13.6. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) -хроническое заболевание суставов, неизвестной этиологии, с которым связано значительное нарушение трудоспособности и необходимость значительных затрат в области здравоохранения. Характеренхронический воспалительный синовит ,обычно с симметричным вовлечением периферических суставов, который может прогрессировать с развитием деструкции хряща, костных эрозий и деформаций. Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль, припухание и болезненность пораженных суставов; утренняя или постоянная скованность, общие симптомы, такие как слабость, быстрая утомляемость, похудание. Внесуставные проявления включают ревматоидные узлы, васкулит, офтальмологическую патологию. Начало РА может быть постепенным или, менее часто, острым.
В популяции РА развивается приблизительно у 0,8% (от 0,2% до 2,1%). Уровень общей заболеваемости увеличивается с возрастом, наиболее характерен дебют заболевания в возрасте сорока-пятидесяти лет. Женщины поражаются приблизительно в три раза чаще мужчин, однако эти различия уменьшаются с возрастом. Вероятно, в этиологии РА играют роль как наследственность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность связана с главным комплексом гистосовместимости II класса и кодируется HLA-DR генами .
Функциональная недостаточность часто имеет место на ранних стадиях РА и у большинства пациентов прогрессирует. В течение 2 лет от начала РА более 70% пациентов имеют рентгенологические признаки поражения суставов. Темпы прогрессирования максимальны на ранних стадиях заболевания.
Патогенез ревматоиднго артрита.
В норме сустав выстлан синовиальной мембраной, которая состоит из 2 слоев клеток, покрывающих соединительную ткань и кровеносные сосуды. Синовиальная мембрана состоит из клеток типа А, имеющих костномозговое происхождение и принадлежащих к макрофагальной линии, и клеток типа В - тканевых клеток, имеющих мезенхимальное происхождение.
У больных РА в пораженных суставах развивается массивная инфильтрация клетками крови, имеющими костномозговое происхождение - моноцитами и лимфоцитами, которые, в основном, инфильтрируют саму синовиальную мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами, которые мигрируют в синовиальную жидкость.
Эти иммунные клетки продуцируют цитокины, которые связываются с рецепторами на поверхности иммунных и других типов клеток и регулируют каскад реакций, в результате которого развивается хроническое воспаление. Воспаленную синовиальную мембрану называют паннусом, она богато васкуляризирована. Помимо воспаления синовиальной мембраны, паннус инициирует местные деструктивные процессы, ведущие к повреждению хрящевой ткани.
Цитокины могут потенциировать или подавлять воспаление. В пораженных суставах при РА провоспалительные цитокины преобладают над противовоспалительными Ключевым провоспалительным цитокином, способствующими развитию как хронического воспаления, так и деструкции хряща и потере костной ткани, является фактор некроза опухоли (TNFα). TNFαпродуцируется, главным образом, макрофагами и Т-лимфоцитами.
TNFαпроявляет целый ряд провоспалительных эффектов :
способствует воспалительному ответу и индуцирует экспрессию других провоспалительных цитокинов, включая IL-1, IL-6, IL-8 и GM-CSF, индуцирует экспрессию молекул адгезии, таких как межклеточные молекулы адгезии (ICAM) и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей инфильтрации синовиальной мембраны иммунными клетками;
может усиливать продукцию таких ферментов, как металло-протеиназы,которые усугубляют разрушение хрящевой и других тканей.
Действие TNFαи других цитокинов, вероятно, лежит в основе многих проявлений ревматоидного синовита, таких как воспаление тканей, повреждение хряща и костной ткани, и системных проявлений ревматоидиого артрита.
Диагностика РА.
Для установления диагноза используются критерии классификации РА Американской Ревматологической Ассоциации, пересмотренные в 1987 году.
Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной волчанкой, гонококковым артритом, болезнью Лайма, анкилозирующим спондилоартритом и остеоартритом.
Ддиагностические критерии ревматоидного артрита
При установлении диагноза могут быть полезными лабораторные данные .Ревматоидный фактор , который представляет собой аутоантитела к Fc-фрагменту IgG 1, не является специфичным для РА, но присутствует более чем у 67% больных РА. У пациентов, имеющих высокие титры ревматоидного фактора, более вероятно тяжелое течение заболевания и внесуставные проявления.Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена практически у всех пациентов с активным РА. Другие острофазовые показатели, в том числеС-реактивный белок (СРВ), также повышены, и их уровень коррелирует с активностью заболевания.
Лечение РА.
Целью лечения является уменьшение боли, улучшение или поддержание функции суставов, снижение выраженности синовита, предотвращение повреждения структур суставов, поддержание функций и контроль над системными проявлениями. Лечение включает нелекарственные методы, такие как отдых, физиотерапия и гимнастика, фармакотерапию и хирургические методы.
Фармакотерапия РА включает как препараты, уменьшающие выраженность симптомов, так и препараты, модифицирующие течение заболевания.
Классификация антиревматической терапии (по материалам 5 заседания Международной Лиги по Борьбе с Ревматизмом Всемирной Организации Здравоохранения (МЛБР/ВОЗ), 1993 год). В эту классификацию включены категории, разработанные европейскими экспертами, она подразделяет препараты:
тип А (симптом-модифицирующие),
тип В (болезнь-модицифирующие)
тип С (структурно-модифицирующие).
Классификация антиревматических препаратов
Класс симптом-модифицирующихантиревматических препаратов включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортиокостероиды. Последние надежно и быстро купируют симптомы воспаления, однако вызывает опасения их способность вызвать серьезные токсические эффекты. Представляется наиболее вероятным, что частота развития побочных эффектов кортикостероидов зависит от дозы. Есть данные, позволяющие предположить, что низкие дозы кортикостероидов могут замедлить рентгенологическое прогрессирование эрозивного артрита.
Модифицирующие болезньантиревматические препараты назывались также медленно действующими антиревматическими препаратами. Этот класс включает целый ряд препаратов, в том числе МТ, циклофосфамид, антималярийные препараты, соли золота. Механизм действия многих при РА неизвестен. Предполагается, что многие из них обладают минимальным, неспецифическим противовоспалительным или анальгетическим действием.
Метотрексат (МТ), антагонист фолиевой кислоты, стал стандартом терапии больных РА. Хотя известно, что МТ ингибирует определенные ферменты, его механизм действия при РА, обеспечивающий антивоспалительное и иммуносупрессивное действие, может быть несколько шире
В связи с тяжестью клинических проявлений и прогрессирующим характером РД все большее признание получает агрессивный подход к лечению. Такой подход подразумевает раннее назначение и их комбинирование для оптимального контроля над воспалением и уменьшения деструкции суставов на протяжении заболевания. Когда монотерапия неэффективна, широко используются комбинации различных препаратов.
По мере улучшения нашего понимания иммунологических процессов, лежащих в основе РА, развиваются новые биологические методы лечения, направленные на специфические компоненты иммунной системы. В противоположность относительно неспецифическим эффектам многих, точный механизм действия которых неизвестен, биологические методы лечения направлены на специфические молекулы, принимающие участие в определенных воспалительных и иммунных процессах. Анти-TNF-а терапия - новый метод, при котором связывается и ингибируется ключевой провоспалительный цитокин - фактор некроза опухоли альфа.
Анти- TNF α терапия
Анти- TNF α терапия представляет собой чрезвычайно важный новый подход к лечению в тех случаях, когда оно неэффективно, и РА прогрессирует, несмотря на рано начатую агрессивную терапию. Современные руководства рекомендуют рассматривать возможность назначения анти-TNF α терапии пациентам с активным РА после неэффективного лечения одним или более препаратами, из группы модифицирующих болезнь. Активный РА может быть определен по нескольким показателям, включая Индекс Активности Болезни (DAS) >3,2, не менее 15 припухших или болезненных суставов, повышение сывороточной концентрации СРБ или СОЭ.
Для цитирования:
Бадокин В.В. Основные симптом–модифицирующие препараты замедленного действия в терапии остеоартроза // РМЖ. 2011. №12. С. 725
Остеоартроз (ОА) является основной нозологической формой дегенеративных заболеваний суставов. Он встречается более чем у 70% больных в возрасте 65 лет и еще чаще выявляется рентгенологическая симптоматика этого заболевания . ОА вовлекает в орбиту своего патологического процесса в первую очередь нагрузочные (коленные и тазобедренные) суставы и этим значительно ухудшает качество жизни больных, приводит к инвалидизации, прежде всего лиц пожилого возраста. Он представляет серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из основных причин стойкой потери трудоспособности. По данным EULAR (2003), риск нетрудоспособности вследствие остеоартроза коленных суставов равен риску, связанному с заболеваниями сердца, и находится на 4 месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8 месте - у мужчин . Отдаленный прогноз ОА у конкретных больных трудно предсказать, включая течение отдельных клинических симптомов, прогрессирование рентгенологических (струк-турных) изменений и нарушение качества жизни.
ОА рассматривается, как мультифакториальное заболевание, в развитии которого принимают участие различные факторы (механические, гормональные, генетические). Вклад этих факторов в развитие, отдельные проявления и исход этого заболевания у конкретных больных чрезвычайно вариабелен. Хорошо известно, что при гонартрозе, коксартрозе и артрозе мелких суставов кистей принимают участие различные факторы риска. Это дало возможность некоторым авторам рассматривать ОА, как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и общим исходом . В основе остеоартроза лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях сустава, и прежде всего в гиалиновом хряще - основном и первичном плацдарме патологических изменений. Заболевание характеризуется хроническим медленно прогрессирующим течением и приводит к уменьшению объема гиалинового хряща, вплоть до полной его потери.
Патогенез первичного остеоартроза во многом расшифрован (в частности, молекулярные механизмы его развития). Решающее значение придается хронической перегрузке суставов, включая их микро- и макротравматизацию. Это приводит к нарушению активности хондробластов и хондроцитов, а затем к недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также количественному и качественному нарушению образования гликозаминогликанов и протеогликановых агрегатов. С другой стороны, наблюдаются изменения в субхондральной кости, развивается ее склероз, что еще более увеличивает нагрузку на пораженный сустав. Важное значение имеет активация матричных протеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли-α), дефицит противовоспалительных цитокинов, например, трансформирующего фактора рос-та-β и ингибитора плазминогена-1, которые ингибируют анаболические процессы в пораженном хряще. Определен-ную роль в патогенетическом каскаде остеоартроза принадлежит супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, что наряду с другими факторами способствует воспалению в тканях сустава, стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.
Патологические изменения при остеоартрозе (ОА) отражают как повреждение тканей сустава, так и реакцию на это повреждение. Хотя наиболее выраженные изменения происходят в суставном хряще, но в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава и периартикулярные мягкие ткани. Помимо дегенерации и уменьшения объема гиалинового хряща, наблюдается воспаление синовиальной оболочки, а также костное ремоделирование с субхондральным склерозом, формированием остеофитов и субхондральных кист, фиброз суставной капсулы, дегенерация менисков, периартикулярная мышечная атрофия. Кроме этого, в патологический процесс вовлекаются связки, энтезы, чувствительные нервы .
Заинтересованность всех структур, составляющих сустав, который можно рассматривать как самостоятельный орган, приводит к различным механизмам возникновения боли - одного из ведущих симптомов этого заболевания. Так, поражение субхондральной кости способствует развитию боли путем возникновения внутрикостной гипертензии и микропереломов, сформировавшиеся остеофиты приводят к травматизации чувствительных нервов, а поражение периартикулярных мышц сопровождается их спазмом. Однако важнейшее значение в происхождении боли принадлежит воспалению, которое имеет первостепенное значение в развитии и прогрессировании ОА .
Воспалительный процесс локализуется не только в синовиальной оболочке, но и в хряще, кости и в периартикулярных мягких тканях, включая суставную капсулу, связки и сухожилия, что сопровождается соответственно развитием синовита, хондрита, остита и периартрита. Многоплановый характер поражения при ОА стал более доказательным с введением в клиническую практику новых технологий, в частности, магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ помогает определить фенотип ОА, уточнить взаимоотношения между болью и структурными изменениями при этой болезни, визуализировать топику поражения и идентифицировать мишени для терапии . Этот метод позволяет выявить морфологические изменения в различных тканях сустава при наличии минимальных рентгенологических изменений или даже при их отсутствии. Пока мало известно о клинической значимости МРТ симптоматики, но все же ясно, что изменения костного мозга ассоциируются с высокой скоростью рентгенологического прогрессирования ОА, а боль коррелирует с синовитом и отеком костного мозга (вероятно, внутрикостной гипертензией).
Лечение этого заболевания является комплексным и включает нефармакологические, фармакологические и клинические методы. К методам фармакотерапии относятся неопиоидные и опиоидные анальгетики (парацетамол, трамадол), системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальная терапия (капсаицин, НПВП, димексид), так называемые хондропротекторы (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия), внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты), экспериментальная терапия (модуляторы биологического ответа, препараты, воздействующие на метаболизм костной ткани).
Из симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия первостепенное значение имеют естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества - глюкозамин и хондроитин сульфат, которые являются наиболее изученными среди препаратов этой группы и более доказательными . Их относят к специфическим противоартрозным средствам, которые характеризуются более медленным развитием симптом-модифицирующего действия, выраженным последействием, когда после прекращения лечения эффект сохраняется в течение 4-8 и более недель и самое главное - они обладают потенциальными структур-но-мо-дифицирующими (хондропротективными) свойствами . Следовательно, глюкозамин и хондроитина сульфат не только активно воздействуют на основные клинические проявления этого заболевания (а именно), подавляют боль и нормализуют функцию пораженных суставов, но и замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе (табл. 1).
Наиболее солидную доказательную базу имеет глюкозамин . Он является моносахаридом и естественным компонентом гликозаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости. Глюкозамин обладает специфическим влиянием на остеоартритический хрящ и стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного матрикса, и прежде всего наиболее важной его составляющей - протеогликанов и гиалуроновой кислоты (табл. 2). Он достоверно снижает активность катаболических энзимов в хряще, включая матриксные металлопротеиназы .
Глюкозамин синтезируется из хитина морского происхождения и содержит несколько солей . В лечебной практике применяются две его соли - сульфат и гидрохлорид. Глюкозамин сульфат является чистой субстанций с молекулярным весом 456.46 и представляет собой сульфатированный дериват естественного аминомоносахарида глюкозамина. Он является нормальным компонентом глюкозаминогликанов и протеогликанов, а также субстратом для синтеза цепей гликозаминогликанов, аггрекана и других компонентов хряща. При приеме внутрь или при парентеральном введении он накапливается в суставном хряще. Его характеризует быстрое всасывание из желудоч-но-ки-шечного тракта. Абсолютная биодоступность после первого прохождения через печень составляет 26%. При внутримышечном введении концентрация глюкозамина сульфата обычно в 5 раз выше, чем при его приеме per os.
В систематическом Кокрановском обзоре, в котором анализировались наиболее значимые исследования по изучению эффективности и переносимости глюкозамина, дана высокая оценка его симптоматического действия . Эффективность глюкозамина достоверно выше по сравнению с плацебо в плане уменьшения интенсивности болей в суставах, улучшения индекса Лекена, а также процента больных, ответивших на проводимую терапию. В то же время не получено достоверных результатов при сравнительной оценке эффективности глюкозамина и плацебо по таким параметрам, как уменьшение боли по шкале индекса WOMAC, скованности, а также улучшение функции пораженных коленных суставов .
Говоря о глюкозамине, нельзя обойти два солидных исследования, в которых был зарегистрирован структурно-модифицирующий эффект этого препарата . В первом из этих исследований 212 больных были рандомизированы на 2 группы, которые регулярно в течение 3 лет принимали глюкозамин сульфат или плацебо. Ширина суставной щели увеличилась к концу исследования на 0,12 мм в основной группе, принимающих глюкозамина сульфат, а в группе плацебо - уменьшилась на 0,24 мм. Эти данные свидетельствуют не только о симптом-модифицирующей, но и структурно-модифицирующей эффективности этого препарата, т.е. его способности активно воздействовать на темпы прогрессирования ОА. Однако далеко не у всех больных при многолетнем лечении глюкозамином удалось достигнуть снижения темпов рентгенологического прогрессирования. Так, после трехлетнего непрерывного приема этого препарата наблюдалось быстрое прогрессирование заболевания у 15% больных, при этом сужение суставной щели превышало 0,5 мм . Факторы риска такого агрессивного течения ОА пока не идентифицированы. Следует также отметить, что терапевтическая активность глюкозамина показана только у больных с гонартрозом, но не коксартрозом.
Позже структурно-модифицирующий эффект глюкозамина был получен Pavelka и соавт. . Косвенно эти данные подтверждаются результатами длительного (в среднем 8-летнего) наблюдения за больными, которые лечились глюкозамином в первые 3 года наблюдения. В последующие 5 лет эндопротезированию коленного сустава было подвергнуто 10,2% больных основной группы и 14,5% - контрольной .
Глюкозамина сульфат обладает хорошим профилем переносимости и высокой безопасностью. Во всех протоколах исследований и мета-анализах не было статистических или клинически значимых различий количества и выраженности нежелательных явлений по сравнению с плацебо. В то же время в сравнительных исследованиях было показано превалирование нежелательных явлений при приеме НПВП, чем глюкозамина . Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний показал, что наиболее часто встречаются гастроэнтерологические побочные эффекты, которые, как правило, носят слабо выраженный характер. Отмена лечения из-за непереносимости препарата встречалась в единичных случаях. Кардиоваскулярные явления наблюдались у больных пожилого возраста, но они также встречались не чаще, чем у лиц, получающих плацебо. Глюкозамина сульфат не увеличивал резистентность к инсулину.
Другой структурный аналог хряща - хондроитина сульфат также относится к симптоматическим препаратам замедленного действия. Он является сульфатированным мукополисахаридом и входит в состав протеогликановых комплексов, которые синтезируются хондроцитами. Для полноценной функции хрящевой ткани необходимо иметь 2 условия: 1) достаточное количество хондроцитов и 2) они должны быть активны в метаболическом плане и синтезировать достаточное количество внеклеточного матрикса. В состав матрикса и входит хондроитин сульфат. Благодаря наличию карбоксильной и сульфатной групп гликозамингликаны и, в частности, хондроитин сульфат, обладают выраженной гидрофобностью, а это, в свою очередь, способствует нормальному функционированию хряща и сохранению им эластических свойств. При приеме внутрь он в высоких концентрациях определяется в синовиальной жидкости. Его биологическая активность во многом близка гликозамину.
Уровень доказательности хондроитина сульфата в отношении модификации симптомов ОА столь же высок, как и у глюкозамина сульфата (IA), что было отражено в рекомендациях EULAR 2003 г. . Leed B.F. и соавт. провели мета-анализ 7 контролированных клинических исследований, в которых приняли участие 703 больных с поражением крупных суставов (коленных и тазобедренных), при этом 372 больных лечились хондроитин сульфатом и 331- принимали плацебо . Длительность терапии колебалась от 3 до 12 мес., а доза препарата - от 800 до 2000 мг/сут. Эффек-тивность хондроитина сульфата оказалась достоверно более высокой по сравнению с плацебо по таким показателям, как боль по ВАШ, индекс Лекена и глобальной оценке результатов лечения больным. В этом обзоре анализировалась и переносимость препарата, которая оказалась хорошей и была сравнима с плацебо. Нежела-тель-ные явления включали боли в животе (у 18 из 349 больных), диарею (у 7), запоры (у 2), кожные симптомы (у 4), отеки век (у 1), отеки нижних конечностей (у 1), алопецию (у 1) и экстрасистолию (у 1).
Uebelhart D. и соавт. оценивали эффективность и переносимость двух курсов терапии оральным хондроитин сульфатом продолжительностью по 3 мес на протяжении 1 года в рандомизированном двойном слепом, мультицентровом, плацебо-контролированном исследовании у 120 больных с симптоматическим ОА коленного сустава . Первичную эффективность рассматривали по оценке альго-функционального индекса Лекена, а вторичную - по динамике ВАШ, скорости прохождения определенного расстояния, глобальной оценке эффективности терапии, потребности в парацетамоле. Ширину суставной щели оценивали в медиальном отделе тибио-феморального сустава. В анализ intent-to-treat было включено 110 из 120 больных. К концу наблюдения альго-функциональный индекс уменьшился в основной группе на 36% и в контрольной - на 23%. Дальнейший анализ показал, что хондроитина сульфат обладал не только достоверным симптом-модифицирующим, но и структурно-модифицирующим действием. К концу года отмечалось дальнейшее уменьшение суставной щели у больных, которые принимали плацебо, чего не было зафиксировано на фоне терапии хондроитином.
Хондропротективное действие хондроитина сульфата находит свое выражение и в так называемом последействии препарата, т.е. продолжающемся снижении симптоматики ОА после прекращения лечения этим препаратом . Автор подчеркивает, что структур-но-мо-дифици-рую-щий эффект этого препарата доказан как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях, причем положительным свойством хондроитина является его низкая токсичность даже при длительном применении.
К комбинированным препаратам с хондропротективной активностью относятся артра, кондронова и Терафлекс. Терафлекс (Bayer, Германия) включает в себя 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг натрия хондроитина сульфата. Он назначается по 2 капсулы 2 раза в сутки на протяжении первых 3- 4 нед, а затем по 2 капсулы в сутки. Длительность приема, как правило, составляет 6 мес.
Терапевтическая активность Терафлекса доказана в нескольких клинических исследованиях . В открытом исследовании, проведенном в Институте ревматологии РАМН Л.И. Беневоленской и соавт., изучалась эффективность, переносимость и безопасность Терафлекса у 50 больных с гон- и коксартрозом . Все больные имели клинически выраженный остеоартроз с болевым синдромом, утренней ригидностью и функциональной недостаточностью опорно-двигательного аппарата, а также потребностью в приеме НПВП. Длительность наблюдения составила 6 мес, причем в первые 4 мес больные принимали по 2 капсулы Тера-флекса вместе с 1200 мг ибупрофена. При получении положительного эффекта можно было снижать суточную потребность в ибупрофене вплоть до полной его отмены. К концу 4 мес непрерывной терапии Терафлекс привел к достоверному снижению суммарного индекса WOMAC, при этом наблюдалось существенная положительная динамика интенсивности боли в суставах, утренней скованности и функциональной недостаточности пораженных суставов. У 26 из 50 больных удалось снизить суточную потребность в ибупрофене. По оценке больных, улучшение к концу второго мес. терапии наблюдалось в 77,8% случаев и к концу четвертого - в 74,4%, а по оценке врача - в 88,6 и 83,7% соответственно. Интересно, что в последующие 2 мес после прекращения лечения продолжала сохраняться терапевтическая эффективность Терафлекса. В этом исследовании была продемонстрирована хорошая переносимость препарата. Нежелательные явления наблюдались лишь у 6 больных и были связаны в основном с приемом ибупрофена. Терафлекс в единичных случаях вызывал появление болей в верхней половине живота и задержку стула.
В другом 6-месячном открытом рандомизированном многоцентровом испытании также проводилась оценка эффективности Терафлекса у больных клинически выраженным остеоартрозом коленного сустава и деформирующим спондилезом . У всех больных боль при ходьбе по шкале ВАШ была выше 40 мм, а рентгенологическая стадия соответствовала I-III стадии по Kellgren и Lawrence. Больные первой (основной) группы принимали Терафлекс с диклофенаком и второй (контрольной) - только диклофенак. К концу 3 мес. в основной группе достоверно уменьшилась интенсивность боли в суставе и оставалась на этом уровне до конца 6 мес. лечения. Во второй группе также наблюдалась положительная динамика этого показателя, хотя и в меньшей степени по сравнению с основной группой. Аналогичная направленность отмечена и функционального индекса WOMAC. К концу 6 мес. лечения в первой группе по оценке врача зарегистрировано значительное улучшение у 23,3% больных и улучшение - у 60%, а в контрольной - у 16,7 и 40% соответственно. В то же время неэффективность проводимой терапии зарегистрирована у 23% больных, принимающих диклофенак, и только у 3,3% - в группе больных, которые наряду с диклофенаком принимали Терафлекс. Как и в предудущем исследовании, наблюдалась хорошая переносимость Терафлекса. Всего в основной группе выявлено 5 нежелательных явлений и в контрольной - 8. На фоне приема Терафлекса наблюдались изжога, боли в верхней половине живота, метеоризм, которые были слабо выраженными и не требовали отмены лечения этим препаратом. В одном случае наблюдалась аллергическая реакция, сопровождающаяся кожной сыпью.
Большой интерес представляет мультицентровое двойное слепое исследование Glucosamin/|chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), проведенное в США под эгидой Национального института здоровья . В этом исследовании приняли участие 1583 больных с симптоматическим ОА коленного сустава. Все больные были распределены на 5 групп. В отдельных группах больные принимали или 1500 мг глюкозамина гидрохлорида, или 1200 мг хондроитина сульфата, или комбинацию глюкозамина и хондроитина, или 200 мг целекоксиба или плацебо. Длительность терапии составила 24 нед. Первич-ной точкой являлось снижение интенсивности боли по шкале WOMAC в коленных суставах на 20% и более к 24 неделе. При всей неоднозначности дизайна этого исследования и большого процента больных, у которых отмечалось существенное снижение интенсивности боли на плацебо, были получены интересные данные. Больных с изначально выраженными или тяжелыми болями в коленных суставах оказалось больше всего в группе на комбинированной терапии глюкозамином и хондроитином и статистически значимо выше по сравнению с группой плацебо (79 и 54,3% соответственно, р=0,002). Неблагоприятные явления отмечались редко, были умеренно выраженными и встречались примерно одинаково часто в отдельных группах.
Целесообразность проведения комбинированной терапии и ее структурно-модифицирующее действие подтверждают экспериментальные данные по исследованию эффективности одновременного применения хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида. Комбиниро-ван-ная терапия на модели ОА у кроликов способствовала нарастанию продукции глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6%, а на фоне монотерапии структурными аналогами хряща - только на 32% . При комбинированной терапии поражение хряща было также менее тяжелым по сравнению с применением гликозамина или хондроитина. Следует иметь в виду, что структурные аналоги хряща имеют не только общие, но и отличительные механизмы своего влияния на боль и воспаление. В то же время они являются синергистами и при совместном применении дополняют и усиливают действие друг друга.
Таким образом, Терафлекс обладает отчетливым симптом-модифицирующим действием у больных ОА, которое проявляется снижением интенсивности боли и улучшением функции пораженных суставов. Он также позволяет снизить суточную потребность в НПВП. Что же касается доказательства его структурно-модифицирующих свойств, то для этого необходимо проведение длительного лечения этим препаратом (на протяжении ряда мес или даже лет) с тщательным анализом ширины суставной щели по данным рентгенологического и МРТ исследований, а также определения объема суставного хряща до и после проведения такой терапии.
В настоящее время вопрос о непосредственно хондропротективном действии структурных аналогов хряща решается неоднозначно. Все больше исследователей придерживаются точки зрения, что так называемые хондропротективные препараты не столько стимулируют синтез матрикса хряща, т.е. протеогликаны, гликозаминогликаны и гиалуроновую кислоту хондроцитами, сколько обладают антивоспалительным действием, которое реализуется при длительном их назначении. Позитивное решение данной проблемы во многом связано с отсутствием высоко информативных методов, которые позволяют адекватно судить о сохранности хрящевой ткани и удовлетворяют требованиям, предъявляемым к критериям прогрессирования ОА. В этом плане представляется актуальным разграничить клинические критерии ОА и факторы, не связанные с этим заболеванием, выявить особенности прогрессирования ОА тазобедренного сустава, отличные от ОА коленного сустава. Не менее актуальным представляется проведение при этом заболевании дальнейших углубленных исследований по уточнению взаимоотношений между клиническими, рентгенологическими, артросонографическими и МРТ данными.
Литература
1. Volpi N. Chondroitin sulphate for the treatment of osteoarthritis. Curr Med Chem - Anti-Inflammatory and Anti-Allergy Agents, 2005; 4: 221-234.
2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155.
3. Brandt KD. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Proffessional communications, 2000.
4. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза. Consilium medicus 2009; 11(9): 91-95.
5. Wesseling J, Dekker J, van den Berg WB, et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): similarities and differences with the Osteoarthritis Inivaties. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1413-19.
6. Кригштейн О.С., Голубев Г.Ш. Оценка доказательств эффективности средств, претендующих называться «структурно-модифицируюими препаратами», 20040-2007 гг. Клинич. фармакология и фармакоэкономика 2008; 1: 55-88.
7. Алексеева Л.И. Симптоматические препараты замедленного действия при лечении ОА. Consilium medicus 2009; 11 (9): 100-104.
8. Herrero-Beaumont G, Rovati LC. Use of crystalline glucosamine sulphate in osteoarthritis. Future Rheumatol 2006; 1 (4): 397-414.
9. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; CD002946.
10. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357: 251-256.
11. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M et al. Glucosamine sulphatе use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002; 162 (18): 2113-2123.
12. Bruyere O, Pavelka K, Rovati LC et al. Total joint replacement after glucosamine sulphatе treatment in rnee ostheoarthritis: results of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomized, placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16 (2): 254-260
13. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A Metaanalysis of Chondroitin Sulphate in the Treatment of Osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27: 205-211.
14. Uebelhart D, Malaise V, Marcolongo R et al. Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondriitin sulfate: a one-year, randomized, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cartilage 2004; 12: 269-276.
15. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Эффективность препарата Терафлекс у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. РМЖ 2005; 8: 525-527.
16. Поворознюк В.В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований. РМЖ 2006; 14 (4): 290-294.
17. Лила А.М., Мазуров В.И., Шидловская О.В., Шостак М.С. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника (результаты клинического исследования). РМЖ 2007; 13 (24): 1618-1622.
18. Сlegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glucosamine, chondroitin sulphate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354 (8): 795-808.
19. Lippielo L., Woodword J., Karpman D. et al. Beneficial effect of cartilage structure modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthr. Rheum., 1999, suppl. 42, 256.
20. Mastbergen SC, Jansen NWD, Bijlsma JWJ, et al. Differential direct effects of cyclo-oxygenase-1/2 inhibition on proteoglycan turnover of human osteoarthritic cartilage: an in vitro study. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R2doi:10.1186/ar1846.
5315 0
Воспалительные ревматические заболевания, основными формами которых являются ревматоидный артрит (РА), диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ), системные васкулиты, серонегативные и микрокристаллические артропатии, относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. Фармакотерапия этих заболеваний продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины.
Этиология многих болезней неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Однако в расшифровке их патогенеза в последние годы наметился очевидный прогресс, что в первую очередь обусловлено расширением знаний о структурных и функциональных особенностях системы иммунитета, механизмах развития иммунного ответа и воспаления.
В настоящее время для лечения ревматических заболеваний используется большое число лекарственных средств с различной химической структурой и фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является способность подавлять развитие воспаления. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительной активностью и так называемые базисные противоревматические препараты (соли золота, антималярийные препараты, цитотоксики и др.), которые, как полагают, оказывают более глубокое воздействие на иммунную систему и воспалительные процессы, лежащие в основе ревматических заболеваний. Интенсивно разрабатываются новые подходы к лечения, основанные на использовании иммунотерапевтических методов.
В нашей стране было опубликовано несколько монографий, посвященных фармакотерапии ревматических заболеваний (В. А. Насонова, Я. А. Сигидин. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний, 1985; В. А. Насонова, М. Г. Астапенко. Клиническая ревматология, 1989; Я. А. Сигидин, Н. Г. Гусева, М. М. Иванова. Диффузные болезни соединительной ткани, 1994). Однако в последние годы появилось очень большое количество новых клинических и экспериментальных данных, касающихся механизмов действия, тактики применения и эффективности как ранее известных противоревматических препаратов, так и новых лекарственных средств и методов лечения.
В книге систематически изложены современные сведения о наиболее важных противовоспалительных препаратах, однако основной задачей явилось ознакомление с новыми тенденциями в развитии фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний.
Мы надеемся, что книга окажется полезной практическим врачам в лечении больных ревматическими заболеваниями и стимулирует интерес к фармакологическим аспектам ревматологии у специалистов, занимающихся разработкой теоретических проблем медицины, иммунологов, биохимиков, фармакологов.
Одним из наиболее часто встречающихся и тяжелых ревматических заболеваний является РА, для лечения которого используется весь арсенал противоревматических препаратов и методов терапии (В. А. Насонова и М. Г. Астапенко, 1989). Именно поэтому классификации противоревматических препаратов разрабатываются с точки зрения их места в лечении РА.
На основании различий в фармакологических свойствах противоревматические препараты подразделяются на противовоспалительные анальгетики (НПВС); противовоспалительные глюкокортикоиды (ГК), иммуномодулирующие/иммуносупрессивные агенты (соли золота, антималярийные препараты, цитотоксики и др.). Согласно другой классификации НПВС рассматриваются как симптоматические, не влияющие на механизмы развития заболевания, в противоположность модифицирующим болезнь или медленно действующим антиревматическим препаратам, которые, как полагали, влияют на этиопатогенез болезни.
Для классификации противоревматических препаратов был также использован подход, учитывающий в первую очередь их токсичность, по которой они подразделяются на препараты первой, второй и третьей линии. Предлагалось классифицировать противоревматические препараты на основании быстроты наступления терапевтического эффекта и его длительности после прекращения лечения. НПВС и ГК в отличие от модифицирующих болезнь/медленно действующих противоревматических препаратов проявляют свой эффект очень быстро (в течение несколько часов или дней). Кроме того, предполагалось, что если после отмены НПВС и ГК обострение развивается достаточно быстро, то эффект медленно действующих противоревматических препаратов сохраняется в течение более длительного времени.
Однако в настоящее время стало очевидным, что традиционные классификации не отвечают современным требованиям в отношении как терминологии, так и подразделения на фармакологические категории. Фактически только НПВС и ГК представляют собой относительно гомогенные в плане фармакологической и терапевтической активности группы лекарственных средств.
Начиная с 1991 года под эгидой ВОЗ и Международной лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями создается новая классификация противоревматических препаратов (H. E. Paulus и соавт., 1992; J. P. Edmonds и соавт., 1993), согласно которой эти препараты подразделяются на две основные категории:
I. Модифицирующие симптомы антиревматические препараты, оказывающие положительное влияние на симптомы и клинические проявления воспалительного синовита:
1) нестероидные противовоспалительные препараты
2) глюкокортикоиды
3) медленно-действующие препараты: антималярийные, соли золота, антиметаболиты, цитотоксические агенты
II. Контролирующие болезнь антиревматические препараты, влияющие на течение РА, которые должны соответствовать следующим требованиям:
а. улучшать и поддерживать функциональную способность суставов в сочетании со снижением интенсивности воспалительного синовита;
б. предотвращать или существенно снижать скорость прогрессирования структурных изменений в суставах.
При этом перечисленные эффекты должны проявляться в течение не менее 1 года от момента начала терапии; в процессе классификации препарата должен указываться срок, (не менее 2 лет) в течение которого его терапевтический эффект соответствует перечисленным критериям.
Эта классификация отличается от предыдущих более реалистичным подходом к оценке терапевтической эффективности препаратов при РА. В настоящее время стало очевидным, что общим доказанным свойством всех существующих противоревматических препаратов является способность вызывать клиническое улучшение, в то время как их возможность влиять на прогрессирование и исходы ревматоидного процесса нельзя считать строго доказанной. Поэтому ни один противоревматический препарат в настоящее время не может быть классифицирован как "контролирующий заболевание".
Это, впрочем, не исключает возможности переноса в процессе дальнейших исследований тех или иных лекарственных средств из первой группы во вторую. Это положение представляется принципиальным, так как должно способствовать расширению фармакологических и клинических исследований в ревматологии в плане разработки критериев эффективности лечения, а также создания новых, более эффективных антиревматических средств или их рациональных комбинаций.
Е.Л. Насонов
Лечение ревматоидного артрита антибиотиками показывает свою эффективность в том случае, если причина возникновения заболевания связана с бактериальной или вирусной инфекцией.
Комплексное лечение разрабатывается исходя из данных анализов, и обычно включает в себя следующие большие группы средств:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС);
- болезнь-модифицирующие базисные препараты;
- глюкокортикостероиды.
Ревматоидный артрит – это нарушение в работе иммунной системы, от которого страдает соединительная ткань суставов. Антибиотики применяются при лечении потому, что анализ крови больного показывает избыточное количество лейкоцитов и быструю скорость оседания эритроцитов, что типично для воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Точные причины развития артрита у конкретного пациента могут быть неизвестны.
Возникновение болезни, признаки и терапия
По результатам сбора семейного анамнеза предполагается наследственная предрасположенность к ревматоидному артриту. Возникновению болезни способствуют следующие факторы:
- вирусы кори, паротита (свинки), респираторно-синцитиальной инфекции, другие парамиксовирусы;
- вирус гепатита В;
- вирус герпеса любого типа;
- цитомегаловирус;
- Т-лимфотропный вирус и другие ретровирусы.
В суставной жидкости пациентов с артритом часто обнаруживается вирус Эпштейна-Барр. Другие провоцирующие факторы не связаны с вирусной инфекцией, но потенциально могут иметь отношение к бактериальной:
- гиперинсоляция, солнечные ожоги;
- переохлаждение, простудные заболевания;
- интоксикации и отравления;
- нарушения функций эндокринной системы, гормональные перестройки во время беременности и климакса;
- стрессогенные причины, хроническая усталость, переутомление, эмоциональный шок, депрессия;
- диабет, химическая зависимость, ожирение, психические заболевания.
Артрит может начаться в любом возрасте, но обычно дебют заболевания приходится на возраст от 20 до 60 лет, причем женщины страдают в три раза чаще мужчин. Первые признаки поражения можно обнаружить на межфаланговых дистальных суставах, лучезапястных и локтевых суставах. Для этого заболевания характерно симметричное распространение. Как проявляет себя ревматоидный артрит, и как антибиотики могут облегчить его симптомы:
- боль и скованность в суставах, особенно по утрам;
- небольшое повышение температуры, легкий озноб и лихорадка, как при гриппе;
- отсутствие аппетита, снижение массы тела;
- повышенная потливость ладоней и ступней;
- сниженная выработка слюны и слез;
- анемия;
- боль при отсутствии движения, при длительном пребывании в одной позе, мышечные боли;
- угнетенное настроение вплоть до депрессии, слабость, усталость.
НПВС применяются, если артрит не отягощен другими заболеваниями, например, туберкулезом. Если что-либо из инфекционных заболеваний присутствует, следует первоочередное внимание уделить их лечению. Часто ревматоидный артрит приводит к остеопорозу, то есть изменению количества кальция в костной ткани. Важно скорректировать привычки питания у пациента и обеспечить диету с высоким содержанием кальция и витаминов D и E. 70% пациентов с ревматоидным артритом получают инвалидность из-за невозможности использовать конечности по своему функциональному назначению. Ревматоидный артрит имеет хроническое, рецидивирующее течение, и может прогрессировать без врачебного вмешательства. Только своевременное обращение за медицинской помощью поможет приостановить прогресс заболевания.
Нестероидные противовоспалительные средства
К этой группе лекарственных средств относятся такие препараты, как Мелоксикам (Мовалис), Нимесулид и Целекоксиб (Целебрекс). От других их отличает минимальное количество побочных эффектов при мощном воздействии на воспалительный процесс.
Артрит всегда связан с болями, и эти медикаменты обладают обезболивающим действием, что позволяет улучшить самочувствие пациента за короткое время. Расчет дозировки, кратности приема и длительности курса производится индивидуально в каждом конкретном случае. Ревматоидный артрит по своей сути является хроническим воспалительным процессом, который может затрагивать и другие ткани организма, не только суставы. В ходе исследований артрита было обнаружено, что пострадавшие имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для уменьшения болезненных симптомов артрита, а собственно лечение производится двумя другими группами лекарственных средств:
- генно-инженерные препараты (ГИБП);
- базисные противоревматические препараты.
Дополнительно к этому назначаются глюкокортикостероиды, то есть либо инъекции гормональных препаратов в сильно пораженный сустав, либо таблетки, либо мази и крема.
Местные анестезирующие лекарства могут быть и нестероидными: Ибупрофен, Пироксикам, Диклофенак, Кетопрофен.
Базисные противоревматические препараты
Чем раньше пациент обратился за помощью, тем проще приостановить прогресс ревматоидного артрита. Часто препараты из этой группы назначаются для одновременного приема с кортикостероидами. В некоторых случаях лекарство оказывается неэффективным, и при отсутствии положительного воздействия препарат заменяется на другой в течение полутора месяцев. Что включено в базовый набор антибиотиков против ревматизма?
- метотрексат;
- энбрел (Этанерцепт);
- вобензим, флогензим;
- азатиоприн;
- циклоспорин А, сандиммун;
- аминохинолиновые средства;
- D-пеницилламин;
- сульфахалазин;
- лефлуномид, арава;
- другие лекарства по назначению лечащего врача.
Иммунодепрессанты должны быть подобраны с учетом других медикаментов, оказывающих воздействие на болезнь. Залог замедления прогрессирующего ревматоидного артрита заключается в правильном подборе лекарств и дозировки. Длительность курса должна учитывать вероятность рецидива заболевания.
Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита
Во время исследования деления клеток злокачественных опухолей были выявлены вещества, которые выборочно блокируют рост определенных тканей. Кроме терапии раковых заболеваний эта методика нашла свое применение и в лечении аутоиммунных нарушений, таких как ревматоидный артрит. Процесс, который приводит к утрате гибкости сустава, происходит при участии веществ цитокинов, которые разрушают мембраны клеток синовиальной оболочки и внутрисуставной жидкости. Лечение цитостатическими иммунодепрессантами основано на блокаде цитокинов, благодаря чему удается сохранить целостность многих тканей, из которых состоит сустав. Какие препараты из этой группы средств применяются для терапии артрита?
- стелара;
- оренсия;
- мабтера;
- галофугинол.
И другие, например, хумира, симпони, ремикейд, симзия, эндбрел. Многие эффективно действующие средства не допущены к распространению на территории Российской Федерации, однако они доступны для пациентов, проходящих лечение за границей. При ревматоидном артрите активно применяется санаторно-курортное лечение с прохождением физиотерапевтических процедур.
- магнитотерапия;
- лазерная терапия в количестве не более пятнадцати сеансов;
- гемосорбция;
- плазмоферез;
- ультрафиолетовое облучение пострадавших суставов;
- электрофорез диметилсульфоксида кальция, нестероидных противовоспалительных средств и салицилатов;
- импульсные токи, фонофорез гидрокортизона;
- криотерапия, курс до двадцати сеансов;
- лечебные ванны, радиоактивные, грязевые, с водой из сероводородных и других минеральных источников.
Физиотерапии отводится вспомогательная, но очень важная роль в комплексном лечении. Так как велик риск получения инвалидности, пациент должен ответственно относиться к рекомендациям лечащего врача. Часто при ревматоидном артрите назначаются физические упражнения, которые помогают поддержать пораженный сустав.
Препараты золота
Этот метод лечения имел огромное распространение до того, как были изобретены новые мощные лекарственные средства, такие как Метотрексат. В настоящий момент соли золота и другие содержащие золото растворы не считаются основным лечением. Однако коммерческие клиники продолжают прописывать своим пациентам это дорогостоящее и малоэффективное по сравнению с медикаментами лечение. Существует только одна разновидность артрита, при которой есть смысл использовать терапию с включением золота – это . Все компетентные специалисты давно признали тот факт, что при золото применять бесполезно. Для достижения эффекта требуется очень долго принимать препараты золота, а длительное использование повышает риск аллергических реакций. На фоне приема препаратов золота развивается золотой пиелонефрит, экзема и некроз.
Современная фармакологическая промышленность создала множество гораздо более безопасных и действенных средств для борьбы с ревматоидным артритом, чем препараты золота.
Ты - не раб!
Закрытый образовательный курс для детей элиты: "Истинное обустройство мира".
http://noslave.org
Материал из Википедии - свободной энциклопедии
Многие (но не все) из базисных препаратов, применяемых в терапии ревматоидного артрита, также обладают активностью при некоторых других заболеваниях, предположительно или доказанно имеющих аутоиммунную природу. К таким заболеваниям относятся: неспецифический язвенный колит , болезнь Крона , псориаз , аутоиммунный гломерулонефрит , хронический активный гепатит . Достаточно интересно отметить, что при разных аутоиммунных заболеваниях помогают разные препараты из числа «базисных», что может отражать разницу в их этиологии и патогенезе . Эффективность базисных препаратов при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях связывают с их специфической противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью. Вместе с тем базисные противоревматические препараты, в отличие от глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов , непригодны в качестве «обычных» противовоспалительных препаратов при воспалениях, в патогенезе которых не участвуют те или иные специфические аутоиммунные механизмы. Те из базисных препаратов, которые не являются «настоящими» иммуносупрессорами (какими являются базисные препараты метотрексат , азатиоприн или циклоспорин), также не могут применяться для иммуносупрессии при состояниях, не связанных с аутоиммунитетом , например, при аллотрансплантации органов и тканей. Иммуносупрессивная активность салазопиридазина или хлорохина слишком слаба для этого и, кроме того, специфична по отношению к аутоиммунитету. Общим свойством всех базисных препаратов является медленное, постепенное развитие эффекта, могущее потребовать нескольких месяцев терапии. Для быстрого достижения симптоматического улучшения при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях в период ожидания эффекта от базисной терапии назначают глюкокортикоиды , нестероидные противовоспалительные препараты . При тяжёлом течении ревматоидного артрита или, например, болезни Крона может потребоваться сочетанное применение двух и более базисных препаратов из разных групп, с разными механизмами действия. При этом очень важно учитывать возможность повышения токсичности терапии при некоторых сочетаниях. Например, сочетание метотрексата с сульфасалазином или салазопиридазином приводит к возрастанию гематологической токсичности метотрексата, поскольку сульфаниламиды являются, подобно метотрексату, ингибиторами дигидрофолатредуктазы и в клетках человека, не только бактерий . Сочетание метотрексата с циклоспорином приводит к повышению степени иммуносупрессии и, соответственно, повышению риска инфекционных и опухолевых осложнений терапии.
КлассификацияБазисные противоревматические препараты делятся на несколько групп:
# - на 2015 г. препарат в России не зарегистрирован
|
Напишите отзыв о статье "Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты"
Примечания
Отрывок, характеризующий Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты
Магдалина знала – чтобы исполнить наказ Радомира, она должна была чувствовать себя уверенной, собранной и сильной. Но пока она лишь жила, замкнувшись в своей глубочайшей скорби, и была до сумасшествия одинокой...Без Радомира её жизнь стала пустой, никчемной и горькой... Он обитал теперь где-то далеко, в незнакомом и дивном Мире, куда не могла дотянуться её душа... А ей так безумно по-человечески, по-женски его не хватало!.. И никто, к сожалению, не мог ей ничем в этом помочь.
Тут мы снова её увидели...
На высоком, сплошь заросшем полевыми цветами обрыве, прижав колени к груди, одиноко сидела Магдалина... Она, как уже стало привычным, провожала закат – ещё один очередной день, прожитый без Радомира... Она знала – таких дней будет ещё очень и очень много. И знала, ей придётся к этому привыкнуть. Несмотря на всю горечь и пустоту, Магдалина хорошо понимала – впереди её ждала долгая, непростая жизнь, и прожить её придётся ей одной... Без Радомира. Что представить пока что ей никак не удавалось, ибо он жил везде – в каждой её клеточке, в её снах и бодрствовании, в каждом предмете, которого он когда-то касался. Казалось, всё окружающее пространство было пропитано присутствием Радомира... И даже если бы она пожелала, от этого не было никакого спасения.
Вечер был тихим, спокойным и тёплым. Оживающая после дневной жары природа бушевала запахами разогретых цветущих лугов и хвои... Магдалина прислушивалась к монотонным звукам обычного лесного мира – он был на удивление таким простым, и таким спокойным!.. Разморенные летней жарой, в соседних кустах громко жужжали пчёлы. Даже они, трудолюбивые, предпочитали убраться подальше от жгучих дневных лучей, и теперь радостно впитывали живительную вечернюю прохладу. Чувствуя человеческое добро, крошечная цветная птичка безбоязненно села на тёплое плечо Магдалины и в благодарность залилась звонкими серебристыми трелями... Но Магдалина этого не замечала. Она вновь унеслась в привычный мир своих грёз, в котором всё ещё жил Радомир...
И она снова его вспоминала...
Его невероятную доброту... Его буйную жажду Жизни... Его светлую ласковую улыбку и пронзительный взгляд его синих глаз... И его твёрдую уверенность в правоте избранного им пути. Вспоминала чудесного, сильного человека, который, будучи совсем ещё ребёнком, уже подчинял себе целые толпы!..
Вспоминала его ласку... Тепло и верность его большого сердца... Всё это жило теперь только лишь в её памяти, не поддаваясь времени, не уходя в забвение. Всё оно жило и... болело. Иногда ей даже казалось – ещё чуть-чуть, и она перестанет дышать... Но дни бежали. И жизнь всё также продолжалась. Её обязывал оставленный Радомиром ДОЛГ. Поэтому, со своими чувствами и желаниями она, насколько могла, не считалась.
Сын, Светодар, по которому она безумно скучала, находился в далёкой Испании вместе с Раданом. Магдалина знала – ему тяжелей... Он был ещё слишком молод, чтобы смириться с такой потерей. Но ещё она также знала, что даже при самом глубоком горе, он никогда не покажет свою слабость чужим.
Он был сыном Радомира...
И это обязывало его быть сильным.
Снова прошло несколько месяцев.
И вот, понемногу, как это бывает даже с самой страшной потерей, Магдалина стала оживать. Видимо, приходило правильное время возвращаться к живущим...
Облюбовав крошечный Монтсегюр, который был самым магическим в Долине замком (так как стоял на «точке перехода» в другие миры), Магдалина с дочуркой вскоре начали потихоньку туда перебираться. Начали обживать их новый, незнакомый ещё, Дом...
И, наконец, помня настойчивое желание Радомира, Магдалина понемногу стала набирать себе первых учеников... Это была наверняка одна из самых лёгких задач, так как каждый человек на этом дивном клочке земли был более или менее одарённым. И почти каждый жаждал знания. Поэтому очень скоро у Магдалины уже было несколько сотен очень старательных учеников. Потом эта цифра переросла в тысячу... И уже очень скоро вся Долина Магов была охвачена её учением. А она брала как можно больше желающих, чтобы отвлечься от своих горьких дум, и была несказанно рада тому, как жадно тянулись к Знанию окситанцы! Она знала – Радомир бы от души этому порадовался... и набирала ещё больше желающих.
– Прости, Север, но как же Волхвы согласились с этим?!. Ведь они так тщательно охраняют от всех свои Знания? Как же Владыко допустил такое? Магдалина ведь учила всех, не выбирая лишь посвящённых?
– Владыко никогда не соглашался с этим, Изидора... Магдалина и Радомир шли против его воли, открывая эти знания людям. И я до сих пор не знаю, кто из них был по-настоящему прав...