИЯ АМБИВАЛЕНТНОСТЬ АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПО ФОРМЕ РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ
КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства n ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, МАНИИ, ДЕПРЕССИИ, КАТАТОНИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ) n НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗОПОДОБНЫЙ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ)
Классификация шизофрении n Непрерывнотекущая шизофрения - Юношеская злокачественная Параноидная (среднепрогредиентная) Вялотекущая (малопрогредиентная) n Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно-кататоническими, депрессивнопараноидными и аффективными приступами n Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры, имеющих ранг фазы или шуба
ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ n Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения n Сочетание расстройств, отражающих непрерывный характер процесса и приступов n Приступообразное течение
Клинические формы шизофрении n. Простая форма n. Параноидная форма n. Гебефреническая форма n. Кататоническая форма
Клинические формы шизофрении Простая форма n Отчетливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация) n Постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия) n Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности n Возможны неврозоподобные расстройства, оклики, идеи отношения и колебания настроения
Параноидная форма n Преобладание стойкого бреда преследования, воздействия, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений и ревности n Псевдогаллюцинации угрожающего, императивного характера, преимущественно слуховые, могут быть обонятельные, вкусовые или другие телесные отношения
ПАРАНОИДНАЯ форма шизофрении n Паранойяльный синдром (систематизированный бред) n Синдром Кандинского-Клерамбо (бред отношения, преследования, психические автоматизмы, псевдогаллюцинации) n Парафренный синдром (бред величия)
Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) n Бред преследования и воздействия n Псевдогаллюцинации n Проявления психического автоматизма: - Идеаторные (ассоциативные) n Виктор Хрисанфович Кандинский (1849 -1889) автоматизмы - Сенсорные автоматизмы - Моторные автоматизмы
Идеаторный автоматизм n Чувство вкладывания, отнятия мыслей n Ощущение постороннего вмешательства в n n течение мыслей Обрывы (шперрунг), наплывы мыслей (ментизм) Впечатление, что мыли становятся известны окружающим (симптом открытости) Беззвучное повторение мыслей больного (эхо мыслей) Насильственная внутренняя речь
Сенсорный автоматизм n Неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными» специально вызванными
Моторный автоматизм n Больной считает, будто некоторые его движения совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны n Двигают их конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают возможности произвольных движений
Паранойяльный синдром n Первичный систематизированный интерпретативный бред (ревности, преследования, ипохондрический и др.) n Аффективная напряженность n Обстоятельность мышления n Стеничность Имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, факты трактуются односторонне Факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются
Парафренный синдром n Фантастический бред величия n Вербальные псевдогаллюцинации n Бред преследования и воздействия n Симптомы психического автоматизма n Аффективные расстройства (гипоманиакальный или эйфорический оттенок настроения)
Гебефреническая форма n впервые диагностируют в подростковом или n n n юношеском возрасте неадекватность, эмоциональная сглаженность дурашливость, манерность, гримасничанье, нецеленаправленность поведения, расторможенность влечений разорванная речь с неологизмами полиморфность, пестрота, изменчивость и фрагментарность психопатологической симптоматики Специфика психического дефекта – апатоабулическая симптоматика и интеллектуальная недостаточность
Кататоническая форма n Двигательные расстройства (ступор или n n n n возбуждение) Резко повышенный тонус мышц (восковая гибкость, ригидность, застывание) Негативизм и мутизм Импульсивные поступки, кататоническое возбуждение Пассивная подчиняемость Эхо-симптомы (эхопраксия, эхолалия, эхомимия) Отказ от приема пищи Может быть онейроид
Клинический патоморфоз шизофрении n Редкость кататонической и гебефренической форм n Преобладание параноидной формы n Широкий круг расстройств тревожнодепрессивного спектра n Тенденция к периодичности течения n Редуцированные варианты галлюцинаторно-бредового синдрома
Атипичные варианты n Шизоаффективный психоз n Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения – неврозоподобная, психопатоподобная) n Фебрильная шизофрения
Предикторы благоприятного исхода болезни Позднее начало болезни Отсутствие наследственной отягощенности Острое начало заболевание Гармоничное развитие в детском возрасте Преобладание продуктивной симптоматики Хороший уровень профессионального и социального функционирования n Возникновение психоза после стресса или действия экзогенных факторов n n n n Активное сотрудничество с врачом – тяжесть дефицитарных изменений после 15 лет болезни в 80% наблюдений зависит от длительности нелеченного эпизода в начале заболевания
Стадии антипсихотической фармакотерапии шизофрении n Купирующая терапия 4 -12 недель. n Долечивающая или стабилизирующая терапия(коррекция негативной симптоматики, когнитивных нарушений и восстановление прежнего уровня социальной адаптации) n 3 -9 месяцев n Противорецидивная (поддерживающая) терапия n более 1 года n
Модель Ремиссии при шизофрении nсостояние, при котором пациенты ше н ие РЕМИССИЯ ре Диагностический порог Симптомы легкие или
Нижинский Вацлав (1889 или 1890 -1950), русский артист балета, балетмейстер n "Я хочу танцевать, рисовать, играть на рояле, писать стихи. Я хочу всех любить - вот цель моей жизни. Я люблю всех. Я не хочу ни войн, ни границ. Мой дом везде, где существует мир. Я хочу любить, любить. Я человек, Бог во мне, а я в Нем. Я зову Его, я ищу Его. Я искатель, ибо я чувствую Бога. Бог ищет меня, и поэтому мы найдем друга. Бог Нижинский". "Из Дневника".
Граф Гарри Кесслер вспоминает, как был потрясен видом Нижинского, спускавшегося по лестнице. n "Его лицо, оставшееся в памяти тысяч зрителей сияющим, как у молодого бога, теперь было серым, обвисшим, . . . только изредка отблеск бессмысленной улыбки блуждал по нему. . Дягилев поддерживал его под руку, помогая преодолеть три лестничных марша, ведущих вниз. . . Тот, кто когда-то, казалось, мог беззаботно летать над крышами домов, теперь едва переступал со ступеньки на ступеньку обыкновенной лестницы. Взгляд, которым он мне ответил, был бессмысленным, но бесконечно трогательным, как у больного животного".
ШИЗОФРЕНИЯ (от греч. schizo - «раскалывать, разделять» и phren - «ум, разум») - психическое эндогенное заболевание, характеризующееся изменениями личности в виде шизофренического дефекта (такими, как эмоциональное оскудение, снижение психологической активности, нарушение мышления и др.) при сохранении приобретенных знаний, памяти и других формальных способностей интеллекта, а также различными позитивными расстройствами (бредом, галлюцинациями и др.).
Этиология
Большое значение в развитии заболевания имеет возраст. Очень часто процесс начинается в раннем и юношеском пубертатном возрасте (10-25 лет), реже в инволюционном периоде (после 40 лет). Также имеет значение физиологическая перестройка, связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом. На возникновение заболевания воздействуют некоторые инфекции и интоксикации (прежде всего алкоголь). Причины, вызывающие заболевание, до сих пор не ясны. Большое значение имеет наследственный фактор. Азотистые соединения, связанные с ДНК, у больных шизофренией отличаются по своим серологическим свойствам от здоровых людей. У больного наблюдается лабильная иммунологическая реактивность на протяжении болезни. В сыворотке больных обнаруживаются чужеродные антигены.
Патогенез
Шизофрения - это церебральное заболевание, при котором главным является нарушение высшей нервной (психической) деятельности. Происходит нарушение соотношений между корой и подкоркой, также для больных характерно повышенное торможение деятельности мозга.
Клиника
1. Расстройства восприятия - наблюдаются частые галлюцинации. Среди них наиболее характерны слуховые галлюцинации в виде «голосов», которые могут быть повелительными, угрожающими, объясняющими, обвиняющими, защищающими; обонятельные галлюцинации выражаются в неприятном запахе (запахе гнили, трупа); телесные галлюцинации (ощущение жжения, прохождения электрического тока, пульсации и др.).
2. Расстройства мышления. При шизофрении изменяется характер ассоциаций. Они приобретают характер отвлеченных представлений, развиваются бесплодное мудрствование, резонерство. Фразы теряют логическую целостность, мышление разорвано (невозможно уловить логическую связь) и протекает в соответствии с особой, внутренней логикой больного. У больных отмечаются тягостные переживания, непроизвольный наплыв мыслей (ментизм). Возникают расстройства суждений и умозаключений (бред, основой которого является нарушение хода самого процесса мышления), часто это бред преследования, бред величия.
3. Синдром психического автоматизма (психические явления, характеризующиеся насильственностью и ощущением отчуждения от личности, так называемый идеоторный психический автоматизм): больные слышат свои мысли, которые повторяются как эхо; сенсорные автоматизмы (объединяют физический бред и отравления): больные говорят, что на них воздействуют электрическим током, в еду добавляют яд и препараты, которые «отнимают» желания, волю; моторные автоматизмы (больные ощущают, что их «превращают в марионеток», произносят слова, их языком двигают и т. д.).
Больные убеждены в расщеплении своего «я» - это бредовая деперсонализация.
4. Расстройства эмоций. Аффективные расстройства многообразны (это напряженная и чрезмерно повышенная, насыщенная эмоциональность или чувственная тупость - оскудение эмоций).
5. Расстройства влечений. Больные испытывают половое возбуждение, сменяющееся стойким снижением либидо.
6. Расстройства поведения - отгороженность от своих товарищей, событий окружающего мира, повседневности, привычных интересов.
7. Кататонические симптомы:
1) психомоторное возбуждение (больные неожиданно вскакивают, набрасываются на окружающих, в этот момент могут совершить социально-опасные действия;
2) кататонический ступор (неподвижность больного);
3) каталепсия (восковая гибкость);
4) повторение слов (эхолалия) или действий (эхопраксия) окружающих;
5) кататоническое возбуждение (одностороннее, хаотичное, однотипно-речевое (без умолку говорить) возбуждение без заметного двигательного возбуждения). Может быть двигательное возбуждение без речевого, с мутизмом - целенаправленные разрозненные моторные акты эхо-реакций.
Диагностика
Трудна. Постановка диагноза «шизофрения остро начавшаяся» основывается на тщательном изучении закономерностей развития психопатологической симптоматики.
ШИЗОФРЕНИЯ ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ (юношеская) - это рано развивающаяся шизофрения (в 14-18 лет), также относящаяся к безремиссионным «ядерным» формам с прогредиентным течением.
Этиология и патогенез
См. «Шизофрения простой тип».
Клиника
В течение первых 2 лет могут быть кратковременные эпизоды рудиментарных симптомов. У молодых скромных и сдержанных людей вдруг меняется поведение. Они становятся грубыми, шалят, ведут себя странно (копируют интонацию, походку родителей), бранятся, стремятся изменить свой внешний облик. Далее появляется двигательное возбуждение, в структуре которого основными являются дурашливость, клоунада, театральность. При нарастающем возбуждении больной сбрасывает с себя белье, импульсивно набрасывается на окружающих. Часты расстройства восприятия - слуховые обманы. Бред величия, одаренности, эротически окрашенный бред вдруг неожиданно сменяется бредом преследования, греховности, бредом ипохондрическим. Нарушение ассоциаций проявляется в «словесной окрошке», резонерстве. При сложном гебефреническом синдроме часто присутствуют элементы кататонического возбуждения: эхолалия, эхопраксия, негативизм, каталепсия, застывание. Течение заболевания неблагоприятное. Ремиссии кратковременные, редкие. Быстро нарастают глубокие изменения личности - эмоциональное оскудение с необратимым снижением трудовой и социальной адаптации.
Диагностика и лечение
ШИЗОФРЕНИЯ КАТАТОНИЧЕСКАЯ - это ядерная форма, может протекать непрерывно, прогредиентно (медленное развитие, малоблагоприятный прогноз) и периодически (острое начало, бурное развитие, протекает благоприятно, часто заканчивается глубокой продолжительной ремиссией с трудовой компенсацией).
Этиология и патогенез
См. «Шизофрения, простой тип».
Клиника
Шизофрения кататоническая может протекать со сменой состояний кататонического возбуждения и ступора. Реже два этих состояния отмечаются одновременно. Начальный период длится от нескольких месяцев до года, протекает с симптомами заторможенности: больной неожиданно застывает на короткое время в неудобной позе во время ходьбы с полусогнутой ногой или во время еды с ложкой у рта.
Кататонический ступор может быть вялым и быстро развивающимся. Вялый ступор развивается постепенно: появляются вялость, отсутствие мышечного напряжения, ограниченность движений, маловыраженные симптомы восковой гибкости и негативизма. При быстро развивающемся ступоре наблюдаются выраженное мышечное напряжение, мутизм (больной не отвечает на вопросы). В дальнейшем нарастают общая двигательная заторможенность, вычурная внутриутробная поза, симптом воздушной подушки, явление восковой гибкости, когда больной пассивно остается в любой приданной ему позе; выраженный негативизм во всем (даже при попытке накормить больного он судорожно сжимает челюсти).
Симптом кататонической стереотении: речевая стереотения - повторение одних и тех же слов, фраз без всякого смысла, безотносительно к обстановке; двигательная стереотения - больные долгое время производят нецеленаправленные движения.
Кататоническое возбуждение проявляется остро. Это беспорядочное, хаотическое, нецеленаправленное возбуждение, неожиданные импульсивные действия: длительно обездвиженный больной вскакивает, бросается бежать, набрасывается на окружающих. Характерна вербигерация - больные выкрикивают обрывки слов, фраз, повторяют их много раз то с однообразной, то с меняющейся интонацией. Выражены эхолалия и эхопраксия (больные точно копируют слова и фразы окружающих). У больных наблюдаются бред преследования, физического воздействия, слуховые галлюцинации, ободряющие или угрожающие больному. Может быть спутанность сознания с дезориентировкой в месте, времени и лицах.
Онейроидная кататония - кататонические явления в сочетании с онейроидным расстройством сознания.
Диагностика и лечение
См. «Шизофрения, простой тип».
ШИЗОФРЕНИЯ ПАРАНОИДАЛЬНАЯ - это развивающаяся на протяжении многих лет (10 и более) форма заболевания, при которой явные симптомы шизофрении проявляются к 30 годам. Основным психопатологическим синдромом является галлюцинаторно-бредовый.
Этиология и патогенез
См. «Шизофрения, простой тип».
В начальных стадиях бред нестойкий, несистематизированный, отрывочный, часто вначале появляются идеи отношения.
Бред может возникать в различные сроки шизофрении. Это может быть бред воздействия, отравления, преследования, реже - бред величия и галлюцинации.
При постоянном, длительном лечении психотропными препаратами больные приспосабливаются к труду, долго удерживаются в семье в связи с очень медленным развитием шизофрении.
Ипохондрическая форма - это разновидность параноидальной шизофрении, основным симптомом которой является патологическая убежденность в наличии тяжелых неизлечимых соматических заболеваний. Это форма может протекать с сенестоматией, когда убежденность базируется на стойких, ярких, мучительных ощущениях.
Диагностика и лечение
См. «Шизофрения, простой тип».
ШИЗОФРЕНИЯ, ПРОСТОЙ ТИП - это вяло развивающаяся шизофрения с прогредиентным течением, протекающая без ремиссии, относящаяся к ядерным формам.
Этиология и патогенез
Клиника
В течение первых 2 лет отмечаются прогрессирующая апатия, падение уровня интеллектуальной деятельности, снижение активности, вялость, пустое мудрствование, «философия», отвлеченная от реальной семейной и трудовой обстановки, увеличивающееся безразличие ко всему окружающему и себе. Больные становятся неряшливыми, не смотрят за собой, отсутствуют расстройства восприятия и бреда. Затем появляются расторможенность влечений, нелепое поведение, развязность, грубость на фоне эмоциональной резкости, холодности к родителям.
Диагностика и лечение
См. «Шизоффективные растройства».
Лечение
Для лечения назначают психотропные препараты, инсулинокоматозный метод, электросудорожную терапию, психотерапию, трудотерапию.
В сложной проблеме патогенеза шизофрении многое остается неизвестным. Исследователи этого вопроса использовали различные подходы и методы исследования и фактический материал накоплен огромный. Однако данные биохимических и иммунологических исследований в плане приложения их к патогенезу шизофрении остаются весьма неопределенными и пока не могут быть эффективно использованы для его раскрытия.
Электрофизиологические понятия напрямую не соотносятся с понятиями клинико-психопатологическими и их значение для патогенеза болезни, видимо, проявится только в будущем. Все это более подробно обосновано в гл. 4, посвященной патогенезу психических болезней. В настоящее время определенные и важные результаты в изучении патогенеза шизофрении получены в главном направлении - исследования церебрального, нейродинамического звена этого патогенетического механизма. Раскрытие нервных патогенетических механизмов бреда, галлюцинаций, явлений психического автоматизма и кататонических состояний осуществлено самим И. П. Павловым. В его психиатрической клинике А. Г. Ивановым-Смоленским были намечены направления для изучения механизмов и эмоциональных расстройств при шизофрении. В настоящее время уже проводится изучение патогенетических механизмов и основной шизофренической симптоматики. Ниже приводятся результаты экспериментально-клинических исследований больных шизофренией, выполненных автором данного руководства в Лаборатории патофизиологии высшей нервной деятельности АМН СССР и на кафедре психиатрии С.-Петербургской медицинской академии последипломного образования М3 РФ, которые позволяют с позиций объективного нейродинамического метода подойти к пониманию нервных патогенетических механизмов собственно шизофренической симптоматики и к проблеме церебрального патогенеза шизофрении в целом.
Установленные у больных параноидной шизофренией слабость обоих нервных процессов, повышенная тормозимость корковой мозаики, истощаемость клеток мозговой коры, фазовые состояния и нарушения подвижности нервных процессов колебались в степени своей выраженности на различных этапах болезненного процесса и в соответствии с этим выявлялись определенные колебания в выраженности психопатологической симптоматики, в частности - бредовых идей, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций. Это свидетельствовало о большой роли таких расстройств в церебральном патогенезе параноидной шизофрении. Однако при всем патогенетическом значении упомянутых нарушений ВНД следует признать, что все они касаются патогенеза лишь неспецифических для шизофрении симптомов (бреда, галлюцинаций, психического автоматизма), которые могут встречаться и при других психозах и составляют при шизофрении формообразующую симптоматику, не отражающую существа шизофренического процесса.
Особенно большое значение имеет раскрытие церебральных патогенетических механизмов чувственной тупости с неадекватностью, атактического мышления и абулии с парабулией, т. е. собственно-шизофренической симптоматики, отражающей суть этого болезненного процесса. В соответствии с современными нейрофизиологическими представлениями чувства, эмоциональные переживания человека связаны с осуществлением как безусловных реакций на подкорковом уровне, так и условных связей, в эффекторном отношении завершающихся через экстрапирамидную систему. Прежде всего это будут безусловные рефлексы, осуществляющиеся в виде переключения нервных процессов с таламуса на стриатум (хвостатое ядро и путамен) и паллидум (бледный шар), которые обеспечивают двигательный компонент этих связей. Сердцевиной же (инстинктивных) эмоций будут безусловные рефлексы, обеспечиваемые переключением нервных процессов с таламуса на гипоталамические структуры с регулирующим влиянием на обменно-эндокринные и вегетативные функции организма. В совокупности своей те и другие связи являются физиологическим субстратом низших человеческих чувств (связанных с его инстинктивными потребностями). При этом следует учитывать, что такие рефлексы осуществляются с обязательным участием лимбических структур, имеющих прямые (и кольцевые) нервные связи с гипоталамусом (через свод и сосковидные тела) и со стриапаллидумом.
Высшие, специфически человеческие чувства представляют собой комплекс сложнейших условных связей, замыкающихся в коре головного мозга, в особенности - во второй сигнальной системе, а в эффекторном отношении разрешающихся через лимбическую систему и структуры стриапаллидарной системы, и, таким образом, включающие в свое содержание всю специфику соматического и вегетативного экстрапирамидного эффекта. Что касается безусловных (двигательных через стриапаллидум и вегетативных - через гипоталамус) экстрапирамидных рефлексов, то в реальной ВНД человека они всегда дополняются условными (главным образом - первосигнальными) кортико-экстрапирамидными связями, что придает низшим эмоциям человека своеобразный и неповторимый колорит, обусловленный социальным образом жизни его на протяжении тысячелетий.
Таким образом, при осуществлении любых экстрапирамидных рефлексов в деятельность вовлекаются не только подкорковые образования (включая древнюю кору, т. е. лимбическую систему), но в той или иной степени и кора головного мозга с ее регулирующими влияниями по отношению как к стриапаллидуму, так и гипоталамусу. Иными словами, все эти нервные структуры, начиная с экстрапирамидных полей лобной, отчасти височной коры, лимбическая система, стриапаллидум и гипоталамус с их неисчислимыми функциональными связями, обеспечивают в своей совокупности формирование и интегрирование эмоций и, таким образом, составляют единую функциональную систему.
Само собой разумеется, что кортико-экстрапирамидная система находится в теснейшем взаимодействии, прежде всего, с другой функциональной системой условных и безусловных рефлексов - с кортико-пирамидной системой. Афферентный путь этих рефлексов будет также проходить через таламус и выше - до коры передних отделов головного мозга, а эфферентный, не прерываясь, проходит от коры до передних рогов спинного мозга (tractus cortico-spinalis). Эта функциональная система включает в себя все сложнейшие условные связи, лежащие в основе наших знаний, навыков и умений, различных форм действий (в том числе и волевых), производственной деятельности человека, его интеллекта. Именно благодаря тесному взаимодействию двух этих функциональных систем в норме у человека обеспечивается тесное переплетение и гармоническое соответствие между интеллектуальными, волевыми и эмоциональными процессами. К этому нужно добавить взаимодействие двух указанных систем нервных связей с третьей - ретикулярной системой, обеспечивающей необходимый тонус всего головного мозга и надлежащий настрой всех его нервных приборов. Ослабление привязанности больных шизофренией к родным и близким, чувственная тупость с неадекватностью, наблюдаемые на протяжении всего заболевания и являющиеся его сквозным симптомом, можно рассматривать как результат расстройств, прежде всего, функционального-состояния кортико-экстрапирамидной рефлекторной системы на всех ее уровнях (от коры головного мозга и до гипоталамуса).
В результате исследования группы больных параноидной шизофренией посредством электрокожной оборонительной методики о возникновении и протекании у них условных и безусловных рефлексов были получены важные данные, среди которых выделялся факт наибольших нарушений сосудистых и дыхательных реакций в форме резко выраженной вегетативной гипореактивности при значительно меньших нарушениях двигательных условных и безусловных оборонительных рефлексов. Эти экспериментальные факты с несомненностью свидетельствуют о нарушениях в протекании нервных процессов у этих больных как в той части экстрапирамидной системы, которая обеспечивает двигательные условные и безусловные рефлексы (т. е. от лобной коры и до стриапаллидума), так и в той ее части, которая обеспечивает условные и безусловные вегетативные реакции (тоже от коры переднего мозга и до вегетативных центров гипоталамуса и продолговатого мозга). При этом экспериментальные факты указывают на тормозные и органически-деструктивные нарушения кортико-экстрапирамидной системы связей как на кортикальном, так и подкорковом (стриапаллидарном и гипоталамическом) уровнях, т. е. всей этой системы, в связь с которыми может быть поставлена собственно-шизофреническая симптоматика и прежде всего - чувственная тупость, наблюдавшаяся у больных. В начале болезненного процесса она может быть связана с торможением кортико-экстрапирамидных нервно-вегетативных связей как кортикального, так и подкоркового уровня (гипоталамус и его связи с лимбическими структурами - сводом, сосковидными телами и др.), составляющими физиологический субстрат эмоций. Возникновением и нарастанием (в дополнение к тормозным явлениям) процессов деструктивного характера в этой системе связей на корковом и подкорковом уровнях объясняется нарастающая слабость, неуклонное обесцвечивание как высших, так и низших (инстинктивных) чувств при шизофрении, т. е. столь характерное для этого заболевания параллельное поражение всех форм эмоций.
Сюда же относятся и выявленные у этих больных выраженные нарушения двигательных экстрапирамидных рефлексов как на корковом, так и на подкорковом уровнях. По данным современной неврологии, при поражении стриарных структур (стриапаллиду ма) наблюдаются гиперкинетически-атонические расстройства (вследствие растормаживания паллидума), а при поражении паллидарных (бледный шар), напротив, акинетически-гипертонические синдромы [Триумфов А. В., 1974]. Поэтому (в согласии с А. Г. Ивановым-Смоленским, 1974) мы полагаем, что наблюдающиеся у больных шизофренией на определенном этапе течения болезни манерность, гримасничанье, своеобразная вычурная мимика являются результатом тормозно-деструктивных расстройств стриарных структур и растормаживания паллидарных (в норме тормозящихся стриатумом). Близко к этому примыкают различного рода парапраксии у этих больных т. е. уродливая мимика, походка и действия.
Однако при развитии процесса, по мере дальнейшего течения шизофрении зона тормозно-деструктивных расстройств в пределах экстрапирамидной системы все более расширяется, захватывая уже и паллидарные структуры с нарастающим обеднением мимико-пантомимических реакций у больных, т. е. экстрапирамидных проявлений эмоций у них. При сосредоточении патологических изменений в экстрапирамидных зонах коры страдают в этом смысле, т. е. утрачивают свои двигательные проявления, эмоциональную экспрессию лишь высшие, специально человеческие чувства; при вовлечении в процесс более глубоких, подкорковых уровней экстрапирамидной системы такое обесцвечивание, утрата экспрессивных проявлений эмоций наблюдается и в сфере низших, инстинктивных чувств. Сюда же относится ослабление и нивелирование интонационных проявлений речи, потеря голосовых модуляций, столь характерная для шизофрении. Поскольку при шизофрении налицо параллельное прогрессирующее ослабление как высших, так и низших чувств, можно полагать, что такие тормозно-деструктивные расстройства имеют место как в подкорковых, стволово-диэнцефальных, так и в корковых уровнях экстрапирамидной системы.
Таким образом, в основе столь характерной для шизофрении чувственной тупости лежит развитие прогрессирующих тормозно-деструктивных расстройств как в гипоталамической, так и в стриапаллидарной зонах экстрапирамидной системы на уровнях от коры до эффекторных центров этой системы и с обязательным вовлечением сюда тех или иных элементов лимбической системы. При этом вегетативные компоненты кортико-экстрапирамидной системы составляют основу чувства, (в норме) столь живо переживаемого субъективно, а стриапаллидарные ее компоненты обеспечивают выразительные движения, составляющие так называемую эмоциональную экспрессию. Последняя всякий раз индивидуальна в зависимости от того, на базе какого инстинкта она строится, что обеспечивается связью стриапаллидума всякий раз с определенной частью лимбической системы. При шизофрении (на стадии развитого процесса) тормозно-деструктивные расстройства, распространяясь как на гипоталамическую, так и на стриапаллидарную части экстрапирамидной системы (от коры до эффектора), приводят к ослаблению и в конечном счете - к полному выпадению как внутреннего субъективного переживания чувства, так и внешних двигательных его проявлений, т. е. экспрессивных проявлений эмоций. Для больных шизофренией чрезвычайно характерно это постепенное ослабление чувств (вплоть до полного их нивелирования) и одновременно - отсутствие их внешних экспрессивных проявлений. Весьма убедительны в этом отношении наблюдения больных шизофренией с депрессивными дебютами параноидной формы, которые сообщали о своем плохом настроении и нежелании жить бесцветным, совершенно бесстрастным голосом, без всяких эмоций страдания. Некоторые из них, излагая свои депрессивные жалобы вплоть до суицидных мыслей, порой неадекватно улыбались. Последняя особенность чувственных переживаний больных имеет собственное обозначение - эмоциональная неадекватность. В психиатрической клинике она проявляется несоответствием между определенной ситуацией, воздействующим на больного раздражителем и характером его эмоциональной реакции. В таких случаях больные в ответ на участливое внимание, большую теплоту и заботу близких обнаруживают раздражение, возрастающую неприязнь и злобную агрессию. Чаще всего такое отношение и агрессия проявляется к родителям, потому что именно они проявляют наибольшую теплоту и любовь к больному и находятся около него в период начала заболевания. Эта эмоциональная неадекватность, наиболее отчетливо наблюдаемая в начале болезни, проявляется у больных и соответствующей неприязненно-враждебной мимикой.
Выше уже говорилось о том, что кортико-экстрапирамидные условные и безусловные реакции (как нервно-соматические, так и нервно-вегетативные) находятся в постоянном функциональном взаимодействии с условными и безусловными рефлексами, составляющими в своей совокупности кортико-пирамидную функциональную систему. Конкретно это взаимодействие осуществляется таким образом, что ряд пирамидных рефлексов связывается с экстрапирамидным комплексом, состоящим из вегетативного рефлекса (с эффекторным звеном через гипоталамус) и двигательного рефлекса (с эффектором через стриапаллидум). Другая группа пирамидных реакций оказывается в тесной функциональной связи с иным кортико-экстрапирамидным комплексом и так далее. При этом кортико-экстрапирамидная часть такого сложного переплетения условных и безусловных реакций (эмоция), относящаяся к обеим названным функциональным системам, является тем связующим, «скрепляющим» элементом, который удерживает в единстве этот рефлекторный комплекс как некую функциональную единицу. И чем большее число раз этот рефлекторный комплекс осуществляется, тем крепче становится связь, тем сильнее субъективно переживается чувство.
Однако при нарушениях ВНД в виде тормозно-деструктивных расстройств в кортико-экстрапирамидной системе, входящие в нее условные и безусловные (двигательные и вегетативные) рефлексы слабеют и затормаживаются (эмоциональное потускнение, притупление), а сложные рефлекторные «агрегаты» распадаются, причем отдельные части - «осколки» этих функциональных единиц «в беспорядке» вступают в новые рефлекторные объединения. Но условия такого нового их объединения оказываются совершенно иными, чем первоначальные. Эти «осколки» первичных функциональных объединений вступают в новые связи в условиях более или менее резко выраженного опустошения ВНД в результате вмешательства тормозно-деструктивного мозгового процесса, составляющего основу шизофрении. Эти необычные условия функционального объединения и рождают столь невероятные связи, в частности, во второй сигнальной системе и между корковыми сигнальными системами у больных шизофренией, которые клинически проявляются объединением некоординируемых между собой элементов мысли, сочетанием в норме не сочетаемых между собой понятий и чувственно-образных представлений, т. е. атактическими замыканиями. В зависимости от уровня сложности и степени тренированности распавшейся функциональной единицы кортико-пирамидных и кортико-экс-трапирамидных рефлексов новые объединения будут различаться по тяжести несоответствия, несовместимости их отдельных частей («обломков» прежних функциональных единиц), в зависимости от которых атактическое мышление может проявляться в виде резонерства, отдельных атактических замыканий, атактической речевой бессвязности или неологизмов.
Однако те сложные рефлекторные объединения, в которых удельный вес экстрапирамидных рефлексов невелик, т. е. сложные агрегаты в основном кортико-пирамидных условных связей («сумма знаний», «интеллект» и т. п.) не подвергаются распаду, что клинически проявляется такой удивительной особенностью больных шизофренией, как относительная сохранность у них формально-мнестических и интеллектуальных данных. Они лишь обесцвечиваются, лишаются динамической перегруппировки и своего осуществления в виде выпадения эмоционального (кортико-экстрапирамидного) компонента, т. е. хранятся у больных в виде знаний и абстрактных понятий, совершенно не применяемых в жизни и неутилизируемых личностью, в виде «мертвого капитала». Речь, следовательно, здесь идет о разъединении двух этих в норме неразрывных функциональных систем условных и безусловных рефлексов, системы кортико-пирамидной и кортико-экстрапирамидной. Если же иметь в виду клиническую сторону шизофренического процесса, то речь идет о преимущественной выраженности у этих больных чувственной тупости с неадекватностью, о безволии с парабулией при относительной сохранности у них формально-мнестических и интеллектуальных данных. Именно в этом проявляется системный характер распада психики при шизофрении, т. е. шизофренического слабоумия.
Но все эти симптомы, как уже было показано выше, возникают вследствие расстройства в функционировании сложной кортико-экстрапирамидной системы условных и безусловных (нервно-соматических и нервно-вегетативных) рефлексов. Так, чувственная тупость обусловлена развитием тормозно-деструктивных расстройств как в кортико-гипоталамических, так и в кортико-стриапаллидарных путях этой функциональной системы, приводящих к торможению и полному распаду нервно-вегетативные и нервно-соматические рефлексы на кортикальном и субкортикальном уровнях головного мозга. Чувственная неадекватность, скорее всего, является результатом неполного торможения тех же церебральных структур, длительной фиксированности их в ультрапарадоксальном фазовом состоянии. Явления парабулии (уродливая мимика больных, их особые позы, походка и действия) обусловлены нарушением стриарных функций и растормаживанием паллидарных механизмов как онто- и филогенетически более древних.
Атактическое мышление обусловлено распадом сложных функциональных объединений кортико-пирамидных и кортико-экстрапирамидных рефлексов за счет первичной слабости и несостоятельности последних. Относительная сохранность памяти и формально-интеллектуальных данных при шизофрении обусловлена определенным обесцвечиванием, обеднением (но все же сохранностью кортико-пирамидной основы) таких рефлекторных объединений кортико-пирамидных и кортико-экстрапирамидных связей за счет выпадения последних компонентов. А. Г. Иванов-Смоленский (1974) говорит о первичном поражении кортико-экстрапирамидной системы при шизофрении.
Таким образом, следует признать, что основной - церебральный патогенез шизофрении заключается в первичном поражении (вследствие тормозно-деструктивного процесса) сложной многоуровневой кортико-экстрапирамидной системы рефлекторных реакций, каковое обусловливает появление собственно-шизофренической симптоматики и определяет разъединение в норме взаимосвязанных между собой кортико-пирамидной и кортико-экстрапирамидной функциональных систем, т. е. ослабоумливание по типу диссоциации психических функций. Участие в развитии этой болезни аутоинтоксикации, несмотря на еще недостаточную научную разработку этого вопроса, следует признать как вторичный компонент патогенеза, так как она является результатом более или менее грубого расстройства регулирующего влияния на обменные и эндокринные функции организма гипоталамических структур вследствие их первичного тормозно-деструктивного поражения при шизофрении.
Мы не знаем причины шизофрений, а учитывая уровень современной науки, маловероятно, что это могла бы быть единственная причина. При помощи психиатрических исследований установлен ряд условий возникновения болезни. Эти данные по этиологии и патогенезу будут рассмотрены в следующих разделах и затем синтезированы в форме предварительной теории.
Генетические факторы
Семейные исследования показали, что у больных шизофрениями значительно больше родственников, также больных шизофрениями, чем в среднем среди населения. Тогда как общая болезненность составляет около 1 %, у родителей больного она достигает 2-10, у братьев и сестер - 6-12, у детей 9-13, а у внуков - 3 %. Если больны шизофренией оба родителя, процент заболевания у детей достигает около 40 %. Другие психозы, в том числе меланхолические мании, в семейном окружении больных шизофренией встречаются заметно реже.
Более четкие данные показывают исследования близнецов. По последним данным, конкордантность у однояйцовых близнецов составляет 31-78 %, у двуяйцовых - 6-28 % (как и у братьев и сестер вообще). Различия впечатляют. У однояйцовых близнецов конкордантность в 3-5 раз выше, чем у двуяйцовых (при неврозах в 1,5-2 раза выше). Эти данные оцениваются как наследственный фактор, но они же указывают на то, что имеются и другие условия возникновения, так как при исключительно наследственной обусловленности конкордантность однояйцовых близнецов была бы стопроцентной.
Если однояйцовые близнецы живут раздельно, то конкордантность по шизофрении ниже, чем у. тех, что живут совместно, хотя наблюдений за близнецами, которые с малых лет жили бы в разлуке, Недостаточно. Эти различия во влиянии внешней среды объясняются противостоянием внутренней среды (генная среда) и внешней (окружающая обстановка). Если из однояйцовых близнецов один заболевает шизофренией, а другой остается здоровым, то дети у здорового заболевают шизофренией не реже, чем у больного.
Чтобы дифференцировать генетическое и социальное наследование, исследуются усыновленные дети, у которых биологическая и социальная сферы не идентичны. Дети матерей, больных шизофренией, усыновленные в новой семье, заболевают шизофренией чаше, чем усыновленные от здоровой матери. Исследования усыновленных больных детей показывают, что показатель шизофрении среди их биологических родителей значительно выше, чем у усыновивших ребенка родителей; дети заболевают чаше лишь тогда, когда болеют и их биологические родители.
О характере наследования нет единого мнения. С одной стороны, рассматривается доминантный тип наследования с малой пенетрантностью, а с другой- моногибридно-рецессивный тип. Мультифакторное полигенетическое наследование могло бы объяснить лучше всего большую вариабельность шизофренических картин и типов течения (выраженность шизофренической симптоматики опять-таки зависит от жизненных условий). Современная психиатрическая генетика с помощью молекулярно-биологических методов ищет фенотипические маркеры, например нейрональный обмен веществ при шизофрении. Индивидуальный прогноз пока невозможен.
Обобщив вышеизложенное, можно констатировать, что изучение семей, близнецов и усыновленных детей говорит в пользу генетической обусловленности шизофрений (не просто о наследственности) и, кроме того, о других патогенетических факторах . Что наследуется, во всяком случае неизвестно; предполагается наличие биохимического дефекта или предиспонирующей структуры, вплоть до тенденции патологического развитйя личности и парциального недостатка активности.
Конституция
На биологические отношения указывают данные Кречмера о телесной конституции: у больных шизофренией преобладает лептосомно-астенический, лишь иногда пикнический тип телосложения, а при аффективных психозах соотношения обратные. Однако эти данные, как и их интерпретация (биологическое сродство между психозом и телесной конституцией), подвергаются сомнению. К тому же Кречмер описал взаимоотношения между личностью и психозом, а именно шизоидную структуру (или менее отчетливо - шизоидный темперамент) и шизофрению. Однако и здесь речь не идет о тесных корреляциях. Многие шизоиды не становятся психотиками, а многие больные шизофренией имеют в преморбидном периоде иные особенности в личностной структуре или ничем не примечательную структуру.
Психофизиологические исследования у больных шизофренией (частота сердечных сокращений, ЭЭГ, кожная сопротивляемость) только начаты.
Морфологические данные
Долгое время интенсивно искали органический мозговой субстрат шизофрений. Результаты разочаровывают. Если и находили изменения, то они оказывались вторичными (например, мозговые нарушения циркуляции вследствие тяжелого кататонического возбуждения), неспецифичными, не связанными с психозом находками или артефактами методики.
Клинические исследования с помощью компьютерной томографии показывают различия между здоровыми и частью больных шизофренией в расширении желудочков, особенно третьего желудочка (возможно, также фронтального и темпорального субарахноидальных пространств). Находки, свидетельствующие преимущественно о диэнцефальных морфологических мозговых поражениях, и соответствующие аутопсические находки, указывающие на неполноценность мозговой субстанции у части больных шизофренией, особенно в лимбической и паралимбической областях, находятся в прямой связи с неблагоприятным исходом течения шизофрении.
Этиологически трудно интерпретировать, но, возможно, речь идет о нарушениях созревания мозга (вследствие раннего мозгового поражения). Об этом говорят некоторые наблюдения. У больных шизофренией находят определенно частые анамнестические неврологические и психопатологические указания на мозговые повреждения. В анамнезе у больных шизофренией встречаются чаще, чем у их здоровых братьев и сестер, указания на осложнения в период беременности, во время и после родов.
Эти находки обнаруживаются не у всех больных шизофренией и не могут даже в случае их наличия считаться причиной психоза. Здесь речь идет, очевидно, об одном из факторов условий болезни. Мозговые перинатальные нарушения могут быть причиной общей задержки психического развития в смысле повышенной ранимости. Связанная с этим частичная слабость способности к деятельности может затруднить построение нормальных отношений с реальностью и таким образом привнести свою долю участия в факторах предрасположения к возникновению шизофренических психозов.
«Построение отношений как деятельности, которую выполняют дети от дошкольного до начального школьного периода, зависит от многих факторов, к которым принадлежат нейрофизиологическая способность к деятельности, возбудимость и способность к дифференцировке возбуждения, способность к переработке и к накоплению сведений у детского мозга...» (Лемпп).
С частичной слабостью суждений перекликаются когнитивные базисные нарушения, которые изучает Сюлльволд.
Нейробиохимнческие данные
При поисках соматических причин шизофрений обнаруживаются многочисленные находки и выдвигаются гипотезы, которые по большей части не удерживаются (ревматический, аллергический или вирусный генез; нарушения потребления кислорода, разные эндокринные гипотезы). Для гипотезы моделирования психозов дали повод наблюдения фармакогенных психозов (ЛСД 25, мескалин, кокаин), но они не добавляют ничего ни психопатологически, ни нейробиологически.
Лишь в результате психофармакологических исследований выявлены существенные данные. При этом примечательно, что психофармакологические средства были открыты не на уровне базисных исследований, а при клинических наблюдениях и в значительной степени случайно. Так возникли распространенные нейробиохимические исследования механизмов действия психофармакологических препаратов и исходя из этого - патогенеза, психозов. Первые биохимические гипотезы возникновения шизофрении (серотониновая, трансметилирования и др.) были позже оставлены. Значительно важнее следующие гипотезы.
Допаминовая гипотеза: нейролептики (наряду с другими биохимическимй эффектами) вызывают блокаду допаминовых рецепторов, из-за чего трансмиттерная функция допамина редуцируется. Отдельные нейролептики по-разному действуют на D|- и Эг-рецепторы. Возможно, что воздействие на определенные части допаминовых рецепторов прогнозирует нейролептический эффект. Ныне антипсихотическое действие объясняется антагонизмом нейролептиков с допамином.
Исходя из этого, шизофреническую симптоматику связывают с относительным преобладанием допамина по отношению к другим нейротрансмиттерам, в том числе с гиперактивностью или сверхчувствительностью допаминовых нейронов. При амфетаминовых психозах (с шизофреноподобной симптоматикой) происходит высвобождение допамина из пресинаптических мембран; нейролептики также оказывают на них воздействие.
В частности, антипсихотический эффект нейролептиков объясняется блокадой допаминовых рецепторов в лимбической (а также в кортикальной) области, тогда как побочные экстрапирамидно-моторные эффекты зависят от соответствующего влияния на нигростриарную систему, от нейроэндокринного побочного действия в туберо-инфундибулярной системе.
Наряду с допаминовой гипотезой предметом дискуссии была также редукция глютаматергической трансмиссии и участие серотонинергических, холинергических и других нейрохимических систем. В целом знания о нейрохимических процессах изобилуют пробелами. До сих пор нет достаточно аргументированной теории. Мы едва ли знаем о том, какие из названных состояний приводят, к патогенетическим изменениям, а какие являются лишь эпифеноменами.
Четко установлено, что с психонейроиммунологической точки зрения у больных шизофренией имеет место активация иммунной системы, поэтому гипотезы вирусного генеэа или аутоиммунной патологии все еще обсуждаются.
Соматическое участие
Мнение, что соматические факторы участвуют в генезе шизофрении, опирается на клинические наблюдения. Хотя в большинстве случаев нет никакой связи между соматическим заболеванием и развитием шизофрении, но в немногих случаях начало или(и) течение психоза имеет такую тесную связь с соматическим заболеванием, что трудно обнаружить в этом лишь случайное совпадение.
Так называемые симптоматические шизофрении. Если шизофреническая симптоматика возникает в тесной временной связи с соматическим заболеванием и к тому же исчезает после лечения и устранения основного заболевания, то это не шизофрения, а органический (симптоматический) психоз с шизофреноподобной картиной. Такие симптоматические шизофрении наблюдаются при разных соматических заболеваниях, например при энцефалитах, прогрессивном параличе, травмах мозга, болезнях обмена веществ. Чаще они встречаются при интоксикациях психоаналептиками и психодизалептиками. Эти психозы сегодня объясняются как органически-параноидный синдром и классификационно причисляются к органическим психозам второй ступени.
В этих психозах шизофреническая симптоматика возникает только преходящим образом (так называемый переходный синдром) и в связи с преходящими симптомами органического психоза. Иногда же органические психозы протекают исключительно с картиной шизофрении. Эти наблюдения говорят в пользу того, что соматические факторы могут участвовать в генезе шизофрении.
Чаще, чем органические психозы с шизофренической симптоматикой, бывают шизофрении, которые хотя и возникают во временной и, возможно, даже причинной связи с соматическим заболеванием, но с ним не должны связываться, поскольку психозы протекают дальше как шизофрении. При таком соматическом участии считается, что при готовности к болезни соматическое заболевание приводит к его манифестации. Это участие неспецифично, поскольку наблюдается при очень многих соматических заболеваниях. О частоте соматической провокации шизофрений судить трудно, поскольку нет никакого критерия, которым определялось бы патогенетическое значение предшествовавшего соматического заболевания. В целом же соматическое участие встречается реже, чем психореактивное.
Психореактивное участие
По старым психиатрическим представлениям, шизофрении определяются как независимые от соматических или душевных влияний, т. е. возникают «эндогенно». Однако результаты эпидемиологических и анамнестических, психодинамических и катамнестических исследований показывают, что в появлении и течении шизофренических психозов участвуют и психосоциальные факторы. Стрессовые жизненные ситуации (жизненные происшествия) перед началом заболевания встречаются часто не случайно, как показывает сравнение со здоровыми. Конечно, о жизни замкнутого и аутичного больного не всегда удается получить достаточно информации, чтобы достоверно судить о частоте и патогенетической значимости таких нагрузок. К тому же цифровые данные различные. Примерно около половины шизофренических заболеваний (приступов) причисляется к психореактивному провоцированию. Это одно условие среди прочих, но не причина.
При этом внешние нагрузки (соматическое перенапряжение, ситуация нужды и т. д.), видимо, имеют меньшее значение, чем конфликты в межчеловеческих отношениях: с одной стороны, недостаток внимания и потеря человеческих связей, а с другой - слишком большая близость и интимность приводят к шизофрении. Страх перед опасностью стать слишком близким при одновременной потребности в близости и любви - это характерный конфликт амбивалентности у больного шизофренией. Для больного неразрешима проблема пережить межчеловеческие отношения без страха, без опасности для собственного Я. Уменьшение дистанции чаще является поводом к болезни, чем возрастание этой дистанции.
За это говорит также тот опыт, что при шизофрениях рецидивы особенно часты у тех больных, которые живут с излишне заботливыми родственниками, чем у тех, которые находятся в неприязненных с ними отношениях, или при их равнодушии. Если больной контактирует с родственниками много часов в сутки, риск рецидива повышается, особенно если он не принимает нейролептиков. Из этого не следует, что больной должен жить вне дома; выход скорее заключается в том, что необходимо устранять возможность назревающего конфликта психотерапевтически, и родственников нужно привлекать к лечению, добиваясь, чтобы и они сами восстанавливали атмосферу равновесия в семье. Многие случаи течения показывают, что отдельные шизофренические манифестации вызываются одними и теми же трудными ситуациями, так что имеется индивидуальная специфическая провокация.
Однако часто трудно определить - это одна и та же ситуация, одни и те же переживания наблюдаются перед очередным обострением психоза, или же признаки болезни развивались сами по себе. При тщательном анализе ситуации становится ясно, что между еще не болезненными и уже шизофреническими переживаниями нет четкой границы во времени, и поэтому начало психоза в большинстве случаев однозначно определить не удается.
Препсихотические конфликтные переживания и психотически измененные переживания тесно переплетаются («ситуационное единство повода и реакции»).
Ныне шизофрении нередко выявляются у лиц, принимающих участие в групповых динамических, медитативных и иных занятиях и мероприятиях. Вследствие неконтролируемых влияний такого рода функция Я так нарушается, что наступает психотическая декомпенсация.
Так называемые шизофренические реакции. Несмотря на то что в большинстве случаев определяется психореактивное предрасположение, психоз протекает в основном так же, как и другие шизофрении, и кроме того, встречаются и другие, достаточно часто наблюдаемые формы течения: за тяжелыми, непреодолимыми конфликтами следует острая и ярко выраженная шизофреническая симптоматика, которая вскоре исчезает (через несколько недель, в крайнем случае, месяцев, а иногда и через несколько дней), не обнаруживая никаких тенденций к волнообразному течению с рецидивами или к хроническому течению и резидуальным состояниям. Эти формы болезни - шизофренические реакции - рассматриваются как самостоятельное заболевание.
Однако и при этом заболевании конфликт не может быть единственной причиной, потому что лишь у немногих людей после подобных конфликтов развивается шизофреническая симптоматика. Говорят о генетически обусловленной готовности к заболеванию, поскольку в этих семьях встречается больше случаев шизофрении, чем у населения вообще, хотя и не так много, как в семьях, где заболевание шизофренией протекает тяжело и длительно. Тщательные наблюдения за течением болезни показывают, что в большинстве случаев у пациентов с заболеванием, расцененным как шизофреническая реакция, и с полным выздоровлением позже наступают шизофренические эпизоды и даже резидуальные состояния. Следовательно, можно считать, что при так называемых шизофренических реакциях предположительно речь идет не о самостоятельной болезни, а о шизофрении с благоприятной формой течения.
Психодинамические аспекты
Если не удовлетворяться констатацией возможного психореактивного провоцирования болезни, а исходя из этого спросить с психодинамических позиций, что происходит с больным шизофренией, следует начать с аналитической психологии Я, с которой конвергирует в значительной степени новая теория ранимости. По Федерну, при неврозах Я может восстановиться благодаря защитным механизмам, а при шизофренических психозах Я распадается.
«Где налицо недостаток владения Я, невозможно удержать высокоразвитое и организованное Я в достаточном владении во всех его границах, и поэтому возможна инвазия со стороны обезличенного бессознательного. После возвращения к более раннему состоянию Я границы распространения этого состояния существенно сокращаются, но остаются инактивными как таковые. В подобном случае регрессия Я может служить более раннему состоянию, которое предъявляет меньше требований к владению Я, защите от ложной действительности».
Опираясь на это, Федерн определяет основные признаки шизофрении:
- инвазия «фальшивой» действительности, которая проявляется в выявлении прежде вытесненного содержания бессознательного или связанных с бессознательным бредовых переживаний;
- эта инвазия может переместить Я путем регрессии на более раннюю ступень развития. Эта регрессия при шизофрении проявляется в более радикальной форме, чем при неврозах. Прежде всего юношеская шизофрения может вызвать регресс до уровня маленького ребенка и даже до уровня грудного ребенка: в глубоком пункте регресса многие дети перестают говорить и их с трудом удается накормить. Такие состояния ни в коем случае не являются прогностически неблагоприятными. Это указывает на то, что речь здесь меньше идет о выражении болезненного процесса, а больше о психодинамических процессах;
- недостаточное владение границами Я становится основой смешения неистинного и истинного в действительности и таким образом нарушения понятийного, абстрагирующего и интегрирующего мышления.
Эта так называемая теория дефицита не может объяснить этиологию шизофрении, но это нужная психодинамическая модель для диагноза и терапии, и она побуждает к следующим наблюдениям, которые приводят к так называемой теории конфликта. К этому дается лишь один пример.
Винклер в «динамически-феноменологическом способе анализа» описал две формы защитных механизмов Я, которые служат разрешению непереносимого (не связанного с Я) чувства вины. Одной формой является анахорез-Я, уход Я от чувства вины. В противоположность вытеснению содержание переживаний остается в сознании, но теряются качества Я, так что Я становится неответственным за чуждое Я содержание. В результате анахореза-Я физические ощущения сексуального характера могут превращаться в чувство постороннего влияния или свои мысли воспринимаются как чуждые в форме внушения и слуховых галлюцинаций. Анахорез-Я - это последнее средство, когда неприемлемое содержание врывается с особой интенсивностью и пенетрантностью в Я, которое не может защититься. Это тот случай, когда имеют место слабость Я и недостаточное владение Я по Федерну, поэтому активное противостояние или вытеснение невозможно.
Другим процессом защиты является идентификация с мифической фигурой. При этой мифизации Я, одновременно являющейся выраженной формой подавления чувства виновности, следует устранение его из личностного существования. Эти наблюдения показывают: не возложение трудностей на себя, а определенные конфликты становятся факторами риска в генезе шизофрении, точнее сказать, неудавшаяся переработка конфликта ослабленного Я при вступлении защитных механизмов иного характера, чем при неврозах.
Остается спросить: почему в действие входят именно такие, а не иные механизмы защиты и почему вообще возникает слабость Я?
Объяснение с позиций психологии развития. Если попытаться ответить на этот вопрос, то нужно сразу же указать, что описанная слабость Я хотя бы у некоторых больных имеется с детства: уже в грудном возрасте обнаруживается слабая мимическая, моторная и социальная активность. Позже, хотя психическое развитие не задерживается (чем отличается анамнез этих детей от раннедетского экзогенного психосиндрома), родители не отмечают трудностей в воспитании, даже скорее это хорошие дети, но при кропотливых расспросах у них обнаруживается недостаток спонтанности и способности к реагированию. Их покладистость может стать результатом доминирования родителей, которое приводит к зависимости ребенка (особенно от матери), несамостоятельности, недостатку сопротивляемости, что и составляет слабость Я.
Эти дети не обнаруживают фазы упрямства, мало завязывают контактов, в школе они скорее пассивны и незаметны. Пубертатный период протекает, на удивление, спокойно. В последующие годы, да и в подростковом возрасте слабость Я все больше контрастирует с требованиями жизни, постепенно могут возникать изменения личности, особенно деперсонализация и аутизм. Развитие психоза больше проистекает из внутренних последствий предшествующей жизни, чем это представляется на первый взгляд.
Обобщая, говорят о базисной слабости конституции Я или об эгопатии (Кискер). Но опять-таки возникает вопрос: как это расстройство появляется? В целом можно определить стойко сохраняющиеся структуры темперамента человека уже с первых недель или месяцев жизни, о чем свидетельствуют скрупулезные исследования активности и поведения детей Томаса и Чесса. Своеобразие и неизменяемость индивидуума известны с давних пор, поэтому психические структуры несут отпечаток не только внешних влияний. С другой стороны, отсюда не следует, что структура темперамента просто обусловлена наследственностью. Наблюдения говорят больше о том, что условия наследственного характера и влияние окружающего мира в их воздействии на психическое развитие неразрывны. Повышенная ранимость, предрасполагающая к шизофрении, возникает, как правило, в детстве. Здесь проявляются связи между шизофренией и ранним детским аутизмом, который может рассматриваться как врожденная или рано возникающая шизофрения.
Здесь оценивается вклад психологии в развитие учения о шизофрении (Лемпп). Шизофрения рассматривается как состояние, которое распознается как потеря «способности преодоления». Способность преодоления соответствует суверенной возможности вращаться между общей реальностью, которую человек делит со своим окружением, и индивидуальным миром представлений (параллельность). Общее отношение к реальности - это переживания в процессе психического развития в первые годы жизни. «В то время как маленькие дети ставят на один уровень общую реальность и индивидуальный мир представлений, общая реальность позже, к началу учебы, приобретает абсолютную доминантность». Стабильность построения этой общей реальности зависит от когнитивных структур, а также от информации, которую ребенок получает в первые годы жизни от своего окружения. Нарушения в построении этого отношения к реальности могут происходить как за счет когнитивных расстройств, обусловленных врожденной или приобретенной слабой способностью к суждениям, так и за счет противоречивости информации, поступающей от окружающего мира. Нестабильность при созревании наряду с другими факторами может привести к непереносимости нагрузок и к развитию шизофрении.
Семейные исследования
Внимания заслуживают индивидуальное развитие больного, а также его семья и ее динамические структуры. Издавна известно, что тяжелое положение и конфликты констатируются не только к моменту возникновения болезни (психореактивный толчок), но и в большинстве случаев преследует больного с детства: рождение вне брака, пренебрежительное отношение к ребенку, психотические или невротические родители, отец-алкоголик, развод родителей, распад семейного очага. Однако важнее признаков разбитого дома другие (часто анамнестически с трудом устанавливаемые) трудности в семье: неудачный брак родителей, нежелание иметь ребенка, непоследовательное воспитание, выраженное соперничество среди детей. Конечно, подобные нарушения можно обнаружить в анамнезе и у невротиков, и при расстройствах личности, и у здоровых. Но при шизофрении этот явный или скрытый развал в семье встречается практически постоянно и притом в тяжелой степени, как показывают тщательные семейные исследования.
Психоаналитические установки в исследовании семьи исходят в основном из ненормальных ранних отношений матери и ребенка и приводят к гипотезе «шизофреногенной матери», которую они все же не смогли доказать. Соответственно расценивается и попытка определить роль отца у ребенка с будущей шизофренией как слабость и бессилие. Новые семейные исследования следуют трансактным установкам.
Краткие результаты исследований Лидза, Флека и Корнельсона: психотические родители чаше других попадают в поле зрения при изучении наследственности, поскольку учитываются даже легкие шизофренические заболевания как таковые, а другие заболевания выпадают из наблюдений. Две трети больных имеют хотя бы одного больного родителя, если понятие шизофрении брать широко. Из обследованных семей не было ни одной хотя бы мало-мальски инегрированной: отношения между родителями серьезно нарушены; часто семьи разделены на два лагеря. В других семьях открытое противостояние избегается только благодаря субординации, даже при патологическом или психотическом поведении членов семьи. Отношения между матерью и будущим больным шизофренией ребенком особенно нарушены из-за непонятливости матери и в то же время из-за ее излишней заботливости и опеки. Неуверенность и беспокойство матери приводят к непоследовательной смене строгости и баловства ребенка. При этом чаще бывает не изолированное нарушение поведения матери, а нарушение всей обстановки в семье.
Вайнн и Зингер находили в семьях больных шизофренией стиль разорванной речи и разорванного мышления. Родители разговаривают между собой в неопределенном и многозначительном стиле. Понятия применяются в необычном и изменчивом значении. Разговоры лишены точности и целенаправленности. Поведение родителей также может быть непонятным, и в глазах ребенка оно контрастирует с общепринятыми жизненными принципами. Таким образом, дети растут в атмосфере неопределенности и непоследовательности, в связи с чем становятся объяснимыми последующие расстройства коммуникативности и мышления. Аналогичные результаты дали семейные исследования Аланена.
И в более позднем периоде жизни, а также после начавшегося болезненного процесса изучались эмоциональные отношения между больным и его родителями и определялось их значение для результатов лечения и течения болезни. Определялись периоды совместной жизни, характер эмоциональных отношений (выраженные эмоции - expressed emotions, ЕЕ) и устанавливались корреляции с рецидивами болезни, особенные и ярко проявляющиеся эмоциональные отношения к манифестации шизофренических расстройств (Браун, Лефф).
Эти кратко описанные данные, которые при последующем контроле подтверждались только частично, не говорят о единой форме нарушений семейных отношений, но обнаруживают тяжелые и необычные отклонения. Еще нет определенного суждения, специфичны ли эти данные для семей больных шизофренией, а также для семей других больных, особенно с анорексией, депрессивными и другими тяжелыми неврозами с пограничной структурой. Возможно, больной шизофренией вследствие своей особой диспозиции (предрасположения) реагирует такими определенными нарушениями на влияния, которые на других не сказываются.
Динамика описанных семейных процессов способствует развитию шизофренического заболевания и, более того, определяет его течение (гипотеза причины). Описанное поведение родителей вызывает рано начинающиеся нарушения у ребенка, который их уважает (гипотеза реакции). В связи с этим причины и следствия бывает трудно разграничить. В системной теории говорят не о причинности, а лишь об изменчивых отношениях и закономерностях семейного уклада.
Предлагается гипотеза о совместной ответственности близких родных. Не семья является «патогенной», а неблагоприятно складывающиеся условия существования. Для больных шизофренией благоприятным считается семейное и социальное окружение, которое является защищающим (протективным), однако не балующим (агрессивно-потворствующим), стимулирующим, управляющим без стрессов, эмоционально теплым и одновременно соблюдающим необходимую дистанцию.
Хотя исследования семьи не могут объяснить этиологии шизофрении, их данные все же убедительно указывают на создание условий развития благоразумного отношения больного шизофренией к своей жизни и лечению.
Из других многочисленных исследований и теорий следует упомянуть теорию двойной слепоты (Бейтсон и др.), которая кажется очень ясной, хотя и недоказуемой: в семьях больных шизофренией нарушено взаимопонимание и утрачено понимание однозначности тех или иных сообщений, говорят о них в шутку или всерьез, с дружелюбием или враждебностью. В ситуации двойной слепоты к значению этих сведений, этих отношений (подобно игре «двойная мельница») ребенок не может не ошибаться. Возможно, такие ситуации встречаются часто, но только у тех детей, которые подвержены заболеванию по другим причинам, происходит психотическая переработка их отношения к миру и реальности.
Социокультуральные аспекты
Кроме «микросоциального» окружения семьи, следует изучать и «макросоциальное» общество больного шизофренией. Психиатрическая эпидемиология в первую очередь исследует, имеет ли больной связь с разными слоями общества.
Имеются сведения, что больных шизофрениями больше в низших слоях населения и в индустриальных центрах больших городов, здесь же больше больных с тяжелыми формами заболевания. Приводят ли худшие психогигиенические условия к развитию шизофрении (социальная обусловленность) или в этих случаях скорее низкий социальный статус является следствием психоза или препсихотического состояния (социальная селекция), на эти вопросы нет четкого ответа. То, что больной шизофренией вследствие повторных приступов болезни социально опускается (социальная мобильность), до сих пор однозначно не решено.
Если больной шизофренией долго живет один, трудно судить, является ли эта изоляция условием возникновения или следствием болезни. Среди бродяг больных шизофрениями больше, чем у оседлого населения, и чаше среди пришельцев, чем у живущих на родине. Здесь остается открытым вопрос: действуют ли патогенно трудности переселения и приспособления на новом месте или же среди переселенцев насчитывается больше больных шизофрениями?
Теория, согласно которой шизофрения - это болезнь цивилизации, не подтверждается транскультуральными исследованиями. Шизофреники встречаются и в примитивных культурах. Встречаются ли больные шизофрениями в разных странах и культурах с разной частотой, до сих пор не ясно, поскольку в менее развитых странах эпидемиологические изыскания труднее проводить, и поэтому скорее всего там меньше больных находится под наблюдением. Симптоматика шизофрений мало зависит от социокультурных влияний, она одинакова в разных культурных кругах и даже в разных временных периодах. Неизвестно лишь, где лучше прогноз заболевания - в развивающихся странах или в индустриальных.
Данные эпидемиологических исследований шизофрений иногда противоречивы, их оценка спорна, значение для этиологии неясно. Поскольку клинические наблюдения и систематические исследования на протяжении жизни больных показывают, что течение болезни зависит от психосоциальных факторов, данные по специфическим слоям общества должны изучаться также в прогностическом аспекте.
Заключение по причинам и механизмам развития.
- Единственная и целиком доказуемая причина шизофрений не установлена, а определены лишь отдельные факторы.
- Ни один из этих факторов сам по себе не объясняет причины шизофрении.
- Совместное действие ряда факторов познаваемо.
Следовательно, мы не имеем какой-либо полноценной теории возникновения шизофрении и общего причинного фактора, но можем выделить ряд условий возникновения этиопатогенетических компонентов. В таком случае говорят о мультифакториальном генезе.
И все же имеются шизофрении, в которых собственные закономерности находятся на виду и болезнь протекает во многом независимо от окружающих воздействий. Это относится, например, к простой форме шизофрении с выраженной семейной отягощенностью. Встречаются, хотя и реже, симптоматические шизофрении как соматически обусловленные психозы и далее - шизофренические заболевания, в происхождении и течении которых однозначно участвуют психореактивные факторы. Соответственно впечатляют и результаты фармакотерапии и психотерапии. Но если непозволительным образом абсолютизировать и игнорировать все остальное, можно определить шизофрении как наследственные заболевания или как органические психозы, как следствие стресса или социальных беспорядков. Клинически следует отметить, что и сегодня имеется почти столько же теорий шизофрений, сколько и отдельных этиопатогенетических наблюдений. Большинство как биологических, так и психологических исследований шизофрений не свободно от спекулятивных элементов.
Совокупность данных не позволяет строить единообразную теорию, но приближает к многомерному подходу. Как действуют эти отдельные условия происхождения совместно? Составные компоненты возникновения шизофренических психозов сегодня можно представить следующим образом: имеется готовность к заболеванию, которая определяется хромосомным или энзимным дефектом или предрасположением к патологическому развитию личности. Наряду с генетическими факторами готовности к заболеванию способствуют полученные органические мозговые расстройства и психосоциальные влияния в детском возрасте.
Эти факторы интерферируют каким-то еще не известным образом. Они вызывают ранимость в смысле неустойчивого равновесия, которое легко нарушается или усиливается внешними влияниями как соматического, так и душевного порядка. Вследствие этого у пациента возникают защитные механизмы, которые действуют на отгороженность и изоляцию и находят свое выражение в таких симптомах, как аутизм, нарушения Я и самоограничения. Если порог ранимости преодолевается различного рода вредными факторами, то возникает шизофреническое заболевание.
Ранимость (повреждаемость, подверженность влияниям) - это наглядная модель, которая издавна привлекается для объяснения многопричинного генеза шизофрений (и других психических заболеваний): если превышается порог выносливости перегрузками (разного рода), развивается заболевание или его рецидив. При большой готовности к болезни (низкий порог ранимости) она, возможно, лишь маленькая часть в дальнейшем патогенетическом влиянии (и наоборот).
Модель ранимости нужна теоретически, диагностически и терапевтически. Теоретически она позволяет избежать ошибок монокаузального мышления. Диагностически она позволяет тщательно изучать ранние симптомы (пороговые симптомы). Терапевтически позволяет подходить к показаниям и лечению не симптоматически, а исходя из ситуации и особенностей реакции больного, которые являются индикаторами терапии. Любая модель ранимости не может охватить все наблюдения и объяснить все данные о шизофрении, в том числе первичное хроническое течение или мало ожидаемые поздние улучшения.
Модель диатезного стресса - таково современное обозначение этих взаимоотношений. В этом определении диатез и означает готовность к заболеванию. Стресс нужно понимать в самом широком смысле, охватывающем биохимические, патофизиологические и психореактивные влияния.
Если психоз уже возникает или рецидивирует, он зависит не только и не столько от предрасположения, сколько от преморбидных или ситуационных факторов, а также от соматических влияний (например, от обмена веществ). Какого рода этот психоз, вызовут ли стрессы или конфликты шизофрению или другой психоз, нельзя объяснить психологически или психодинамически, поскольку это обусловлено в основном наследственностью. Отдельные шизофренические симптомы - это не бессмысленный продукт болезненного процесса, а результат комбинированных процессов нарушений и дефицита, с одной стороны, и процессов защиты и попыток преодоления - с другой. Течение заболевания в конечном итоге во многом зависит от окружающих условий.
«Течение - это как улица, которая имеет перекрестки и кварталы, пересечения и развилки, скаты и подъемы, канавы и промоины, только нет указателей пути, к которым привлекалось бы внимание. Как болезнь, так и личность, страдающую этой болезнью, будет ли человек спотыкаться или упадет, останется лежать или снова встанет, пройдет ли перекресток в правильном или ложном направлении, решится перейти или остановится на развилке, - все это невозможно объяснить эндогенностью. А что касается возможного процесса выздоровления, течение не указывает нам перехода - от красного к зеленому, так как улица давно уже свободна» (Мауц).
Шизофрения - это не только болезненный процесс и не только психическая реакция или человеческая неудача, это их многомерное сочетание. Мультифакториальная этиология шизофрений хотя сегодня и не оспаривается, но сказывается в основном на вопросах диагностики и терапии, а целиком на практику не переносится. Конечно, мультифакториальная концепция может стать выражением затруднений в диагностике и отказа от терапии. Если условия возникновения шизофренического психоза у больного неясны (может быть из-за малого срока наблюдения), указания на мультифакториальную этиологию становятся очень удобными. Если назначенная психотерапия не удается или фармакотерапия остается безрезультатной, врач может довольствоваться указанием на особенно неблагоприятный прогноз из-за жизненных условий или слишком сильного влияния наследственной отягощенности.
Длительное течение и особенно хронифизация во многом зависят от психосоциальных влияний, поэтому для хронической шизофрении была создана своя модель этиологии (Чомпи). Ряд наблюдений делает невероятной обусловленность течения болезни только самими болезненными процессами: есть еще декомпенсация вследствие конфликтов, социальные вредности (в том числе из-за отношения общества к психическим больным), чрезвычайное многообразие индивидуальных разновидностей течения. К тому же семейные исследования показывают, что хронификация в основном не совпадает с наследственной отягощенностью (больные шизофренией-родственники), как это бывает при острых заболеваниях. Далее, симптоматика хронически резидуальных шизофрений во многих отношениях сходна с резидуальными состояниями других психически больных (при неврозах и патологии личности), а также с психическим оскудением у здоровых в определенных ситуациях (в санаториях, тюрьмах). Из этих наблюдений напрашивается тезис о том, что хронические шизофрении - это скорее «артефакт», чем болезнь, но это только одна перспектива этиопатогенеза, во всяком случае аспект серьезного терапевтического значения.
Несмотря на достижения мировой психиатрии в области нейробиологии шизофрении и установление некоторых ключевых механизмов действия высокоактивных антипсихотических средств, причины и сущность этого заболевания остаются недостаточно изученными. Поэтому до сих пор не существует не только единой концепции этиологии и патогенеза шизофрении, но и представлений, которые бы разделяли все психиатрические школы.
Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Их изучали в рамках расстройств, объединенных позднее понятием раннего слабоумия. Они развивались в широком диапазоне - от психодинамических и антропологических до физиологических, анатомических и генетических аспектов. На первых этапах изучения этиологии и патогенеза шизофрении эти направления были относительно изолированными. Более того, в трактовке природы психических нарушений одни подходы (психодинамические и т. п.) противопоставлялись другим (генетическим, анатомо-физиологическим). Развитие этих подходов основывалось на различных концепциях о сущности психического заболевания, в частности шизофрении (раннего слабоумия). Школа «психиков» рассматривала шизофрению как следствие психической травмы в раннем детском возрасте либо воздействия иных микросоциальных и психогенных факторов. Школа «соматиков» пыталась объяснить механизмы развития шизофренических психозов нарушениями биологических процессов в различных органах и системах организма (мозг, печень, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Сложившееся противопоставление психического и соматического не определило их примата в развитии шизофрении. Первичность и вторичность, а также соотношение психических и биологических факторов в патогенезе этого заболевания продолжают занимать исследователей до настоящего времени.
На современном этапе развития психиатрии также могут быть выделены две основные группы теорий этиологии и патогенеза шизофрении - теории психогенеза и биологические теории . Последние представлены генетической гипотезой, биохимическими (точнее, нейрохимическими) концепциями, дизонтогенетической теорией (теорией нарушения развития мозга) и иммунологическими концепциями, которые обычно объединяют с инфекционно-вирусными гипотезами. Однако все перечисленные теории не являются абсолютно самостоятельными, а многие из них допускают трактовку с позиций иных теоретических представлений и знаний о функции мозга и человеческого организма в целом.
Теории психогенеза шизофрении сегодня все же еще имеют сторонников, продолжающих изучать роль различных психогенных и социальных факторов в возникновении и течении шизофрении. Результатом развития этого направления стало создание ряда моделей этиологии шизофрении. Одной из них является психодинамическая модель, постулирующая в качестве причинного фактора глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений . Разновидностью этой модели можно считать представления, вытекающие из положений фрейдистской школы о подсознательной реакции на интерпсихический конфликт, возникающий в раннем детстве . Вторая модель психогенного развития шизофрении - феноменологически-экзистенциальная, предполагающая изменение «существования» больного, его внутреннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлениями есть не что иное, как «особая» форма существования личности.
Все теории психогенеза шизофрении преимущественно интерпретативны и недостаточно обоснованы научными наблюдениями. Многочисленные попытки представителей соответствующих направлений использовать адекватные теориям психогенеза терапевтические вмешательства (психотерапия и др.) оказались малоэффективными.
Однако проблема психогенеза не исчерпывается упомянутыми концепциями. Последние данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга, открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.
Теории психогенеза на протяжении изучения шизофренических психозов не претерпели существенных изменений. В отличие от них биологические концепции в процессе своего развития преломлялись в новых вариантах в соответствии с уровнем не только психиатрических знаний, но и с достижениями смежных и особенно фундаментальных наук. На первый план выдвигались то аутоинтоксикационные теории, первоначальные варианты которых сейчас представляют только исторический интерес, то инфекционные или вирусные, то наследственные и др. концепции.
Среди биологических теорий шизофрении в настоящее время наиболее широкое распространение получили нейротрансмиттерные, особенно дофаминовая, и дизонтогенетическая гипотезы (последняя связана с предположениями о нарушении развития мозга на ранних этапах его развития).
Дофаминовая теория . Эта теория со времени своего появления претерпела некоторые изменения, и сейчас было бы правильнее обозначать ее как нейротрансмиттерную теорию, поскольку были установлены сопряженные изменения различных нейрохимических систем мозга и соответствующих нейротрансмиттеров.
Дофаминовая гипотеза шизофрении была сформулирована в середине 60-х годов. Ее возникновение тесно связано с изучением механизма действия нейролептиков. Большинство исследователей, затрудняясь назвать авторов и год появления гипотезы, начинают ее изложение со ссылки на фармакологические работы A. Carlsson и M. Linquist (1963), в которых в процессе изучения действия хлорпромазина и галоперидола было установлено, что поведенческие эффекты этих препаратов связаны с усилением обмена дофамина. Дофаминовая гипотеза родилась на основе двух групп психофармакологических данных: 1) клинически эффективные нейролептики разных химических групп (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены и др.) обладают общей способностью блокировать постсинаптические дофаминовые D2-рецепторы и имеется корреляция между их клинической эффективностью и выраженностью антагонистического действия по отношению к О2-рецепторам; 2) агонисты дофамина типа амфетамина могут вызывать психозы, имеющие сходство с параноидной шизофренией. В соответствии с дофаминовой гипотезой предполагается, что при этом заболевании имеет место повышение активности дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, т. е. предполагается, что дофаминовые нейроны находятся в гиперактивном состоянии. H. Y. Meltzer (1980) на основе дофаминовой гипотезы большее место отводит пресинаптическим дофаминовым ауторецепторам, которые регулируют синтез, выделение дофамина и соответственно активность дофаминергических нейронов. Он считает, что дофаминергическая гиперактивность может быть следствием снижения их функции или числа.
Существует предположение, что поражение одних дофаминергических терминалей может привести к компенсаторному усилению функции других дофаминергических структур . В соответствии с этим M.Bannon и R. Roth (1983) высказали мнение, что негативные симптомы шизофрении могут быть связаны со снижением активности мезокортикальной части дофаминергической системы, а позитивные - с гиперактивностью подкорковых дофаминергических структур. Более широко вопросы клинической гетерогенности шизофрении ставит T. J. Crow (1980). Он выделяет два клинико-биохимических типа шизофрении: шизофрению типа I с преобладанием позитивных расстройств, связывая ее с гиперактивностью постсинаптических рецепторов дофаминергической системы и считая, что это определяет эффективность дофаминблокирующих нейролептиков при этом типе, и шизофрению типа II с преобладанием негативных расстройств, которую он связывает с гибелью дофаминергических нейронов, особенно в префронтальной коре и отчасти с повышенной чувствительностью серотониновых рецепторов. Другие исследователи склонны полагать, что во втором случае речь идет о снижении функции дофаминергических структур .
Ключевым в дофаминовой гипотезе шизофрении является вопрос о состоянии рецепторов дофаминергических нейронов. Первые попытки оценить состояние рецепторов в посмертно взятой мозговой ткани появились в конце 70-х годов с внедрением методов радиолигандного связывания (в качестве лигандов использовались 3 Н-галоперидол, 3 Н-спиперон и др.), а затем и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющей визуализировать связывание рецептора с лигандом. Несмотря на достаточно противоречивые результаты, все же в части исследований были получены данные, свидетельствующие о повышении плотности (числа) дофаминовых рецепторов при шизофрении . Это особенно четко было показано у нелеченых нейролептиками больных.
До сих пор речь шла в основном о дофаминовых D2-рецепторах. Однако ситуация с дофаминовой гипотезой шизофрении оказалась значительно более сложной после появления последней генерации атипичных нейролептиков, к которым относятся клозапин (лепонекс), рисперидон, сульпирид оланзапин, сероквель и др. Как известно, их отличает очень высокая антипсихотическая активность при маловыраженных побочных эффектах, в частности экстрапирамидных. Оказалось, что эти нейролептики связывают не только дофаминовые D2-, D3-, D4-рецепторы, но и серотониновые (5-НТ2) адренергические (1) и даже холинергические и гистаминовые рецепторы . Наиболее отчетливым мультирецепторным действием обладают клозапин, оланзапин и сероквель (последний не действует только на холинергические рецепторы).
Значительно большие трудности представляет изучение соединений отражающих обмен дофамина в биологических жидкостях больных, поскольку разноречивость полученных результатов может быть обусловлена как гетерогенностью самой шизофрении, так и влиянием многочисленных факторов, действующих в организме больного.
Современный вариант дофаминовой гипотезы шизофрении отражает формирование представлений о возможности дисфункции дофаминергической системы и различиях в функциональном состоянии отдельных ее структур. Многие наблюдения свидетельствуют о сочетании снижения функции мезокортикального отдела дофаминергической системы с гиперфункцией ее мезолимбической части . На ультраструктурном уровне показаны также разнонаправленность изменений синаптических образований в пределах одной структуры и наличие как дистрофических, так и компенсаторных изменений [Уранова НА., 1995].
Приведенные данные о взаимодействии антипсихотических средств с различными рецепторами нейрохимических систем мозга показывают, что дофаминовая гипотеза шизофрении не может рассматриваться изолированно и правильны предположения о существовании общей нейротрансмиттерной теории, в рамках которой возможны тесная связь и сопряженность изменений в отдельных системах, которые еще предстоит изучить. Тем не менее в настоящее время в этой области имеются гипотезы, которые обозначены как серотонинергическая, ГАМКергическая и другие.
Прообразом нейротрансмиттерных гипотез были так называемые ауто-интоксикационные теории. Развитие аутоинтоксикационных теорий было связано с обнаружением в организме больных шизофренией разнообразных (белковых, низкомолекулярных) физиологически активных (токсических) субстанций, дающих нейротропные эффекты [Вартанян М. Е., 1970; Полищук И. А., 1976; Bergen J. et al., 1960; Friedhoff A, Van Winkle E., 1962; Heath R., Leach В., 1962; Heath R. G. et al., 1965; Frohman Ch. et al., 1971, и др.]. В течение последующих 20-30 лет в различных лабораториях мира были выделены из крови, мочи и цереброспинальной жидкости больных шизофренией разные по функциональной активности «токсические» соединения. В одних случаях они подавляли жизнедеятельность биологических объектов, использованных в качестве тест-систем; в других эти соединения более специфично изменяли нейрональную активность изолированных клеток мозговой ткани in vivo и в культуре in vitro; в-третьих они нарушали интегративные формы поведения различных животных и человека . Само присутствие токсических факторов в биологических жидкостях больных шизофренией не вызывает сомнений. Однако остается неясным, насколько эти аномальные субстанции причастны к специфическим механизмам патогенеза болезни. Являются ли они первичными элементами биологических нарушений при шизофрении или этот «токсикоз» возникает вследствие нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма (т. е. они вторичны по отношению к основному звену в патогенезе болезни)? Ответа на эти вопросы пока нет. В последнее время показано накопление в семьях больных шизофренией родственников с токсическими факторами в биологических жидкостях организма. Более того, распределение родственников, имеющих в биологических жидкостях токсические субстанции, подтверждает существенную роль в их возникновении наследственных факторов, предрасполагающих к развитию шизофрении. Некоторые из обнаруженных аномальных метаболитов стали в дальнейшем использоваться как биологические маркеры при генетических исследованиях.
Существующей в настоящее время дофаминовой теории предшествовали биохимические теории, называвшиеся катехоламиновыми . Серотониновая теория входила в группу теорий индоламиновых . К этим теориям примыкают концепции, согласно которым развитие шизофрении связывается с нарушением функций энзиматических систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Наибольшее внимание привлекают такие ферменты, как МАО, катехоламинтрансфераза (КОМТ), дофамин-|3-гидроксилаза и др. Однако многочисленные попытки установить те или иные отклонения в их содержании или изменения их активности в биологических жидкостях организма при шизофрении привели к противоречивым результатам.
Современные теории в отличие от предшествующих аутоинтоксикационных гипотез отражают изменения прежде всего на уровне мозга, т. е. являются рецепторно-нейрохимическими.
Согласно серотониновой теории , развитие шизофрении обусловлено недостаточностью серотонинергической нейротрансмиссии . Эта гипотеза родилась на основе наблюдений за психотомиметическим действием диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), который является блокатором серотониновых рецепторов. С серотониновой гипотезой сходна и норадренергическая гипотеза , выдвинутая L. Stein и C. Wise в 1971 г. Они предположили, что в основе шизофрении лежит дегенерация норадренергических нейронов. На появление этой гипотезы в определенной мере повлияли наблюдения за эффектами 6-оксидофамина, который как нейротоксин избирательно поражает норадренергические нейроны. Авторы гипотезы считают, что дефицит норадренергической нейротрансмиссии может объяснить не только возникновение симптомов острой шизофрении, но и развитие дефектных состояний и негативных проявлений болезни (потерю энергетического потенциала, ангедонию и др.). Пока доказательств первичной норадренергической дисфункции при шизофрении не существует. Можно лишь принять во внимание данные о том, что один из наиболее сильных антипсихотических препаратов - клозапин - стимулирует норадренергическую активность .
В последнее время усилился интерес также к глютаминергической системе мозга. Предполагают, что при шизофрении развивается дисфункция этой системы . Этот интерес обусловлен прежде всего психотомиметическими эффектами фенциклидина, действие которого связано с влиянием на NMDA-рецепторы. Этому соответствуют наблюдения R. Waziri (1996) и E. Liederman и соавт. (1996), позволившие сделать вывод, что глицин в высоких дозах может вызывать улучшение в состоянии больных шизофренией (особенно в отношении негативных симптомов и в случаях терапевтически резидентного заболевания). Суть в том, что глицин, будучи коагонистом глутаматергической нейротрансмиссии, потенцирует NMDA-рецепторную передачу и одновременно тормозит дофаминергическую нейротрансмиссию.
В литературе существуют предположения о связи шизофрении с гипоактивностью ГАМКергической системы мозга. Однако J. Garbutt и D. Van Kammen (1983), проанализировав соответствующие материалы, отметили что, несмотря на способность ГАМК тормозить функцию дофаминергических нейронов, пока нет ни биохимических, ни фармакологических доказательств в отношении роли ГАМК в патогенезе этого заболевания. В работах нашло отражение также стремление связать дофаминовую гипотезу шизофрении с представлениями о патогенетической роли при этом заболевании нейропептидов, в частности эндорфинов. Существуют предположения о роли в генезе шизофрении как избытка опиоидных пептидов , так и недостатка их . M. J. Iadarola и соавт. (1991) обратили внимание на наличие ряда веществ нейропептидной природы в дофаминергических нейронах. Исследуя черную субстанцию в посмертно взятом мозге в случаях шизофрении, они выявили в ней повышенное содержание проэнкефалинового пептида. Авторы сделали вывод, что увеличение синтеза пептидов может обусловливать дофаминергическую гиперактивность. Аналогичная ситуация сложилась с простагландиновой гипотезой шизофрении , которая постулирует патогенетическую роль избыточного синтеза простагландинов при шизофрении. В то же время D. Horrobin (1977, 1979) предполагает, что при этом заболевании имеется простагландиновая недостаточность.
Следует рассмотреть и одну из современных аутоинтоксикационных теорий - гипотезу свободных радикалов . В основе ее лежит представление о гиперпродукции дофамина в некоторых структурах мозга с усилением дофаминового обмена, приводящим к образованию высокотоксичных свободных радикалов, способных вызвать повреждение нейронов, хотя известно, что свободные радикалы возникают в процессе обмена и многих других веществ, прежде всего липидов (перекисное окисление липидов) .
Иммунологические гипотезы шизофрении основываются на представлениях об аутоиммунных процессах, т. е. на способности организма вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, к тканям мозга, который является одним из забарьерных органов).
Первоначально механизм развития болезни связывался с выработкой в организме больных антител против мозговых антигенов (противомозговых антител), доказательства существования которых в крови и спинномозговой жидкости при шизофрении были получены многими авторами [Семенов С. Ф. и др., 1961, 1973; Коляскина Г. И., 1972, 1979; Lehmann-Facius H., 1937, 1939; Fessel W., 1961; Heath R. et al., 1967]. В дальнейшем по мере развития представлений о механизмах аутоиммунных реакций внимание исследователей было сосредоточено на изучении особенностей клеточного иммунитета. Было установлено, что при шизофрении существуют два генетически детерминированных нарушения - наличие антитимоцитарных антител и снижение функции Т-лимфоцитов супрессоров. Эти нарушения могут рассматриваться как факторы риска развития этого заболевания [Коляскина Г. И. и др., 1997]. Изменение иммунологического гомеостаза, обусловленное снижением регулирующей функции системы Т-лимфоцитов супрессоров, приводит к активации гуморального иммунитета, результатом которого является образование антител к различным компонентам нервной ткани (мозгоспецифическим белкам, рецепторам, нейротрансмиттерам и др.) и гаптенам (в том числе к лекарственным веществам). Полученные на этом пути результаты позволяют надеяться на его плодотворность в понимании роли иммунологических нарушений для патогенеза болезни. Но в целом в настоящее время отмечается тенденция говорить не об иммунологической гипотезе шизофрении, а об иммунологическом компоненте патогенеза этого заболевания.
Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая) . Эта теория, обозначаемая в англоязычной литературе емким понятием «neurodevelopment-mental theory», занимает все более и более заметное место в современных представлениях об этиологии и патогенезе шизофрении. Хотя идея о нарушении развития мозга при шизофрении и не нова, тем не менее соответствующие представления получили особое развитие в последние два десятилетия на основе данных КТ о существовании структурной патологии мозга на макроскопическом уровне, с одной стороны, и достижений в области компьютеризированной морфометрии субклеточных структур, позволяющих изучать межклеточные связи и их перестройки, с другой.
Сущность этой теории сводится к тому, что определяющая возникновение шизофрении патология может возникать под влиянием генетических, токсических, вирусных и других факторов в пренатальном периоде. Происходящие при этом структурные изменения, будучи компенсированными в силу высокой пластичности развивающегося мозга, могут предшествовать манифестации болезни, не прогрессируя. Особенность такой гипотезы дизонтогенеза состоит в том, что мозговая патология выражается не в грубых морфологических дефектах и аномалиях развития, а может выступать лишь как незрелость клеточных систем или искажение их развития в виде последствий нарушения пролиферации и миграции клеток, изменения их ориентации, а также нарушения связи между отдельными клеточными популяциями, в том числе на уровне синаптических образований и рецепторов, т. е. межклеточных контактов. Эти нарушения, согласно рассматриваемой теории, могут приводить к образованию «ошибочных связей» в нервной системе.
Важным в теории дизонтогенеза является предположение, что отклонения в развитии мозговых структур на клеточном и субклеточном уровне лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинической симптоматики, т. е. манифестация болезни, происходит под влиянием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции соответствующих «несовершенных структур».
Изложенные общие положения теории дизонтогенеза в работах отдельных исследователей преломляются по-разному. Так, G. W. Roberts и соавт. (1986, 1987, 1988) полагают, что повреждение мозга (токсическое, инфекционное и др.) может наблюдаться в период внутриутробного развития, в течение II-III триместров беременности, т. е. на 6-9-м месяце, когда идет формирование лимбической системы. K. F. Berman и D. R. Weinberger (1989) рассматривают патологию мозга при шизофрении как «врожденную слабость» соответствующих структур, а не как патологию, присущую собственно шизофрении. R. M. Murray и S. W. Lewis (1987), исходя из того, что созревание мозга характеризуется не только пролиферацией и миграцией клеточных элементов, но и их гибелью и элиминацией, считают, что при шизофрении может происходить излишнее разрушение нервных клеток, обусловливающее незрелость клеточных систем. Эти авторы солидаризируются с D. R. Weinberger (1986), который полагает, что раннее поражение мозга при шизофрении может быть длительное время латентным до того времени когда мозг созреет и будет активно функционировать, а при соответствующем функциональном напряжении выявляется его дефектность. A. J. Conrad и A. B. Scheibel в 1987 г. выдвинули свой вариант концепции нарушения развития мозга при шизофрении, назвав его «эмбриологической гипотезой». Согласно их представлениям, вследствие вирусного или иного заболевания матери во время беременности происходит нарушение миграции нейронов с последующим изменением цитоархитектоники и соответственно взаимодействия клеточных элементов.
Теория нарушения развития мозга имеет варианты, которые выходят за пределы эмбрионального или раннего постнатального периода жизни. В связи с этим некоторые исследователи обращают внимание на критические периоды жизни, в частности на пубертатный, который считается последним в формировании мозговых структур в отношении стабилизации межнейрональных связей. Согласно существующим представлениям, крайне высокая плотность синапсов в раннем детстве (после рождения) позволяет обеспечивать очень высокую пластичность нервной системы ребенка, но за счет сниженной эффективности и недостаточной рациональности работы клеточных систем . По мере взросления связи между клетками становятся более специфичными и информационная способность мозга возрастает вследствие некоторого снижения его пластичности. Именно в подростковом периоде происходит генетически запрограммированная элиминация синапсов, и ошибка в этом процессе может вести к избыточной или недостаточной их элиминации или к становлению ошибочных связей. I. Feinber (1983), развивая представления об искажении формирования межклеточных связей при шизофрении, высказывает мнение, что любое нарушение процесса элиминации синапсов должно выражаться в нарушении мышления. Его взгляды согласуются с положениями, выдвинутыми L. F. Saugstad (1989), который обращает внимание на то, что при шизофрении часто наблюдается затянутый пубертатный период, приводящий к чрезмерному снижению синаптической плотности, задержке развития мозговых структур и несовершенству межклеточных связей.
В настоящее время все большее распространение получает точка зрения, что выявляемая пренатальная патология может возникать не только под влиянием различных внешних факторов (вирусных инфекций, стрессов, акушерских осложнений), но и генетических, в частности в связи с дефектом генов, кодирующих миграцию и формирование структур нейронов, обеспечивающих межклеточные связи.
Определенными аргументами в пользу гипотезы нарушения раннего развития мозга при шизофрении являются данные о повышении содержания в цереброспинальной жидкости больных так называемых молекул адгезии нервных клеток (N-CAM) - веществ, которые играют большую роль в процессах миграции, «распознавания» нервных клеток и установлении связи между ними , а также изменение содержания в крови веществ, относимых к «факторам роста нервов» [Клюшник Т. П. и др., 1997, 1998].
В некоторых аспектах теория развития связана с дофаминергической гипотезой: рассматривается возможность недостаточной зрелости (неполного созревания) дофаминергической системы мозга ; допускается, что нейроанатомические изменения в дофаминергической системе мозга могут возникать приблизительно на II триместре беременности под влиянием различных агонистов дофамина, которые попадают в плод из организма матери .
Теория нарушения развития мозга в настоящее время принимается во внимание и при рассмотрении основ предрасположенности к шизофрении и существования групп риска со всеми присущими им психологическими, нейрофизиологическими и поведенческими особенностями.
В настоящее время наиболее убедительна генетическая гипотеза. В основе ее лежат результаты изучения наследственного предрасположения при шизофрении, показавшие накопление случаев болезни в семьях больных шизофренией, данные о конкордантности близнецов по шизофрении, и результаты исследований с использованием «стратегии приемных детей» (strategy of adopted children).
До настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов. Во многих странах мира для установления типа наследственной передачи этого психоза были изучены многие тысячи членов семей больных. Полученные результаты свидетельствуют скорее о существовании высокой клинической и генетической гетерогенности различных форм шизофрении. Природа этой наследственной гетерогенности пока не установлена. Основана ли она на разнообразии мутаций, предрасполагающих к развитию шизофрении, или эта гетерогенность связана с различными полигенными вариантами наследования (модели с пороговым проявлением, олиголокусные системы и др.), пока утверждать трудно. Большие надежды в связи с этим возлагаются на молекулярно-генетические исследования.
Вероятнее всего, клинические формы шизофрении генетически отличаются друг от друга различными констелляциями ряда дискретных наследственных факторов, уникальная комбинация которых создает своеобразие картины и течения различных форм заболевания.
Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасположение определяет манифестацию шизофрении и через какие конкретные биологические механизмы осуществляются патогенетические процессы при разных ее формах. В этой области проводятся интенсивные исследования, среди которых в первую очередь должны быть рассмотрены подходы к взаимодействию генетических и внешнесредовых факторов.
Несмотря на то, что ведущая роль наследственных детерминант в этиологии шизофрении очевидна и определяется большим коэффициентом наследуемости, выявление и идентификация систематических средовых факторов общесемейного характера также немаловажны. Определение этих факторов и понимание механизмов их взаимодействия с генотипом, предрасполагающим к развитию психоза, могут оказаться реальной основой для разработки профилактических мероприятий в соответствующем направлении. На заре клинической генетики Т. И. Юдин подчеркивал, что «изучение генетики шизофрении содействует пониманию течения болезни, но основной задачей и при генетическом изучении должно быть искание средовых факторов, выявляющих психоз. Только совместное изучение наследственности и среды может дать важные и правильные результаты. Этот методологический принцип, сформулированный Т. И. Юдиным более 40 лет назад, остается основой современных представлений об этиологии эндогенных психозов.
В связи с этим медико-генетическое консультирование становится методом профилактики психических заболеваний. Выделение групп повышенного риска по психозам на основе генетического анализа и результатов биологических исследований позволяет устранить влияние постоянных (систематических) средовых факторов и тем самым предотвратить манифестацию болезни. Особое внимание требуется в случаях с установленным двусторонним наследственным отягощением (в семьях обоих супругов есть накопление психических заболеваний).
Все вышеизложенное позволило сделать вывод о том, что шизофрения относится к мультифакториальным полигенным заболеваниям, в связи с чем большие надежды возлагались на молекулярно-генетические исследования.
В психиатрии, несмотря на трудности, присущие мультифакториальным полигенным заболеваниям, проводятся интенсивные молекулярно-генетические исследования. К основным направлениям таких исследований относятся анализ сцепления молекулярных маркеров с предполагаемыми генами-кандидатами, анализ ассоциаций специфичных аллелей с заболеванием и поиск мутаций в генах, ответственных за возникновение патологии. Все они направлены на обнаружение гена или генов, ответственных за психическую патологию. В. Е. Голимбет и соавт. (1997), проанализировавшие ситуацию в рассматриваемой области, отметили, что оснований говорить об определенных генах, связанных с возникновением шизофрении, нет.
Поиск «главного» гена, вызывающего шизофрению (или другой эндогенный психоз), представляет собой сложную задачу, ибо такой ген может быть выявлен путем анализа сцепления, а для этого потребуются исследования больших родословных с многими случаями заболевания. Кроме того, участки генома, являющиеся объектом поиска предполагаемых генов шизофрении, весьма многочисленны: они включают гены дофаминовых рецепторов, рецепторов ГАМК, серотонина, некоторых ферментов обмена катехоламинов, фактора роста нервов и др.
Наряду с поисками «главного», или «единого», гена при шизофрении не исключается возможность существования нескольких генов, имеющих отношение к развитию шизофрении. При этом допускается два варианта: каждый из генов вносит частичный вклад в развитие заболевания или отдельные гены участвуют в развитии различных клинических вариантов болезни. В последнем случае это соответствовало бы представлениям о клинической гетерогенности шизофрении и существовании группы заболеваний, объединяемых понятием «шизофрения».
Приведенные данные свидетельствуют о том, что молекулярно-генетические исследования в ближайшее время могут привести к установлению новых существенных фактов о природе наследования шизофрении.