Мидриатики в офтальмологии. Мидриатики, циклоплегические и циклотонические препараты. Этиология и диагностика

25-01-2013, 23:36

Описание

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка, который наблюдается вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы.

Для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (циклоплегические мидриатики) и симпатомиметики (нециклоплегические мидриатики).

М-Холилоблокаторы

Фармакодинамика : в результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно за счет расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации (диаг. 9),

Диаграмма 9. Изменение ширины зрачка у людей с разной степенью пигментации радужки после однократной инстилляции различных мидриатиков.

для достижения достаточного мидриатического эффекта бывает необходимо увеличивать концентрацию или частоту введений. В результате увеличения дозы препарата возможно развитие системных побочных эффектов и симптомов передозировки у этой группы пациентов.

Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с закрытоугольной и смешанной глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с гиперметропией, предрасположенных к закрытоугольной глаукоме в связи с тем, что они имеют неглубокую переднюю камеру.

Блокируя М-холинорецепторы в других органах и тканях, препараты этой группы уменьшают секрецию слезных, слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез . М-холиноблокаторы снижают тонус гладких мышц внутренних органов (бронхов, уретры, мочевого пузыря и ЖКТ). Оказывают умеренное стимулирующее влияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации и т.д.) и отсроченное длительное седативное действие. Понижая тонус блуждающего нерва, приводят к увеличению ЧСС и повышению проводимости но пучку Гиса. В высоких дозах вызывают вазодилатацию.

М-холиноблокаторы различают по силе и длительности действия - короткого (диагностического) [Тропикамид (Tmpicamid) ] и длительного (лечебного) действия , Циклапентолат (Cydopentolate) , Скополамин (Scopolamin) , Гоматропин (Homatmpin) [МНН]].

Динамика циклоплегического и мидриатического эффектов М-холиноблокаторов указана в табл. 36.

Таблица 36. Динамика фармакологических эффектов циклоплегических мидриатиков

Показания к применению - мидриатики используют:

для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей;
в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты.

Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено.

Побочные эффекты : местного характера - повышение ВГД, преходящее снижение зрения, фотофобия, отек и гиперемия кожи век И конъюНКТИВЫ.

Системного характера - сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, галлюцинации, возбуждение.

: при одновременном применении с нитратами возрастает риск повышения ВГД, с новокаином - возможно усиление антихолинергического действия.

Атропин (Atropinum) [МНН]

Фармакодинамика : обладает максимально выраженным мидриатическим и циклоплегическим действием. Расширение зрачка после однократного закапывания атропина достигает максимума через 30-40 мин и сохраняется в течение 7-10 дней. Циклоплегия после однократного закапывания атропина достигает максимума через 60-180 мин и сохраняются в течение 6-12 дней. Выраженность и динамика мидриатического и циклоплегического эффекта атропина указана на диаг. 10.

Диаграмма 10 . Изменение объема аккомодации и ширины прачка после однократной инстилляции атропина (по данным Wolfe A. V., Honge Н. С,).

Фармакокинетика : при местном применении (капельном или субконъюнктивальном) атропин накапливается практически во всех тканях глаза (диаг. 11).

Диаграмма 11. Изменение концентрации атропина в тканях глаза (по данным Janes R. G., Stiles J. F.).

В тканях глаза частично гидролизуется под воздействием фермента - атропинэстеразы. При местном применении хорошо адсорбируется в системный кровоток. Около 40% метаболизируется в печени. Неизмененный препарат и его метаболиты выводятся с мочой. Период полувыведения составляет 2 ч.

Показания к применению атропина :

для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии;
для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (особенно у детей до 4 лет);
для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции;
в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий;
для лечения эмболии и спазма центральной артерии сетчатки.
Противопоказания : атропин не следует применять у детей до 3 мес, у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, с повышенной чувствительностью к компонентам препарата.

Следует применять с осторожностью у маленьких детей (у детей до 7 лет используют только 0,5% раствор) и пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Побочные эффекты : атропин вызывает те же побочные эффекты (как местного, так и системного характера), что и другие М-холиноблокаторы.

В больших дозах у маленьких детей и стариков агропин может привести к параличу дыхания, вызывает психическое и двигательное беспокойство, головокружение, судороги, галлюцинации. Для уменьшения побочных эффектов системного характера на несколько минут после инстилляции необходимо пережимать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Способ применения и дозы : для проведения офтальмоскопии 0,5- г раствор используют однократно. Исследование можно проводить через 30 мин.

Для проведения исследования рефракции 0,5-1% раствор закапывают 2 раза в день в течение 1-3 дней до исследования.

В комплексной терапии увеитов 0,5-1% раствор закапывают 2-3 раза в день. Также с этой целью применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1% раствора атропина или 0,1-0,5% раствор вводится методом электрофореза через веки или глазную ванночку с анода.

Для лечения дисциркуляторных нарушений в центральной артерии сетчатки 0,2-0,5 мл 0,1% раствора атропина вводят парабульбарно или ретробульбарно.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами : при применении атропина с ингибиторами моноаминооксидазы возникают аритмии сердца; с хинином, новокаинамидом возможно усиление холинолитического эффекта. При приеме внутрь совместно с препаратами ландыша, танином наблюдается физико-химическое взаимодействие, приводящее к взаимному ослаблению эффектов.

Препараты

Агропин выпускают в виде 1% глазных капель, мази и 0,1% раствора для инъекций, 0,5% глазные капли, содержащие атропин, изготовляются ex temporae.

Атропина сульфат (Россия) - 1% глазные капли во флаконах по 5 мл;
Атропиновая мазь (Россия) - 1% глазная мазь;
Пленки глазные с атропином сульфатом (Россия);
Атромед (Atromed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) - 1% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл.

Циклопентолат (Cyclopentolate) [МНН]

Фармакодинамика : оказывает менее выраженное, по сравнению с атропином, мидриатическое действие. После однократной инстилляции циклопентолата максимальный мидриаз развивается через 30-60 мин, и расширение зрачка сохраняется в течение 24 ч. Циклоплегия наблюдается через 25-75 мин после инстилляции, остаточные явления циклоплегии сохраняются 12-24 ч. Выраженность и динамика эффектов циклопентолата представлена на диаг. 12 и 13.

Диаграмма 12. Изменение ширины зрачка после однократной инстилляции циклопентолата (по данным Prriestley В. S., Medinc М. М.).

Диаграмма 13. Изменение аккомодации после однократной инстилляции 1% раствора тропикамида, 1% раствора циклопентолата, 4% раствора гоматропина (по данным Gettes В.. Belmont О.).

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий, в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты.

Соответствуют ранее перечисленным для атропина и всей группы холинолитиков в целом.

Способ применения и дозы : дня исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1-3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин.

Для достижения циклоплегии требуется 2-3-кратное закапывание с интервалом 15-20 мин.

С лечебной целью его применяют 3 раза в день.

Препарат

Цикломед (Cyclomed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) - 1% глазные капли во флаконах по 5 мл.

Гоматропин (Homatropine) [МНН]

Фармакодинамика : оказывает менее выраженное по сравнению с атропином мидриатическое действие. После однократной инстилляции гоматропина максимальный мидриаз и циклоплегия развиваются через 40-60 мин и сохраняются в течение 1-3 дней. Выраженность и динамика эффектов представлена на диаг. 13 и 14.

Диаграмма 14. Изменение ширины зрачка после однократной инстилляции гоматропина, тропикамида, фенилэфрина (по данным Gainbill H. D.. Ogle K. N.).

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Противопоказания и побочные эффекты

Способ применения и дозы : для исследования глазного дна гоматропин закапывают однократно. Для достижения цикпоплегии требуется 2-3 кратное закапывание с интервалом 5-10 мин. С лечебной целью его применяют 3 раза в день.

Препарат

0,25% раствор гоматропина (глазные капли) изготовляется ex temроrае. В мировой практике используют 2 и 5% растворы гоматропина гидробромида.

Скополамин (Scopolamine) [МНН]

Фармакодинамика : оказывает менее выраженное, по сравнению с атропином, мидриатическое действие. После однократной инстилляции скополамина максимальный мидриаз развивается через 20-30 мин, циклоплегия - через 30-60 мин и сохраняется в течение 3-7 дней. Выраженность и динамика эффектов представлена на диаг. 15.

Диаграмма 15. Изменение объема аккомодации и ширины зрачка после однократной инстилляции скополамина (по данным Morron J.).

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется дли лечения спазмой аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задниx синехий.

Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для всей группы холинолитиков в целом.

Способ применения и дозы : для исследования глазного дна 0,25% раствор скополамина закапывают однократно. Для достижения циклоплегии требуется 1-2-кратное закапывание с интервалом 5-10 мин за 1 ч до проведения исследования. С лечебной целью его применяют 3-4 раза в день.

Препарат

0,25% раствор скополамина (глазные капли) изготовляют ex temporае.

Тропикамид (Tropicamid)

Фармакодинамика : короткодействующий мидриатик. Расширение зрачка после закапывания тропикамида наблюдают через 5-10 мин, максимальный мидриаз отмечают через 20-40 мин с продолжительностью эффекта 1-2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 15-30 мин. Полное купирование циклоплегии наступает через 3 часа. Динамика и выраженность эффектов представлена на диаг. 13 и 14.

Фармакокинетика : данные отсутствуют.

Показания к применению : применяется при исследовании глазною дна. Редко используется для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью для профилактики задних синехий при воспалительных заболеваниях глаз.

Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для всей группы холинолитиков в целом. Однако побочные эффекты выражены слабее, чем у других препаратов. Тропикамид можно применять у детей в возрасте до 3 мес.

Способ применения и дозы : для диагностического расширения (рачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или дважды по 1 капле 0,5% раствора с интервалом в 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6-12 мин. Примерно через 25-50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью применяют 3-4 раза в день.

Препараты

Мидриацил (Mydriacyl) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл;
Мидрум (Mydrum) (фирма Laboratories Chauvin SA, Германия) 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл;
Тропикамид (Tropicamid) (фирма Biogal, Венгрия) - 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл.

Статья из книги:

Фенилэфрина гидрохлорид

Гидроксиамфетамина гидробромид

Атропина сульфат

Циклопентолата гидрохлорид

Гоматропина гидробромид

Скополамина гидробромид

Тропикамид

Фенилэфрина гидрохлорид
(Phenylephrine hydrochloride)

Агонист a- симпатомиметических рецепторов. Оказывает вазоконстрикторное действие и вызывает расширение зрачка.
Выпускается в виде 2,5 и 10% растворов. Эффект мидриаза наступает через 30 - 60 мин и сохраняется 3 - 5 ч.

Гидроксиамфетамина гидробромид
(Hydroxyamphetamine hydrobromide)

Адренергический препарат, симпатомиметическое действие которого реализуется путем высвобождения эндогенного норэпинефрина из интактных окончаний адренергических нервных волокон. Таким образом, гидроксиамфетамин является симпатомиметиком непрямого действия. Так как сам препарат не оказывает действия непосредственно на уровне рецепторов, то расширения зрачка не наступает в том случае, если есть поражение нервного проводника, например при синдроме Горнера.
Применяется для достижения состояния мидриаза при обычных диагностических исследованиях и при необходимости кратковременного расширения зрачка. Препарат вызывает клинически значимое расширение зрачка лишь при частичной циклоплегии. Действие препарата начинается через 15 мин после инстилляции одной капли раствора и достигает максимума через 60 мин после закапывания. Клинически значимое расширение зрачка, подавление реакции зрачка на свет и частичная циклоплегия сохраняются в течение 3 ч. Обратное развитие указанных изменений начинается уже через 90 мин после применения препарата и в большинстве случаев полностью завершается через 6 - 8 ч.
Препарат не должен применяться у больных закрытоугольной глаукомой или при узком угле передней камеры, когда расширение зрачка может спровоцировать приступ закрытоугольной глаукомы. Известно, что применение препарата у больных открытоугольной глаукомой может вызвать преходящее повышение внутриглазного давления.
Атропина сульфат
(Atropine sulfas)

Холинолитический препарат, действующий непосредственно на гладкомышечную ткань и секреторные железы, иннервируемые холинергическими нервными волокнами. Блокирует действие ацетилхолина, а также парасимпатомиметических препаратов.
Показанием к применению атропина сульфата является необходимость развития мидриаза и циклоплегии для уточнения рефракционных показателей, расслабления цилиарной мышцы при острых воспалительных состояниях передней части увеального тракта.
Препарат не должен назначаться больным с закрытоугольной глаукомой.
Длительное использование атропина сульфата может вызвать системные реакции, местно - явления раздражения, отек, гиперемию, фолликулярный конъюнктивит и дерматит.
Атропина сульфат закапывают в концентрациях 0,5, 1, 2 и 3%.
Атропина сульфат начинает действовать через 45 - 120 мин после инстилляции, а длительность действия сохраняется от 7 до 14 дней.
Циклопентолата гидрохлорид
(Cyclopentolate hydrochloride)

Выпускается в виде 0,5, 1 и 2 % растворов для инстилляций. Эффект мидриаза развивается через 30 - 60 мин после закапывания и сохраняется до 2 дней.
Гоматропина гидробромид
(Homatropine hydrobromide)

Препарат выпускается в виде 2 и 5% растворов. Инстилляции гоматропина гидробромида приводят к развитию мидриаза через 30 - 60 мин. Эффект сохраняется до 3 дней.

Скополамина гидробромид
(Scopolamin hydrobromidum)

Применяют 0,25% раствор. Закапывания скополамина приводят к развитию мидриаза через 30 - 60 мин. Действие сохраняется 4 - 7 дней.

Тропикамид
(Tropicamide)

Парасимпатолитик, который при местном применении блокирует ответ сфинктера радужнй оболочки и цилиарной мышцы на холинергическую стимуляцию, что приводит к расширению зрачка и параличу цилиарной мышцы. Мидриаз является кратковременным. При закапывании 0,25% раствора полной циклоплегии не наступает, хотя при более высоких концентрациях препарата может развиться четкая циклоплегия.
Препарат используется в виде 0,5 и 1% растворов для инстилляций. Эффект мидриаза развивается через 20 - 40 мин, длительность действия тропикамида - 4 - 6 ч.

Литература:

1. PDR for Ophthalmology. 1995:2

8. Препараты других групп

Глазные капли, уменьшающие явления аллергического конъюнктивита

В есенний кератоконъюнктивит является хроническим воспалительным заболеванием, при котором основными патогенетическими факторами являются иммуноглобулин Е (IgE) и клеточно-опосредованные реакции. Типичными гистологическими признаками заболевания являются конъюнктивальная инфильтрация эозинофилами и базофилами, увеличение количества тучных клеток и гиперплазия соединительной ткани с увеличением депонирования коллагена . Активированные эозинофилы высвобождают токсические субстанции, в частности эозинофильный катионный протеин, который оказывает токсическое воздействие на роговичный эпителий .

Левокабастин
(Levocabastin)

Левокабастина гидрохлорид является селективным агонистом Н1-рецепторов. Препарат обладает способностью уменьшать выраженность явлений зуда на фоне аллергического конъюнктивита. Патофизиологическим признаком так называемого сезонного аллергического конъюнктивита является аналог анафилактической реакции гиперчувствительности 1-го типа . При этом в слезной жидкости обнаруживается повышение уровня IgE. Кроме того, в слезной жидкости больных аллергическим конъюнктивитом выявлено повышение уровня гистамина и основного белка эозинофилов . Очевидно, что эффективное лечение аллергического конъюнктивита возможно лишь после идентификации специфического причинного антигенного вещества и прекращения его воздействия на глаз.

Рис. 5. Аллергический конъюнктивит

В конъюнктиве были обнаружены Н1-рецепторы, блокада которых специфическими средствами препятствовала развитию сосудорасширяющего эффекта гистамина и его способности вызывать зуд . Клиническое исследование левокабастина гидрохлорида, проведенное Р. Bischoff и М. Gerber , выявило эффективность препарата в 73,8% случаев, причем толерантность к препарату была удовлетворительной у 89% больных. Преимущество местного использования антигистаминных препаратов при аллергическом конъюнктивите в том, что возможно достижение хорошего клинического эффекта без развития седативного эффекта, присущего системным антигистаминным средствам . После инстилляции в конъюнктивальную полость определенное количество левокабастина подвергается системной абсорбции, но это количество не имеет терапевтической значимости и в среднем не превышает 1 - 2 нг в 1 мл плазмы крови.
Левокабастина гидрохлорид используется в виде 0,05% суспензии и противопоказан только в случаях индивидуальной непереносимости данного средства.
Левокабастин не обладает карциногенными свойствами, однако не исключено наличие тератогенного эффекта, поэтому назначать препарат беременным женщинам следует только в исключительных случаях.
Из побочных реакций наиболее часто сообщают о легком и преходящем чувстве жжения в конъюнктивальной полости.
Обычной терапевтической дозой является инстилляция одной капли 4 раза в день в пораженный глаз. Продолжительносить курса лечения может составлять до 2 нед.

Лодоксамид
(Lodoxamide)

Лодоксамид является стабилизатором тучных клеток и способен подавлять реакцию гиперчувствительности 1-го типа. Применение лодоксамида подавляет развивающееся повышение проницаемости сосудов в ответ на воздействие IgE, а также при антигениндуцированных реакциях. Способность лодоксамида стабилизировать мембраны тучных клеток была показана в экспериментах in vitro, в которых оказалось, что таким образом подавляется высвобождение гистамина в ответ на воздействие антигена. Таким образом, воздействие лодоксамида предотвращает высвобождение не только гистамина, но и других медиаторов воспаления тучных клеток (например, медленно реагирующей субстанции анафилаксии), что, в частности, подавляет хемотаксис эозинофилов. Точный механизм действия лодоксамида остается до конца не выясненным, хотя есть сообщения о способности лодоксамида предотвращать поступление ионов кальция через мембрану тучных клеток при их антигенной стимуляции . У больных весенним кератоконъюнктивитом лодоксамид значительно снижал содержание в слезной жидкости эозинофильного катионного белка и подавлял активацию эозинофилов . Лодоксамид не оказывает сопутствующего вазоконстрикторного, антигистаминного и противовоспалительного действия, а также не способен ингибировать циклооксигеназу. Из организма лодоксамид выводится с мочой. Местное назначение 0,1% раствора препарата по 1 капле 4 раза в день не приводит к его появлению в терапевтически значимых концентрациях в сыворотке крови (менее 2,5 нг/мл).
Инстилляции лодоксамида показаны при лечении весеннего кератоконъюнктивита. Препарат назначают в виде 0,1% раствора по 1 - 2 капли 4 раза в день в пораженный глаз в течение не более 4 мес.
Противопоказанием к назначению лодоксамида является гиперчувствительность к данному препарату. Из побочных реакций наиболее существенны редко наблюдаемые ощущение присутствия инородного тела и жжение, которые являются преходящимм и не препятствуют длительному использованию препарата. Менее чем в 1% случаев наблюдали образование эрозий на роговице, развитие кератопатии, эпителиопатии.
Натрия кромогликат
(Cromolyn sodium)

Кромолин-натрий также является эффективным антиаллергическим препаратом, действующим как стабилизатор мембраны тучных клеток.
Глазные капли натрия кромгликата хорошо переносятся больными. Всасывание препарата через слизистую оболочку глаза незначительно, выделение из организма натрия кромгликата происходит в течение нескольких часов в неизменном виде. Натрия кромгликат предотвращает дегрануляцию тучных клеток, стабилизирую клеточную мембрану и предотвращая таким образом высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. Благодаря такому механизму действия препарат натрия кроомгликат дает наилучший эффект при профилактическом применении.
Применяется в виде 4% раствора от 4 до 6 раз в день в виде инстилляций в конъюнктивальную полость пораженного глаза .

Литература:

1. Leonardi A, Abatangelo G, Cortivo R, et al. Collagen type I and III in vernal keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol 1995;79:482-5.
2. Leonardi A, De Paoli M, Fregona I, Violato D, et al. Fibroblast activity and collagen overproduction in VKC. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36(suppl):3866.
3. Tomassini M, Magrini L. Increased serum level of eosinophil cationic protein in vernal keratoconjunctivitis .Ophthalmology 1994;101:1808-11.
4. Gareis O, Lang G, Allergic diseases of the lid, conjunctiva and cornea. Current Opinion in Ophthalmology 1993;4(4):34-40.
5. Ehlers W, Donshik P, Allergic Ocular Disorders. CLAO J 1992;2:117-24.
6. Norn M. Pollution Keratokonjunctivitis. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70:269-73.
7. Bischoff P, Gerber M. Multizentrische Prufung Eines Neuen Lokalen Antihistaminikums (Levocabastin). Klin Monatsbl Augenheilkd 1992;200:354-7.
8. Leonardi A, Borghesan F, Avarello A, et al. Effect of lodoxamide and disodium cromglycate on tear eosinophil cationic protein in vernal keratoconjunctivitis . Br J Ophthalmology 1997;81:23-6.
9. Leino M, Carlson C, Kilkku O, et al. The effect of sodium cromglycate eyedrops. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70:341-5.

Мидриатики — средства, расширяющие круглое отверстие в центре радужной оболочки - зрачок.

Механизм мидриаза

Сквозь зрачок лучи света проникают вглубь глаза. Радужная оболочка, или радужка, находится в глазу позади роговой оболочки и впереди хрусталика; расположена она вертикально и делит пространство между хрусталиком и роговицей на две части: переднюю и заднюю камеры. Радужная оболочка служит диафрагмой для защиты дна глаза - сетчатки от излишнего количества световых лучей, мешающих ясно видеть предметы. В радужке находится два вида мышц: круговые с оканчивающимися в них волокнами глазодвигательного нерва и радиально расположенные с оканчивающимися в них волокнами симпатического нерва. Возбуждение глазодвигательного нерва вызывает сокращение круговых мышц, вследствие чего зрачок сокращается, а ослабление возбуждения этого нерва или его паралич приводят к расслаблению круговых мышц, перемещению их к периферии, вследствие чего зрачок расширяется. Радиальные мышцы при возбуждении симпатического нерва сокращаются и отходят к месту своего прикрепления, оттягивают радужку к периферии, почему зрачок расширяется. Уменьшение возбуждения симпатических нервных волокон в радужке или их паралич сказывается более выраженным сужением зрачка, так как круговые мышцы, сокращая зрачок, не встречают в таких случаях противодействия со стороны радиальных мышц. При нормальных физиологических условиях величина зрачка автоматически изменяется зависимо от взаимодействия круговых и радиальных мышц.

Лекарственные средства для расширения зрачка

Произвольно увеличить зрачок можно или парализуя глазодвигательный нерв или возбуждая симпатический. Для расширения зрачка в медицине применяют такие мидриатики: сернокислый атропин, сернокислый гиосциамин, бромистоводородный скополамин, бромистоводородный гоматропин, мидрин, эйфтальмин, виннокаменнокислый платифиллин. Сильнее всего расширяют зрачок первые три средства. Эти мидриатики вызывают максимальное расширение зрачка, так как круговые мышцы при полном параличе глазодвигательного нерва совершенно расслабляются и отходят к периферии, к месту перехода роговой оболочки в белковую, где залегают сосудистые пути - фонтановы пространства, через них внутриглазная жидкость оттекает из передней, задней камер. Вследствие этого внутриглазное давление удерживается на нормальной высоте, если для оттока просачивающейся в глаз жидкости нет препятствий. При максимально расширенном зрачке отошедшая к периферии круговая мышца, а вместе с нею и вся радужка, налегают на фонтановы пространства и сдавливают их. От этого сосудистые щели уменьшаются, и для оттока внутриглазной жидкости возникает препятствие, что приводит к повышению внутриглазного давления. Из мидриатиков не вызывают повышения внутриглазного давления гоматропин, мидрин, эйфтальмин и платифиллин и возбуждающие симпатический нерв адреналин, эфедрин и кокаин.

Действие мидриатиков связано с влиянием их на способность глаза аккомодировать, т. е. приспосабливаться видеть одинаково ясно предметы на разных расстояниях. Нарушение аккомодации происходит потому, что атропин и другие мидриатики его группы, парализуя окончания глазодвигательного нерва, приводят к расслаблению ещё и цилиарную мышцу, снабжаемую этим же нервом и связанную с хрусталиком т. н. цинновой связкой. Расслабленная цилиарная мышца отходит к периферии, натягивает циннову связку, хрусталик растягивается, несколько уплощается, его кривизна становится меньшей, оставаясь без изменений 3-4 дня после атропинизации. Поэтому несколько дней после применения мидриатиков глаз может ясно видеть только предметы, находящиеся вдали, а близкие видит расплывчато. От мидриатика гоматропина аккомодация расстраивается незначительно и на короткий срок; ещё меньше она нарушается от платифиллина, адреналина, эфедрина и кокаина.

Мидриатики атропин, гиосциамин и скополамин добывают из растений семейства паслёновых - белладонны, белены, дурмана и скополии, платифиллин - из широколистного крестовника; эфедрин - из хвощевого хвойника (эфедры); эфедрин готовят также синтетически; мидрин представляет смесь гоматропина с эфедрином. Все указанные мидриатики получают из отечественного сырья; лишь кокаин добывают кокаинового куста.

Циклоплегики и мидриатики являются средствами, широко используемыми в офтальмологии для оценки рефракции глаза (в том числе при вынесении экспертных решений), осмотра труднодоступных для визуализации структур глаза, проведения дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, предоперационной подготовки и в лечебных целях.

Обследование в условиях циклоплегии показано при подозрении на скрытую дальнозоркость, аккомодационный спазм или косоглазие.

Идеальный мидриатик – препарат, не ослабляющий аккомодацию и не вызывающий побочных эффектов. Учитывая то, что антихолинергические средства влияют на цилиарную мышцу, казалось бы, наиболее подходящими для этих целей являются симпатомиметики. Однако все не так однозначно. При сравнении тропикамида и фенилэфрина предпочительнее выглядит все же первый, так как он обеспечивает более выраженный мидриаз в более короткие сроки и безопаснее в применении.

У взрослых для адекватного мидриаза может применяться их комбинация. Некоторые исследователи отмечали аналогичную эффективность данных препаратов и при более низких, чем в монопрепаратах, концентрациях (Krumholz et al 2006). Исследования Fan et al (2004) выявили, что у детей старше 5 лет с темным цветом радужки комбинация 0,5% тропикамид + 0,5% фенилэфрин имела аналогичный эффект с 1,0% тропикамид + 1,0% циклопентолат. Исследования Hamasaki et al (2007), Ebri et al (2007) также говорят о бόльшей эффективности описанных выше комбинаций препаратов в сравнении с монопрепаратами.

Пациентам с сильно пигментированной радужкой для достижения эффекта может понадобиться более высокая концентрация мидриатиков. Также некоторые состояния (например, сенильный миоз у пожилых, денервированный зрачок у пациентов с диабетом, особенно у перенесших лазерную коагуляцию сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии) могут снижать ответ сфинктера радужки на действие этих препаратов. У таких лиц показано применение комбинации 0,5%-го раствора тропикамида и 10%-го фенилэфрина.

Идеальный циклоплегик – это препарат, который имеет быстрый, но кратковременный, полностью расслабляющий аккомодацию эффект, не имеет местных и системных побочных действий.

Характеристики наболее часто применяемых циклоплегиков (источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al.)

К сожалению, в настоящее время такое лекарственное средство пока не синтезировано, и все, имеющиеся в арсенале, обладают теми или иными отрицательными качествами. В большинстве стран мира чаще всего используют циклоплегики короткого действия – тропикамид и циклопентолат. Однако их характеристики не позволяют полностью отказаться от атропина, который в настоящее время не без оснований является «золотым стандартом» циклоплегии.

Попробуем разобраться в причинах этого.

Сравнение эффективности циклопентолата и атропина В некоторых исследованиях отмечается отсутствие статистически значимой разницы в эффективности между 3-кратным закапыванием через 15 минут 1%-го раствора циклопентолата и инстилляциями такого же по концентрации раствора атропина трижды в день в течение 3 дней.

Однако в большинстве других, напротив, указывается на более слабый эффект циклопентолата в сравнении с атропином. Так, в одном из них в группе детей до 6 лет, в среднем, выявляется на 0,66 Дптр, а в возрасте старше 7 лет – на 0,77 Дптр больше скрытой гиперметропии при использовании атропина. В другом после инстилляций 1%-го раствора этого препарата выявили на 0,66 Дптр больше скрытой дальнозоркости, чем с использованием комбинации 1%-ных растворов тропикамида и циклопентолата.

Еще в одном исследовании у детей 1 года атропин позволял выявлять в среднем на 0,4 Дптр гиперметропии больше, чем циклопентолат. При использовании атропина у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с эзотропией выявлялось на 0,34 Дптр больше дальнозоркости, чем с помощью циклопентолата. В этом же исследовании, в подгруппе, где первоначальная циклоплегия циклопентолатом позволила установить гиперметропию более 2,0 Дптр, последующие инстилляции атропина дополнительно выявили 1,0 Дптр и даже больше скрытой дальнозоркости. Fan et al (2004) рекомендовали 1% раствор атропина, как наиболее действенный циклоплегик у детей до 5 лет с темнопигментированной радужкой, страдающих косоглазием.

Сравнение эффективности циклопентолата и тропикамида Относительно этого вопроса среди ученых также нет единого мнения. В последние годы проведено несколько сравнительных исследований циклопентолата и тропикамида. В одном из них не было найдено клинически значимых различий при измерении степени аметропии у здоровых детей в возрасте 4-7 месяцев.

Другие исследования отмечали, что циклопентолат и тропикамид могут иметь схожую эффективность при определении циклоплегической рефракции у детей (Egashira et al 1993, Mutti et al 1994, Lin et al 1998, Owens et al 1998, Manny et al 2001, Luke L.-K. Lin et al 2009). В Twelker and Mutti (2001) сравнили результаты ретиноскопии у детей в возрасте 4-7 месяцев после инстилляций 1% раствора тропикамида или циклопентолата и пришли к выводу об отсутствии различий в их эффективности у здоровых детей младшего возраста.

В другом исследовании, проведенном среди пациентов 6-12 лет без амблиопии и косоглазия с дальнозоркостью до 4,5 Дптр, также не было найдено различий при оценке рефракции, однако объем остаточной аккомодации после применения тропикамида был на 0,39-0,56 Дптр больше.

Остаточная аккомодация, определенная push-up-методом, после инстилляций 1%-ого раствора тропикамида в один глаз (через 30 минут) и такого же по концентрации раствора циклопентолата (через 60 минут) в другой (источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al).

Возраст (лет)

Тропикамид (дптр/количество пациентов)

Циклопентолат (дптр/количество пациентов)

0-9

6,25/6

-/0

10-14

3,65/20

1,6/5

15-19

3,2/7

1/3

20-29

3,1/7

1,4/7

30-39

2,6/7

2/7

старше 40

1,7/3

1,1/3

В Hofmeister et al (2005) же установили, что 1% раствор циклопентолата более эффективен, чем тропикамид, в снижении амплитуды аккомодации у взрослых пациентов. Однако статистически достоверной разницы результатов определения циклоплегической рефракции между препаратами не выявлено. Интересно, что пациенты отмечали лучшую переносимость инстилляций тропикамида.

Выводы

Использование атропина в первую очередь показано у детей со средней и высокой степенью гиперметропии и эзотропией. Он чаще всего применяется у детей младшего возраста, так как обладает способностью полностью парализовать аккомодацию. Также его можно применять в лечении амблиопии (пенализация).

С помощью циклопентолата и тропикамида нельзя достичь полной циклоплегии, как при использовании атропина, особенно у детей 6-16 лет. В связи с этим спорным является утверждение Gettes (1961), часто упоминаемое в зарубежной литературе, что циклоплегическое средство считается эффективным в случае, когда остаточная аккомодация составляет менее 2,5 Д.

Циклопентолат быстрее начинает оказывать циклоплегический эффект по сравнению с атропином и обладает более коротким периодом действия. В связи с этим он шире используется сегодня и практически вытеснил атропин из практики, так как позволяет избежать длительного и затрудняющего повседневную деятельность затуманивания зрения, обладает меньшими рисками развития побочных эффектов, более полным циклоплегическим действием по сравнению с тропикамидом.

Благодаря лучшей всасываемости через роговицу тропикамид начинает действовать раньше, чем циклопентолат, а продолжительность эффекта еще короче. Он также может использоваться для определения циклоплегической рефракции у пациентов без амблиопии, косоглазия, у детей при миопии или слабой степени гиперметропии и взрослых. Однако нельзя не отметить иногда значимую остаточную аккомодацию после применения, что все-таки делает его не лучшим циклоплегиком, особенно для пациентов детского возраста.

Важно помнить, что 0,5% раствор тропикамида целесообразно использовать только с целью расширения зрачка либо ввиду отсутствия альтернативы у детей младшего возраста, так как его эффект на цилиарную мышцу различен у разных пациентов и может не блокировать до 2 Дптр остаточной аккомодации.

Несмотря на большой список побочных эффектов, при правильном применении циклоплегических препаратов риск их развития невелик. Loewen and Barry (2000) ретроспективно оценили опыт 57 медицинских центров, где было выполнено в общей сложности 1,7 млн циклоплегий. Развитие осложнений, потребовавших наблюдения в течение нескольких часов или стационарного лечения, отмечалось лишь в 47 и 2 случаях соответственно.

Строгое соблюдение правил закапывания глазных капель позволит снизить системное всасывание препарата и уменьшить риск развития побочных эффектов.

У всех пациентов, которым предполагается назначение циклоплегиков и мидриатиков, целесообразно оценить глубину передней камеры для предотвращения закрытия УПК и значимого повышения ВГД. После завершения циклоплегического действия рекомендуется контроль ВГД, особенно у пациентов с глаукомой. Так, описываемые препараты в большинстве случаев незначительно повышают его, однако в одном из исследований отмечалось, что применение комбинации 1,0% тропикамид + 2,5% фенилэфрин у 32% обследованных пациентов с открытоугольной глаукомой повышало ВГД на 5 мм рт. ст. и более, а у 12% - более, чем на 10 мм рт. ст..

Rengstoff and Daughty (1982) после использования 0,5% раствора тропикамида выявили закрытие УПК и значительное повышение ВГД у 33% пациентов с первоначально узким УПК. Portney and Pupillae (1995) отмечали подъем ВГД лишь менее чем на 5 мм рт. ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой после использования 1% тропикамида.

При этом обзор научных статей, опубликованных с 1933 по 1999 г.г, показал, что риск развития глаукомы, индуцированной инстилляциями тропикамида, близок к нулю, так как не было зафиксировано ни одного такого случая. Pandit & Taylor (2000) пришли к выводу, что даже наличие у пациента глаукомы не повышает этого риска. Pukrushpan et al (2006) отмечено, что ВГД после расширения зрачка тропикамидом у пациентов как с открытоугольной глаукомой, так и без нее, было эквивалентно таковому до инстилляции, хотя имелось значимое сужение УПК. В связи с этим авторы не видят необходимости в рутинном повторном проведении тонометрии, а предлагают выполнять ее только по необходимости.

Рациональным можно считать предварительные инстилляции анестетиков перед закапыванием циклоплегических препаратов, что может значительно снизить болевые ощущения у детей. Так, Shah et al (1997) отметил в исследовании, что 70% пациентов детского возраста плакали после инстилляции циклопентолата в то время, как 91% из тех, кому вначале закапывался проксиметакаин (анестетик) переносили процедуру спокойно.

Предварительное использование местных анестетиков перед инстилляциями не влияет на выраженность мидриаза от назначения тропикамида и даже может усиливать его, как при совместном применении с фенилэфрином (Haddad et al 2007, Keller & Chang 1976).

На период циклоплегии или после расширения зрачков пациентам рекомендовано ношение солнцезащитных очков, а при необходимости – и очков для близи.

Мидриатики — средства, расширяющие круглое отверстие в центре радужной оболочки - зрачок.

Механизм мидриаза

Лекарственные средства для расширения зрачка

Применяют мидриатики с лечебной целью при всех воспалительных процессах в глазу для устранения болезненных спазмов цилиарной мышцы; с диагностической целью при обследовании дна глаза и его прозрачных сред, для определения силы преломления лучей света хрусталиком, при операциях на хрусталике. С профилактической целью к мидриатикам прибегают при прободении роговицы, чтобы не допустить выпячивания радужки кнаружи через отверстие в роговице, а также для воспрепятствования сращению воспалённой радужки с роговицей или с хрусталиком.

Мидриатики очень ядовиты, и их можно применять лишь по указанию врача.

Широкие зрачки - норма или патология?

Патологическое расширение зрачка может быть связано как с параличом (парезом) сфинктера зрачка, так и со спазмом или повышенным тонусом дилататора, расположенных в радужной оболочке.

Причиной мидриаза может быть применение различных лекарственных средств (мидриатики и циклоплегики, антигистаминные препараты, симпатомиметики, эстрогены, антидепрессанты, анестетики, наркотические препараты), а также интоксикации, заболевания и травмы глаз, операции на глазах, неврологические нарушения.

Разновидности мидриаза

Физиологический мидриаз - это происходящее в норме расширение зрачков в условиях пониженного освещения, например, в сумерках. При сильных эмоциях - страхе, чрезмерном волнении и т.д. - также происходит расширение зрачков из-за влияния симпатической нервной системы на мышцы глаза. Отсюда и известная поговорка «у страха глаза велики». Физиологический мидриаз всегда двусторонний и симметричный.

Медикаментозный мидриаз вызывается лекарственными средствами. Расширение зрачков происходит в результате закапывания таких препаратов, как атропин, мидриацил, тропикамид, ирифрин и т.д. Расширение зрачков необходимо для проведения многих офтальмологических обследований, некоторых операций. Наиболее часто к медикаментозному мидриазу прибегают для детального осмотра глазного дна. Для снятия спазма аккомодации (стойкого мышечного напряжения, приводящего к ухудшению зрения) назначают курс циклоплегии - инстилляции в течение нескольких дней или недель глазных капель, которые расслабляют аккомодационные мышцы, одновременно расширяя зрачки.

Паралитический мидриаз — это расширение зрачков, обусловленное параличом сфинктера зрачка. Паралитическое расширение зрачков может наблюдаться при заболеваниях центральной нервной системы, поражении глазодвигательного нерва, например, при гнойном и туберкулезном менингите, третичном сифилисе, врожденной гидроцефалии, эпилепсии, паркинсонизме.

При интоксикациях - ботулизме, уремии, отравлениях кокаином, хинином, углекислым газом и т.п. - также поражается центральная нервная система и мидриаз носит паралитический характер. При паралитическом мидриазе отсутствует реакция зрачков на свет и на близкое расстояние. Паралитический мидриаз развивается также во время острого приступа глаукомы. Вследствие затянувшегося острого приступа глаукомы паралитический мидриаз может частично сохраниться навсегда.

Спастический мидриаз обусловлен спазмом дилататора зрачка при раздражении шейной части симпатического ствола или под влиянием адренергических средств. Спастическое расширение зрачков чаще является начальным признаком поражения головного или спинного мозга, например, при сирингомиелии, полиомиелите в менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга. Спастический мидриаз может возникать также при различных заболеваниях легких, сердца, печени, почек, желчного пузыря, щитовидной железы и других органов.

Так, одностороннее спастическое расширение зрачка возникает вследствие раздражения шейного симпатического нерва, например, при увеличении лимфатического узла на шее, верхушечном очаге воспаления в легком, хроническом неврите и др.

Реакция зрачков на свет и на близкое расстояние при спастическом мидриазе сохраняется.

Травматический мидриаз по своей сути носит паралитический характер, т.к. обусловлен парезом или параличом сфинктера, который возникает в результате травмирующего воздействия (травматическая иридоплегия). Расширение зрачка может наблюдаться непосредственно при травмах глаза, а также после хирургических операций на глазах. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7—10 мм. При контузионных повреждениях травматический мидриаз носит временный характер. А после операций, таких как, например, пересадка роговицы, может сохраняться годами. При стойком мидриазе через определенный срок возможно прибегнуть к пластике радужки с формированием «нормального» зрачка.

Мидриаз при синдроме Эди (Adie) является проявлением поражения цилиарного ганглия при некоторых заболеваниях (например, вирусных). Зрачок на пораженной стороне расширен, реакция на свет и конвергенцию либо отсутствует, либо очень слабая. У больных возникают трудности при зрительной работе вблизи из-за ослабления аккомодационной способности на пораженном глазу. Восстановление сфинктера зрачка осуществляется очень медленно, нередко в течение нескольких лет.

В редких случаях встречается парадоксальная реакция зрачков, при которой на свету происходит расширение зрачка, в темноте — сужение. Такая патологическая реакция может наблюдаться при поражении центральной нервной системы: туберкулезном менингите, сифилисе центральной нервной системы, множественном склерозе, травме черепа, неврозах.

Для исследования глазного дна, профилактики некоторых воспалительных заболеваний органа зрения, диагностики рефракции у детей применяется группа капель «Мидриатики».

Эффект наступает через 30-40 минут после инстилляции и сохраняется на протяжении 7-10 суток. Кроме диагностических целей капли применяют в терапии воспалительных заболеваний глаз: кератит, иридоциклит, ирит, эмболии, травмы.

Осторожного назначения атропина и тщательного наблюдения за пациентом требует наличие в анамнезе хронических болезней легких, особенно у детей.

Скополамин

Лекарственный препарат не выпускается фармацевтическими компаниями, а готовится в производственных аптеках . Расширение зрачка при инстилляции Скополамина менее выражено: оно наблюдается через 20-30 минут и сохраняется до 4 дней.

Гоматропин

Мидриатик короткого действия изготавливается в производственных аптеках. После закапывания мидриаз наступает через 30-40 минут и сохраняется до 3 суток.

Циклопентолат

В аптеках представлены следующие препараты с данным действующим веществом:

Циклопентолат-Солофарм (Россия);
Цикломед (Индия);
Циклоптик (Румыния).

Применяется для диагностики состояний и лечения воспалительных болезней органа зрения. Дополнительным ограничением к использованию является детский возраст до 3 лет. После инстилляции возможно возникновение слабости, сонливости, головокружения и тошноты.

Тропикамид

Выпускается под торговыми названиями различными фармацевтическими концернами:

Мидриатикум-Штульн ПУ (Германия);
Мидриацил (Бельгия);
Тропикам (Великобритания);
Тропикамид (Индия, Россия, Румыния, Польша).

В детском возрасте (у грудных детей и до 6 лет) применяется меньшая концентрация препарата. Его назначают не только для диагностики и лечения болезней глаз, а также перед проведением операций на сетчатке, стекловидном теле и хрусталике.

Противопоказания

Мидриатики нельзя применять при наличии в анамнезе следующих заболеваний:

закрытоугольная глаукома и подозрения на ее наличие;
повышенное внутриглазное давление;
тяжелые формы болезней сердца и сосудов;
гиперплазия предстательной железы;
кишечная непроходимость;
задержка мочи или предрасположенность к состоянию.

Ограничением к назначению является непереносимость пациентом главного и вспомогательных веществ.

С осторожностью лекарства назначаются в детском возрасте (ограничение по возрасту зависит от препарата), пожилым людям . В период беременности и лактации средства назначаются в тех случаях, когда они необходимы и польза превышает предполагаемый вред.

Полезное видео

В видео рассказывается о пользе процедуры – расширения зрачка. Она позволяет диагностировать многие офтальмологические заболевания: катаракту, отслойку стекловидного тела, плавающего зрения.

Зрение восстанавливается до 90%

Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.