По времени возникновения переломы бывают: врожденные и приобретенные . Врожденные возникают в утробный период жизни вследствие травм матери или в результате сильных сокращений матки. Предрасполагают к таким переломам внутриутробные патологические изменения костной системы – рахит, аномалии развития плода, остеомаляция у матери.
Приобретенные переломывозникают или в момент рождения, например, при родовспоможении, или, чаще всего, уже после рождения на протяжении всей жизни. Они подразделяются на: травматические и патологические (или самопроизвольные), потому что они, как правило, происходят без видимых механических усилий.
По характеру повреждения переломы бывают: открытые и закрытые .
По анатомическому характеру различают переломы диафизарные, эпифизарные или внутрисуставные и метафизарные . По течению заболевания самые неблагоприятные – это эпифизарные переломы, так как они могут привести к нарушению функции сустава.
По характеру повреждения переломы бывают неполные и полные.
Неполные переломы характеризуются частичным нарушением целостности кости. К ним относятся: трещины, надломы, отломы, поднадкостничные переломы, дырчатые переломы или пробоины.
Если нарушение целостности кости происходит в одном месте, то такой перелом называется одиночным , в двух местах – двойным . Может быть и множественный перелом.
Полные переломы характеризуются полным разъединением кости на всю ее длину или ширину.
В зависимости от положения линии излома к продольной оси кости выделяют следующие виды переломов: поперечный, косой, продольный, спиральный, зубчатый, вколоченный, оскольчатый, раздробленный, размозженный, отрывной.
Клинические признаки. При полных закрытых переломах обнаруживаются следующие симптомы: боль, нарушение функции, дефигурация тканей в месте перелома, подвижность кости вне сустава, костная крепитация.
1. Боль особенно сильно проявляется в момент перелома, затем ослабевает и усиливается при движении в результате травмирования обломками мягких тканей. Боль может отсутствовать при травматическом шоке и при переломах с повреждением спинного мозга.
2. Нарушение функций . Этот признак хорошо выражен при переломах длинных трубчатых костей конечностей, челюстных костей. При переломах ребер и коротких трубчатых костей нарушение функций обычно выражено слабо.
3. Дефигурация тканей в месте перелома или, иначе, изменение естественного анатомического вида пораженного участка. Указанный признак в каждом конкретном случае зависит от степени травмирования мягких тканей и вида смещения отломков. Дефигурация вызвана рефлекторным сокращением мышц, кровоизлиянием в мягкие ткани и развитием воспалительного отека.
4. Подвижность кости вне сустава четко выражена в случаях диафизарных переломов и является надежным диагностическим признаком. Подвижность кости устанавливается при насильственном смещении отломков кости относительно друг друга. Указанный признак отсутствует при вколоченных переломах, а также его трудно выявить при внутрисуставных и метафизарных переломах, так как эту подвижность трудно отдифференцировать от нормальной подвижности костей в суставе.
5. Костная крепитация ощущается только в свежих случаях. В запущенных случаях отломки зарастают соединительной тканью и хруста не ощущается.
Кроме этих признаков при переломах длинных трубчатых костей конечностей может наблюдаться укорочение конечности при смещении отломков с укорочением или удлинение конечности – при расхождении костных отломков.
При неполных переломах более или менее выраженными являются такие признаки, как боль и нарушение функции. Дефигурация выражена слабо или отсутствует, за исключением случаев отлома, но и при отломах указанные признаки установить довольно трудно.
Диагноз ставится на основании клинических признаков и уточняется рентгенологическим исследованием. Последнее для некоторых видов переломов, таких как поднадкостничный перелом, трещины, внутрисуставные и метафизарные переломы, является единственным точным методом диагностики.
Прогноз при переломах зависит от возраста, вида животного, локализации перелома и его вида, от времени и характера оказанной лечебной помощи, от наличия осложнений.
При неполных переломах плоских костей у большинства видов животных - как правило благоприятный.
Прогноз при переломах костей конечностей у крупных животных зависит от локализации перелома. При полных переломах костей пальца, пясти, плюсны прогноз от сомнительного до неблагоприятного. При переломах костей предплечья, голени, плеча и бедра – неблагоприятный, так как иммобилизация отломков вышеназванных костей практически невозможна, особенно в условиях хозяйств.
При переломах костей конечностей у мелких животных прогноз от осторожного до сомнительного.
Лечение. При лечении переломов руководствуются следующими принципами: создание покоя животному и поврежденной части тела; предупреждение развития хирургической инфекции при открытых переломах; репозиция или вправление костных отломков; иммобилизация костных отломков или придание им неподвижности; стимуляция образования костной мозоли; ускорение восстановления функции.
Консервативный метод репозиции применяется, в основном, при закрытых полных диафизарных переломах. Вправление требует значительного усилия, что связано с сокращением мышц и развитием воспалительного отека, поэтому необходимо применять миорелаксанты, а также местную анестезию. В зависимости от вида перелома применяют такие приемы репозиции, как вытягивание, сгибание, ротацию и другие движения до тех пор, пока не будет достигнуто правильное анатомическое положение отломков.
Консервативный метод вправления требует очень тщательной иммобилизации отломков, иначе они могут сместиться. Для иммобилизации применяются методы наложения лубков, шин, всевозможных гипсовых конструкций не только в месте перелома, но и в области выше- и нижележащего суставов.
Консервативные методы репозиции не лишены недостатков. Лубки и шины фиксируют отломки не всегда надежно. Гипсовая повязка, сдавливая ткани продолжительное время, затрудняет восстановление нарушенного кровообращения, в результате чего развиваются застойные явления. Фиксация повязкой суставов выключает поврежденную конечность из функциональной нагрузки, а это приводит к задержке формирования костной мозоли и к осложнениям. Кроме того, в ветеринарной практике невозможно наложить гипсовую повязку на бедренную и плечевую кости. Фиксация поврежденного участка кости при наложении гипсовой повязки затруднена тем, что она сползает под действием собственной тяжести и сдавливает мягкие ткани в области костных бугров и выступающих частей тела, что приводит к затруднению кровообращения, сильной боли, пролежням. Указанное неблагоприятное действие нередко приводит к нарушению репарации костной ткани, новому смещению отломков, а в дальнейшем - к развитию неоартроза.
Оперативный метод вправления костных отломков получил название остеосинтеза и применяется при открытых переломах, а также закрытых оскольчатых, смещенных эпи- и метафизарных переломах, при поперечных переломах крупных костей конечностей, таких как кости предплечья, плечевая кость, кости голени, бедренная кость, а также при переломы челюстных костей. Цель остеосинтеза - обеспечить надежную фиксацию сопоставленных отломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.
Виды остеосинтеза:
1) погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;
а) внутрикостный или интрамедуллярный (с использованием различных стержней или штифтов введенных в костномозговой канал);
б) накостный (с использованием пластинок и шурупов);
в) чрескостный (осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц, проведенных в поперечном или косопоперечном направлении через стенки кости в зоне перелома);
2) наружный чрескостный - при этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома (с помощью спиц, введенных в отломки и закрепленных в аппарате внешней фиксации).
Чаще всего применяется интрамедуллярный метод. Такой остеосинтез применяют при поперечных диафизарных переломах большинства трубчатых костей. Его сущность заключается в достижении правильной репозиции и иммобилизации отломков с помощью штифтов, введенных в костномозговой канал. Штифты изготавливаются из нержавеющей стали, титана, полимерных материалов. По ширине они должны соответствовать наименьшей ширине костномозгового канала. Желательно чтобы они были четырехугольного сечения или желобоватые. Тогда фиксация будет надежная.
Оперативный доступ при переломах длинных трубчатых костей, как правило, осуществляется с латеральной стороны над местом перелома. По месту разреза проводим инфильтрационную анестезию тканей 0,5 % раствором новокаина. После рассечения кожи и фасций, мышцы отпрепаровываем друг от друга, удаляем сгустки крови, осколки костей, размозженные ткани. Костные отломки выводим из операционной раны наружу, с помощью щипцов «скусываем» острые края, в костномозговой канал вводим спирт-новокаиновый раствор. В верхнем (проксимальном) отломке кости через костномозговой канал стилетом делаем отверстие (под наружным бугром плечевой кости, над большим вертелом бедренной кости, через гребень большой берцовой кости). После этого в канал вводим проводник для штифта. Присоединенный к проводнику штифт продвигаем по костномозговому каналу до выхода его за линию излома на 0,5см. Далее, под контролем пальцев, совмещаем отломки и легкими ударами молоточка продвигаем штифт в костномозговой канал дистального отломка, придавая ему правильное осевое положение. После фиксации костных отломков штифтом необходимо проверить кости на ротацию, близлежащие суставы на сгибание и разгибание. В дальнейшем операционная рана обрабатывается каким-либо антисептическим порошком и закрывается швами. Рану над проксимальным эпифизом поврежденной кости обрабатываем аналогичным образом, с наложением узловатых кожно-мышечных швов. В целях профилактики хирургической инфекции после операции проводится курс антибиотикотерапии. При необходимости осуществляется дополнительная иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки.
РЕФЕРАТ
Диафизарные переломы длинных трубчатых костей.
Выполнил:
ординатор Увайдиллаев З.З.
Куратор темы реферата:
Аникин К.А
Куратор клинической ординатуры:
д.м.н. В.В.Рерих
Новосибирск 2016
1. Вступления………………………………………………...………….…………………..3
2. Классификация переломов по АО……………..………….…………………...5
2.1 Классификация диафизарных переломов длинных трубчатых костей по (AO/ASIF)……………………………………………………………..9
3. Перелом диафиза бедренной кости…………………………………………13
3.1 Подвертельный перелом бедренной кости ……………………14
3.2 Причины и классификация…………..…………………………………17
3.3 Клиническая картина и диагностика……………………………..18
3.4 Первая помощь………………………………………………………………..19
3.5 Скелетное вытяжение при переломе бедре……………………20
3.6 Оперативное лечение…………………………………………………...…21
4. Диафизарные переломы костей голени…………………………............22
4.1 Причины………………………………………………………………….………23
4.2 Клиническая картина и диагностика…………………….………23
4.3 Лечения………………………………………………………………….……….24
5. Заключение…………………………………………………………...………………….26
6. Литература………………………………………………..…………………………….27
Вступление
Переломы – это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими.
Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают оскольчатые переломы. При образовании большого количества мелких осколков перелом называется раздробленным. Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков. Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии. При незначительной силе травмирующего агентов отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться – поднакостничные переломы. В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом.
При механических повреждениях в зависимости от их объема различают изолированные (перелом одной кости), множественные (несколько костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа). Если возникла травма вследствие действия двух и более видов повреждающих агентов, то ее называют комбинированной. Примером комбинированной травмы может быть перелом какой-либо кости и отморожение стопы, т.е. действие механического и термического факторов.
Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента.
Решение этих задач достигается:
1) ранним и точным сопоставлением отломков;
2) прочной фиксацией репонированных отломков до полного их срастания;
3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;
4) современным функциональным лечением пострадавшего. Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода: консервативный и оперативный. Несмотря на развитие хирургических методов лечения и травматологии, консервативные способы до последнего времени являются основными. При консервативном методе лечения выделяют два основных момента: фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава. Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидны.
Длинные трубчатые кости.
При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис).
Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140-170 Дж, при кручении-150- 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе - 3000-4000 Н.
Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения - мелкозернистая.
Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее - при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее - при продольном воздействии).Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.
Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. а - поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б - изгиб от продольного воздействия; в - удар под острым углом; г - изгиб при одном фиксированном эпифизе; д - ротация.
Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (табл).
| Таблица. Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба | ||||
| Признак | Характеристика признака | |||
| на стороне сжатия | на стороне растяжения | на боковой стороне | ||
| Контур края перелома | В виде резко ломаной линии, ориентированной косо-поперечно к продольной оси кости | В виде мелкозубчатой или ровной линии, расположенной в поперечном направлении к продольной оси кости | В виде ломаной линии, косо расположенной к продольной оси кости. Раздваивается в случаях оскольчатых переломов | |
| Трещины | Редко продольные кортикальные | Отсутствуют | Дугообразно отходят от края перелома. Могут переходить в продольные трещины кортикального слоя | |
| Осколки | Чаще ромбовидные (в профиль треугольные) | Отсутствуют | Иногда мелкие, полулунной формы | |
| Поверхность излома | Крупнозубчатая | Мелкозернистая | Зубчатая | |
| Плоскость излома | Косая по отношению к поверхности кости | Перпендикулярная по отношению к поверхности кости | ||
| Степень сопоставления отломков | Сопоставление неполное. Дефект края излома (от выкрашивания до формирования осколков) | Сопоставление полное, без дефекта массы костного вещества | Сопоставление полное. Возможно выкрашивание в виде небольших треугольных или полулунных дефектов |
Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.
2.Классификация переломов по АО .
Классификация переломов длинных трубчатых костей (AO/ASIF).
Существуют классификации переломов, такие как классификация по Каплану (1968), классификация по C.S. Neer (1970).
В настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (AO/ASIF 1993г.), поскольку она разделяет переломы в зависимости от морфологической характеристики каждого сегмента на типы, группы и подгруппы, так же эта классификация универсальна (поскольку используется травматологами во всем мире, как для постановки диагноза, так и для печатных работ в различных международных изданиях), она прямо показывает тип перелома и тактику дальнейшего лечения (Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер) .
Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Какой тип?.. Какая группа?... Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ - наиболее сложный перелом с плохим прогнозом.
Анатомическая локализация. Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента. Длинные кости, локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости:
1 = плечевая
3 = бедренная
4 == большеберцовая/малоберцовая.
Сегменты кости.
Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент. Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется, как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости. Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент. Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости. До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе
центр его можно определить лишь после репозиции. Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.
По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся
на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками
после репозиции:
А (0простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный перелом) - имеется некоторый контакт, С (сложный перелом- контакт отсутствует. Простой перелом (тип А) - одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 - спиральный перелом, А2 - косой перелом, A3 - поперечный перелом. Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 - клиновидный спиральный перелом, В2 - клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 - сложный спиральный перелом, С2 - сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом. Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С - наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов. Проксимальный и дистальный сегменты. Переломы проксимального и дистального сегментов являются либо «внесуставными» (тип А) или «внутрисуставными». Внутрисуставные переломы являются либо «неполными суставными» (тип В) или «полными суставными» (тип С). С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых или закрытых переломов, мы объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей (Maurice E. Miiller et al. 1987) с классификацией мягкотканных повреждений: I = INTEGUMENT = кожный покров, Closed Integument = закрытый кожный покров, Open Integument = открытый кожный покров; МТ=Muscles, Tendon=повреждения подлежащих мышц и сухожилий.
классификация диафизарных переломов по АО
32 – Бедренная кость – диафиз
А= Простой перелом
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
А2 Простой перелом, косой(>, = 30о)
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона –
А3 Простой перелом, поперечный(< 30о)
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
В=Клиновидный перелом
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
В2 Клиновидный перелом, сгибательный клин
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
В3 Клиновидный перелом, фрагментированный клин
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
С=Сложный перелом
С1 Сложный перелом, спиральный
1. два промежуточных фрагмента
2. три промежуточных фрагмента
3. более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный фрагмент
1. один промежуточный сегментарный фрагмент
2. один промежуточный сегментарный фрагмент и дополнительный клиновидный (ые) фрагмент (ы)
3. два промежуточных сегментарных фрагмента
С3 Сложный перелом, многооскольчатый
1. два или три промежуточных фрагмента
2. ограниченное раздробление (< 5см)
3. интенсивное раздробление (>, = 5см)
42 – Большеберцовая/ малоберцовая кость – диафиз
А=Простой перелом
А1 Простой перелом, спиральный
1. малоберцовая интактна
А2 Простой перелом, косой(>, = 30о)
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
А3 Простой перелом, поперечный(< 30о)
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
В=Клиновидный перелом
В1 Простой перелом, спиральный клин
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
В2 Простой перелом, сгибательный клин
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
В3 Простой перелом, фрагментированный клин
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
Эту кость делят на три отдела- проксимальный, диафизарный и дистальный.
Проксимальный отдел включает в себя головку бедра, шейку, вертельную зону и подвертельную область. Различают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. К внутрисуставным относят: переломы головки бедренной кости и переломы шейки бедра. Последние подразделяют на субкапитальные, чресшейные и базицервикальные. Первые два вида относили к внутрисуставным, третий-к внесуставным. Почти все переломы шейки бывают, во- первых оскольчатыми,и, во вторых, не бывает чисто субкапитальных, чресшейных и базицервикальных переломов. Обычно вверху шейки перелом субкапитальный, а внизу чресшейные далее базицервикальный. Вот почему все переломы шейки бедра надо относить к внутрисуставным переломам, нуждающимся в оперативном лечении. К внесуставным переломам проксимального отдела относят переломы вертельной зоны и подвертельные переломы. И те и другие бывают неоскольчатые, малооскольчатые многооскольчатые.
Переломы диафизарнго отдела кости могут быть одинарные (тогда имеется два отломка- верхний и нижний), двойные (тогда имеется три отломка- верхний, средний и нижний) и тройные (тогда имеется четыре отломка). По направлению линии излома они могут быть поперечные, косые, косопоперечные, винтообразные, зубовидные. По числу осколков- неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. С точки зрения выбора целесообразной конструкции для остеосинтеза диафизарные переломы бедренной кости целеообразно делить на истмальные супраистмальные и субистмальные переломы (Зверев 1992 г).
Переломы дистального отдела бедренной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы мыщелков (переломы мыщелков), Т-образные и V- образные переломы (полные). Они могут быть неоскольчатые и оскольчатые. К внесуставным переломам дистального отдела бедра относят эпифизиолизы бедра (бывают у детей и у юношей), надмыщелковые косые и поперечные переломы (они могут быть неоскольчатые и оскольчатые), низкие переломы бедренной кости (на границе метафиза и диафиза). Все эти переломы бывают неоскольчатые, мало- и многооскольчатые.
92 Множественные клапанные переломы ребер.
Множественные переломы - переломы более 6 ребер. Эта тяжелая травма груди, часто сопровождается такими осложнениями, как пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс, ушибсердца, синдром сдавления груди. На ФАПе фельдшер внимательно обследует больного с множественными переломами ребер - определяет частоту пульса, величину АД, число дыханий в минуту (если чаще, чем 22, то надо объяснить причину дыхательной недостаточности), пальпирует ребра и определяет, где есть переломы; пальпирует реберные дуги (перелом хрящевых порций), грудину (исключить возможность перелома грудины). Если на глаз не видно подкожной эмфиземы, то при поверхностной пальпации надо попытаться найти крепитацию воздуха. При перкуссии груди, если нет распространенной подкожной эмфиземы, можно найти укорочение перкуторного звука (гемоторакс, ушиб легкого, ателектаз), смещение средостения в противоположную сторону (гемоторакс) или в сторону повреждения (ателектаз), расширение границ верхнего средостения (кровоизлияние - гемомедиастинум - или отрыв крупных артериальных стволов от дуги аорты). При аускультации определяется и сравнивается проводимость дыхания с обеих сторон; ослабление дыхательных шумов бывает при пневмотораксе, пульмоните (ушибе легкого) и гемопневмотораксе. У больного с множественными переломами ребер надо непременно исключить возможность повреждения полых и паренхиматозных органов живота. Если они целы - то язык влажный, живот не вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, больной втягивает брюшную стенку и надувает ее; сохранена печеночная тупость, нет укорочения перкуторного звука в отлогих местах живота (особенно важно проверить это в положении на боку), при аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Если в плевральной полости на стороне перелома ребер определяется пневмоторакс, но легочной недостаточности нет (число дыханий не превышает 20-22 в минуту), то фельдшер вызывает из районной больницы скорую помощь, ставит в известность хирурга о больном и транспортирует его (обязательно в сопровождении фельдшера).
Перед транспортировкой больному дается анальгин 0,5 г, если возможно - вводится 2% раствор промедона 1 мл внутримышечно. Если имеются признаки напряженного пневмоторакса (больной раздут воздухом, налицо дыхательная и сердечная недостаточность - дыхание и пульс учащены, кожные покровы серо-синюшные), то необходимо спунктировать больного толстой иглой и, получив струю сжатого воздуха, оставить иглу, фиксировав ее к коже грудной стенки двумя полосками липкого пластыря. Таким образом, напряженный гемоторакс переводится в открытый. Больной транспортируется с иглой в районную больницу. Нельзя больного транспортировать с напряженным пневмотораксом. Ухудшение тяжелого состояния и смерть могут наступить во время транспортировки. В районной больнице больной с множественными переломами ребер обязательно госпитализируется. После подробного клинического обследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия груди, осмотр живота, изучение мочи - нет ли поврежения почек) выполняется ЭКГ (ушиб сердца), рентгенограмма груди - наличие гемоторак- са, его величина; наличие пневмоторакса и степень сдавления легкого воздухом; кро- воизлияние в ткани легкого - пульмонит (участок затемнения под легким при свободном от крови синусе); границы средостения, возможное смещение его в здоровую (гемоторакс) или больную (ателектаз) сторону; нет ли серпа газа под диафрагмой справа - свободный газ в животе при повреждении полых органов. При переломах ребер в нижних отделах груди выполняется микроскопия мочи (ушиб почек). Если у больного есть гемоторакс (малой или средней величины), выполняется пункция, удаляется кровь, отмывается плевральная полость, в нее вводится раствор пенициллина. При пневмотораксе выполняется пункция во 2 межреберье по средней ключичной линии, удаляется воздух. После пункции плевральной полости вновь делается рентгеновский снимок, определяется полнота удаления крови, полнота расправления легкого.
Лечение множественных переломов ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки. Множественные переломы иногда образуют своеобразный клапан грудной стенки, который при вдохе западает, исключая возможность полного растяжения легочной паренхимы. В какой-то степени страдает и диафрагмальное дыхание из-за болей. Нарушения внешнего дыхания усиливаются и нарастающей секреторно вентиляционной обструкцией (больной из-за болей и тяжелого состояния не откашливает мокроту и «утопает» в ней). Все это усугубляется часто сопутствующим гемотораксом, пневмотораксом. Может быть и повреждение диафрагмы. Состояние пострадавшего во многом определяется и тем, на каком участке грудной стенки расположен клапан. Если клапан расположен сзади (ребра сломаны по околопозвоночной и средней подмышечной линии), то он придавливается к постели в положении больного на спине, поэтому расстройства дыхания не столь велики. Если клапан располагается спереди (ребра сломаны с одной стороны по средней ключичной и подмышечной линии), то смещения грудной стенки значительны и дыхательная недостаточность быстро нарастает. На ФАГТе такому больному можно как-то помочь, наклеив на грудную стенку липкий пластырь широкими длинными полосами, захватывающими как клапан, так и здоровые участки грудной стенки. Больного следует срочно транспортировать в районную больницу. Но не надо для этого скорее брать любой транспорт. Надо вызвать санитарную авиацию с реанимационной бригадой, чтобы они на ФАПе смогли организоватьуправляемое дыхание на период транспортировки в отделение торакальной хирургии. Если это невозможно, то о тяжелом больном с парадоксальными смешениями грудной стенки ставится в известность хирург и анестезиолог районной больницы. Анестезиолог должен прибыть со скорой помощью и на ФАПе оказать нужную помощь пострадавшему - ввести обезболивающие препараты, при необходимости ввести больного в наркоз и наладить управляемое дыхание. В районной больнице больной должен быть доставлен в чистую перевязочную, обследован (площадь и расположение клапана, гемоторакса, пневмоторакса); при возможности надо выполнить рентгеновские снимки груди, по показаниям делается плевральная пункция для удаления воздуха и крови (плевральная пункция при очень тяжелом состоянии больного имеет большее значение для травматолога, нежели рентгенография груди). При пункции во 2 межреберье определяется; есть ли воздух в плевральной полости, а при пункции в нижних отделах (5-6-7 межреберье по задней подмышечной линии) - есть ли кровь. Множественные переломы ребер в хирургическом отделении районной больницы можно лечить скелетным вытяжением за костную основу «клапана» грудной стенки.
Техника скелетного вытяжения за грудину и ребра при парадоксальных смещениях грудной стенки Если «клапаном» является передняя грудная стенка с грудиной (множественные переломы с двух сторон), то вытяжение следует наложить за грудину одними или двумя пулевыми щипцами (используемыми в гинекологии для захватывания шейки матки). Под местной анестезией по краям грудины на уровне 3-4 межреберья делаются два прокола кожи у края грудины длиной 1 см каждый. В каждый из них вставляется острая бранша пулевых щипцов. Они сжатием бранши заводятся в грудину. Следует сразу предостеречь от одной маленькой, но значимой технической ошибки - бранши не надо сводить максимально, чтобы защелкнуть зажим ручек. Тогда уже через день острые бранши продавливают грудину, и щипцы выходят из грудины (пролежень от давления). Поэтому кольца ручек связывают между собой шелковой лигатурой, не сцепляя захват. За эту связку через стальную пружину-демпфер на балканской раме с двумя шарикоподшипниковыми блоками накладывается скелетное вытяжение грузом до 2 кг (рис. 21.4). Если «клапан» большой и одного вытяжения недостаточно, то вторыми пулевыми щипцами захватывается мечевидный отросток. Если центр «клапана» приходится на ребра, то накладывается скелетное вытяжение только за одно или два ребра.
Техника скелетного вытяжения за ребра
В месте наибольшего западения клапана делается местная анестезия. Разрез мягких тканей длиной 3-4 см по ходу ребра. Круглой большой иглой под ребро подводится шелковая нить. Иглой оба ее конца проводятся через ткани и кожу на 2 см в сторону от разреза. Разрез зашивается отдельными швами. Оба конца нити связываются между собой. Вставляется ближе к коже распорка, чтобы нить не сдавливала кожу. За эту нить через пружину накладывается скелетное вытяжение грузом 1,5-2 кг. Вытяжение за грудину и ребра осуществляется 10-12 дней. Образующаяся между отломками ребер первичная мозоль обеспечивает достаточную каркасность груди, и парадоксальное смещение «клапана» исчезает.
| " |
Нами была использована классификация открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой все открытые переломы по тяжести распределены на 4 степени (рис. 2-1).
I степень . Повреждение кожи костным осколком изнутри. Отсутствует или имеется незначительное осаднение кожи. Переломы такого типа возникают, как правило, при непрямом механизме травмы и соответствуют типу А по классификации АО. Однако даже при минимальной кожной ране, когда имеется прямой механизм травмы и переломы соответствуют типу В или С по классификации АО, такие открытые переломы относятся ко II степени.
II степень . К этой группе относятся открытые переломы с любой по размерам кожной раной, сопровождающейся поверхностной контузией кожи и подлежащих мягких тканей с незначительным загрязнением раны. Тип перелома может быть любой (А, В, С по классификации АО). Отсутствует повреждение магистральных сосудов и нервов.
III степень . Переломы этой группы сопровождаются массивными мягкотканными повреждениями, часто с дополнительным повреждением магистральных сосудов и периферических нервов.
Рис. 2-1. Классификация открытых переломов по Tscherne.
Такие переломы всегда сопровождаются ишемией и относятся к типу В или С по классификации АО. Это например, сельскохозяйственные травмы, высокоэнергетические огнестрельные переломы и переломы при компартмент-синдроме, так как при них имеется очень высокий риск развития инфекции.
IV степень . Эта группа представлена субтотальными или тотальными ампутациями сегментов конечностей. Субтотальной ампутацией, по определению комитета реплантологов Международного общества реконструктивной хирургии, называется ампутация, когда крупные сосуды конечности находятся в состоянии тотальной ишемии, а конечность держится на мягкотканом лоскуте, не превышающем 1/4 окружности конечности. Другие случаи, когда возможна реимплантация конечности, относятся к III степени открытых переломов.
Все закрытые переломы длинных костей конечностей мы распределили в соответствии с международной классификацией AO/ASIF, предложенной М. Muller и соавт. в 1990 г. Эта классификация основывается не на особенностях анатомической области, а на характерных признаках, присущих переломам всех костей. Данная классификация проста в обращении, помогает в выборе соответствующего метода лечения любого конкретного перелома, отражает тяжесть перелома и возможный исход его лечения (рис. 2-2).
Рис. 2-2. Классификации AO-ASIF переломов длинных костей (слева) и около- и внутрисуставных переломов (справа).
По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный перелом) - имеется некоторый контакт, С (сложный перелом) - контакт отсутствует.
Простой перелом (тип А) - одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 - спиральный перелом, А2 - косой перелом, A3 - поперечный перелом.
Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 - клиновидный спиральный перелом, В2 - клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 - сложный спиральный перелом, С2 - сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.
Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С - наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов.
Внутри- и околосуставные переломы также делят на три типа в соответствии с прогнозом восстановления функции сустава: тип А - околосуставные переломы, тип В - простые внутрисуставные переломы, тип С - сложные внутрисуставные переломы.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Это повреждение целостности костной ткани человека. Эта травма достаточно распространена и насчитывает огромное количество разновидностей. Характер ранения определяют такие факторы, как причина (этиологический фактор), локализация, степень раздробления, фактор повреждения кожных тканей в районе удара, направления линии излома, степень смещения отломков и т.д. Все эти моменты учитываются при постановке диагноза и выбора тактики лечения. Давайте рассмотрим классификацию переломов более подробно.
Со смещением и без смещения
Одним из важнейших критериев оценки травмы является наличие смещения костных отломков. При частичном повреждении кости, когда она только треснула, ставится диагноз «нарушение целостности костной ткани без смещения». Если разлом разделил кость, то смещением считается отдаление отломков более чем на 2-3 мм. Этот момент во многих случаях определяет ход лечения. Смещение отломков дает понять, нужна ли операция, есть ли возможность ручной репозиции (возвращения отломков на свои места), какой срок понадобится для восстановления и т.д.
Если фрагменты ткани сдвинулись значительно, то их могут классифицировать как первичное смещение (которое происходит в момент травмы) и вторичное смещение (которое произошло после удара под воздействием мышечного сокращения).
Открытые и закрытые
Этот вид ранения диагностируется очень просто - открытым переломом считается любое нарушение целостности кости в сопровождении прорыва кожных тканей. Есть классификация открытых переломов, которая подразделяется на первичнооткрытый и вторичнооткрытый. В первом случае мы имеем дело с повреждением кожных покровов силой, которая привела к повреждению кости. Во втором случае кожные ткани были нарушены самой костью, вернее, ее острыми отломками.
Открытые травмы представляют большую опасность для здоровья пострадавшего, поскольку они имеют вероятность местного (остеомиелит) и общего заражения. При любом происшествии с образованием открытой раны больному назначается курс антибактериальной терапии.
Характер происхождения
Классификация причины (этиологии) подразделяет переломы на травматические и патологические. Большинство из них травматического происхождения, которые были получены в результате удара, сдавливания, огнестрельного ранения и т.д. Небольшой процент таких инцидентов можно отнести к патологическим, тем, которые были получены по причине костных заболеваний. Такие диагнозы, как остеопороз (нарушение структуры ткани), остеомиелит (воспаление кости), кисты и опухоли либо метастазы опухолей, - все эти факторы являются первопричинными при получении патологических повреждений костных тканей.
Место расположения травмы
Как известно, заживление костной ткани происходит сравнительно быстрее и проще, чем восстановление с сопутствующим повреждением сустава. Поэтому все травмы подразделяются в зависимости от месторасположения кости.
- Диафизарные (которые относятся к центральному отделу трубчатой кости);
- Метафизарные (они затрагивают область возле сустава);
- Эпифизарные (при нарушении суставной сумки и повреждении самого сустава).
Определение зоны поражения влияет не только на тактику лечения, но и на методы остеосинтеза перелома костей. Классификация идентична подразделению переломов на внесуставные, околосуставные и внутрисуставные. Она помогает определиться с видом металлических фиксаторов, которым иммобилизуют отломки.
Степень раздробленности
Количество отломков может быть от двух-трех до десятков. При постановке диагноза травма может быть определена как многооскольчатый или крупнооскольчатый перелом. От степени раздробленности зависит период восстановления больного, возможные осложнения и многие другие факторы.
Линия разлома
Также важным фактором при остеосинтезе (фиксации отломков в первоначальном положении) является линия слома. Разновидности ее таковы:
- Косая (когда линия слома образует острый угол по отношению к оси кости);
- Продольная (когда повреждение костной ткани проходит параллельно оси);
- Поперечная (когда изгиб слома располагается перпендикулярно кости);
- Винтообразная (если травма была нанесена при кручении конечности, со сдвигом костных отломков по кругу);
- Клиновидная (когда травма носит характер вдавления и отломки «входят» друг в друга клином);
- Вколоченная (так же, как и клиновидная, эта линия слома не имеет четкого очертания, кости при этом как бы вкладываются друг в друга);
- Компрессионная (при сильном сдавливании ткани образуют большое количество мелких осколков, такой вид повреждений характерен для позвоночника).
В каждом из отдельных случаев линии разлома избирается свой метод репозиции и иммобилизации костных отломков. К примеру, если линия слома имеет косую или винтообразную форму, то перелом может классифицироваться как нестабильный, поскольку такой разлом плохо держится при скреплении и возможны повторные смещения. А если кость треснула в поперечной линии, то травма считается стабильной и, соответственно, методы фиксации отломков будут менее изощренными.
Переломовывих
Отдельная категория серьезных травм, когда вместе с переломом кости нарушается близлежащий сустав. Точнее, кость, образующая сустав, претерпевает разлом, а сам сустав выворачивается либо происходит вывих соседнего сустава. Такие травмы достаточно часты и характерны для зоны предплечья. В качестве примера переломовывиха можно назвать травмы Галеацци и Монтеджи.
Степень повреждения
Травма костной ткани может быть частичной, при которой ткань только треснула. Если трещина прошла не более половины диаметра кости, то такой инцидент классифицируется как неполный перелом или надлом. Иногда кость растрескивается почти на весь диаметр, однако остается часть здорового участка. В этом случае в классификации употребляется термин «трещина». Если же линия слома обширна и образовывает костные отломки, то такой перелом считается полным.