С нарушением течения ассоциаций , при котором нарушается его целенаправленность . Чаще всего встречается у больных эпилепсией , при органических заболеваниях головного мозга . Сопровождается снижением уровня мышления и тугоподвижностью, указывает на то, что интеллектуальные функции весьма ослаблены . Патологическая обстоятельность является менее тяжелым расстройством, чем тангенциальная речь и логорея , поскольку при патологической обстоятельности в речи больного сохраняется логическая последовательность изложения , и собеседник не испытывает затруднений в понимании смысла сказанного .
Описание
Характеризуется склонностью к детализации, застреванию на частностях, «топтанием на месте», неспособностью отделить существенное от несущественного, главное от второстепенного, в чём выявляет понижение уровня процессов обобщения и абстрагирования. Детали отвлекают больного от последовательного изложения, из-за чего рассказ становится очень длинным, тщательная детализация речи ведёт к потере смысла и сути. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднён.
Патологическая обстоятельность схожа с формализмом мышления , но имеет от него существенные отличия. При формализме больной, отвечая на вопрос, нередко игнорирует его по существу, сообщая о внешней стороне дела, случайных деталях, не связанных с другими подробностями и не имеющих значения. А при патологической обстоятельности общее множество деталей рассказа составляет единое целое, больной пытается ответить по существу .
Чаще всего обстоятельность проявляется у больных эпилепсией , мышление которых называют лабиринтным: они с затруднениями, путано, неточно, с повторениями выражают свои мысли. При эпилептической деменции обстоятельность и снижение уровня мыслительной деятельности проявляются наряду с замедлением психических процессов .
Пример разговора с больной эпилепсией с формирующимся концентрическим слабоумием и патологической обстоятельностью:
| Обращение к врачу объясняет таким образом: «Я сегодня проснулась в 9 часов утра, а обычно я просыпаюсь в 7 часов. Болела голова, тело ломило. Так бывает после приступа. Извините, одеяла были мокрые. Сильно болел язык. За последнюю неделю это третий приступ, но после первых двух не болел язык и одеяла были сухие… По дороге я встретила соседку, она меня остановила и стала жаловаться на своего сына, который пьёт и нигде не работает». На желание врача прервать рассказ, больная ответила: «Вы извините, но этот сын был раньше хорошим человеком, работал, висел на Доске Почёта». В. Л. Гавенко , Б. С. Битенский |
См. также
Примечания
- О. К. Напрєєнко , І. Й. Влох , О. З. Голубков. Розлади мислення // Психиатрия = Психіатрія / Под ред. О. К. Напрєєнко . - Київ: Здоров’я, . - С. 110. - 584 с. - 5000 экз. - ISBN 5-311-01239-0 .
- Дунаевский В. В. Мышление и его расстройства
- В. А. Жмуров Глава 5. Психология и психопаталогия мышления и речи // Психопатология. Часть I
- Crash Course: Psychiatry by Julius Bourke, Matthew Castle, Alasdair D. Cameron 2008
Физиологические основы мышления были глубоко исследованы русскими учеными И.М.Сеченовым и И.П.Павловым, но мышление не может быть полностью объяснено деятельностью физиологического аппарата, так как оно неразрывно связано с корой головного мозга, с трудовой и речевой деятельностью человека.
Что такое мышление и виды расстройств мышления
Мышление – это высшая форма активного отражения объективной реальности в виде целенаправленного, опосредованного и обобщенного познания связей и отношений вещей. Мышление формируется в процессе общественной и трудовой деятельности и выражается в форме понятий и категорий, сформированных предыдущим опытом человечества. Мышление преобразует ощущения и восприятия действительности, что позволяет человеку получать всесторонние знания о свойствах предметов, отношениях между ними и отношениях в человеческом обществе.
Процесс мышления осуществляется в виде определенных действий (операций): анализа (разделения целого на составляющие), синтеза (соединения отдельных составляющих в единое целое), сравнения (сопоставления признаков и свойств исследуемого объекта), обобщения (выделения признаков, общих для многих предметов), абстрагирования (выделения одной из сторон предмета или явления и не обращение внимания на остальные) и конкретизации (рассмотрения конкретного предмета или явления с точки зрения общих закономерностей).
Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся признаков при психических заболеваниях. Они могут быть трех видов: нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мышления (например, замедленность или вязкость мышления у некоторых больных) и нарушения мотивации (в качестве существенного выступает то, что не соответствуют жизненным целям человека) мышления.
Нарушения операционной стороны мышления (главным образом, операций обобщения, абстрагирования и конкретизации) приводят к нарушениям логики мышления в виде резонерства, формализма, патологической обстоятельности мышления, неясного и паралогического мышления и другого.
Резонерство
Резонерство – это склонность к пространным, скучным и длинным рассуждениям нравоучительного характера о чем-либо. Больные при этом не принимают во внимание конкретные факты и обстоятельства и не стремятся достичь в своих рассуждениях определенной цели или сделать какие-то выводы. В результате речь принимает беспредметный характер. Такие речи обычно витиеваты, высокопарны и многословны – это речи ни о чем. Например, на вопрос об отношениях в его семье больной может долго и пространно рассуждать о семейных отношениях, не касаясь ничего конкретно.
Резонерство может быть достаточно безобидным, проявляясь пространными рассуждениями и прописными истинами, которые подаются с самым многозначительным видом. Но резонерство может быть и признаком психических заболеваний 
. Так, для шизофрении характерно короткое резонерство: короткие общие неопределенные ответы на конкретные вопросы, например, на вопрос о том, как его дела, больной отвечает, что в наше время никто не может знать, как его дела. При эпилепсии резонерство проявляется в виде длинных нравоучений, поучений, подчеркивающих превосходство больного над окружающими его людьми.
Формальное мышление
Формализм – это приверженность к соблюдению внешней формы в ущерб существу дела. При этом человек уделяет внимание не реальному значению факта или сущности явления, а какому-то формальному его выражению. Например, на вопрос о том, где проживает больной, он может ответить, что не проживает, а проживала, так как сейчас он находится в больнице, а на вопрос о том, чем он занимается, он отвечает, что лежит в кровати. В таких ответах видна только лишь внешняя сторона дела, а сути нет.
Формализм мышления психически больных людей может проявляться буквальным толкованием пословиц и поговорок – такие больные не в состоянии понять их иносказательный смысл. Формальное мышление характерно для больных шизофренией.
Патологическая обстоятельность мышления
Патологическая обстоятельность мышления (вязкость) – это высокая детализация любой речи, при которой теряется ее смысл и суть. Такие больные неспособности отделить главное от второстепенного, то есть происходит нарушение операций обобщения и абстрагирования. Мысли и сведения излагаются не в логической, а пространственно-временной последовательности, начинаясь издалека и сопровождаясь повторами, остановками, и настолько медленным рассказом, что больные часто забывают, что именно они пытаются сказать. Патологическая обстоятельность мышления характерна для больных эпилепсией 
.
Неясное мышление
Неясное мышление – это мышление без определенной цели, с логически необоснованными переходами от одной мысли к другой, без учета времени и места событий. Речь таких больных расплывчата, с нарушением последовательности и постоянной потерей нити разговора. Они просто говорят то, что придет в голову, перескакивая с одного события на другое, не отграничивая прошлое от настоящего. Например, при вопросе о самочувствии больной рассказывает всю свою жизнь, перескакивая с одного события на другое. Этот вид нарушения мышления характерен для шизофрении.
Мышление
представляет собой психический процесс отражения значительных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей.
Классификация патологии мышления
I . Количественные расстройства (расстройства формы нарушения, формальные, ассоциативного процесса).
б) Подвижности
в) Целенаправленности
г) Грамматического и логического строя
II Качественные расстройства (расстройства содержания идеи, структуры, содержания идей)
а) навязчивые идеи
в) бредовые идеи
Количественные расстройства.
Нарушения темпа мышления.
Ускорение темпа мышления (тахифрения) - ускорение образования количества ассоциаций в единицу времени. Проявляется ускорением речи (тахилалией), речь по большей части монологична. При этом, однако сохраняется целенаправленность мышления, в силу преобладания простых, поверхностных ассоциаций. Наиболее ярким проявлением ускорения темпа мышления является скачка идей (вихрь мыслей) , проявляющаяся непрерывной сменой тематики мышления, в зависимости от явлений, предметов, попавших в поле зрения. Выявляется при маниакальных синдромах.
Ментизм (мантизм) - непроизвольный, не подчиняющийся воле наплыв мыслей, воспоминаний, образов. Является проявлением ассоциативного автоматизма и входит в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо.
Замедление темпа мышления (брадифрения) - замедление возникновения количества ассоциаций в единицу времени. Проявляется замедлением темпа речи (брадилалией). Содержания мыслей и представлений однообразно, бедно. Входит в структуру депрессивного синдрома.
Шперрунг (закупорка мыслей) -
состояние блокады, обрыва мыслительного процесса. Субъективно ощущается как «пустота в голове», «обрыв мыслей».
Нарушения подвижности мышления.
Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость) -
затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедлением темпа мышления. Затруднительным представляется переход от одной мысли к другой или от одной темы на другую. Проявлениями тугоподвижности по степени утяжеления симптоматики являются детализация, обстоятельность, вязкость. Встречается при эпилептической деменции, психоорганических синдромах, паранойяльном синдроме.
Нарушение целенаправленности мышления .
Соскальзвание - объективно немотивированные и не корригируемые из вне переходы с одной логически и грамматически правильной мысли на другую. Важно отметить, что при этом не происходит возврата к предыдущей мысли даже после указания на это из вне (например врачом во время беседы).
Резонерство -
разглагольствования на пространные темы по несущественному поводу. Представляется в виде банальных нравоучений, истин, известных изречений.
Нарушение грамматического и логического строя
.
Разорванность мышления - отсутствие связи между отдельными умозаключениями, суждениями. Разделяют два варианта разорванности - логическая разорванность - отсутствует логическая связь между отдельными компонентами мысли при сохранности ее грамматического строя и грамматическая разорванность (шизофазия, «словесная окрошка») - утрата грамматического строя речи. Необходимо ответить, что некоторые авторы (А.В. Жмуров, 1994) вкладывают в понятие шизофазии несколько иной смысл, прежде всего подразумевая монологичность разорванной речи.
Бессвязность мышления (инкогеренция) - нарушенность логического и грамматического строя речи одновременно. Внешне инкогеренция может напоминать разорванность, однако, последняя наблюдается на фоне формально ясного сознания, в отличие от бессвязности, проявляющейся на фоне помраченного сознания.
Речевые стереотипии (интерации) - непроизвольное, часто многократное, бессмысленное повторение слов, фраз, произнесенных как самим больным, так и окружающими. К ним относятся:Вербигерации - повторение («нанизывание») бессмысленных слов и звуков.
Персеверации -
застревание ответов на вопросы (например, «Как тебя зовут?», «Вася», «Как твоя фамилия?», «Вася», «Где ты живешь?», «Вася» и т.д.).
Эхолалии - повторение в неизмененном виде отдельных слов, фраз, произнесенных окружающими.
Нарушения грамматического и логического строя выявляются при шизофренических синдромах, органическом слабоумии и др.
Качественные расстройства.
Навязчивые идеи - представляют собой частный вариант навязчивых явлений (обсессий). Представляют собой непроизвольно, помимо воли возникающие неотступные идеи, мысли, суждения, при этом они правильно понимаются и критически оцениваются больным и причиняют ему душевный дискомфорт.
По механизмам возникновения навязчивости разделяются на ситуационные
- следствие психогений (в навязчивостях звучит психотравмирующий мотив), аутохтонные
- возникают без видимой причины, оторваны от реальности.
Ситуационные и аутохтонные навязчивости являются первичными навязчивостями. Вслед за первичными образуются вторичные, которые носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, который вызывают первичные, они называются ритуальными навязчивостями.
Чаще всего они являются различными двигательными актами - навязчивыми действиями. Например, первичный навязчивый страх заражения (мизофобия) ведет к развитию вторичной навязчивости - мытью рук (аблютомании).
По сочетанию с патологией психических процессов навязчивости различаются на идеаторные (навязчивые сомнения, абстрактные мысли, контрастные мысли, воспоминания), фобии (нозофобии, страхи пространства, социофобии), навязчивые волевые расстройства (влечения, действия).
Клинический пример.
Пациент, 42 года.
Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появилась одышка, боли в области сердца. С этого времени стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти мысли усиливались в душном, замкнутом помещении. Перестал ездить в общественном транспорте. Долгое время старался скрыть от окружающих свои переживания, поскольку понимал их необоснованность. В дальнейшем присоединился страх, что что-то произойдет на работе. Однажды, по дороге на работу переходил железнодорожные пути когда в голову пришла мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном, то на работе все будет в порядке. В последующем несколько раз с опасностью для жизни проделывал это, хотя отдавал себе отчет, что между этим действием и опасностью, что что-то случиться на работе нет никакой связи.
Навязчивости встречаются при обсессивных и фобических синдромах, ларвированной депрессии.
Сверхценные идеи -
суждения, умозаключения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем преобладающее положение в сознании и обладающие большим эмоциональным зарядом.
Вследствие этого они занимают доминирующее положение в жизни человека, не подвергаются критике, определяют его деятельность, что приводит к социальной дезадаптации.
Главным дифференциальным признаком при сравнении навязчивых и сверхценных идей является критическое отношение к ним - если первые воспринимаются как нечто чуждое, то вторые являются неотъемлемой частью мировоззрения больного.
Кроме того, если навязчивые идеи являются побуждением к борьбе с ними, то сверхценные побуждают к деятельности по претворению их в жизнь.
В тоже время, основным отличительным признаком сверхценных идей от систематизированного бреда является наличие реального факта, который лежит в их основе. Выделяют следующие основные виды сверхценных идей: связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности, самоусовершенствования), связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества (сверхценные идеи изобретательства, реформаторства, талантливости), связанные с переоценкой социальной социальных факторов (идеи виновности, эротические, сутяжничества).
Клинический пример.
Пациент, 52 года. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове что-то «переливается».
Первые признаки заболевания заметил два года назад. За прошедшее после этого время обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболеваний или обнаруживали незначительные расстройства (шейный остеохондроз).
Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в медицинские центры в Москву. Убежден, что у него тяжелое заболевание, возможно опухоль мозга.
Все возражения врача, ссылки на отрицательные результаты многочисленных обследований парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание. Говорит во всем возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни».
Сверхценные идеи могут встречаться в виде самостоятельных расстройств, в начальных стадиях хронических бредовых синдромов и др.
Бредовые идеи -
возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни каким-либо другим способом Совокупность бредовых идей называется бредом. Бред является формальным признаком психоза.
Признаки бреда:
ошибочность умозаключений
болезненная основа их возникновения
полная охваченность сознания с соответствующим поведением
невозможность коррекции
непрерывное прогрессирование и расширение
видоизменение личности.
Бредовые идеи классифицируются по структуре и содержанию.
По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.
Систематизированный (интерпретатаивный, первичный) бред -
характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Развивается обычно медленно, поэтапно:
1. бредовое настроение,
2. бредовое восприятие,
3. бредовое толкование,
4. кристаллизация бреда,
5. систематизация бреда.
Несистематизированный бред (образный, чувственный, вторичный) -
развивается наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями, аффективными нарушениями и др.), отсутствуют разработанные логические построения, система доказательств. В бред «вплетается» практически все, что попадает в поле зрения бального, фабула бреда неустойчива, полиморфна.
бред с повышенной самооценкой - приписывание себе несуществующих выдающихся качеств и свойств (альтруистический бред, бред величия, богатства, знатного происхождения, изобретательства, реформаторства и пр.),
Персекуторный бред (бред преследования) -
убежденность в угрозе или вреде психическому или физическому здоровью, в том, что пациент находится под наблюдением, слежкой и т.п.
архаический бред - воздействие колдовства, магии, нечистой силы;
бред воздействия - воздействие гипноза, радиации, каких-либо «лучей», лазеров и т.п.; б
ред двойников - патологическая уверенность в существовании собственных копий;
бред метаморфозы - убежденность в способности превращаться в животное, инопланетянина, другого человека и т.п.;
бред ущерба - патологическая уверенность в том, что больному причиняется материальный урон;
бред одержимости - представление о внедрении в организм животных или фантастических существ;
бред отношения (сенситивный) - отнесение на свой счет нейтральных событий, ситуаций, информации с болезненной их трактовкой и т.д.).
Смешанные формы бреда -
характеризуется сочетанием идей преследования с идеями повышенной или пониженной самооценки:
бред протекции - уверенность в проведении над больным экспериментов с целью подготовки к какой-либо особой миссии;
бред кверулянства (сутяжничества) - отстаивание своих ложных идей, умозаключений с многолетними судебными разбирательствами, тяжбам средством здесь выступают жалобы, заявления и т.п.;
бред благожелательного воздействия - убежденность в воздействии из вне с целью перевоспитания, обогащения опытом, особыми качествами и т.п.;
бред инсценировки - убежденность в специальности, подстроенности окружающих обстоятельств, событий, при этом окружающие играют определенные роли, скрывая свои истинные намерения.
По задействованности других психических процессов выделяют:
сенсорный бред -
сочетается и тесно связан с различными расстройствами чувственного познания, при этом бредовые идеи черпают свою тематику из содержания расстройств ощущений, восприятия, представления, конфабуляторный бред -
сочетается с конфабуляциями;
аффективный бред
- сочетается и связан с эмоциональными расстройствами,
резидуальный бред -
является остаточным явлением после выхода из состояния помрачненного сознания и характеризуется некритичностью к переживаниям острого периода заболевания.
Клинический пример.
Пациент, 52 года. В течение последнего года забросил работу, целыми днями и даже по ночам что-то пишет и тщательно прячет написанное. Говорит, что изобрел аппарат «Л-2» для улавливания мыслей на расстоянии. По его мнению это изобретение должно стать основой для «технической революции» и «имеет огромное оборонное значение». Показывает массу чертежей, толстую рукопись, в которой с помощью уравнений из элементарной математики, простых законов физики пытается обосновать свою «гипотезу». Первый экземпляр рукописи возил в Москву, но по дороге чемодан был украден. Абсолютно уверен, что кража была совершена агентами иностранных разведок. Глубоко и непоколебимо уверен в своей правоте.
Мышление здорового человека соответствует законам логики. Отражая сущность реальной жизни, оно позволяет полноценно общаться и познавать окружающий мир, результаты познания представляются понятными. Психология изучает мышление как познавательную деятельность, дифференцируя ее на виды в зависимости от уровней обобщения, характера используемых средств, иx новизны для субъекта, степени его активности, адекватности мышления действительности. В этой связи выделяются следующие типы мышления: словесно-логическое, наглядно-образное, наглядно-действенное. Логическое мышление в известной мере противоположно интуитивному и, конечно, аутистическому, связанному с уходом от действительности во внутренний мир аффективных переживаний.
Психическая патология сферы ассоциаций включает ряд таких факторов, которые существенным образом влияют на течение мыслей и мышление. В результате у душевнобольных возникают такие идеи, представления и выводы, которые выглядят сомнительными, а часто даже совершенно неприемлемыми. При этом имеют значение не только качественные, но и количественные изменения, характеризующие ассоциативный процесс, мышление - его темп, скорость, последовательность.
Ускорение ассоциативного процесса - увеличение количества ассоциаций, образующихся в единицу времени в каждый данный его отрезок, облегчение их возникновения. Характеризуется непрерывностью возникновения мыслей, суждений. Умозаключения в таких случаях становятся поверхностными, они могут быть обусловлены случайными связями. В выраженных случаях ускорение мышления достигает степени скачки идей (fuga idearum), вихря мыслей и представлений. Больше всего у таких больных бросается в глаза усиливающаяся отвлекаемость, как пишет Э. Блейлер (1916), - сначала внутренняя, а потом и внешняя отвлекаемость. Больные очень часто меняют целевые представления. В тяжелых случаях при каждой новой, только намеченной мысли наблюдается «перескакивание» на совершенно другие: больной, например, рассказывает о поездке на курорт, затем переходит к описанию посторонних мелочей, перескакивает с предмета на предмет, часто не в состоянии из-за этого довести мысль до конца. Повышенная отвлекаемость извне может быть нерезкой, но чаще она достаточно ясно выражена. Всякое впечатление органов чувств, которое больной испытывает, сейчас же находит отражение в его речи: он замечает цепочку у врача и начинает говорить об этом, слышит звон монет - переходит к теме денег. Такую отвлекаемость можно трактовать и как расстройство внимания (повышенную живость). Мышление при потоке ассоциаций и скачке идей нельзя назвать мышлением без цели, она всегда имеется, но постоянно меняется. Можно наблюдать преобладание внешних и словесных ассоциаций над внутренними. В суждениях и умозаключениях таких больных обнаруживается непоследовательность. Как выбор впечатлений и идей, так и их порядок одинаково неудовлетворительны. Темы мышления часто меняются в зависимости от простого созвучия произносимых слов или предмета, случайно попавшего в поле зрения. В подобных случаях наблюдается ассоциативный ментизм - непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, наплыв образов, представлений, что приближает данное состояние к психическому автоматизму.
Торможение ассоциаций характеризуется обратными возбуждению проявлениями, прежде всего уменьшением количества ассоциаций в единицу времени и в соответствии с этим замедлением самого процесса мышления.
Здесь совокупность мыслительных процессов идет медленно и субъективно с затруднением, перемена целевого представления возникает не сразу. В крайних случаях она делается вообще невозможной. Предпочтение отдается какому-то одному представлению.
Торможение процесса мышления отражает замедление возникновения ассоциаций, уменьшение их количества, образующегося в единицу времени. Мысли и представления формируются с трудом, их немного, содержание однообразно, бедно. Больные жалуются на «отсутствие мыслей в голове», утрату способности быстро соображать, «притупление мыслей», интеллектуальное оскудение.
Бессвязность (инкогеренция) мышления описана Т. Мейнертом (1881). Характеризуется растерянностью, повышенной отвлекаемостью, утратой способности к образованию ассоциативных связей, правильному, логическому соединению представлений и понятий, реальному отражению действительности во всем ее многообразии. Обнаруживается потеря способности к элементарным обобщениям, анализу и синтезу, мышление становится хаотическим, ассоциативные связи теряют смысловое содержание (бессмыслие, ). Речь больных состоит из беспорядочного набора слов с преобладанием имен существительных, утрачивается грамматическая правильность, иногда речь приобретает характер рифмованной, но совершенно бессмысленной болтовни.
Обстоятельность мышления - затруднение образования новых ассоциаций вследствие доминирования и ретенции предыдущих. У больных утрачивается способность отделять главное от второстепенного, существенное от несущественного, что снижает продуктивность мышления. При изложении каких-либо сведений пациенты привлекают большое количество ненужных деталей, старательно и подробно описывают не имеющие никакого значения мелочи.
Тугоподвижность (торпидность, вязкость) мышления - выраженная затрудненность последовательного течения мыслей с очевидной замедленностью и крайней тягучестью. Торпидными (вялыми, оцепенелыми) становятся речь больных и их действия.
Персеверация мышления характеризуется наряду с общим затруднением ассоциативного процесса длительным преобладанием одной какой-либо мысли, одного представления. Больной «топчется» на одной мысли, многократно повторяет ее, ответ на вопрос также упорно повторяется даже после того, как задается новый вопрос, совершенно другого содержания.
Задержка, закупорка мышления (Sperrung) - остановка, обрыв мыслей. Больные при этом замолкают, утрачивают нить разговора, пытаются заменить «ушедшую» мысль другой, похожей, но вновь «теряют» ее вследствие новой закупорки. Это происходит при ясном сознании, субъективно регистрируется как потеря мысли. Э. Блейлер (1920) специально подчеркивает, что надо отличать sperrung (задержку ассоциаций) от hemmung (торможения), так как последнее указывает на депрессию, а sperrung характерен для .
Паралогическое мышление - возникновение несопоставимых ассоциативных связей и понятий, положений, объединение противоречивых идей и образов с произвольной заменой одних понятий другими. При этом может наблюдаться «соскальзывание» с основной мысли на совершенно другую по ее направленности, что сопровождается утратой логической связи, делает речь малопонятной по содержанию и смыслу.
И. Ф. Случевский (1975) приводит как пример паралогического мышления письмо одного из больных.
«Уважаемые товарищи! Достойно внимания все, что может заинтересовать всех. К этому я постараюсь добавить немного из фактов, еще происходящих на наших глазах. Возможно, это вызовет с вашей снисходительностью некоторую мягкость, точнее, может быть, мягкая снисходительность будет в центре вашего настроения. Итак, самой человеческой или гуманной профессией является пока медицина. А это все бы признали, если бы поняли отчетливо тесную зависимость голоса общественности, лица общества с медициной. Не хочу навязываться, хотя всеобщее внимание на улучшение здоровья - современное, типичное явление. Конечно, я не пишу масштаба из жизни, наверное, все-таки расширить при общей целеустремленности внимания на все абсолютно полезно отрицать мелочи в нашем кругозоре. У меня дело простое… сформулировать вопрос труднее, чем решать постоянное и повседневное ознакомление с одними и теми же проблемами почти совсем не отягощает трудящихся».
Резонерское мышление характеризуется наличием пустых и бесплодных рассуждений, основанных на формальных, поверхностных аналогиях. Э. А. Евлахова (1936) отмечала у больных шизофренией различные типы резонерства. Вариант «вычурного» резонерства отличается преобладанием аутистической позиции и своеобразной личностной пропорции: тонкость, гиперэстетичность, наблюдательность при наличии эмоционального уплощения. «Манерно-резонерское» мышление характеризуется преобладанием рассуждательства, переоценкой формальной стороны предмета рассуждения, малой содержательностью и продуктивностью предмета рассуждения, банальностью, трафаретностью, склонностью к стереотипиям. «Педантичное резонерство» отличается достаточной контактностью и большей живостью интеллекта, склонностью к шуткам и плоскому остроумию при непонимании юмора, иронии, при утрате чувства такта, чрезмерной патетичностью, с которой произносятся банальные суждения. Выделенные типы резонерства автор не соотносит с особенностями течения болезни.
Психологическая сущность резонерства раскрыта в работах Т. И. Тепеницыной (1965, 1979). Она обнаружила, что резонерство не связано с каким- либо определенным видом ошибок в осуществлении собственно мыслительных операций, а обусловлено особенностями личностно-мотивационной сферы больных. Такой вариант личностной позиции больного определяется как утрированная претенциозно-оценочная позиция, аффективная неадекватность выбора предмета обсуждения, несоответствие его способам доказательств и поводу, недостаточная самокритичность, своеобразная манера речи (витиеватость, склонность к многозначительным интонациям, употребление в избытке зачастую совершенно не подходящих к предмету обсуждения понятий, многоречивость). Резонерское мышление чаще всего встречается при шизофрении, но наблюдается и при , иногда при олигофрении, органических поражениях головного мозга.
Аутистическое мышление (Э. Блейлер, 1911, 1912) определяется автором как аффективное, при котором доминирующими мотивами формирования ассоциаций являются желания, в то время как реально-рационалистические представления вытесняются. Аутистическое мышление возникает как симптом преобладания внутренней жизни (аутизм), что сопровождается активным уходом от реальной жизни. Аутистическое мышление, таким образом, может давать выражение всевозможным тенденциям и влечениям, которые скрыты в человеке, одновременно самым противоположным (амбивалентность, амбитендентность мышления). Так как логика, репродуцирующая реальные соотношения, не является для аутистического мышления руководящим началом, самые различные желания могут сосуществовать друг с другом независимо от того, находятся ли они в противоречии, отвергаются ли они сознанием или нет. При реалистическом мышлении в жизни и поступках большое число влечений и желаний игнорируется, подавляется в пользу того, что является субъективно важным; многие из этих желаний едва ли доходят до нашего сознания. В аутизме, при аутистическом мышлении все это может получить свое выражение подчас в одних и тех же аутистических мыслях, противоположных по содержанию: быть опять ребенком, чтобы простодушно наслаждаться жизнью, и быть в то же время зрелым человеком, желания которого направлены, например, на достижение власти, на высокое положение в обществе; жить бесконечно долго и заменить одновременно это жалкое существование нирваной. При этом идеи могут выражаться в самых рискованных символах, а мышление одновременно - становится символическим. Подобные особенности мышления и аутизм как особый Феномен чаще встречаются, по мнению Э. Блейлера, при шизофрении.
Для характеристики мышления также следует иметь в виду его речевое выражение, а именно - построение фразы при устной речи и предложения при письменной. Как известно, речь человека характеризуется словарным фондом и грамматическим строем. Установлено, что количество слов, которыми вообще пользуется данный человек, а главное - их абстрактный уровень в значительной степени отражают уровень его интеллекта. Точно так же и грамматический строй речи (как бы отражающий степень психического развития человечества) является важной характеристикой мышления данного человека.
У психически здоровых людей возможны два типа мышления: логически-ассоциативный и механически-ассоциативный. При логически-ассоциативном типе мышления в формировании своих суждений и умозаключений человек идет к поставленной цели «прямым», так сказать кратчайшим путем, т. е, путем смысловых нейроассоциаций. Предложение и фраза (при таком типе мышления) строится по законам ассоциаций, вскрывающих сложные, наиболее важные (в частности - причинно-следственные) связи между предметами и явлениями. Это - высший тип мышления, генетически, конечно, связанный с другим, механически-ассоциативным типом его. При механически-ассоциативном типе мышления формирующиеся суждения и умозаключения выражаются в предложениях и фразах, построенных преимущественно по законам механических ассоциаций, т. е. ассоциаций по сходству (созвучию, контрасту) и смежности в пространстве и времени.
Установлено, что у взрослого психически здорового человека логически-ассоциативный тип мышления является основным, ведущим, в то время как более низший по уровню - механически-ассоциативный тип преобладает у детей и у лиц преклонного возраста. В случаях же психических нарушений эти соотношения коренным образом меняются.
Ряд относящихся сюда симптомов выделяется в зависимости от изменения темпа и характера протекания мыслительного процесса.
Ускоренное мышление характеризуется облегченным возникновением ассоциаций и как бы увеличением числа новых ассоциаций, замыкающихся в данный промежуток времени. Последнее редко выявляется и чаще впечатление ускоренности мышления производит многословие, речевое и психомоторное возбуждение маниакальных больных.
Замедленное мышление - несомненная клиническая реальность. Оно проявляется уменьшением числа ассоциаций, образующихся в каждый данный момент, затруднением возникновения ассоциаций, связи идей. Латентный период речевых реакций при этом возрастает в 3-5 и даже 10 раз. Мышление у таких (обычно депрессивных) больных сводится к моноидеизму, а порой переживается больным как полная невозможность мыслить.
Тугоподвижность (вязкость, торпидность) мышления заключается в затруднении преемственности суждений по ходу мышления, перехода от одной идеи к другой. Речь и движения больных становятся замедленными.
Обстоятельность мышления проявляется в снижении, иногда полной потери способности отделять главное от второстепенного, важное от неважного, вследствие чего при выражении своей мысли больной застревает на ничего не значащих мелочах, ненужных деталях.
Закупорка мыслительного процесса (шперрунг немецких авторов) состоит во внезапном перерыве ассоциативного процесса, в остановке, обрыве мысли, невозможности восстановить прерванную мысль на фоне непомраченного сознания.
Гораздо большее значение в клинической практике имеет группа симптомов, образующихся при нарушении гармонии между грамматическим строем речи и ее содержанием и объединяемая понятием речевые спутанности.
При маниакальной речевой спутанности у больных на фоне речевого возбуждения, эмоционально насыщенного многословия явно преобладает образное мышление с очевидным снижением обобщающего уровня.понятий в связи с резким ослаблением логически-ассоциативного мышления. Вследствие резкого ослабления активного внимания и грубого преобладания внимания пассивного больные легко переходят от одной темы к другой, от одного предмета к другому, что находит проявление и в речи больных. В мышлении, в речи больных явно падает число логических смысловых ассоциаций при явном доминировании механических ассоциаций по сходству (созвучию, контрасту) и по смежности в пространстве и времени. Больные легко рифмуют, начинают писать стихи, но в связи с явным снижением генетического уровня ассоциаций суждения их становятся поверхностными, поступки необдуманными.
«Я в бога не верую, бога нет, царя не надо, председателем в колхоз - ты зачем, мой расхороший, в Ленинград меня привез. Я приехала, когда замуж первый раз вышла, он уехал и меня оставил».
Аментивная речевая спутанность свойственна дезориентированным, не осмысляющим окружающего растерянным больным с соответствующим синдромом. Речь таких больных состоит из рассказов об отдельных эпизодах прошлого, в которые включаются и фразы, относящиеся к настоящему, к оценке своего состояния. Хотя каждая из таких фраз, отражающая, главным образом, воспоминания прошлого, и закончена сама по себе, все они не связаны между собой каким-то общим целевым представлением, какой-то единой логической связью. Аментивную речевую спутанность называют еще инкогерентной или сноподобной. Последняя характеристика связана с тем, что эпизоды прошлого и настоящего (в виде отдельных фраз) в речи больного следуют друг за другом без всякой логической (и даже механической) связи, подобно тому, как отдельные сцены последовательно «проплывают» в сознании спящего человека в момент сновидения.
«Моя родина не Ленинград, а Псковская область. Что вы меня испытываете? Потом приехала какая-то машина и как она оказалась около дома, понятия не имею. На этой скорой помощи меня привезли сюда. Это мой дом родной, здесь со всеми общаюсь и живу. А можно ходить по этому коридору? Дальше я никогда не думаю. Я думаю, что прошло.»
Для атактической (шизофренической по В.П. Осипову, 1931) речевой спутанности характерно сочетание во фразе, едином предложении не координируемых между собой представлений, в норме не сочетающихся между собой абстрактных понятий и чувственно-образных представлений. Свое выражение она находит в грамматически правильной форме, так как, анализируя письменную речь больных шизофренией, всегда можно найти соответствующие члены предложения, а при слуховом восприятии они безошибочно определяются по произношению, дикции. И вместе в тем в этой грамматически правильной форме заключена бессмыслица. Такого рода сочетание несочетаемого называется атактическим замыканием. Не следует называть такую речь «разорванной», так как дело идет об ассоциативном (хотя и патологическом) речевом процессе. Тот факт, что больной, дав однажды ответ на вопрос атактической фразой, на такой же вопрос в другой беседе отвечает аналогичной фразой, но уже без атаксии, показывает, что в основе атактической речи больных шизофренией лежат не столько органические, сколько обратимые функциональные расстройства, и термин «разорванность» к ней не применим.
«Меня украли от бога маленьким ребенком в большом теле, маленькая в большом теле. Куда же выпускаете без нажатия живу? Что же ты, сволочь такая непонятная, держишь сердце во рту? Я ребенком в большом теле, на что мне мужиков? Я на солнце работала, я молением работаю, больше я ничего не знаю, молением работаем и все. Сделали как ее в телевизор гроб показывают мысленно».
При атактической спутанности нарушение связи «проникает» в саму фразу, обнаруживается между словами. При более грубом выявлении этого шизофренического распада мышления и речи такое нарушение связей, ассоциаций обнаруживается между слогами, т. е. проникает уже в слово, фонему, приводя к необычному словообразованию, неологизмам, когда первые два слога принадлежат одному слову, а последующие три - другому. При шизофреническом резонерстве речь теряет должную конкретность и определенность. Вместо адекватного четкого ответа на вопрос больной пускается в бесплодное пространное рассуждательство, так и не сообщая ничего существенного, т. е. в бесплодное мудрствование. При резонерстве нарушается координация, выявляется атаксия не внутри фразы, а между блоками фраз, т. е. как бы на другом, большем радиусе. Таким образом, в понятии атактического мышления, специфически шизофренического расстройства объединяются несколько конкретных форм речевой патологии: атактические замыкания, атактическая речевая спутанность, неологизмы и резонерство.
При хореатической речевой спутанности (наблюдаемой при глубоких сумеречных состояниях и тяжелых делириях типа острого бреда) речь состоит из междометий, отдельных коротких слов и даже слогов, бессмысленно нагромождаемых друг на друга и многократно повторяемых. Такая речь, лишенная смыслового содержания, в сущности уже утрачивает свое сигнальное значение.