Для цитирования: Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // РМЖ. 2009. №25. С. 1663

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. .

Введение

Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни . В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев . Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии . Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу .

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома .

Этиология

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) .
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);
при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
окклюзивный тромбоз,
пристеночный тромбоз,
флотирующий,
смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически .
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока . На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода .

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

Заключение

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

Литература

1. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез. Минск. Высшая школа.2002. 479 с.
2. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Трудный пациент, Архив, № 15–16, 2007.
3. Бельков А.В. Руководство по факультетской хирургии. М: Медицина, 2009, 495 с.
4. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. // Chest. 1986. V.89 p.3705–3735.
5. Савельев В.С. Флебология. Москва. Медицина. 2001. 664 с.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. Москва. Медицина. 2005. 312 с.
7. Шаталов А.В. Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. д.м.н. Волгоград. 2006. 41 с.
8. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. Москва. Видар–М. 2000. 176 с.
9. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. Трудный пациент, Архив, № 1, 2006.

Два этих серьезных заболевания характеризуются тем, что в процессе жизни человека формируют тромбы в просветах венозных сосудов, тем самым изменяя движение крови в них. Поэтому важно при диагностировании таких патологий, как тромбофлебит и тромбоз, отличие симптомов.

Что называют тромбофлебитом?

Тромбофлебит - это воспалительный процесс, который проходит в стенках сосудов и приводит к образованию тромбов в венозных просветах. Он может локализоваться в нижних конечностях, верхнем, шейном и грудном отделе тела. В системе организма человека существует сеть из вен, которые располагаются сразу под поверхностью кожи и ниже, в более глубоких слоях.

Исходя из этого различают флеботромбоз:

• глубоких вен нижних конечностей;
• поверхностных вен.

Причины, по которым флеботромбоз способен возникнуть могут быть следующие:

• наследственная расположенность к образованиям тромбов и состояниям тромбофилии;
• травмирование стенок вен и сосудов химическими, фармакологическими либо микробными факторами, и как следствие – их воспаление;
• варикозное расширение вен, которое снижает скорость течения крови по венам, приводя к застойным явлениям;
• любые оперативные вмешательства;
• болезни легких и сердечно-сосудистой системы;
• вынужденные состояния обездвиженности;
• занесенная внутрь кроветворной системы инфекция.

Симптомы чаще всего дают о себе знать, когда заболевание распространилось уже на достаточно большие площади в теле.

В начальных стадиях оно себя почти никак не проявляет. Основная опасность в том, что тромб может оторваться в любой момент и свободно двигаться по венам. Предугадать, куда он попадет, невозможно.

Самое опасное в этом случае попадание тромба в сосуды легких, что может привести к перекрытию дыхательных артерий. Кроме этого, опасность также кроется в том, что тромб способен разрастись и закупорить магистральную вену, что приведет уже к хронической венозной недостаточности и значительно осложнит лечение.

Кроме того, существует ряд обстоятельств, которые могут способствовать развитию данного заболевания:

• сахарные диабеты всех типов;
• онкологические заболевания;
• ожирения всех степеней;
• употребление гормональных препаратов и контрацептивов;
• прием стероидных препаратов;
• травы;
• беременность либо климакс;
• доброкачественные новообразования в органах малого таза.

О том что начался воспалительный процесс в сосудистой системе, могут свидетельствовать следующие основные симптомы флеботромбоза:

• небольшая отечность ног;
• боль в икрах;
• ощущение жжения и тяжести в ногах;
• незначительные покраснения кожи;
• видимое расширение подкожных сосудов;

При этих симптомах чаще всего за помощью к специалистам еще не обращаются. Посещают клинику, когда проявляются более серьезные признаки – сильная отечность, синюшный оттенок кожи или же при совсем запущенном состоянии с уже почерневшими ногами. Тогда процесс лечения значительно усложняется и увеличивается по времени.

Что называют тромбозом?

Тромбоз вен нижних конечностей является тяжелым заболеванием, которое достаточно коварно, потому что его течение проходит почти бессимптомно.

Это своего рода сбой в процессе работы системы кровеносных и лимфатических сосудов, что вызывает собой различные нарушения кровотока.

Данное заболевание по своей сути является следующей стадией развития тромбофлебита. Основная опасность его кроется в том, что оно поражает глубинные вены тела. А именно эти вены напрямую связываются с сердцем и легочными артериями.

Чаще всего местом локализации патологии являются икроножные мышцы ног. А по наблюдениям специалистов обычно этому заболеванию подвержена левая нога.

Также существует ряд факторов, которые могут поспособствовать развитию этого заболевания:

• хирургические вмешательства различной степени сложности;
• травмы;
• беременность и роды;
• различные аллергические реакции;
• гнойные и септические заболевания.

При этом заболевании происходит формирование тромбов в венах, что начинает препятствовать нормальной циркуляции крови. Подобные сгустки способны полностью закрыть просвет вены и, в конце концов, оторваться. В тех местах где произошла закупорка из-за нарушения циркуляции крови могут начать отмирать ткани.

Когда от сосуда отрывается сгусток крови то он может дойти до сердца, легких или иных органов, вызвав инсульт, инфаркт либо тромбоэмболию, это все чревато параличом или смертью.

Симптоматика этого венозного нарушения протекает в основном бессимптомно, в этом и кроется опасность.

Однако существует ряд признаков, обращая внимание на которые можно вовремя предпринять необходимые меры.

• изменение оттенка кожи в местах расположения сгустка;
• отечность ног. Может располагаться на голени, лодыжке, бедре либо по всей ноге;
• кратковременные боли;
• ощущение скованности;
• тяжесть;
• чувство распирания мышц;

Когда заболевание максимально прогрессирует, эти симптомы постепенно проявляются ярче и острее. Провокатором является застой в вене, ниже места образования тромба.

Если вена полностью закроется, отек нарастет еще сильнее, полностью нарушая нормальный метаболизм. Это может привести к тому, что возникнет гангрена.

Чем отличается тромбоз от тромбофлебита?

Между двумя этими заболеваниями существует большая разница, особенно это становится понятным наглядным, если каждое из них разобрать по отдельности.

Тромбоз характеризуется:

• поражением венозных сосудов, которые находятся близко к поверхности кожи;
• произвольным развитием, независимо от воспаления либо повреждения сосуда;
• первичным нарушением состава крови, ведущим к формированию кровяного сгустка – повышенной свертываемостью;
• легкой отечностью;
• слабыми болевыми ощущениями вследствие физических нагрузок;
• многочисленным образованием тромбов при незначительных воспалительных процессах;
• спонтанными болями;

Из-за слабой выраженности симптомов за медицинской помощью обращаются чаще всего в критической стадии.

Тромбофлебит характеризуется:

• поражением сосудов глубинных тканей;
• развитием в случае поражения венозной стенки воспалительного процесса в нем. Из-за этого и начинает формироваться тромб. Предвестником этого может быть варикозное расширение;
• опасностью для сосудов, которые больше всего подвергаются различным нагрузкам;
• резкими болевыми проявлениями во время ходьбы или сильных физических нагрузок;
• чувством распирания и тяжестью в конечностях;
• изменениями в кожном покрове до синюшного оттенка, сильной растянутости кожи;
• повышение температуры в пораженных конечностях либо во всем теле до 39 градусов;
• воспалительными процессами, преобладающими над образованием кровяных сгустков в сосудах;
• отечностью, значительно снижающей возможность двигаться;
• ярко выраженными, выпирающими сосудами на ногах;
• вероятностью отсутствия пульса в артериях конечностей;
• жалобами на общую слабость с ухудшение самочувствия;
• ознобом;
• часто проявляющимися головными болями;

Патогенез течения этих двух заболеваний во многом схож и даже взаимосвязан, особенно это касается процесса образования тромбов на слизистых оболочках сосудов. Но главное отличие в том, какие вены поражает это заболевание – поверхностные или глубинные. В остальном же значительных различий в этих заболеваниях нет.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Тромбофлебиты, флеботромбозы. Посттромбофлебитический синдром.

Тверь – 2012

Составитель:

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

«___» __________2012 г.

I. Номер учебной темы: №18

II. Название учебной темы: «Тромбофлебиты, флеботромбозы. Посттромбофлебитический синдром»

III. Цель изучения учебной темы: на основе знаний анатомии и физиологии венозной системы нижних конечностей, этиологии, патогенеза и клиники острого тромбофлебита и посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) студент должен овладеть методикой обследования больных с этой патологией, способами диагностики заболевания, проведения дифференциального диагноза и назначить лечение при различной стадии течения тромботического процесса.

IV. Основные термины:

Строение венозной стенки.

Природа внутрисосудистого тромбообразования.

3. Тромбофлебит.

4. Флеботромбоз.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей.

V. План изучения темы:

Социальная значимость темы.

Понятие о тромбофлебите.

Понятие о флеботромбозе.

Анатомические и особенности и закономерности кровообращения в системе поверхностных, глубоких и коммуникантных вен.

Природа внутрисосудистого тромбообразования: изменения сосудистое стенки.

Классификация острого тромбофлебита.

Клиника острого тромбофлебита.

Методы исследования.

Диагностика острого тромбофлебита.

Лечение острого тромбофлебита.

VI. Изложение учебного материала

Социальная значимость темы

Острый тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром нижних конечностей относятся к весьма распространенным заболеваниям кровеносных сосудов. Чаше всего они являются осложнением варикозного расширения поверхностных вен (42-54%), закрытых и открытых травм конечностей, беременности и родов, гинекологических заболеваний и связанными с ними операциями, и злокачественных новообразований. В 50-76% тромботический процесс встречается в системе поверхностных вен. Тромбофлебит встречается преимущественно у женщин (74%), по сравнению с мужчинами (26%). Тромбоз вен голени - наиболее частая локализация (90,7%) патологического процесса.

В своей практической врачебной деятельности многим специалистам приходится часто встречаться с этими заболеваниями. В результате прогрессирующего роста, тромба, и развития грозного осложнения в виде тромбоэмболии легочной артерии, - нередки случаи летального исхода. Несмотря на использование антикоагулянтной и фибринолитической терапии у 80-95% больных, перенесших острый тромбоз подвздошных и глубоких вен голени, в дальнейшем развивается посттромбофлебитический синдром. В настоящее время острый тромбофлебит и ПТФС рассматривают как стадии одного и того же процесса. Около 40% больных с ПТФС становятся инвалидами второй и третьей групп, вследствие развития язв голени, стабильных отеков и индурации кожи и подкожной клетчатки, вторичного варикозного расширения вен.

Успех лечения этих страданий зависит от четкого знания этиологических факторов и патогенеза заболевания.

Изучение темы необходимо начать с повторения анатомии и физиологии венозного кровообращения нижних конечностей. Изучаются анатомические особенности и закономерности кровообращения в системе поверхностных, глубоких и коммуникантных вен (строение венозной стенки, истоки и количество основных венозных сосудов, направление кровотока в каждой системе вен, строение, функция и расположение клапанного аппарата вен, скорость кровотока в венах, количество крови, протекающей по поверхностным и глубоким венам, цифры венозного давления в вертикальном, горизонтальном положениях, при ходьбе; что способствует венозному кровотоку). Кратко эти данные изложены в методических указаниях «Варикозное расширение вен нижних конечностей», изданных на нашей кафедре.

Необходимо знать основные положения о природе внутрисосудистого тромбообразования: изменения сосудистое стенки (роль аллергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию (причины, повышения свертываемости крови и угнетения фибринолиза), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные сужения вен, перегородки, экстравазальная компрессия; роль венозного застоя в нижних конечностях, обезвоживание организма). Необходимо подчеркнуть тот факт, что сама по себе инфекция не является причиной венозного тромбоза. В связи с этим, применять антибиотики при лечении тромбофлебитов нецелесообразно.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Флеботромбоз – это заболевание вен нижних конечностей, обусловленное образованием тромбов в просвете вены и осаждением их на сосудистой стенке изнутри . Флеботромбоз не следует путать с , так как в последнем случае развивается воспаление венозной стенки с омертвением (некрозом) и воспалением мягких тканей голени и стопы.

Опасность флеботромбоза не только в том, что нарушается питание мягких тканей вследствие венозного застоя крови в нижней конечности, но и в том, что тромбы могут “выстрелить” в другие сосуды, в сердце и легкие, при этом развиваются , инфаркт или инсульт. Пациент может даже длительное время не подозревать о наличии у него флеботромбоза , если цвет кожи и кожная чувствительность сохранены, но в один момент у него развиваются тяжелые перечисленные осложнения, источником которых явилось не что иное, как отложение тромба на стенке вены.

Могут быть образованы и фиксированы во многих венах, но чаще всего этой патологии подвержены сосуды в нижних конечностях. Тромб может полностью перекрывать сосуд изнутри, но частичное перекрытие сосудистого просвета также чревато осложнениями. Так, например, частота флеботромбозов и (ТЭЛА) после операций на животе составляют 68 и 57% соответственно, а после операции на шейке бедра ТЭЛА встречается более, чем в половине всех случаев.

Причины

Чаще всего флеботромбоз возникает у лиц пожилого возраста, но может развиться и у молодых людей, особенно у женщин.

Все причины флеботромбоза нижних конечностей можно разделить на три большие группы:

1. Замедление тока крови в просвете вен и венозный застой в нижних конечностях:

1. Нарушения вязкости крови:

• Врожденные заболевания системы крови, характеризующиеся ее повышенной вязкостью, что приводит к замедлению тока крови в микроциркуляторном русле, и, как следствие, к повышенному тромбообразованию в венозном просвете,
• Длительное употребление стероидных гормонов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно женщинами с существующей варикозной болезнью.

1. Повреждения сосудистой стенки:

• Вследствие механических повреждений вен во время операций,
• В результате длительного нахождения внутривенного катетера или частых внутривенных инъекций.

К угрожаемой по развитию флеботромбоза категории лиц относятся такие пациенты, как:

1. Беременные женщины, особенно во втором – начале третьего триместров,
2. Пациенты с избыточной массой тела,
3. Пожилые люди, особенно ведущие малоподвижный образ жизни,
4. Пациенты с онкологическими заболеваниями,
5. Женщины после родоразрешения путем кесарева сечения,
6. Пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Симптомы заболевания

В подавляющем большинстве случаев флеботромбоз развивается исподволь, незаметно для пациента. Острым флеботромбоз считается в течение двух месяцев от начала формирования тромба. Тем не менее, первые клинические проявления возникают остро.

При флеботромбозе поверхностных вен голени пациент отмечает болезненность, отечность стопы и появление цианотичной (голубой или синей) окраски кожи на голени и стопе. Кроме этого, отмечается расширенная венозная сетка на коже.

При флеботромбозе глубоких вен кроме вышеперечисленных симптомов, отмечаются выраженная болезненность в икрах при сгибательном движении стопы и боли при пальпации (прощупывании) глубоких мышц.

Отличием венозного и артериального является окрашивание кожи – при наличии тромба в артерии конечность становится, белого, воскового цвета, холодная, а при фиксации тромба в вене -синего, багрового или фиолетового оттенка.

Боли при флеботромбозе выражены слабее, чем при облитерации тромбом артерии.

Отличием флеботромбоза от тромбофлебита является температура кожи – в первом случае конечность прохладная на ощупь, во втором – горячая из-а развития местной воспалительной реакции.

Кроме подразделения на поверхностные и глубокие, клиника флеботромбоза различается по уровню поражения – по принципу разделения венозного русла в системе нижней полой вены. Поэтому следует остановиться ни этих формах подробнее.

Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей

Острый флеботромбоз, развившийся в одной из глубоких вен, клинически проявляется довольно скудно и часто вызывает трудности в диагностике. Так, только часть пациентов отмечает выраженный отек и цианоз кожи стопы, в остальных случаях единственным симптомом являются боли в нижней трети голени, в лодыжке и в стопе. Для получения большего количества данных в пользу флеботромбоза голени используются тесты, проводимые врачом. Например, проба с тыльным сгибанием стопы в положении больного лежа с согнутыми ногами в коленных суставах. При полном расслаблении икроножных мышц возникает резкая болезненность в голени и стопе.

Кроме этого, рекомендованы пробы с передне-задним и боковым сжатием мышц голени. При флеботромбозе резко болезненным оказывается передне-заднее сдавление. Некоторые врачи используют тест со сдавлением голеней с помощью манжеты, нагнетающей давление. Флеботромбоз более вероятен, если боль в голени и в стопе возникла при нагнетании давления менее, чем 150 мм рт ст. В большинстве случаев у пациентов отмечается болезненность при прощупывании внутренней стороны лодыжки и пятки.

Если же у пациента затромбировались все глубокие вены, клинические проявления нарастают быстро и проявляются очень ярко. Возникают отек, посинение и цианоз всей голени и стопы, а иногда и нижней трети бедра.

Флеботромбоз в бедренно-подколенном сегменте

Симптомы этой формы флеботромбоза могут быть довольно неспецифичны. Так, например, у части больных наблюдается выпот в полость коленного сустава с выраженными отеком и болью в коленной области. Отличием от костно-суставной патологии является наличие выраженного цианоза голени и стопы. Кроме этого, присутствует симптом Лувеля – если пациента попросить покашлять или сделать резкий выдох, аналогичный чиханию, у пациента появляется болезненность по ходу сосудистого пучка на голени.

Илеофеморальный флеботромбоз

При данной форме образование тромба развивается в подвздошно-бедренной вене. Клинически проявляется внезапно возникшим резким цианозом (посинением) бедра и голени, причем интенсивность синей окраски кожи возрастает в направлении к стопе. Также отмечаются отечность мягких тканей и выраженный болевой синдром в паховой и крестцово-подвздошной области. Врач при осмотре может увидеть расширенную подкожную венозную сеть и прощупать болезненные плотные образования по ходу вены. Через несколько дней отечность конечности спадает, что объяснимо включением в кровоток коллатеральных (обходных) вен.

Флеботромбоз нижней полой вены

Данная форма флеботромбоза является одной из самых опасных. В связи с тем, что в впадают ветви, несущие кровь от печени и почек, такие флеботромбозы часто оказываются фатальными.

При флеботромбозе возникает резкая болезненность в животе, расширение вен передней брюшной стенки (“голова Медузы”), увеличение живота за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит), отеки бедер, голеней и стоп.

При флеботромбозе почечных вен развиваются резкие интенсивные боли в пояснице и в животе, а также напряжение брюшных мышц. Двустороннее поражение в подавляющем большинстве заканчивается летально. Возникает почечная недостаточность, характеризующаяся уменьшением или отсутствием мочеиспускания с повышением мочевины и креатинина в крови.

При дистальном (нижнем) флеботромбозе полой вены отек и синяя окраска кожи распространяется с нижних конечностей на переднюю брюшную стенку и вплоть до ребер.

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз может быть установлен еще в процессе осмотра и опроса пациента с помощью нехитрых диагностических манипуляций, перечисленных выше.

Однако для уточнения диагноза используются следующие лабораторно-иснтрументальные методы. Так, во флебологии оправдано применение таких методов, как:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерографическое исследование сосудов, которое позволяет выявить наличие тромба, степень облитерации сосуда, протяженность тромба и наличие воспалительных изменений в венозной стенке.
• Рентгеноконстрастное исследование, или ретроградная илеокаваграфия. Проводится следующим образом – пациента укладывают в горизонтальное или наклонное положение, ввводят рентгеноконтрастное вещество посредством пункции бедренной вены и после серии снимков оценивают результат. При наличии тромба уточняют степень облитерации подвздошной и нижней полой вены, а также степень кровотока по коллатеральным сосудам.
• Рентгенография органов грудной клетки осуществляется при подозрении на тромбоэмболию. Тем не менее, при тромбоэмболии мелких ветвей рентгенологических признаков может и не быть, поэтому основная роль в диагностике ТЭЛА отводится клиническим проявлениям.
• Исследование крови на наличие (продукт деградации фибрина в крови) – является патогномоничным признаком тробоза и ТЭЛА, а также исследование свертывающей системы крови и уровня тромбоцитов.

Лечение флеботромбоза

При малейшем подозрении на данное заболевание следует немедленно обратиться к хирургу в поликлинику или вызвать скорую медицинскую помощь. В любом случае, показана госпитализация в отделение сосудистой хирургии для дальнейшей диагностики и лечения.

Все методы лечения можно разделить на медикаментозные и хирургические.

Медикаментозная терапия заключается в назначении – препаратов, препятствующих повышенному тромбообразованию. К этой группе относятся гепарин и варфарин. Гепарин в первые 5-7 дней вводят подкожно в кожу живота четыре раза в сутки. Впоследствии пациент каждый день на протяжении многих месяцев принимает таблетки варфарина или подобных препаратов под контролем ежемесячно.

Из хирургических методов выполняются следующие методики:

Внедрение в нижнюю полую вену является лучшим методом предупреждения ТЭЛА в связи с тем, что такое устройство может “поймать” тромб на пути из конечностей в сосуды легких.

кава фильтр – “ловушка” для тромбов в нижней полой вене

Операция проводится под местным наркозом и является эндоваскулярным (внутрисосудистым) методом. Продолжительность операции составляет не более часа, а манипуляции врача не вызывают у больного значительных болевых ощущений. В начале операции пациенту после местного обезболивания осуществляется сосудистый доступ к вене в паху, после чего под контролем рентген-аппаратуры осуществляется подведение интродьюсера с фильтром на конце к нижней полой вене под местом впадения почечной вены.

Кава-фильтр – это проволочная конструкция, которая напоминает зонтик, а также может быть в виде тюльпана или песочных часов. Он способен пропускать кровь, но задерживать тромбы. Кава-фильтр можно установить на определенный период времени или для постоянного функционирования в организме, в зависимости от исходной патологии у пациента.

Кроме установки кава-фильтра, выполняются также следующие виды операций:

Создание искусственной окклюзии пораженной вены посредством наложения небольшой клипсы на вену снаружи. Применяется для избежания отрыва тромба в сосуды легких.

Удаление части вены , если участок поражения сосуда незначительный. Если же флеботромбоз развился на протяжении большого участка, может быть использовано протезирование сосуда с использованием собственной вены.

Показаниями для операции являются наличие флотирующего тромба, который не прочно фиксирован на стенке сосуда и выдается в венозный просвет с высокой вероятностью его отрыва; а также перенесенная или имеющаяся тромбоэмболия легочной артерии.

Противопоказаниями для операции являются пожилой возраст (более 70 лет), беременность, а также общее тяжелое состояние пациента.

Риск развития осложнений

Самым грозным осложнением, встречающемся в 2% случаев в первые пять лет после флеботромбоза, является ТЭЛА .

Симптомы – у пациента резко возникает одышка в покое, усиливающаяся при ходьбе и в положении лежа. Может быть преходящий цианоз кожи лица и кончиков пальцев. При тромбоэмболии мелких ветвей одышка на фоне заболеваний вен, длительного обездвиживания или после операций является единственным симптомом, который должен насторожить врача.

При ТЭЛА крупных ветвей развивается общее тяжелое состояние, выраженная одышка,диффузный (распространенный) цианоз и снижение сатурации (кислородного насыщения) периферической крови. Если произошел обширный тромбоз легочной артерии, то в течение нескольких минут наступает летальный исход.

Лечение и профилактика заключаются в применении антикоагулянтов и . В первые несколько дней пациенту назначается гепарин или фраксипарин в виде подкожных инъекций с последующим переходом на пероральные формы (ксарелто, фенилин, варфарин, аспирин и др).

Другим наиболее частым осложнением является посттромботический синдром (ПТС).

Симптомы – на протяжении первых двух-трех месяцев пациент отмечает отечность и болевой синдром в пораженной конечности. Связано это с активацией кровотока по перфорантным (прободающим) венам голени и стопы. Также могут возникнуть варикозно расширенные вены, если ранее такого не наблюдалось.

Лечение и профилактика заключаются в использовании компрессионных чулок и в применении (флебодиа, рутозид и т. д).

Прогноз и профилактика флеботромбоза

Прогноз при илеофеморальном тромбозе, а также флеботромбозе подколенной вены и вен голени благоприятен в том случае, если не произошло отрыва тромба. В противном же случае смертность от тромбоэмболии высока и составляет 30% в первые часы. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене неблагоприятен.

Профилактическими мероприятиями для предупреждения флеботромбоза служат:

1. Использование оральных контрацептивов не длительное время, а курсами,
2. Своевременное лечение варикозной болезни,
3. Ранняя активизация больного после травм, операций и инфаркта миокарда,
4. Использование на весь период вынужденной иммобилизации пациента,
5. Прием профилактических курсов антикоагулянтов по назначению врача.

Видео: врач о флеботромбозе глубоких вен ног

Тромбофлебит и тромбоз можно отличить по местонахождению пораженной зоны. Развитие тромбофлебита происходит на венах, идущих прямо под кожным покровом, а тромбоз обычно возникает на глубоких венозных сосудах.

При развитии тромбофлебита тромбы появляются в деформированных венах, а тромбоз может возникнуть в любом венозном сосуде, у которого нет никаких изменений.

Тромбофлебит и флеботромбоз появляются на стенках глубоких вен. Но первый может развиться и на поверхностной вене, а второй появляется только на стенках глубоких вен.

Тромбофлебит появляется при варикозном расширении венозных сосудов, при повреждении венозной стенки, когда имеется нарушение оттока кровяной плазмы от конечности, замедление циркуляции кровотока. При этом образуется тромб, закрывающий просвет на вене.

Флеботромбоз возникает на невоспаленном, глубоко залегающем венозном канале при неизменности самой вены. На стенке сосуда образуется тромб, имеющий рыхлую структуру. Он легко отрывается и может перемещаться с током крови, что приводит к развитию тромбоэмболии. Если вена варикозно расширена, то тромбофлебит может появиться вместе с флеботромбозом. Первый дает полную симптоматику поражения, а второй протекает без всяких симптомов.

Обычно патологические изменения на венозных каналах начинают развиваться из-за варикозного расширения самих вен, поражениях внутренних стен сосудов из-за различных травм, развития инфекции и многих других причин. Все это замедляет циркуляцию крови в венозных каналах, а застой приводит к воспалительным процессам. Появляются сгустки крови, которые быстро твердеют, образуя тромбы. Это ведет к полному застою крови, воспалению мягких тканей ног или рук.

В отличие от тромбофлебита тромбоз считается более опасным, так как при нем тромбы могут развиться из-за малейшего повреждения вены. А флеботромбоз с тромбофлебитом появляются из-за изменения свойств самой крови.

Тромбоз может развиться в невоспаленных венозных сосудах, а появление тромбофлебита практически всегда связано с варикозным расширением вен. При тромбозе симптоматика болезни выражена не так явно, как это происходит при появлении тромбофлебита, который выявить намного проще, так как он протекает с заметными воспалительными процессами на местном и общем уровнях.

Факторы, влияющие на появление патологий

Разница в причинах развития той или иной болезни на венах конечностей небольшая. При обоих видах недугов образуются тромбы. Независимо от месторасположения любой из патологий главными причинами их появления считаются:

• развитие варикозных недугов;
• различные болезни сосудов;
• травмы стенок вены;
• патология при изменении состава крови, повышении ее свертываемости;
• замедление и застой в кровотоке.

Обычно к таким состояниям человека могут привести болезни эндокринной системы, различные опухоли, хронические недуги сердечно-сосудистой системы, инфекции (как местные, так и общие). Поражения могут появиться из-за болезней крови, аллергии, при нейротрофических расстройствах. Вена может быть повреждена при проведении инъекции или во время длительного периода катетеризации, операций на тазовой части и нижней области живота. Часто большую роль в появлении недугов на венах играет местное воспаление или гнойный процесс. Тромбоз или тромбофлебит может быть вызван нарушением метаболизма, нерациональным питанием, курением и пьянством, сбоями в гормональной системе. У женщин могут повлиять на появление венозных болезней беременность, аборт, роды.

Тромбофлебит может возникнуть из-за деформации вен, происходящей при избыточных нагрузках на тазобедренные суставы, например, при длительном нахождении на ногах, больших физических нагрузках (поднятие тяжестей). Но это же случается и при малой подвижности пациента, сидячей работе, когда происходит застой крови на венах ног.

Симптоматика различных поражений вен

Отличается тромбоз от тромбофлебита и флеботромбоза и своими признаками. При двух последних недугах у больного развивается боль в месте поражения на конечности. Но она не постоянна, хотя может резко усилиться при ходьбе, длительном стоянии или поднятии тяжести. После этого может появиться отек на тканях, тяжесть в ногах. Кожный покров вокруг места, пораженного тромбом, синеет, сильно натягивается, отдает неестественным блеском. Напряженные и расширенные вены можно увидеть через 3-4 дня после образования тромбов.

Температура кожи на ногах может увеличиться на два градуса. У некоторых больных это вызывает общий подъем температуры тела. Пульсация артерии на больной ноге может быть ослаблена или отсутствовать совсем.

Если начинается тромбоз глубоких вен или икроножных сосудов, то симптоматика обычно стерта, так как в большинстве случаев признаком болезни является маленький отек в зоне голеностопного сустава и небольшая болезненность в икрах при физическом напряжении.

Острый тромбофлебит на поверхностных венах дает боль тянущего характера, которая локализована в месте развития самого тромба. Больная вена уплотняется и начинает проступать над поверхностью кожного покрова. При этом пульсация на артериях ноги не пропадает, как это происходит при тромбозе. Двигать ногой пациенту трудно, на конечности фиксируется отечность. По ходу пораженной вены появляется припухлость. Заметна гиперемия на мягких тканях, инфильтрация. Кожный покров в месте нахождения тромба синеет. При варикозном расширении вены она сильно напрягается. Во время ощупывания пораженного участка больной чувствует сильную боль.

Тромбофлебит сопровождается следующими признаками воспаления: у пациента начинается резкое ухудшение самочувствия, он жалуется на общую слабость, боль в голове, его мучает озноб. Возможно значительное повышение температуры — вплоть до 38-40ºС.

При развитии тромбофлебита на глубоких венах наблюдается равномерный отек на голени и стопе. Болезненность носит тупой характер. Она может резко усилиться при нажатии на икры или сгиб стопы. Больному трудно ходить, причем в некоторые отрезки времени боль настолько усиливается, что человек не может наступать на ногу.

При возникновении хотя бы одного из указанных выше симптомов надо обращаться за помощью к врачу соответствующей специальности (флебологу).

Больной пройдет медицинское обследование и при наличии любой из описанных болезней вен приступит к лечению недуга. Самолечением лучше не заниматься из-за возможных осложнений.