31216 0
Главная задача, которую преследует хирург при дренировании брюшной полости, -это выведение из нее жидкого содержимого. Для этой цели используют хирургический дренаж (специальные трубки, введенные в брюшную полость) и физиологический дренаж (меры, направленные на усиление всасывания брюшиной).
Физиологический дренаж включает, с одной стороны, применение слабительных средств, с другой - определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины. Перечисленные направления усиления физиологического дренирования, несомненно, очень полезны и действенны. Об этих мероприятиях сказано достаточно. Считаем целесообразным рассмотреть в нашей книге правила и методы введения в брюшную полость настоящего (хирургического) дренажа.
Функционирование хирургического дренажа достигается двумя условиями: во-первых, действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх (например, из Дугласового пространства), во-вторых, предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Усиление влияния обоих этих моментов можно достичь соответствующим положением туловища и эффектом соединенных сосудов. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. О том, что внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении, можно бы и не говорить, это понятно само собой.
Давно подмечено, что места скопления жидкости прямо зависят от анатомических особенностей пространств брюшной полости. В этих пространствах жидкость может легко застаиваться и поэтому они должны дренироваться.
Области, где может потребоваться использование дренажа в верхнем отделе брюшной полости, — это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе - обе почечные впадины. Наконец, внизу - обе fossae iliacae и полость малого таза (рис. 26.1).
Рис. 26.1 Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите, осложненном перитонитом
Понятно, что все выше описанные дренажи одновременно применяются довольно редко. Обычно используют лишь несколько из них. Дренирование всей брюшной полости легко представить теоретически, но трудно осуществить практически. Вскоре, дренаж оказывается окруженным отгораживающими сращениями и ложными оболочками, а жидкость, вытекающая из него, собирается вовсе не со всей брюшной полости, а только с ближайших к дренажу ее отделов или даже со стенки дренируемого канала.
Особенно, если для дренирования не используют специальные дренажные трубки. Использование подручного материала (например, трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями) (рис. 26.2) не совсем рационально. Удобные для дренирования ран кожи, клетчатки, мышц и т.п., они не совсем пригодны для использования в брюшной полости. Опыт показал, что в отверстия такого дренажа вскоре попадают складки брюшины, сальник и грануляции, закупоривая их.
Рис. 26.2 Использование для дренажа трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями
Ложные оболочки и пластическая лимфа тоже легко образуют пробки. Они перекрывают отверстия и препятствуют работе дренажной системы. Извлекая такой дренаж, существует опасность поранить брюшину, так как при этом разрушаются свежие отгораживающие сращения. В этом случае появляется риск спровоцировать кровотечение, главная опасность которого - создание благоприятной среды для бактерий.
Подобные неудобства заставили отказаться от широкого использования «подручного» дренажа. В последнее время все чаще применяют дренажные трубки со специально подобранным диаметром отверстий, которые ни сальник, ни грануляции перекрыть не могут.
Нередко молодых хирургов интересует вопрос: в каких случаях необходимо дренировать брюшную полость?
Популярное когда-то выражение - «когда сомневаешься, дренируй», сегодня заменено его антитезой - «когда сомневаешься, не дренируй». Совершенно очевидно, что эта процедура является вмешательством небезопасным. Если возможно - лучше обойтись без нее. Совершенно гладкое, или, как говорится, асептическое течение послеоперационного периода при дренаже вряд ли возможно. В то же время, хотим подчеркнуть: маргинальные взгляды на целесообразность применения дренажа в хирургии не допустимы.
Один из самых известных хирургов прошлого Лоусон Тейл (1892 г.) о значении дренажа при операциях на брюшной полости говорил так: «Когда какой-нибудь автор говорит, что он никогда не моет брюшную полость и не нуждается в дренажах, я прихожу к заключению, что он теряет те случаи, которые я спасаю, и приписывает свои результаты всемогущим зародышам». Это мнение знаменитого в прошлом английского хирурга, по-видимому, и сегодня не утратило своей актуальности, хотя прошло уже более двух веков.
В настоящее время, показания к длительному использованию дренажа в брюшной полости ограничены:
- когда есть сомнения в том, что остановка кровотечения будет успешной или если есть опасность повторного. Несомненно, такие случаи не должны иметь место в практике хирурга вообще, но, к сожалению, они хоть и очень редко, но все же встречаются. Иными словами, это необходимо делать в условиях, которых желательно и возможно избегать. Крайне важно так же обратить внимание на то, что существует чрезвычайная опасность возникновения последующего воспалительного процесса, довольно часто сопровождающего дренирование всякого кровоизлияния;
Если есть основания предположить, что брюшина или ее часть уже инфицирована, и устранить влияние инфекционного агента к моменту завершения операции не представляется возможным. Сюда относятся оперативные вмешательства, проведенные по причине ранения кишечника или других внутренностей, излитая вирулентного гноя и т.п. Данная группа показаний прямо зависит от субъективной оценки ситуации хирургом, его интерпретации различных деталей и условий, на которых эти показания основаны.
Техника дренирования проста. После соответствующей обработки антисептиком места введения дренажа на коже производится небольшой разрез. Со стороны брюшной полости резким движением зажим выводится в проделанное отверстие. Бранши зажима помещают в просвет дренажных трубок. В сомкнутом состоянии зажим выводят в обратном направлении. Дренаж размещают в области, требующей дренирования. Затем рану кожи зашивают, а концами нитки фиксируют дренажные трубки от выпадения.
Если в дренаже больше нет необходимости, его вынимают, предварительно пережав трубки зажимом. Это предохраняет от попадания содержимого трубок обратно в брюшную полость.
У женщин брюшную полость возможно дренировать через кольпотомный разрез. После обнажения шейки матки вагинальными зеркалами, ее фиксируют за заднюю губу. В центре заднего свода влагалища скальпелем делают небольшой разрез, через который вводят дренажные трубки в Дугласово пространство. После извлечения такого дренажа рана заживает самостоятельно.
Нычик А.3.
Дренаж брюшной полости после операции обычно является вынужденной мерой для спасения жизни пациента. Такая медицинская процедура проводится с целью выведения жидкого содержимого. Параллельно с дренированием часто применяется санация, подразумевающая промывание брюшной полости антисептическими растворами. В результате создаются оптимальные условия для нормального функционирования внутренних органов.
Назначение медицинской процедуры
Хирургические методы терапии заболеваний всегда являются вынужденной мерой. Они эффективны, но связаны с серьезными рисками для здоровья пациента. Важно правильно провести операцию и обеспечить квалифицированный послеоперационный уход. Поэтому после выполнения хирургического вмешательства часто производится санация и дренирование брюшной полости с целью удаления жидкости.
Использование подобных процедур во время операции, в том числе при лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений. Это эффективный способ реабилитации больных с гнойным перитонитом и другими опасными заболеваниями. Установка дренажа также помогает предотвратить рецидивы патологий, что активно используется в медицинской практике.
Прямым показанием к выполнению подобных медицинских манипуляций называют накопление в брюшине жидкостей под названием выпот или экссудат. Они появляются, если в организме протекает острый воспалительный процесс. В составе подобной жидкости содержится огромное количество отмерших клеток, патогенные микроорганизмы, минеральные вещества. Если при помощи устанавливаемых дренажных трубок не удалить выпот, воспалительный процесс будет активно прогрессировать.
Дополнительное проведение санации антисептическими растворами обеспечивает устранение остатков экссудата и уничтожение патогенных микроорганизмов. Промывание брюшной полости после ее дренирования обеспечивает наиболее благоприятные условия для быстрого восстановления функционирования организма.
Виды дренажей
В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:
- физиологическим;
- хирургическим.
Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.
Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.
Техника выполнения
Дренирование брюшной полости при лапароскопии или при полостных операциях осуществляется с учетом наблюдаемой клинической картины. На основании этого врач выбирает методы проведения подобного вмешательства. Много внимания уделяется подбору инструментов для дренажа, жидкостей для санации.
Требования к дренажу
Для выполнения дренажа применяется система трубок, которая внедряется в брюшную полость. Она состоит из нескольких элементов:
- трубочки из резины, пластмассы или стекла;
- катетеры и зонды;
- резиновые выпускники;
- салфетки, тампоны.
Указанные предметы должны быть стерильными, чтобы обеспечить эффективность проводимой процедуры. Если брюшная полость заполнена гноем, использовать трубки из резины нецелесообразно. Они быстро забиваются, что затрудняет дальнейшее проведение дренажа. В таком случае врачи применяют систему из силикона.
Диметр дренажей выбирается с учетом места установки, в среднем колеблется в пределах 5-8 мм.
Методика выполнения дренирования
Для эффективности дренирования и санации важно правильно выбрать место установки системы трубок. Врач учитывает характер развивающейся патологии и состояние больного. Обычно дренажи устанавливают перед нижней стенкой диафрагмы или около желудка. После выбора места дренирования переходят к самой процедуре:
- Кожный покров, где предполагается установка дренажа, тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
- Делается надрез размером 3-5 см, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки.
- Аккуратно вводится дренажная система. Она размещается между кишечником и промываемым органом. Петли кишок не должны окутывать дренаж, это может привести к развитию спаечного процесса.
- Дренажные трубки обязательно фиксируются при помощи шва. Это обеспечит их стабильное положение во время процедуры.
Срок нахождения дренажа в брюшной полости зависит от развивающейся клинической картины. Может использоваться не больше 7 суток. Удаление системы из брюшной полости должно происходить как можно быстрее, так как в результате длительного контакта трубок с кишкой существует вероятность развития пролежней. Также система дренирования быстро забивается выпотом, что снижает ее проходимость и эффективность проводимой процедуры.
Особенности выполнения санации
При выявлении в брюшине гноя и других загрязняющих веществ во время дренирования проводится санация. Для этого используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин или другие препараты. Промывание осуществляется до отсутствия гноя в выделяемой смеси.
В брюшную полость вводится 0,5-1 л раствора, количество которого определяется сложностью состояния больного. Для удаления жидкости дополнительно применяется электроотсос. Особенно тщательное промывание необходимо для поддиафрагмального пространства, где присутствие гноя может остаться незамеченным.
Санация осуществляется и в случае травматизации органов ретроперитонеального пространства. Для проведения процедуры рекомендуется использовать силиконовые трубки диаметром 1,2 см. Промывание осуществляется со стороны абдоминальной полости. Особенно аккуратно и с соблюдением правил антисептики производится промывка растворами около стенок мочевого пузыря.
Ушивание брюшной полости осуществляется с применением натуральных ниток непрерывным швом.
Осложнения и прогноз
Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.
Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.
Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.
1Накопия Г.Г., 1Старенченко А.В., 1,3,4Луговой А.Л., 13Гребцов Ю.В.,14Данилов С.А., 14Радионов Ю.В.,
2Волкова Е.С., 12Варзин С.А.
ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ18
СПбГУЗ «Городская Покровская больница»; 2Санкт-Петербургский
государственный университет;3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 4Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Перитонит - одно из самых серьезных осложнений острых хирургических заболеваний. Перитонит - это фазовая, нарастающая во времени реакция организма на повреждение брюшины различного генеза и распространенности; она сопровождается выраженными воспалительными изменениями брюшины, парезом (параличом) кишечника, интоксикацией, быстрым развитием (по-ли)органной недостаточности. Летальность при разлитом перитоните может достигать 20-50% и более в зависимости от тяжести и длительности основного заболевания и исходного соматического статуса пациентов. Одной из основных задач оперативного вмешательства при его лечении является дренирование брюшной полости.
Принципы дренирования брюшной полости учитывают фазы развития перитонита. Для дренирования брюшной полости пластиковые (дренажные) трубки должны быть широкие, не менее 8-10 мм в диаметре. Размеры боковых отверстий в трубках не должны превышать треть их диаметра, иначе они будут перегибаться в местах отверстий, также в них могут попадать участки большого сальника, жирового подвеска ободочной кишки, стенки тонкой или толстой кишки и др.
По завершении операции необходимо ревизовать со стороны брюшной полости ткани брюшной стенки в местах установки дренажных трубок с целью выявления источника вероятного кровотечения, которое может быть в послеоперационном периоде столь обильным, что нередко требует выполнения повторного оперативного вмешательства.
Дренирование может быть активным и пассивным. Дренажи в брюшной
18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A.L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principles of abdominal drainage in peritonitis.
полости с активной аспирацией обеспечивают в первые часы эффективную эвакуацию воспалительного экссудата и промывных вод (при создании хирургом во время операции проточно-промывной системы). Однако, создавая отрицательное давление в брюшной полости, активное дренирование способствует сближению и склеиванию соседних тканей, чем значительно уменьшается объем дренируемого пространства брюшной полости. Пассивное дренирование обеспечивает несколько медленное удаление воспалительного экссудата, но в течение большего периода времени. Дренажные трубки должны быть расположены в отлогих местах брюшной полости, учитывая положение больного после операции.
Дренажи следует установить к зоне устраненного источника перитонита, так как здесь ожидается наибольшее количество экссудата в силу того, что жидкость будет выходить из межклеточных пространств отечных тканей в просвет брюшной полости. Дренаж в малом тазу обеспечивает удаление экссудата, который стекает из брыжеечных синусов, а также по боковым каналам живота. Для достижения этой цели в послеоперационном периоде больной должен находиться в положении Фаулера.
Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и может произойти склеивание петель кишки с последующим развитием спаечной кишечной непроходимости. Также существует опасность образования пролежня в стенке полого органа с перфорацией этого участка.
После вскрытия абсцесса брюшной полости, при длительном ведении больных с инфицированным панкреонекрозом следует использовать двух- и трехпросветные дренажные трубки для эффективного их промывания и активной аспирации.
При гнойном перитоните необходимо устанавливать широкопросветные дренажные трубки в оба боковых канала брюшной полости. После 24-48 часов эффективность любой дренажной системы снижается вследствие того, что вокруг дренажной трубки создается реактивный барьер, изолирующий трубку от полости брюшины. Другими причинами неадекватной функции дренажной трубки является залипание ее отверстий фибрином или кровяными сгустками, а также, в ряде случаев, сдавление трубки швом, прикрепляющим его к коже. В этих случаях надежда хирурга омыть брюшную полость лечебными растворами неосуществима, так как дренажные трубки отграничены фибрином и отечными
тканями от основного объема брюшной полости.
При существенном снижении количества отделяемого по дренажам необходимо проверить их проходимость промыванием небольшим количеством стерильного раствора через трубку меньшего диаметра, введенную в просвет дренажа.
Дренажные трубки следует удалять из брюшной полости, если местные и общие признаки перитонита купировались [нормализовалась температура тела, восстановилась перистальтика кишки, улучшились показатели крови (снизились и нормализовались количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула крови), уменьшилось поступление экссудата до 50 мл и менее и изменился его характер (вначале после операции - гной с фибрином, затем - сукровица)]. Как правило, удаление дренажных трубок производят на 3-5 сутки воспалительного процесса.
Лечение больных с тяжелыми формами распространенного перитонита должно осуществляться путем этапных программируемых санаций с периодичностью от 2 раз в сутки до 1 раза в одни - двое суток, как правило, в течение 3-5 дней от основной операции. В этом случае дренирование брюшной полости трубками носит вспомогательный характер.
Вышеизложенные принципы дренирования брюшной полости являются общепринятыми при ушивании раны передней брюшной стенки наглухо либо при формировании лапаростомы. На сегодняшний день одним из перспективных методов в лечении разлитого перитонита является вакуум-терапия, которая предусматривает иные принципы и подходы к дренированию брюшной полости.
Литература
1. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 57-59.
2. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости. СПб.: Изд-во Конус, 2002. 128 с.
3. Винник Ю.С., Якимов С.В., Теплякова О.В. и др. Возможности дренирования брюшной полости при перитоните // Вестн. эксперим. и клин. хир. - 2013. - №1 (18). - С. 114-117.
4. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Хирургия. Consil. med. - 2008. - №1. - С. 43-48.
5. Коханенко Н.Ю., Луговой А.Л. Перитонит / Факультетская хирургия. В 2
частях. Часть 2.: учебник для вузов / под ред. Н.Ю. Коханенко. - М.: Изд-во Юрайт, 2016. - С. 224 - 244.
6. Мананов Р.А., Тимербулатов М.В., Мехтиев Н.М. Эффективный способ профилактики послеоперационного перитонита // Мед. Вестн. Башкортостана.
2013. - Т. 8, №6. - С. 83-85.
7. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 46-52.
8. Перитонит: Практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
9. Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санации брюшной полости при распространённых формах перитонита // Соврем. пробл. науки и образован. - 2014. - №1. - С. 157.
10. Салахов Е.К. К вопросу о дренировании брюшной полости // Казанский мед. журн. - 2012. - Т. 93, №4. - С. 671-674.
11. Ушкац А.К., Чернов Э.В, Качурин В.С., Варзин С.А. Летальность после релапаротомий по поводу послеоперационных перитонитов и других ранних внутрибрюшных осложнений / Матер. V Всерос. науч. форума «Хирургия-2004». М., 2004. С.192-193.
12. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф. и др. Необходимо ли дренирование брюшной полости при перитоните. Новый взгляд на старую проблему // Вестн. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, №3.
13. Шугаев А.И. Перитонит: Учебное пособие. СПб.: Скифия-Принт, 2010. 32 с.
14. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита // Хирургия. журн. им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №2. - С. 24-28.
Ключевые слова: перитонит, дренирование брюшной полости, принципы дренирования.
Key words: peritonitis, drainage of the abdominal cavity, the principles of drainage.
В Европейской клинике хирургии и онкологии проходят лечение тяжелые пациенты с соматическими и раковыми заболеваниями. Каждый больной получает самую лучшую медицинскую помощь на уровне западных стандартов и даже если радикально решить проблему нельзя, делается все возможное для улучшения самочувствия человека и продления его жизни.
Одним из серьезных осложнений многих заболеваний является асцит, который порою бывает очень устойчив к консервативному лечению и в этом случае приходится прибегать к инвазивным манипуляциям.
Асцит провоцирует выраженную дыхательную недостаточность и болевые ощущения в брюшной полости и, следовательно, от него необходимо избавляться.
Врачи Европейской клиники освоили самые современные методы лечения асцита и поступившие сюда люди могут рассчитывать на быструю нормализацию своего состояния не только в отношении основного заболевания, но по всем имеющимся осложнениям.
Образование асцита
Небольшое количество жидкости содержится в брюшной полости здорового человека, но она постоянно удаляется через систему лимфатических сосудов. Если объем асцита не превышает 500 мл, то он субъективно никак не ощущается. При ряде заболеваний его выработка бывает настолько интенсивной, что количество жидкости может превышать 10 литров. Тогда говорят о напряженном асците.
Подобный асцит может образовываться при сердечной недостаточности, когда сердце испытывает трудности с перекачиванием имеющегося объема крови, например, на фоне постинфарктного кардиосклероза или миокардита.
В этой ситуации упор в лечении делается на стимуляцию работы миокарда посредством сердечных гликозидов и снижение венозного возврата, что возможно при назначении нитратов, мочегонных, ингибиторов АПФ и др.
Портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени, неизбежно приводит к асциту. Строма печени перерождается, в ней возникают соединительнотканные разрастания и это приводит к нарушению в системе портальной вены. Предпочтение отдают лечению основного заболевания и проводят пункции брюшной полости, дают мочегонные под контролем артериального давления.
Иногда нарушения со стороны почек тоже могут провоцировать асцит. Основной механизм развития в этом случае связан с потерей белка и изменением онкотического давления в кровеносном русле. Следует лечить почечную патологию.
Канцероматоз брюшины и другие виды рака в брюшной полости могут провоцировать образование выпота, порою, достигающего очень значительных объемов.
Консервативная терапия дает только замедление процесса и временное облегчения. Для избавления от рака требуется хирургическая операция, а если пациент не операбелен, то делают прокол брюшной стенки с выведением образовавшейся жидкости.
Кроме хирургической операции воздействовать на онкологический процесс можно радиооблучением и химиотерапией.
Инвазивные методы лечения асцита
Пункцию брюшной полости проводят обычно при большом скоплении асцитической жидкости. Процесс, как правило, осуществляется в процедурном кабинете. Его осуществляет лечащий врач, а ассистирует медсестра.
Прокол передней брюшной стенки не проводят в случае выраженного спаечного процесса, вздутия кишечника, при травмах и гнойно-воспалительных реакциях в брюшной полости. Саму манипуляцию выполняют с помощью металлического троакара, который состоит из стилета и трубки с клапаном.
Существует очень много разных конструкций подобного оборудования, но основной смысл состоит в том, что стилет вставляется в трубку, а после проникновения в брюшную полость стилет вынимают и проксимальный выход трубки сообщается с брюшной полостью.
Область предполагаемого прокола сначала инфильтруют 1% новокаином или 2% лидокаином. После того, как обезболивание подействовало, на 2-3 см ниже пупка осуществляют небольшой разрез кожи и подкожного апоневроза. Затем в это место устанавливают троакар и делают прокол передней брюшной стенки.
Когда стилет достигает брюшной полости, его вынимают и трубку продвигают вперед еще на 2-3 см, чтобы в ходе процедуры она не уперлась в мягкие ткани.
После этого на трубке открывают клапан и сливают асцитическую жидкость. Часть ее отправляют в лаборатории на цитологический анализ осадка. Сам процесс выхода жидкости проводят очень аккуратно и медленно.
При большом асците выводят не более одного литра за 5 минут, чтобы не вызвать сильной декомпрессии внутрибрюшных сосудов и потери сознания.
Одновременно с выходом асцитического содержимого ассистент врача сдавливает снаружи живот длинным полотенцем для того, чтобы компенсировать потерю внутрибрюшного давления.
Всю процедуру больной (если позволяет самочувствие) проводит в положении сидя, наклонившись немного вперед, что дает возможность более эффективно вывести содержимое. При этом ассистент может поддерживать его сзади за плечи или с помощью натянутого полотенца.
Возможные осложнения лапароцентеза
Нельзя допускать засасывания воздуха в брюшную полость, так как это провоцирует медиастинальную эмфизему, при которой газ инфильтрует клетчатку в брюшной и грудной полости.
Другим осложнением такой процедуры бывает травматизация кровеносных сосудов различного калибра, повреждение кишечника, перитонит, флегмона брюшной стенки.
Если пациент не может сидеть, пункцию делают в положении на спине или на боку.
За одну процедуру запрещается удалять более 10 литров жидкости.
Не всегда лапароцентез проходит эффективно и часто его делают под контролем ультразвука. Иногда, при быстром повторном образовании асцитической жидкости устанавливают дренаж, который подсоединяют к проксимальной трубке троакара и в течение какого-то времени жидкость может продолжать выходить.
На дренаже имеется зажим, которых предотвращает засасывание воздуха, в том случае, когда жидкость не выливается.
Дренаж имеет в длину 25 см и проходит в боковом канале брюшной полости, спускаясь в малый таз, что позволяет выводить максимальный объем асцитического отделяемого.
Применение системы Редона при асците
На Западе применяют так называемую систему Редона, которая, по сути, тоже является дренажом с регулируемым клапаном для выхода жидкости.
Смысл такой системы - помощь пациентам с постоянным образованием асцитической жидкости при неоперабельном раке, продуцирующем выпот.
Установка дренажа технически похожа на проведение пункции. Также делается разрез на животе и прокол передней брюшной стенки под контролем ультразвука.
Затем устанавливают сам пластиковый дренаж, наружный конец которого швами и лейкопластырем фиксируется к коже. На наружном накожном конце имеется краник, позволяющий спускать жидкость и закрывать, когда жидкости нет - для герметизации брюшной полости.