Инвагинация кишечника последствия. Особенности лечения инвагинации кишечника у взрослых и детей. Виды кишечной инвагинации

  • Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, кричит, поджимает ножки к животу, отказывается от еды. Лицо бледнеет, покрывается холодным потом. Ребенка беспокоят сильные боли в животе. Дети грудного возраста отказываются от груди, не берут соску. Болевой приступ длится около 5 минут; заканчивается также внезапно, как и начался. Наступает затишье на 15-25 минут. Ребенок успокаивается, начинает играть. Но через некоторое время боль возникает опять. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики (волнообразное сокращение стенок кишков), которые продвигают участок кишки в просвет другой кишки.
  • На фоне болевого синдрома возникает периодическая рвота: сначала остатками пищи, затем, когда происходит закрытие просвета кишки, рвота приобретает каловый характер.
  • Температура тела чаще всего остается нормальной, либо поднимается до 37,5° С. В запущенных формах, когда присоединяется воспаление, температура может повыситься до 40° С.
  • В начале заболевания у ребенка стул нормальный. Через 6 часов от начала первого болевого приступа в испражнениях появляется примесь крови, они приобретают характерный вид « малинового» или « смородинового» желе. Позже выделение испражнений и газов прекращается.
  • Во время приступа ребенок из-за болевого синдрома напрягает мышцы живота, поэтому живот невозможно тщательно обследовать. Вне приступа, чаще справа от пупка, в области правого подреберья, удается пропальпировать (прощупать) опухолевидное образование мягко-эластической консистенции: оно малоболезненное. Это и есть инвагинированный участок кишки.
  • При пальцевом исследовании прямой кишки определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.

Формы

  • В зависимости от локализации инвагинации:
    • тонкокишечная – внедрение участка тонкой кишки в толстую;
    • инвагинация подвздошно-ободочная – внедрение подвздошной кишки (нижний отдел тонкой кишки) в ободочную (основной отдел толстой кишки) через баугиниеву заслонку (клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку);
    • слепо-ободочная инвагинация – внедрение слепой кишки (начальный отдел толстой кишки) вместе с аппендиксом в ободочную кишку;
    • инвагинация толстокишечная – внедрение толстой кишки в толстую;
    • редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка (аппендикса)).
  • В зависимости от направления внедрения инвагината (участок кишки, который внедрился в просвет другого участка):
    • нисходящая (изоперистальтическая) инвагинация: участок кишки внедряется в нижележащие отделы кишечника;
    • восходящая (антиперистальтическая) инвагинация, при которой участок кишки внедряется в вышележащие отделы кишечника.

Причины

  • Из анатомических причин развития данного заболевания можно выделить:
    • патологическую подвижность слепой (начальный отдел толстой кишки) и подвздошной (нижний отдел тонкой кишки) кишок;
    • недостаточность илеоцекального клапана (клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку).
  • Также имеет значение расстройство правильного ритма волнообразных сокращений стенки кишки (перистальтики). Они становятся некоординированными. Это может возникнуть вследствие воспалительных заболеваний кишечника или изменения режима питания, например, вследствие введения прикорма грудным детям.
  • У детей старше года инвагинация наблюдается редко и обычно связана с органической причиной (например, полип - небольшое образование из ткани, выступающее над поверхностью слизистой оболочки какого-либо полого органа; дивертикул Меккеля - врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (терминальный отдел тонкой кишки), опухоль).
  • При развитии инвагинации возникают некротические (омертвевшие) изменения в инвагинированном отделе кишечника в результате сдавления сосудов брыжейки (складка, на которой подвешен кишечник). В большей степени страдает кровообращение внутреннего участка инвагинированной кишки. Вследствие этого происходит пропотевание жидкости и выход эритроцитов (красных телец крови) из кровеносных сосудов. В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки.
  • Из-за сильного отека и дальнейшего внедрения участка кишки происходит обтурация (закупорка просвета кишки). Возникает кишечная непроходимость.

Диагностика

  • Анализ анамнеза и жалоб заболевания:
    • внезапное возникновение интенсивных приступообразных болей в животе, которые носят периодический характер, повторяются через 15-25 минут;
    • частая рвота на фоне болевого синдрома: сначала остатками пищи, позже приобретает каловый характер;
    • кровь в стуле или слизь, пропитанная кровью, напоминает " малиновое" или " смородиновое желе" через 6 часов от начала заболевания;
    • задержка газов и стула.
  • Общий осмотр:
    • лицо бледное, покрыто холодным потом; ноги прижаты к животу;
    • при пальпации (прощупывании) определяется мягко-эластическая, умеренно подвижная опухоль (инвагинат), чаще справа от пупка под правым подреберьем.
  • При ректальном исследовании определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.
    • Обзорная рентгенография. На рентгенограмме можно увидеть расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника (кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости и газа, имеющими вид опрокинутых чаш).
    • УЗИ органов брюшной полости.
    • Ирригография с воздухом - рентгеновское исследование толстого кишечника. Является основным методом диагностики. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона для расправления кишечных петель, потом вводится рентгеноконтрастное вещество, и делается снимок. Рентгеноконтрастное вещество распределяется в кишечнике таким образом, что инвагинат обнаруживается в виде нескольких колец или гофрированной трубки.
    • Колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки. С помощью него можно обнаружить инвагинат, а также наличие некроза стенки кишки.
  • Возможна также консультация детского .

Лечение кишечной инвагинации

  • В зависимости от причины данной патологии лечение может быть консервативным (нехирургическим) или оперативным.
  • Как правило, у детей грудного возраста и при раннем поступлении ребенка в клинику (не позже 12 часов от первого приступа) инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий.
    • В таком случае нагнетают воздух в толстый кишечник при помощи резиновой груши или специального аппарата.
    • Контроль осуществляют рядом рентгеновских снимков.
    • Продвигаясь по толстой кишке, воздух расправляет участки кишки под действием давления.
    • После проведения этой процедуры ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь (вещество, которое позволяет усилить контрастность кишечника на рентгенограммах), а затем проводят серию обзорных рентгеновских снимков органов брюшной полости через определенные промежутки времени, тем самым оценивая проходимость кишечника.
    • Если в ходе операции обнаруживаются признаки омертвения участка кишечника, производят его удаление.
  • Оперативное лечение проводят при позднем поступлении ребенка в клинику.
    • Учитывая высокую вероятность некроза (омертвения) стенки инвагинированной кишки, проводят операцию – лапаротомию (операция со вскрытием передней брюшной стенки) и ручную дезинвагинацию (расправление инвагината).
    • Если обнаружено омертвение участка кишки, то проводят иссечение этого участка в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза (соединение двух участков кишки).
  • Кормление детей, у которых проводилась дезинвагинация (расправление инвагината), начинают через 6 часов после вмешательства. Детям грудного возраста дают сцеженное молоко по 20-30 мл через каждые 1,5-2 часа. Через сутки объем молока начинают увеличивать.
  • Детям старшего возраста через 6 часов после операции дезинвагинации позволяют пить теплый чай. Со 2-го дня назначают жидкую диету; на 6-7 день разрешается обычная диета.
  • Детям, которым произведено иссечение омертвевшего участка кишки, разрешают пить со второго дня ограниченное количество жидкости.

Осложнения и последствия

  • Осложнением данного заболевания является некроз (омертвение) участка кишки с дальнейшим развитием перитонита - воспаления серозной (соединительнотканной) оболочки органов брюшной полости. Основными признаками являются: резкие боли в животе, частая рвота, задержка стула и газов, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела до 40° С, учащение частоты сердечных сокращений.
  • Одним из частых осложнений после операции является нагноение оперированной раны. Появляется покраснение в области раны, припухлость, боль, повышается температура тела.

Профилактика кишечной инвагинации

  • Правильное питание: своевременное и правильное введение прикорма детям грудного возраста. Первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 месяцев жизни. Ранее 4 месяцев организм ребенка физиологически не подготовлен к восприятию новой плотной пищи. А позже полугода начинать нежелательно, так как могут возникнуть проблемы с адаптацией (приспособление организма к изменяющимся внешним условиям) к пище более плотной консистенции, чем молоко.
    • Основное правило прикорма - постепенность и последовательность введения новых продуктов. Новый вид прикорма вводят после полной адаптации к предыдущему.
    • Прикорм следует давать перед кормлением грудью (в отличие от соков, которые дают после кормления), начиная с 5-10 г и постепенно (в течение 2 недель) увеличивая объем прикорма до 150 грамм.
    • Блюда прикорма должны быть однородными по консистенции, не вызывая тем самым у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, а позже - плотной пище.
    • При введении прикорма необходимо следить за стулом ребенка; если он остается нормальным, то на следующий день количество прикорма можно увеличить.
  • Своевременное обнаружение и лечение опухолей кишечника.
    • Большинство опухолей у детей развиваются без четкой клинической картины и постепенно переходят в злокачественные.
    • Поэтому родителям и детским врачам необходимо обратить особое внимание, если:
      • ребенок вдруг начинает худеть;
      • у него изменяется цвет кожных покровов (появляется бледность, а иногда - землистый цвет кожи);
      • снижается аппетит;
      • повышается температура тела;
      • начинает беспокоить тошнота, боли в животе.
    • При обнаружении опухолей необходимо своевременное лечение, как правило, хирургическое.

Дополнительно

В основе инвагинации лежат элементы ущемления брыжейки (складка слизистой, с помощью которой подвешен кишечник и в которой проходят сосуды) кишков и обтурации (закрытие просвета кишки ущемленным участком кишки или инвагинатом).
Возникают сильные периодические боли в животе.

Инвагинация кишечника – самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года (1,5–4случая на 1000 новорожденных). Во многих случаях частота инвагинации соответствует частоте врожденного пилоростеноза или дивертикула Меккеля.

Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего – на 5–8-ммесяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

Э т и о л о г и я. В большинстве случаев причина заболевания неизвестна. В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой,по-видимому,служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке. С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдромПейтца–Егерса),дивертикул Меккеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания.

Преобладание инвагинации у совершенно здоровых детей в период прикармливания свидетельствует о нарушении перистальтики – главного фактора в образовании инвагината. Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет Ауэрбаховского и Мейснерова сплетений. Последние иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии. При нормальной перистальтике инвагинации кишечника не наблюдается. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантами др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участков кишки, вследствие чего в некоторых случаях образуется инвагинат. Поэтому погрешности в питании грудных детей обычно относят к главному фактору, вызывающему инвагинацию.

Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпуру Шенлейн–Геноха,муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

Анатомия инвагината и виды анвагинаций

Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1)тонкотолстокишечную(подвздошно-ободочную,илеоцекальную,подвздошно-подвздошно-ободочную,тоще-подвздошно-ободочную);

2)тонко-тонкокишечную(тоще-тощекишечную,подвздошноподвздошнокишечную,тоще-подвздошнокишечную);

3)толсто-толстокишечную(ободочно-сигмовидную,ободочнопрямокишечную,ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

Клиника.

В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через3–5мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через10–15мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическуюконсистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса – запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через2–3ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистаянедостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечнойинвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечная инвагинация кишечника– самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Диагностика.

Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

УЗИ диагностика, в сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника.

Дифдиагноз.

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотомкакого-нибудьоргана (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремическийсиндром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста . Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремическийсиндром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Лечение.

Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1)величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2)состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3)наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4)попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти столетие, является гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. С помощью этого метода не только уточняют диагноз и локализацию инвагината, но и предпринимают попытку дезинвагинации. С этой целью применяют также пневмокомпрессию под контролем рентгеноскопии (до трех попыток).

При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью следует учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%), в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидростатической ирригоскопии и сложность ее проведения описаны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации, заключающаяся в ретроградном введении в толстую кишку физиологического раствора под управляемым давлением и контролем ультразвука.

Методика расправления инвагината . С целью дезинвагинации в положении лежа на спине в прямую кишку вводят катетер диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки, заполняя баллон жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого с помощью аппарата (рис. 6) в просвет кишки вводят 150 мл физиологического раствора, создавая давление в просвете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината просвет толстой кишки увеличивается и давление падает до 20 мм рт. ст. Вводят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и осуществляют введение до стабилизации давления. Затем давление увеличивают до 85 мм рт. ст., а суммарный объем физиологического раствора – до 700 мл. При контроле ультразвуком инвагинат в это время, как правило, находится в илеоцекальном углу. Через 3–5 мин давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жидкость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении

Успешное расправление инвагинации кишечника при сонографическом контроле подтверждают следующие признаки:

1)исчезновение инвагината;

2)рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;

3)раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;

4)отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.

Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедурной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновскими лучами, избегать риска смертельного осложнения – бариевого перитонита. Среднее время дезинвагинации по нашей методике составляет от 2 до 20 мин, после чего все пациенты в течение 1–2сут наблюдаются в стационаре. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска.

Л е ч е н и е.

При признаках некроза стенки кишки в инвагинате, неуспешности консервативного расправления, клинической картине перитонита показано оперативное лечение.

Показания к операции:

1)«стоящая», или неперистальтирующая, пассивная толстая кишка, доступная обследованию (некроз);

2)сильнейшее кровотечение из прямой кишки;

3)наличие перитонеальных симптомов;

4)состояние шока;

5)у детей старшего возраста – наличие видимой органической причины инвагинации.

В настоящее время предложено несколько методов операций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая операция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жидкостью под давлением.

Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината . Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области в зависимости от расположения инвагината – справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону

Обхватывают толстую кишку у шейки инвагината и сдавливающими движениями пальцев кисти постепенно выталкивают инвагинат. Категорически запрещается тянуть за тонкую кишку, примыкающую к инвагинату, во избежание разрыва кишки, сосудов брыжейки, образования обширной гематомы брыжейки и нарушения кровообращения кишки. Если дезинвагинация затруднена, рекомендуют обернуть кишку на уровне шейки инвагината теплыми салфетками и осуществлять умеренную компрессию. Отек в области шейки уменьшится и дезинвагинация, возможно, пройдет успешнее. После дезинвагинации необходимо осмотреть и правильно оценить состояние кишки, принимавшей участие в инвагинате. Жизнеспособность кишки оценивают по таким критериям, как вид серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, инфильтрация стенки. Имеет значение также погружение кишки в брюшную полость и осмотр ее через 15–20мин. Если кишка оказывается нежизнеспособной и есть разрывы после дезинвагинации, производят резекцию измененного участка кишки. В условиях клиники непрерывность кишки не восстанавливают путем наложения анастомоза, а накладывают илеостому и ушивают отводящий конец кишки. Через10–15сут проходимость кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец в конец». Такая тактика позволила избежать многих послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нами признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем.

Инвагинация кишечника - заболевание, для которого характерно внедрение одной части кишечника в другую, что вызывает непроходимость ЖКТ. У взрослых людей патология встречается в единичных случаях, поскольку диагностика и лечение зачастую проводятся еще у детей грудного возраста.

В большинстве ситуаций провоцирующим фактором выступают аномалии развития кишечника или иные заболевания, негативно влияющие на ЖКТ. В некоторых ситуациях выяснить причину патологии невозможно. Наиболее частой локализацией инвагинации является тонкий кишечник.

Первым и главным клиническим признаком выступает сильнейший . На этом фоне отмечают многократную рвоту, отсутствие отхождения каловых масс и газов, возрастание температурных показателей.

Диагностика осуществляется при помощи широкого спектра инструментальных обследований пациента. В качестве вспомогательных методик выступают общие лабораторные тесты и манипуляции, выполняемые клиницистом.

Тактика терапии может быть как консервативной, так и хирургической - выбор методики диктуется возрастной категорией больного и тяжестью протекания патологического процесса.

В международной классификации болезней десятого пересмотра дефект обладает собственным шифром. Инвагинация в МКБ-10 находится под кодом К56.1.

Этиология

Главными причинами внедрения одной части кишечника в другую выступают частичный паралич или внезапный спазм того или иного отдела органа. Это может произойти на фоне как патологических факторов, так и под влиянием источников, имеющих физиологическую основу.

В редких случаях к болезни могут привести:

  • патологии почек;
  • передозировка лекарственными препаратами.

Стоит отметить существование нескольких факторов без патологической основы, которые самостоятельно приводят к тому, что развивается инвагинация у взрослого или ребенка. Среди таких причин стоит выделить:

  • нерациональное питание - потребление чрезмерно грубой пищи;
  • раннее введение прикорма ребенку;
  • употребление большого количества продуктов, обогащенных клетчаткой;
  • меню, не соответствующее возрастной категории ребенка;
  • индивидуальная непереносимость какого-либо продукта питания.

Не исключается вероятность влияния генетической предрасположенности. Основную группу риска составляют лица мужского пола. Практически в половине случаев выяснить причины возникновения дефекта не представляется возможным.

Нарушение кишечной перистальтики приводит к формированию таких изменений:

  • отечность тканей органа;
  • венозный застой;
  • артериальная ;
  • кишечные кровотечения;

Классификация

Основываясь на этиологическом факторе, патология бывает:

  • первичной - источники развития выяснить не удается;
  • вторичной - как следствие протекания иных болезней или возникновение на фоне неправильного питания.

В зависимости от того, какие участки ЖКТ принимают участие в патологическом процессе, инвагинация бывает:

  • тонкокишечная;
  • толстокишечная;
  • желудочная;
  • тонко-толстокишечная;
  • внедрение кишечных петель сквозь природные свищевые ходы или хирургически наложенные стомы.

Наиболее частая локализация инвагинации у ребенка или взрослого - тонкий кишечник.

По направлению перистальтических сокращений болезнь принято разделять на:

  • изоперистальтическую или нисходящую, т. е. по направлению сверху вниз;
  • антиперистальтическую или восходящую - снизу вверх.

По строению инвагинант может быть:

  • простым или сложным;
  • единичным или множественным.

В зависимости от характера протекания клиницисты выделяют такие типы патологии:

  • острая - встречается наиболее часто, у 95 % пациентов;
  • рецидивирующая - диагностируется у младенцев и лечится консервативными методами, бывает ранней и поздней (в первом случае инвагинация у детей развивается примерно через 3 суток после расправления инвагинанта, во втором - внедрение одной части кишечника в другую наступает через 3 или более дней с момента лечения);
  • хроническая - носит периодический характер и зачастую выражается незначительным внедрением сегментов тонкой кишки.

Отдельно стоит выделить абортивную инвагинацию - разновидность, которая расправляется самостоятельно.

Крайне редко у пациентов диагностируются такие формы:

  • инвагинация аппендикса;
  • внедрение дивертикула Меккеля в толстую кишку;
  • множественные инвагинации.

Гастроэнтерологами выделяются наружная и внутренняя инвагинация.

Симптоматика

Как правило, кишечная инвагинация начинается остро и внезапно. Самым первым клиническим признаком выступает сильнейший болевой синдром. Приступы болей по продолжительности могут варьироваться от 5 до 7, а интервал составляет 5–20 минут.

У детей наблюдаются:

  • повышенная плаксивость;
  • сильный крик;
  • вынужденное положение тела - ребенок прижимает ножки к животу;
  • отказ от груди или соски;
  • нарушение сна;
  • бледность кожных покровов;
  • выделение холодного пота.

У ребенка или взрослого симптомы инвагинации могут быть следующими:

  • хронические , реже наблюдается диарея;
  • отсутствие отхождения газов;
  • повышение температурных показателей до 38–39 градусов;
  • вздутие живота;
  • упорная тошнота, не приносящая облегчения;
  • появление примеси крови в каловых и рвотных массах;
  • формирование хорошо пальпируемого плотного образования в брюшине.

На степень выраженности симптоматики влияют следующие факторы:

  • разновидность болезни;
  • локализация инвагинанта - примечательно, что при поражении тонкого кишечника вышеуказанные клинические признаки будут менее выраженными, нежели при вовлечении в патологию толстой кишки;
  • тяжесть нарушения кровоснабжения пораженного участка;
  • продолжительность течения;
  • возрастная категория пациента.

Диагностика

Основу диагностических мероприятий, помогающих определить вариант течения такого состояния, как инвагинация кишечника у детей и взрослых, составляют инструментальные обследования. Процесс постановки правильного диагноза должен носить комплексный подход.

В первую очередь гастроэнтеролог должен провести:

  • изучение истории болезни не только пациента, но и его родных - для подтверждения факта влияния какого-либо патологического или наследственного фактора;
  • сбор и анализ жизненного анамнеза - информации, которая касается пищевых пристрастий ребенка или взрослого;
  • пальпацию передней стенки брюшной полости;
  • измерение показателей температуры;
  • оценку общего состояния больного;
  • детальный опрос пациента или родителей (если от патологии пострадал маленький ребенок) - для выяснения степени выраженности клинических признаков и характера течения заболевания.

Что касается лабораторных исследований, наиболее информативны:

  • биохимия крови;
  • общеклинический анализ крови и урины;
  • копрограмма или микроскопическое изучение фекалий;
  • посев рвотных масс.

Базальные инвагинации диагностируются при помощи таких инструментальных процедур:

  • воздушная ирригография;
  • контрастная ирригоскопия;
  • рентгенография;
  • ультрасонография брюшной полости;
  • КТ и МРТ;
  • колоноскопия и гастроскопия.

В дополнение необходимы консультации педиатра, хирурга и терапевта.

Лечение

Тактика терапии будет несколько отличаться в зависимости от возраста. Например, лечение поражения кишечника у новорожденных и детей до года имеет следующие правила:

  • питание ребенка должно быть регулярным, полноценным и качественным - младенцам до 4 месяцев показано грудное вскармливание или кормление специальными смесями, старшим детям необходимо грамотное введение прикорма в соответствии с возрастом;
  • нагнетание воздуха в кишечник путем применения баллона Ричардсона до полного исправления дефекта;
  • использование газоотводной трубки для отведения воздуха;
  • инфузионная терапия.

Детям старше года показано сбалансированное питание, дополняющееся приемом антибактериальных средств.

Консервативное лечение эффективно в 60 % случаев. При отсутствии положительной динамики и взрослым пациентам проводят оперативное вмешательство - ручное расправление инвагинанта или иссечение пораженного отдела кишечника.

Возможные осложнения

Инвагинация (игнорирование признаков и полное отсутствие терапии) чревата формированием последствий:

  • острая организма;
  • перфорация кишечника;
  • обильные внутренние кровоизлияния.

Профилактика и прогноз

  • полноценное, сбалансированное и здоровое питание;
  • полное исключение вредных привычек;
  • своевременное лечение патологий ЖКТ и иных заболеваний, которые могут привести к проблеме;
  • рациональное применение медикаментов, строго соблюдая предписания врача;
  • регулярное прохождение полного медицинского осмотра.

Инвагинация прямой кишки или любого другого отдела кишечника имеет благоприятный прогноз. Не следует забывать про развитие осложнений и склонность болезни к рецидивам.

Бывает так, что здоровый малыш вдруг начинает капризничать, плакать, дергать ногами. Эти признаки могут говорить о том, что у ребенка инвагинация кишечника. Что же это за болезнь , как ее распознать и как лечить? Давайте поговорим об этом подробнее.

Инвагинация представляет собой патологический процесс, в результате которого один из отделов кишечника попадает в просвет второго отдела. Сегодня это весьма распространенный вид непроходимости кишечника, который возникает, как правило, у младенцев в возрасте от четырех до десяти месяцев. Это заболевание появляется с частотой 1-4 случая на 1000 детей. Также следует учесть, что это отклонение наблюдается гораздо чаще у мальчиков, нежели у девочек.

Почему возникает инвагинация кишечника у малышей до года объяснить довольно сложно, а иногда и невозможно вовсе. В некоторых случаях инвагинация проявляется после простуды или же воспалительного процесса слизистой оболочки желудка или кишечника. Помимо этого данная патология может быть обусловлена расстройством кишечника, которое возникает в период введения прикорма, включающего овощи или фрукты: их клетчатка стремительными темпами усиливает двигательную активность кишечника, в результате чего и появляется инвагинация.

Основные признаки инвагинации.

Данное заболевание появляется неожиданно и весьма остро. У малыша могут проявиться следующие симптомы :

Резкие боли в области живота;

Ребенок прижимает колени к грудной клетке;

Малыш плачет от боли ;

Сильное напряжение мышц живота;

Холодный пот;

Бледность кожных покровов;

- стул с кровью и слизью;

В верхней части живота можно почувствовать продолговатое уплотнение.

В первый день заболевания между приступами боли могут быть десятиминутные перерывы, ребенку становится лучше, он начинает играть, однако через некоторое время боль возвращается.

Если вы заметили у малыша вышеперечисленные признаки , без замедления вызывайте скорую помощь, поскольку это отклонение относится к состояниям, которые требуют немедленной помощи врача.

Постановка диагноза.

Для того чтобы врач правильно назначил лечение, он проводит первоначальное обследование. Между приступами боли он осуществляет пальпацию брюшной полости. По сравнению с остальными видами кишечной непроходимости , при инвагинации не возникает вздутие живота, особенно в первый день заболевания.

При несвоевременной диагностике инвагинации живот ребенка становится напряженным. При любом прикосновении малыш испытывает боль.

Особое значение для раннего распознавания данного заболевания имеет рентген . Для этого используют баллон Ричардсона, посредством которого прямую кишку наполняют воздухом. При этом врач, применяя рентгенологический контроль, следит за распространением воздуха по кишке , стремясь выявить головку инвагината.

Лечение патологии.

Не следует забывать, что своевременно поставленный диагноз дает возможность избежать оперативного вмешательства. В качестве лечения малышу введут в кишечник контрастное вещество или же взвесь бария – это поможет расправить данную патологию. Если этот способ лечения не приносит результатов, тогда без хирургического вмешательства не обойтись.

После проведения операции ребенок должен находиться в условиях отделения интенсивной терапии. Малышу поставят назогастральный зонд , а также врач назначит антибактериальную терапию и введение питательных растворов внутривенно.

Прогноз выздоровления зависит от того, как быстро малыш был доставлен в хирургический стационар. При своевременной постановке диагноза и проведения необходимых процедур малыш быстро поправится.

Инвагинация кишечника (инвагинационная кишечная непроходимость) – один из видов кишечной непроходимости, при которой происходит внедрение одного участка кишечника в просвет другого. Заболевание встречается преимущественно у детей грудного возраста и является одной из наиболее распространенных причин кишечной обструкции в этой возрастной группе, но поражает и взрослых.

Схематическое изображение инвагинации кишечника

Причины и факторы риска

Наиболее частые причины развития инвагинации кишечника у взрослых – новообразования, полипы, рубцовые сужения кишечника, инфекционные болезни.

Причины возникновения заболевания у детей первых лет жизни до конца не выяснены. К факторам риска относят:

  • муковисцидоз;
  • прикорм с содержанием фруктовых или овощных составляющих;
  • изменения режима питания;
  • грубая или слишком густая пища;
  • воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка и (или) кишечника.

Формы заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса инвагинация кишечника бывает следующих форм:

  • тонкокишечная;
  • толстокишечная;
  • тонко-толстокишечная;
  • тонко-слепокишечная;
  • тонко-толсто-слепокишечная.
В тяжелых случаях заболевания развиваются перитонит, внутренние грыжи и спайки, что может привести к жизнеугрожающим состояниям.

По этиологическому признаку различают первичную и вторичную формы заболевания. Кроме того, в зависимости от направления патологического процесса инвагинация кишечника делится на изоперистальтическую (нисходящую) и антиперистальтическую (восходящую), а по количеству инвагинатов – на одиночную и множественную.

Симптомы

Инвагинация кишечника у детей первого года жизни часто проявляет себя схваткообразными болями в животе, которые возникают каждые 10-20 минут. В более позднем возрасте боль носит постоянный характер. Из-за кровоизлияний в слизистой оболочке в кале обнаруживается кровь. Иногда стул приобретает вид «малинового желе». При пальпации выявляется подвижное болезненное образование, которое изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания. Температура тела, как правило, остается в границах нормы. В тяжелых случаях появляются ярко выраженные признаки интоксикации.

Кроме того, инвагинация кишечника может сопровождаться следующими симптомами:

  • рвота;
  • западение живота;
  • нарушения дефекации;
  • выпадение инвагината через заднепроходное отверстие;
  • расслабление сфинктера ануса.

Диагностика

Для постановки диагноза инвагинации кишечника проводят сбор анамнеза, объективный осмотр, а также инструментальные исследования, такие как УЗИ, компьютерная томография и рентгенография органов брюшной полости. Для точного определения участка инвагинации осуществляют рентгеноконтрастное исследование с барием.

Наиболее частые причины развития инвагинации кишечника у взрослых – новообразования, полипы, рубцовые сужения кишечника, инфекционные болезни.

Лечение

Лечение инвагинации кишечника следует начинать незамедлительно после первых клинических проявлений заболевания. Выбор метода терапии зависит от формы болезни, а также от индивидуальных особенностей организма пациента.

При инвагинации кишечника у детей эффективным способом консервативного лечения являются очистительные клизмы с физиологическим раствором, барием или воздухом. Этот метод не применяют при воспалительных процессах, перфорировании, сепсисе. На взрослых пациентов консервативная терапия редко оказывает положительный эффект.

Показаниями для хирургического вмешательства при инвагинации кишечника у детей могут быть:

  • отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения;
  • повреждение стенки кишечника, попадание каловых масс в брюшную полость;
  • тяжелое состояние пациента;
  • некроз кишки; и др.

Оперативное вмешательство производится методом лапаротомии с последующей ручной дезинвагинацией. Если дезинвагинация невыполнима или не показана, осуществляется резекция в пределах здоровых тканей с наложением межкишечного анастомоза. При удалении большого участка кишечника или при присоединении инфекционного процесса показано проведение илеостомии. После проведения операции необходимо поддерживать гигиену в области шва с целью предотвращения инфицирования послеоперационной раны. В ряде случаев инвагинация кишечника может рецидивировать, тогда операция проводится повторно.

Возможные осложнения и последствия

В тяжелых случаях заболевания развиваются перитонит, внутренние грыжи и спайки, что может привести к жизнеугрожающим состояниям. При отсутствии лечения есть риск развития кишечной непроходимости и генерализации инфекции, что в некоторых случаях влечет за собой летальный исход.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика

С целью предотвращения инвагинации кишечника рекомендуются:

  • своевременное лечение глистных инвазий;
  • регулярный медицинский осмотр ребенка;
  • достаточное полноценное питание;
  • своевременное лечение кишечных инфекций.

Видео с YouTube по теме статьи: